Брахитерапия рака после тур

Что такое брахитерапия рака предстательной железы

Брахитерапия рака простаты подразумевает уничтожение опухолевых клеток путем воздействия радиации. Для этого в железу внедряют заполненные специальным веществом иглы или зерна (капсулы) с радионуклидами. В качестве последних могут быть I-125 (микроисточник йода), Pd-103 (палладий), 198-Au (золото).

Капсула с изотопом

Цель брахитерапии – обеспечение предстательной железы такой дозой облучения, которая будет достаточна для уничтожения всех раковых клеток. Для этого важно правильно рассчитать дозировку, распределить зерна, чтобы диапазон воздействия охватывал контуры простаты, но облучение прилежащих тканей было бы минимальным.

Плюсы брахитерапии при РПЖ (раке предстательной железы):

Минимальные кровопотери.
Недолгий период реабилитации.
Высокий шанс сохранения потенции.
Возможно проведение у пожилых пациентов, состояние которых не совсем удовлетворительно.
В большинстве случаев достаточно однократного проведения процедуры.
Точечное воздействие на ткани.
Незначительный период длительности побочных эффектов.

Основное условие успеха брахитерапии – тщательный отбор пациентов по показаниям.

Виды брахитерапии

По степени лучевой нагрузки и технике проведения выделяют низкодозную (постоянную, или LDR) и высокодозную (временную, или HDR) брахитерапию. Первая показана при раке простаты 1 и 2 степени. В качестве радиоактивного вещества используются йод или палладий. Эти вещества распадаются через несколько месяцев. Через год они станут биологически неактивными, но капсулы остаются в организме, не причиняя дискомфорта.

Высокодозная, или высокомощностная брахитерапия рака предстательной железы предполагает введение радиоактивного вещества (иридия-192) в заранее погруженные в ткани простаты полые иглы. Через 5-15 минут они извлекаются. Вещество подается в иглы через тонкие трубки, присоединенные к источнику – микроселетрону. Обычно процедура проводится трижды с интервалом в 2 дня. Временная брахитерапия показана пациентам с прогрессирующей карциномой, разрастающейся за пределы капсулы органа. При раке простаты 3 степени высокодозное излучение применяется в совокупности с внешним облучением.

По статистике 40% больных раком простаты получают чрезмерное лечение, поскольку их форма заболевания является клинически незначимой. В связи с этим остро стоит вопрос о развитии щадящих методов. Одним из таких является фокальная брахитерапия – зональное распределение источников излучения, при котором максимально высокая нагрузка направляется на только опухолевый очаг .

Примеры распределения лучевой нагрузки на простату методом фокальной брахитерапии: а – таргетная (ультрафокальная) схема; б – гемиаблативная (облучается одна доля простаты); в – фокусированная на видимый очаг; г – фокусированная на периферическую зону

Показания к проведению

Классическая низкодозная брахитерапия показана при локализованной опухоли (Т1-Т2), которая еще не проросла в простатическую капсулу. При принятии решения ориентируются на значение по шкале Глисона (градация найденных во время гистологии клеток опухоли по степени опасности). Оно должно быть меньше 7. Принимают во внимание и значение ПСА. Желательно, чтобы оно было в диапазоне от 10 до 20 нг/мл.

Основные критерии для назначения брахитерапии:

Положительный прогноз на выживаемость пациента (более 5 лет), удовлетворительное самочувствие.
Объем простаты по данным УЗИ не более 60 см 3 . Если железа слишком большая, то возможно ее уменьшение на 50% при помощи гормональной терапии – трехмесячного курса аналогов гонадотропин-рилизинг гормона.
Отсутствие выраженных проблем с мочеиспусканием.
В анамнезе пациента не должно быть трансуретральной резекции простаты. Брахитерапия допускается только в том случае, если последствия после ее проведения (рубцовые изменения) минимальны.

Если два последних условия игнорируются, то после брахитерапии очень высока вероятность развития недержания мочи.

Если по результатам гистологии раковые клетки обнаружены в различных областях простаты, то рекомендовано проведение брахитерапии в совокупности с гормональным лечением.

Показания к высокодозной брахитерапии

Лечит ли брахитерапия рак – эффективность метода

Согласно статистике, у пациентов со стадией опухоли простаты Т1 пятилетняя выживаемость составляет 100%, на Т2 – 75%, на Т3 – 60%. В среднем выживают 98% пациентов .

