Beacopp схема химиотерапии при лимфоме
В моем случае было 4 химии по протоколу beacopp esc., длился каждый курс 21 день.
Сначала я крайне испугалась этого курса химии, потому что думала, что придётся очень много времени лежать на госпитализации в клинике и что ужасно потолстею от преднизолона (гормональные таблетки которые входят в этот курс). В целом же оказалось не так все плохо: 1,2,3 дни капали лекарства (как положено по этому протоколу, перечислять думаю смысла нет); потом домой до 8-го дня; на 8-й ещё два лекарства одно из которых винкристин от которого сильно падают показатели крови, плюс начиналась стимуляция ксф уколами (у меня лейкоциты падали до 0,5 и тромбоциты до 30 на 10–11 день курса). Кровь и состояние я ездила контролировать в клинику примерно через день-два, до восстановления показателей крови (точнее лейкоцитов), а дальше меня выписывали на неделю до следующего курса.
Также лечение включало в себя сопроводительную терапию в виде таблеток: омепразол, бисептол, фолацин, ацикловир, аллопуринол, натулан (химия которая входит в курс), преднизолон и ОКи.
Волосы я потеряла день на 15-й после первой такой химии, с каждым новым курсом терялись и ресницы с бровями)) К концу лечения осталось буквально по три волосины на этих местах😅 Но я не печалилась и кому возможно предстоят эти химии - тоже не советую, главное вылечить лимфому.
Когда закончилась четвёртая химия ощущалась накопившаяся усталость и физическая слабость (преднизолон-то отменился 🌝), ну и само собой морально тоже устаётся.
После 2-го курса beacopp esc сделали ПЭТ, которое порадовало хорошим результатом:
Так как изначально у меня была большая масса опухоли и в общем ст. 4В, делали ещё 2 курса химии. Вот окончательный результат:
Хочу сказать, что не стоит бояться лечения, оно действительно не страшное. Страшно запустить болезнь и выкручиваться из тяжелого состояния.
Радиотерапия в сравнении с химией вообще не ощущается) Сил и ремиссии!
Поздравляю! Ждал твой пост о beacopp esc и сегодня случайно наткнулся. Ты молодец. Я тоже сейчас прохожу химиотерапию по этому протоколу( из третьего курса остался Винкристин с блеомицином в пятницу ну и натуланчик до четверга попить),очень интересны личные ощущения других людей на этом курсе.
Хотел бы задать вопрос о физической активности.
Ты делала какие нибудь упражнения, пробежки и тд.? И если не сложно ответить, были ли у тебя инфекционные осложнения за 4 курса? (Ну там стоматит, опухшие десна, температура и прочая дрянь)
Насчёт физ активности - я не занималась. Если можно считать нагрузкой уборку квартиры на 2-3 часа и готовку, то только это. Но в целом думаю, что это не запрещено в умеренных количествах, а лучше и совсем маленьких. У меня была большая масса опухоли до конца диафрагмы, поэтому думаю что перенапрягайся я - получила бы боли.
Помню, что первые два курса ощутимо так покалывало во всех тех местах сверху, где были поражённые лимфоузлы. В целом по самочувствию - все было в порядке, даже стоматит обошёл. (возможно поскольку период когда он может возникнуть был небольшим, низкие лейкоциты были всего дня 3 или 4, а там дальше уколы ксф работали). Третий курс - в целом тоже ничего, единственное совсем ресницы с бровями покинули под конец, но возможно для вас это не будет разочарованием 🌝
А, да: была температура все курсы 36,9-37,1, возможно на фоне преднизолона или каких-то других лекарств. На abvd такого не было. Но в целом это не ощущалось никак, только градусник показывал чуть больше нормального. И ещё какое-то время после окончания химий она сохранялась вплоть до пэт последнего точно.
В самом конце захватила физическая усталость, когда преднизолон отменился, но зато наконец-то можно было поспать побольше.
Ещё сейчас иногда покалывает или потягивает в тех местах, где была опухоль - на химиях такого не было, возможно из-за преднизолона, он снимает всякие воспаления или купирует.