Успешного результата от постоянной брахитерапии изотопами I-125 либо Pd-103 (применяется в преимущественном большинстве клиник РФ) можно ожидать при соблюдении следующих условий:

Локально ограниченная форма опухоли (стадия Т2а, статус N0M0);
Значение по шкале Глисона меньше 6;
Уровень ПСА не выше 10 нг/мл;
Скорость потока мочи по итогам урофлоуметрии не меньше 15 мл/сек., объем остаточной мочи менее 50 мл;
Объем простаты менее 50 мл.

От возраста пациента результат брахитерапии зависит не сильно. Гораздо большее значение имеет образ жизни: физическая и социальная активность. Говорить о победе над раком можно только через полтора года, в течение которых уровень ПСА будет стабильно низким, а по данным МРТ малого таза не обнаружится роста опухоли.

Подготовка к брахитерапии

Брахитерапии предшествует стандартный набор исследований:

УЗИ, КТ малого таза.
Коагулограмма.
Анализ мочи и крови.

Полный список анализов и сроки их действия:

За сутки до брахитерапии следует соблюдать диету: минимум жиров, легкая пища, от ужина накануне лучше отказаться. Непосредственно в день процедуры рекомендуется сделать клизму для очищения прямой кишки. Пищу принимать нельзя.

Как проводится

Брахитерапия проводится в два этапа. На первом делают ТРУЗИ простаты. В мочевой пузырь предварительно вводится заполненный газом катетер, чтобы различить уретру. Затем на основании полученных УЗ-срезов формируют трехмерную модель, на которой определяют количество и места введения радиоактивных зерен. На втором этапе проводят собственно брахитерапию. Источник радиации герметичен, поэтому в дополнительных мерах предосторожности нет необходимости.

3D модель введения игл при высокодозной брахитерапии

Для проведения брахитерапии пациент укладывается в литотомическое положение (на урологическом кресле с разведенными ногами). Анестезия может быть как общей, так и местной. В прямую кишку помещают ТРУЗИ-датчик, изображение регулируют таким образом, чтобы оно максимально совпало с предварительно построенной моделью. Затем вводят иглы с зернами, которые могут быть размещены в них заранее, либо доставляются в ткани при помощи Мик-аппликатора. Последняя методика популярна за рубежом, а в России зерна выпускаются либо отдельно, либо нанизанными на рассасывающиеся нити (это исключает возможность их перемещения в тканях). Нити нарезают и заправляют в иглы-троакары. В качестве направляющего элемента для последних используется матрица, отверстия в которой совпадают с УЗИ-схемой.

Методикой последнего поколения является введение капсул при помощи игл Nucleotron. Зерна крепятся к кончику, а при доставке в нужную область отщелкиваются.

Под контролем КТ можно вводить капсулы в семенные пузырьки, область вокруг простаты. Такой метод контроля дает возможность проводить брахитерапию пациентам с железой более 50 см 3 в объеме, а также при наличии в ней конкрементов (камней).

Важным этапом является планирование дозы (составление дозиметрического плана). Эту задачу решает компьютерная программа (например, PSID 4.1.2) под контролем медицинского физика. Доза на всю железу составляет от 140 до 160 Гр. Мощность имплантата измеряется в греях (это мощность одной поглощенной дозы излучения).

Программный расчет дозировки
Положение пациента во время брахитерапии
Набор игл и матрица для облучения простаты
Низкодозная брахитерапия при помощи матрицы

Сначала имплантируют капсулы в переднюю часть простаты, чтобы не затемнять область введения остальных. Всего имплантируется от 41 до 100 капсул. Процедура длится около 2 часов.

По завершении брахитерапии проводят цистоскопию (осмотр мочевого пузыря изнутри), чтобы не оставить случайно провалившихся или торчащих в просвет уретры зерен. КТ позволяет максимально четко идентифицировать каждое зерно и контуры железы, но сделать это можно и при помощи рентгенографии.

Рентгенография после брахитерапии
Проведение высокодозной брахитерапии

Уровень ПСА после брахитерапии рака предстательной железы

После брахитерапии ПСА может сохраняться в крови еще длительное время. Первый раз анализ сдают через 3 месяца. Полностью маркер почти никогда не исчезает, поскольку какая-то часть деградировавшего эпителия все же сохраняется. Есть повод подозревать рецидив, если его уровень превысит 0,1-0,4 нг/мл. В течение первых трех лет может наблюдаться скачок ПСА до 0,2-0,3 нг/мл еще до достижения минимального порога.

Для контроля результатов также применяют биопсию (через год или позднее), УЗИ, КТ. Визуальные методы исследования в первый год проводят раз в 3 месяца, затем раз в полгода.

Последствия

Для брахитерапии в отличие от простатэктомии нехарактерно недержание мочи. Подобное может возникнуть только после ранее проведенной ТУР, поскольку лучевая энергия ослабляет наружный уретральный сфинктер. У пациентов после брахитерапии нередко развиваются другие осложнения со стороны мочеполовой системы: учащенное мочеиспускание, рези, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, но они проходят примерно за 3 месяца, в крайнем случае − через полгода. Для их лечения эффективнее всего альфа-адреноблокаторы.

Для брахитерапии характерна задержка мочи. Подобное случается у 5% пациентов. В таких случаях оптимальным методом лечения является периодическая катетеризация, при которой мочеиспускание нормализуется в течение нескольких недель.

У 10% пациентов в течение 5 лет после брахитерапии могут образоваться стриктуры (спайки) уретры. При необходимости они устраняются иссечением во время уретроскопии.

Стриктура уретры — это патологическое состояние, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала, и ведёт, в конечном итоге, к нарушению нормального оттока мочи при мочеиспускании

Что касается потенции, что в большинстве случаев она сохраняется. После брахитерапии качество эрекции и либидо сохраняется на 50-85%. Тут особую роль играет психологический фактор. Многие пациенты сами боятся вступать в половые отношения даже по истечении периода реабилитации. Им кажется, что уровень ПСА снижается слишком медленно, высока вероятность рецидива. От постоянного стресса падает потенция.

Изъязвление или воспаление прямой кишки (1%).
Некроз уретры (3%).
Недержание мочи (6%).
Цистит, уретрит (7%).
Кровь в моче (1%).

Осложнения после брахитерапии минимальны по сравнению с радикальной простаэктомией или обычной лучевой терапией.

Реабилитация после брахитерапии простаты

После операции пациент около суток проводит в больнице. Катетер удаляют через 2-3 часа, после этого можно передвигаться, есть и пить. После высокодозной (временной) брахитерапии пациент может отправиться домой в тот же день, если нет противопоказаний.

На следующий день после введения зерен, а также через 4-6 недель обязательно осуществляют дозиметрический контроль для оценки лучевой нагрузки на органы. На расстоянии метра мощность излучения не должна превышать 10 мкЗв/час. Данные заносятся в выписку, которую пациент при необходимости может предъявить, например, в аэропорту. Этот же документ необходим при срабатывании металлоискателя (на зерна в простате).

В первые 2 недели нельзя подвергаться физическим нагрузкам, иначе капсулы начнут мигрировать в тканях простаты. Также не следует сидеть на одном месте дольше полутора часов, держать на коленях детей, ездить на велосипеде, ходить в баню. Кишечник и мочевой пузырь должны опорожняться своевременно, чтобы не давить на простату. Жирной, острой и жареной пищи, а также алкоголя нужно избегать. По истечении данного срока 80% пациентов без проблем возвращаются к своей нормальной жизни. К занятиям в спортзале можно приступать через 3 месяца.

В связи с тем, что после постоянной брахитерапии пациент на некоторое время становится носителем источника радиационного излучения, следует соблюдать особые меры безопасности. В первые 5 дней рекомендуется мочиться через марлю (чтобы капсула не попала в канализацию), а в течение 6 месяцев пользоваться презервативами во время полового акта. В первые 2 месяца после имплантации не следует долго находиться рядом с беременными женщинами.

Через полгода можно отменить данные меры предосторожности, поскольку носитель изотопа становится биологически нейтральным.

Стоимость брахитерапии простаты

Проведение брахитерапии за собственный счет стоит от 500000 руб. Например, цена в городском онкодиспансере СПб составит от 657400 руб. Что касается зарубежных клиник, то по сравнению с отечественными онкоцентрами стоимость брахитерапии в них возрастает в десятки раз при тех же результатах.