В целом как-то так, но все конечно индивидуально в каждом отдельном случае.
Ого)) не ожидал такого подробного ответа. Огромное спасибо! Извините, что так поздно говорю спасибо, просто ждал результатов своего Пэт кт. (Меня оценили на 3 балла, надеюсь это хорошо)
Кстати, ваш ответ помог мне окончательно не сойти с ума во время перерыва между 3-й и четвертой химией. А то у меня тоже иногда покалывает в груди, очень боялся что лечение вообще не действует (хотя до химии таких покалываний не было). У меня во время последнего перерыва упали лейкоциты до 0,43 и нейтрофилы до 0,07. В итоге 4 дня по уколу ксф. И как результат невыносимые боли, пришлось сидеть 3 дня на обезболах. В голову прокрадывались мысли, что боль не пройдет и мне жопа и возможно, это не от уколов, а я просто уже подыхаю, НО, опять таки, ваши и другие "отзывы" о лейкостим помогли мне избавиться от этих мыслей. Спасибо, благодаря твоему ответу на вопрос я не поехал крышей окончательно. Вы спасли минимум одну психику))
У меня вот первые 2 beacopp esc очень так знатно покалывало везде, где была опухоль. (весь верх: в груди под ключицами, на шее, подмышками). Следующие два курса тоже время от времени покалывало, но уже не так интенсивно, да и до сих пор есть немного. Сейчас прохожу протонно-лучевую терапию.
3 это хороший ответ, у многих ребят такой, пожизненной ремиссии вам))
Спасибо, надеюсь, что все таки получится добиться ремиссии, вам тоже полонооо выздоровления)
Скажи пожалуйста, сколько времени прошло от укола винкристина на втором курсе до ПЭТ исследования? Вы делали ПЭТ за 1-2 дня до начала 3 курса или интервал был больше?
Если у тебя Довиль 3 - то по сути уже есть super ответ)) (Только там результат ещё очень зависит от +/-, не знаю какой у тебя пэт-негат или позитив довиль 3, но если негативный - то считай уже ремиссия есть)
Спасибо за ответ, я тоже делал ПЭТ за два дня до запланированного следующего курса, я переживал, что интервал маленький (13 или 12 дней вроде от винкристина с блео) , но потом почитал, что промежуточные Пэт так и надо делать, чтобы не увеличивать интервалы между курсами. Хотя мой курс все равно оттянулся на 5 дней из-за "прекрасных" показателей крови, которые решили объявить бойкот.
А по ПЭТ поставили частичный морфологический и полный метаболический ответ (pet negative). Узлы не светились, но они полностью не ушли, до сих пор есть два неактивных конгломерата больше 4 см, но надеюсь, что если они полностью не уйдут от химии, то с этим справиться лучевая.
Кстати, когда пройдешь лучевую, пост напишешь?
Да, напишу, правда там будет не очень много информации мне кажется
В целом, все это не страшные побочки и хорошо купируются тем, что написала.(рекомендовали врачи по симптоматике, не сама выдумывала 🌝)
Удачи тебе, поменьше побочек 😉
Заранее извиняюсь за орфографию и пунктуацию, писала быстро
При моей ситуации было бы глупо начинать с абвд, начали с эскалированого биакоппа
Полного выздоровления вам😊
Автор здоровья вам! Если не затруднит, подскажите сколько вам лили доксорубицина на АБВД и сколько на Беакопп?
Спасибо! Честно говоря, я не в курсе. Но думаю лили как нужно по протоколу. Единственное что могу сказать - на абвд доксирубицин был скорее оранжевый, а вот на беакопп красный
Автор, какие симптомы у вас были когда вы поняли что пора обследоваться?
Они крайне неспецифичны, информация от автора тебе никак не поможет.
Можете почитать 1-й пост на эту тему. Есть и вполне специфичный симптом: температура 37,1-37,7 которая не уходит даже если пить антибиотики. (но такая температура появляется на продвинутых стадиях)
А с вами можно связаться в телеграмме или через почту?