Отзывы пациентов

Заключение

Брахитерапия рака простаты является таким же радикальным методом лечения, как и хирургическое удаление, но негативных последствий в разы меньше. Многие пациенты из-за неосведомленности с опаской относятся к такого рода облучению, но бояться нечего: негативное воздействие на другие органы минимально, в случае рецидива можно провести или химиотерапию или повторную брахитерапию. Результат во многом зависит от квалификации врача. Отечественные онкологи в государственных специализированных центрах сейчас владеют техникой брахитерапии не хуже зарубежных.

Рак предстательной железы является довольно распространенным заболеванием, которым подвержены преимущественно пожилые мужчины. Патогенные клетки образуются из нормальных клеток простаты.

Лечение определяется в зависимости от формы течения заболевания и текущей стадии новообразования. Наиболее опасным считается опухоль, у которой клетки тотально изменены. То есть, они на 100% являются злокачественными. Наилучшего результата после лечения рака предстательной железы добиваются в том случае, когда онкообразование не достигло второй степени.

Одним из основных факторов, способствующих развитию опухоли в простате, является генетическая предрасположенность. Иными словами, подобная патология диагностируется чаще у тех, у кого в роду имелись онкозаболевания, приведшие к мутации гена, ответственного за развитие рака предстательной железы.

К другим причинам возникновения новообразования можно отнести:

простатит в хронической форме течения;
частый контакт с вредными, преимущественно химическими веществами;
неправильный рацион, содержащий в себе большое количество канцерогенов и других опасных ингредиентов;гормональный сбой в организме и другие.

Стоит отметить, что перечисленные выше факторы не всегда приводят к рассматриваемому заболеванию. По крайней мере, в медицинской среде по этому поводу до сих пор идут споры.
The request cannot be completed because you have exceeded your quota.

Симптоматика

Как уже было отмечено, успешность лечения после операции по удалению рака предстательной железы во многом определяется тем, на какой стадии патология была диагностирована. Вместе с тем, выявить наличие опухоли на раннем этапе ее развития представляется очень сложной задачей, так как она никак себя не проявляет. Именно поэтому специалисты рекомендуют мужчинам, достигшим 40-летний рубеж, ежегодно проходить обследования у врачей.

После второй стадии новообразование начинает себя проявлять.

Симптомы в данном случае схожи с проявлением воспаления простаты:

задержка при мочеиспускании, сам процесс сопровождается болью;
возможное недержание или подтекание;
частые позывы в туалет.

Позднее, когда по организму начинают распространяться метастазы, опухоль диагностируется проще. На этой стадии пациенты отмечают наличие небольших кровяных пятен в моче. Помимо этого, в области промежности появляются сильные боли, локализованные в простате. Правда, даже на самых поздних стадиях заболевание может протекать бессимптомно.

Методы удаления онкообразования в простате

На сегодняшний день существует несколько методов лечения рака предстательной железы. Способ удаления выбирается после тщательного анализа новообразования, индивидуальных особенностей пациента (возраст, переносимость препаратов и так далее) и на основании других факторов.

В современной медицине для удаления онкообразования хирург полностью разрезает брюшную полость, после чего удаляет простату, или применяет минимально-инвазивный способ, предполагающий несколько мелких разрезов. При этом хирургическое вмешательство не дает 100% гарантии того, что опухоль полностью удалена. Если подобное происходит, то после операции назначается дополнительно радиотерапия. Этому методу обычно сопутствует достаточно длительный период восстановления, в течение которого пациент сталкивается с такими неприятностями, как недержание мочи и ухудшение эректильной функции вплоть до импотенции. В ряде случаев операция проводится с помощью роботов, благодаря которым значительно сокращается восстановительный период.

Лечение рака предстательной железы проходит посредством рентгеновского излучения, которое подается на опухоль простаты через кожный покров. При этом аппарат (обычно линейный ускоритель) создает лучи, которые достигают максимальной степени фокусировки при попадании в новообразование. В результате происходит уничтожение исключительно злокачественных клеток.

При брахитерапии пациенту внутрь организма вводятся несколько радиоактивных зерен, которые воздействуют на онкологический очаг. Такой метод лечения в последнее время набирает все большую популярность ввиду того, что он, во-первых, исключает хирургическое вмешательство, и, во-вторых, является безопасным.

Сутью брахитерапии является подведение максимальной дозы радиоактивных веществ непосредственно к опухоли. К основным преимуществам данного метода относят:

Высокая эффективность. В случае благоприятного прогноза порядка 96% пациентов полностью излечиваются от патологии.
Малое число рецидивов. После проведения брахитерапии только у 20% больных была вновь выявлена опухоль в простате.
Возможность повторного использования.
Короткий срок госпитализации. Брахитерапия назначается на следующий день после того, как пациент поступил в медицинское учреждение. Выписка больного осуществляется через день.
Практически полное отсутствие последствий. Основным побочным эффектом (сегодня он проявляется у примерно 1,5% онкобольных) данного метода является резкое недержание мочи.
Короткий реабилитационный период. На восстановление после брахитерапии рака предстательной железы уходит не более нескольких дней, хотя в некоторых случаях полное восстановление наступает через несколько часов.
Низкий процент импотенции. У примерно 20% больных наблюдается нарушение эректильной функции после использования данного метода.

Подробнее о методе

Брахитерапия рака предстательной железы проводится в одном из двух режимов:

Низкая доза

Он предполагает постоянную имплантацию нескольких радиоактивных микрокапсул под контролем аппарата УЗИ. В течение определенного периода, установленного врачом, данные капсулы постепенно облучают опухоль в простате. Эти импланты не удаляются и остаются вместе с больным на всю жизнь, не нанося вреда здоровью и не принося с собой какого-либо дискомфорта. Применяется на ранних стадиях развития опухоли.

Высокая доза

Применяется в качестве дополнительного метода лечения рака предстательной железы на поздних стадиях. Вначале больному назначается наружная радиационная терапия, после которой в течение 1-3 сеансов вводятся микрокапсулы, содержащие в себе высокую дозу веществ (обычно это иридий-192).

Длительность каждого из таких сеансов составляет 10-20 минут. Полностью радиоактивные препараты распадаются за год. Поэтому на протяжении первых двух месяцев, отведенных на послеоперационное восстановление, больным рекомендуется воздержаться от усаживания детей и зверей к себе на колени. Также рекомендуется держаться на некотором расстоянии от беременных женщин.

Что касается противопоказаний, то брахитерапия не назначается при наличии диссеминированного рака предстательной железы, простате, объем которой превысил 50 куб.см., и выраженной инфравезикальной обструкции.

Стоит отметить, что данный метод является наиболее эффективным только на ранних стадиях развития опухоли. Даже при внедрении высокой дозы радиоактивных веществ в организм новообразование удаляется, если применяется другой способ.

Диагностика

Внутренняя лучевая терапия назначается на основании проведенной диагностики, которая включая в себя сбор анализов (крови, мочи), УЗИ мочевого пузыря, МРТ малого таза, урофлоуметрию и другие мероприятия. Врач также ректально оценивает текущее состояние опухоли, ее месторасположение и тому подобное. Специалист может отправить больного на дополнительное обследование.

Указанные мероприятия позволяют не только подтвердить правильность диагноза, но и необходимость проведения лучевой терапии. Еще одним обязательным условием является определение объема предстательной мочи и исключения явных проблем, связанных с мочеиспусканием.

Послеоперационное восстановление

Прежде чем больной после сеанса брахитерапии покидает медицинское учреждение, его должны обследовать местные физики, которые определяют текущий уровень радиационного излучения. Этот показатель должен соответствовать действующим государственным нормам в области безопасности людей. Помимо этого, медицинские работники выписывают справку, на основании которой пациент может свободно проходить через специальные детекторы, отмечающие уровень радиации. Период полураспада веществ составляет около 60 дней.

После брахитерапии в течение первых двух недель нельзя поднимать вещи, масса которых превышает пяти килограмм.

Также во время восстановительного периода рекомендуется соблюдать несколько условий:

сидеть не более двух часов подряд;
воздержаться от физических упражнений;
своевременно опорожнять мочевой пузырь и кишечник;
воздержаться от потребления алкогольных напитков, жареной и острой пищи.