Конечно, пишите: eel1395@icloud.com, Полина
Вот вам повезло с преднизолоном, меня от него разнесло почти до 80кг с 55. Но правда доза была не детская, коробка на 100 таблеток на 3,5 дня.
А от голода мне хорошо помогала ряженка с кефиром. Хоть зубы крошиться перестали.
Хотя вы это всё и без меня знаете)
Однако большая у вас доза была на почти такой же вес, у меня было 14 таблеток в день
Я и лимфома. Часть 6. Лучи
До застывания масса, из которой изготавливается маска, весьма пластичная, приятная на ощупь. Многим маску растягивают на уровне носа и рта – мне подошли, так сказать, заводские настройки. Маска фиксирует пациента к столу в аппарате ЛТ. Маска не защищает органы и ткани от воздействия ЛТ. Как по мне, врачу удобнее с маской чем без нее – на укладку пациента тратится меньше времени. И пациенту спокойно, ведь лучи ударят в обозначенную цель - в этом особенность линейника, поскольку прилегающие зоны повреждаются значительно меньше, чем это было на аппартах ЛТ более старших поколений.
После застывания на маске расставили крестики – пометки для аппарата ЛТ. Стоит отметить, что еще на консультации доктор забрала у меня все диски ПЭТ-КТ для определения зон облучения. Сама процедура занимает относительно немного времени.
Первые два сеанса маска немного мешала, потом я к ней привыкла. У меня было несколько перерывов на длительные выходные (как раз Пасха и Первоймай), один сеанс сместился из-за поломки линейника, но это не критично.
Процедура облучения длится от силы 15 минут. Из лучевых реакций я получила небольшой ожог на шее и ключицах, будто поджарилась на солнышке, хотя постоянно смазывала зону облучения Пантенолом. Лейкоциты не падали – Зарсио колоть не пришлось. Во избежание ожога пищевода врач назначила пить оливковое масло. Самочувствие оставалось хорошим.
Сеансов было назначено 15 с общей лучевой нагрузкой в 30 Грей. Через три месяца после окончания ЛТ положено сделать контрольную ПЭТ-КТ. Мой контроль назначен на август.
Больше всего на свете я хочу длительной стойкой ремиссии. Сейчас, спустя полтора месяца после лучей и три месяца после химии, моя жизнь вернулась в прежнее русло. Разве что на работу я так и не вышла – скоро пойдет пятый месяц удаленки. Раз в две недели я сдаю анализ крови – лейкоциты давно выровнялись, гемоглобин и прочие показатели в норме. Только лимфоциты пошаливают.
Я перестала жестко ограничивать себя в еде и вернула дохимический вес (во время химиотерапии я похудела на 4 килограмма, хотя с виду – на все 15). Чувствую себя хорошо, но на улицу продолжаю выходить в маске – перспектива умереть от короны меня не прельщает. С марта-месяца не ношу парик – в Киеве я не стеснялась выйти на улицу лысой, а сейчас просто уже нет необходимости. Кудряшек, по всей видимости, не будет)))
Мне кажется, что я осталась прежней, но временами чувствую, что я заново учусь жить: ограничивать себя от негативных эмоций, ненужных людей и информации-фастфуд. Очень хочу отрастить волосы длиной в 35 см – не для себя, а поделиться ними с другими онкопациентами. Я верю, что моя история со счастливой развязкой, и буду несказанно рада, если она поможет кому-то из вас принять диагноз и себя в новом статусе.
Друзья, вернусь к вам в августе с результатами контроля. Будьте здоровы и мойте руки с мылом!
Лимфома Ходжкина 4B. Симптомы, диагноз
Привет, меня зовут Вова и мне 20 лет. Незадолго до своего дня рождения я узнал, что у меня онкология. Где-то с 7-го класса я боялся заболеть раком и вот бляха получил.
Симптомы начались довольно давно. После окончания первого курса универа (2018г. ) у меня начался сильный кашель, который не проходил на протяжении двух месяцев. Учился я в Польше, но на каникулы приехал домой в Украину. С кашлем я пошёл к местному терапевту и он даже не направив на рентген выписал антибиотик от бронхита. Я пропил антибиотики и мне стало легче, однако через месяц кашель вернулся, но он был не таким сильным. Я решил забить х"* и никуда не обращаться, но время шло, а кашель оставался. Зимой, после сессии я решил обратиться в частную клинику в Варшаве. Я попал к тервпевту-пульмонологу и он заставил меня пройти рентген грудной клетки (перед и левую сторону отдельно т.к. ему не нравилось дыхание левого лёгкого), там все оказалось чисто, поэтому он развел руками и сказал, что не знает почему я кашляю, это был декабрь 2018. Я со спокойной душой покинул кабинет и следующий мой визит к врачу был уже летом 2019, на этот раз беспокоила изжога и трудность в проглатывании пищи. Мне выписали омепразол и я дальше пошел гулять.
В декабре 2019, как раз перед новым годом меня начала беспокоить слабость, тахикардия и ночная потливость, поэтому я опять отправился к врачу. На слабость и тахикардию я обратил внимание, а вот за ночную потливость я врачам не сказал, хз почему. Мне сделали ЭКГ , эхо сердца и сказали шо все в порядке, кстати, это было во время зимнего перерыва в учебе, поэтому я был в Украине. Направили сделать анализы и они показали повышенные лейкоциты, уменьшенные лимфоциты и еще какие-то показатели, отклонения были незначительны, поэтому я забил хер и уехал в Польшу на учёбу.
Но в феврале уже этого года я нащупал твердые шарики у себя на шее. Они не болели, но заметил я их после того, как отекла шея, тогда было больно. Я почитал в инете о чем это может говорить и мягко говоря обосрался. Сразу же записался к тому самому терапевту, что я был в декабре 2018. Он пощупал меня и сказал, что дела могут быть не очень, отправил на узи лимфоузлов и рентген. На следующий день я сделал узи и рентген. Если после узи еще было совершенно непонятно шо цэ такэ, то когда я прочитал заключение рентгенолога, земля ушла из под ног. В глаза сразу бросилась надпись "wskazana pilna konsultacja onkologiczna" на русском значит "показана срочная онкологическая консультация". Если кратко, то у меня было расширена тень средостения и корней легких.
Я не знал что мне делать, после того как врач увидел результаты, он сразу сказал, что возможно это лимфома Ходжкина и надо лечь в больницу на диагностику. Нужно выполнить КТ и биопсию лимфоузла. Он распечатал направление, перезвонил глав врачу той больницы и сказал приходить через два дня с вещами по указанному адресу. Я был немного испуган, но прекрасно понимал, что страховки у меня нет. Как оказалось сделать ее очень просто, особенно если ты студент, но надвигалась пандемия коронавируса и на следующий день я был в Украине.
Через день я попал в больницу, где полтора года назад моему дедушке делали операцию по удалению опухоли кишечника (операция прошла успешно). Я не знал к кому пойти, поэтому спросил совета у врача, который оперировал деда. Он выслушав мои симптомы, тоже предположил лимфому и направил меня сделать узи брюшной полости и всех периферических лимфоузлов. Оказалось, что лимфоузлы были и в брюшной полости и в паху и подмышками и на шее с двух сторон + увеличена селезенка. Направили к гематологу. Ее в тот день не было, поэтому хирург узнал у нее по телефону список анализов и назначил нам стрелку через день.
Я сдал анализы (соэ было 51, лейкоциты повышены, лимфоциты понижены), пришел к врачу (врач оказалась кандидатом медицинских наук). Она прощупала меня, спросила болят ли мои лимфоузлы, я ответил, что нет и услышал ещё раз о возможном диагнозе — лимфома Ходжкина. В добавок она рассказала как это заболевание лечить и привела кучу примеров из клинических случаев своих пациентов с лимфомой. Также она позвонила хирургу и в этот же день назначила биопсию, а также договорилась с главным врачом центра репродукции, чтобы я на следующий день смог отдать на криоконсервацию часть своего генетического материала (на случай потери фертильности)
Сама биопсия прошла успешно. Все происходило под местным наркозом. Мне вкололи обезбол и вырезали 4 лимфоузла с шеи (просто конгломерат был). Хирург был очень веселым, постоянно шутил и даже умудрялся отвечать на телефонные звонки во время операции. Также он постоянно спрашивал больно ли мне и когда я говорил, что что-то тянет, он сразу колол новокаин. Лимфоузлы положили в банку с формалином. Врач сказала отправить их на гистологию и ИГХ. Пришлось ехать в другой конец города в лабораторию, где мы отдали образцы. Через неделю пришло заключение, где было указано, что это действительно Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. Узнав результаты, врач сказал делать ПЭТ КТ.
Тут мы столкнулись с проблемой немного. В Украине всего 3 места, где можно это сделать, Феофания, Центр Ядерной Медицины и изарильская клиника "Lisod".
Врач рекомендовала Феофанию, но там был какой-то ремонт и я записался в Центр Ядерной Медицины. Было место на день раньше в Lisod, но разница в цене почти в два раза, 9к vs 17k гривен
25-го марта я сделал ПЭТ и когда я читал результаты, я был в ужасе. Я конечно ожидал, что будет плохо, но блин не настолько.
" на момент исследования выявлено Пэт/кт признаки метаболического накопления ФДГ в лимфоузлах выше и ниже диафрагмы, в селезенке, в костях скелета, в образовании в 1 межреберье слева с распространением на верхушку левого легкого.
Гиперфиксация рфп в восходром отделе ободовой кишки требует дообследования - колоноскопия с гистологической верификацией для исключения сдокачественного процесса."
Вот такая шляпа. Сказать, что я был подавлен, ничего не сказать, но врачи поверили в меня, а поверил им и буквально через день у меня началась химиотерапия по протоколу beacopp esc.
Сейчас прохожу четвёртый курс. О первых трёх и результате промежуточного ПЭТ напишу в следующем посту. Спасибо за внимание.
Лимфатические узлы — биологические фильтры организма. Они не дают распространяться инфекциям и служат местом для созревания иммунных клеток. Всего в теле человека 500–600 лимфоузлов. Иногда они увеличиваются. Это может происходить по разным причинам, чаще всего инфекций.
Первичные злокачественные опухоли в лимфатических узлах составляют 3–4% от всех онкологических заболеваний и представлены лимфомами. Помимо лимфоузлов, лимфомы встречаются и в других органах, в которых представлена лимфоидная ткань: в вилочковой железе (тимусе), миндалинах, пищеварительном тракте, селезенке и др.
Злокачественные опухоли в лимфоузлах часто называют раком лимфатических узлов, но это неверно. Рак — злокачественные новообразования, которые происходят из эпителиальных тканей: кожи, слизистых оболочек, желез. Лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани. Они бывают двух типов: ходжкинские (болезнь Ходжкина) и неходжкинские.
Помимо первичных опухолей, в лимфатических узлах очень часто встречаются вторичные очаги при раке в других органах. Опухолевые клетки, попавшие в лимфатические сосуды, в первую очередь достигают регионарных лимфоузлов — тех, которые принимают лимфу от области тела, где находится первичное новообразование.
Лечение лимфом
Основным методом лечения болезни Ходжкина и неходжкинских лимфом является химиотерапия. Применяются комбинации различных химиопрепаратов.
При лимфоме Ходжкина чаще всего прибегают к схеме ABVD — эта аббревиатура составлена из первых букв названий препаратов:
- Адриамицин, другое название — Доксорубицин (Adriamycin).
- Блеомицин (Bleomycin).
- Винбластин (Vinblastine).
- Дакарбазин (Dacarbazine).
Иногда применяют схемы BEACOPP (Блеомицин + Этопозид + Доксорубицин + Циклофосфамид + Винкристин + Прокарбазин + Преднизон) и Стэнфорд V (Доксорубицин + Мехлорэтамин + Винкристин + Винбластин + Блеомицин + Этопозид + Преднизон).
За 1–2 дня до введения химиопрепаратов нужно провести общий анализ крови. Если результат удовлетворительный, можно проводить лечение. Непосредственно перед процедурой пациенту вводят препараты для предупреждения побочных эффектов: противорвотные и противоаллергические. Химиотерапевтические средства вводят в определенной последовательности: Доксорубицин, затем Винбластин, в последнюю очередь Блеомицин и Дакарбазин.
При неходжкинских лимфомах чаще всего применяют две схемы химиотерапии:
- Схема CHOP включает 4 препарата. Циклофосфамид (Cyclophosphamide), Доксорубицин, или Гидроксидаунорубицин (Hydroxydaunorubicin) и Винкристин, или Онковин (Oncovin) вводят внутривенно. Преднизон (Prednisone) принимают в виде таблеток.
- CVP — схема из трех препаратов. Циклофосфамид (Cyclophosphamide) и Винкристин (Vincristine) вводят внутривенно, Преднизон (Prednisone) в таблетках.
Чаще всего химиотерапию при лимфомах проводят амбулаторно, в условиях дневного стационара. Иногда успешно проводят несколько циклов лечения комбинацией препаратов первой линии, но затем она становится менее эффективной, и приходится назначать другую.
В современных клиниках при длительном курсе химиотерапии пациенту устанавливают венозную . Она представляет собой небольшую титановую емкость с мембраной, которую помещают через небольшой разрез под кожу и соединяют тонкой трубкой (катетером) с веной. В дальнейшем, чтобы ввести раствор препарата внутривенно, достаточно лишь проколоть кожу и мембрану. Это делает процедуру более удобной для врача, позволяет пациенту избежать стресса и дискомфорта многократных уколов в вену, помогает предотвратить флебит — воспаление венозной стенки.
Оставьте свой номер телефона
Некоторые агрессивные типы неходжкинских лимфом часто метастазируют в головной мозг. Системная химиотерапия при этом неэффективна, потому что химиопрепаратам, введенным внутривенно или перорально (путем проглатывания) сложно проникнуть в спинномозговую жидкость. Проблема решается введением химиопрепаратов интратекально — непосредственно в спинномозговую жидкость. Эту процедуру можно проводить амбулаторно, как в профилактических целях, так и при уже возникших метастазах в головном мозге. Чаще всего применяют химиопрепараты Метотрексат и Цитарабин.
Иногда вместо интратекальной химиотерапии проводят системную терапию метотрексатом в высоких дозах.
Лимфомы обычно хорошо отвечают на облучение, поэтому лучевую терапию часто применяют для борьбы с этим типом опухолей. При лимфомах Ходжкина она используется, как правило, в виде дополнения к курсу химиотерапии — вместе с ним или после него.
Показания к лучевой терапии при неходжкинских лимфомах:
- При опухолях I и II стадии — в качестве самостоятельного метода лечения.
- При НХЛ на более поздних стадиях — в качестве дополнения к химиотерапии.
- Облучение всего тела в сочетании с высокодозной химиотерапией после трансплантации стволовых клеток.
- При лимфоме с метастазами в качестве симптоматического лечения.
Иммунотерапия — современное направление в лечении онкологических заболеваний. Она предполагает использование ресурсов иммунной системы для уничтожения опухолевых клеток.
При лимфомах используются моноклональные антитела, которые специфически нацелены на белок CD20, находящийся на поверхности лимфоцитов. Чаще всего при ходжкинских и неходжкинских лимфомах применяется Ритуксимаб (Ритуксан). Врач может назначить его отдельно или в сочетании лучевой терапией, химиотерапией.
Другие препараты из группы ингибиторов CD20 (применяются при неходжкинских лимфомах):
- Обинутузумаб (Газива) часто применяют в сочетании с химиопрепаратами для лечения малой лимфоцитарной лимфомы (SLL), хронического лимфоцитарного лейкоза (CLL).
- Офатумумаб (Арзерра), как правило, применяют у пациентов с SLL/CLL, которым не помогают другие виды лечения.
- Ибритумомаб тиуксетан (Зевалин) представляет собой моноклональное антитело, к которому прикреплена радиоактивная молекула.
При лимфомах Ходжкина в настоящее время также применяют Брентуксимаб ведотин (Адцетрис). Это моноклональное антитело, соединенное с молекулой химиопрепарата, нацелено на молекулу CD30.
Этот метод лечения применяют в случаях, когда заболевание не поддается излечению с помощью химиотерапии и лучевой терапии. Суть состоит в том, чтобы уничтожить патологически измененные клетки и заменить их новыми. Для этого сочетают высокодозную химиотерапию и трансплантацию собственных или донорских стволовых клеток. Это сложный вид лечения, он грозит серьезными, опасными для жизни осложнениями. Проводить его должны опытные врачи в специализированных онкологических центрах, предварительно тщательно взвесив все потенциальные преимущества и риски для конкретного пациента.
Лечение вторичных очагов в лимфатических узлах
Если злокачественная опухоль, изначально возникшая в другом органе, распространилась в лимфатические узлы, тактика лечения будет зависеть от стадии онкологического заболевания.
Радикальные операции при раке зачастую предусматривают одновременное удаление пораженного органа и определенного количества регионарных лимфатических узлов. Обычно хирургическое вмешательство дополняется курсом адъювантной химиотерапии и/или лучевой терапии.
При раке с очагами в лимфатических узлах и отдаленными метастазами, когда хирургическое лечение невозможно, проводят химиотерапию, лучевую терапию. В зависимости от типа злокачественной опухоли, могут быть назначены современные таргетные препараты, иммунопрепараты.
В клинике Медицина 24/7 работают ведущие врачи-онкологи, применяются все современные типы противоопухолевых препаратов, зарегистрированные на территории России. Мы работаем в соответствии с последними версиями международных протоколов.
Лимфома Ходжкина
В обзорной клинической статье приводятся сведения о патогенезе, диагностике и лечении лимфомы Ходжкина, рассматриваются вопросы ранней диагностики, подчеркивается роль раннего морфологического исследования, лучевых методов диагностики, необходимость создания семенного фонда у молодых мужчин перед началом химиотерапии, важность строгого соблюдения стадирования, уточнения факторов прогноза, неукоснительного соблюдения программ терапии.
Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) – группа заболеваний лимфоидной ткани, включающая как минимум классическую лимфому Ходжкина и нодулярный тип лимфоидного преобладания. Классическая лимфома Ходжкина (ЛХ) – моноклональная опухоль, субстратом которой являются клетки Березовского-Рид-Штернберга (БРШ) и Ходжкина, которые происходят из В-клеток герминального центра фолликула. Они составляют около 1% от массы всей опухолевой ткани, состоящей из реактивных, неопухолевых Т- и В-лимфоцитов с примесью гранулоцитов и макрофагов.
В РФ общее количество впервые заболевших лимфогранулематозом составляет около 3,5 тыс. человек в год. Выявляются 2 основных пика заболеваемости ЛХ: первый приходится на 15–35 лет, второй наблюдается после 60 лет; соотношение мужчины/женщины примерно равное. В средней полосе России заболеваемость ЛХ составляет около 2,5 на 100 тыс. человек за год. В Москве и Московской области с численностью около 20 млн человек число заболевших может составить около 500 человек в год.
Этиология заболевания не известна. Пристально изучается роль вируса Эпштейна-Барр в возникновении заболевания.
В патогенезе ЛХ рассматриваются следующие проблемы. Морфологическим субстратом болезни является небольшое количество опухолевых клеток в массе опухоли, которая в основном состоит из реактивных Т-клеток, в частности CD4+. Цитокины, выделяемые этими клетками в ответ на опухоль, определяют клинические В-симптомы болезни, а также структуру опухоли, инвазирующей соседние ткани.
С.М