Стоит отметить вероятность выхода из уретры радиоактивной капсулы. Ее не следует брать руками. Лучше воспользоваться пинцетом и спрятать в какую-нибудь герметичную емкость.

Весь послеоперационный период пациент находится под наблюдением врача с целью выявить на ранних стадиях рецидив опухоли и назначить своевременное лечение. Примерно через 1,5 месяца отек простаты должен спасть. Если это произошло, пациент постепенно может возвращаться к привычному образу жизни. На протяжении двух лет с момента проведения радиационного облучения необходимо каждый раз консультироваться с лечащим онкологом на предмет прохождения курса лечения любых заболеваний. То есть, следует выяснить, не повлияют ли те или иные методы, назначенные другим специалистом, на процесс восстановления после рака.

Кроме того, каждые три месяца пациенту рекомендовано прохождение обследования на УЗИ и сдать анализ крови на ПСА. По окончании указанного срока больной может постепенно увеличивать ежедневные нагрузки, заниматься спортом. При этом радиационный фон, образующийся вокруг пациента, не оказывает негативного влияния на окружающих.

Одним из важнейших свойств брахитерапии является то, что такой метод лечения в меньшей степени нарушает сексуальную функцию, чем хирургическое вмешательство. По сравнению с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией, у брахитерапии меньше побочных эффектов, но они, тем не менее, могут возникнуть.

Последствия после брахитерапии

В ближайший послеоперационный период возможны:

учащенное мочеиспускание
примесь крови в моче и сперме
болезненные ощущения во время эякуляции.

Послеоперационные рекомендации

Непосредственно после проведения сеанса брахитерапии пациент помещается в палату. Вставать и ходить нельзя до следующего утра.
В случае примеси крови в моче рекомендуется обильное питье.
Как правило, на следующий день или через день после процедуры пациент самостоятельно покидает клинику.
Если до начала лечения он имел существенные нарушения мочеиспускания, ему назначаются препараты группы Альфа1-адреноблокаторов (Омник, Дальфаз и др.), продолжительность приема которых подбирается индивидуально.

После брахитерапии нельзя:

1. Поднимать тяжести более 10 кг
В течение недели после процедуры пациенту не рекомендуется подвергать себя большим физическим нагрузкам, поднимать вес, превышающий 10кг. Но эти ограничения накладываются не на долгий срок, уже спустя месяц после лечения можно окончательно вернуться к дооперационному уровню физической активности.

2. Употреблять алкоголь, есть острую и чрезмерно соленую пищу
В течение месяца после брахитерапии следует воздерживаться от употребления алкоголя, острой или чрезмерно соленой пищи.

3. Употреблять БАДы
В некоторых случаях мы рекомендуем ограничить прием биологически активных добавок стимулирующих восстановление тканей, поскольку это может увеличить вероятность рецидива заболевания.

4. Загорать и долго находится на солнце
Ультрафиолет является доказанным канцерогеном, поэтому в дальнейшем нужно избегать длительного пребывания на открытом солнце. Загорание необходимо исключить совсем.

5. Физически воздействовать на область малого таза
Следует избегать физических воздействий на область малого таза: любые физиотерапевтические процедуры на эту область – противопоказаны. Посещение парилки в бане так же следует исключить.

К физическим воздействиям на область предстательной железы так же можно отнести езду на велосипеде и занятия на велотренажере, однако однозначного ответа на вопрос можно ли заниматься на велотренажере или кататься на велосипеде после брахитерапии — нет, ввиду отсутствия достоверных данных по этой теме.

В течение полугода после окончания сеанса брахитерапии не рекомендуется проведение оперативных манипуляций в области малого таза. В том случае, когда имеется необходимость хирургического лечения хронических заболеваний этой области (таких как геморрой, полипы прямой и сигмовидной кишки, мочевого пузыря и др.) следует сделать это до начала лучевого лечения.

Жизнь после брахитерапии

После окончания лечения пациент также получает подробные рекомендации относительно дальнейшего лечения и плана обследования, а также диеты, сексуальной жизни, которые даются исходя из индивидуальных особенностей его организма и с учетом сопутствующих заболеваний.

Авторская публикация:
НОВИКОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
радиолог, онколог, радиотерапевт
ведущий научный сотрудник, заведующий отделением
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Читайте также: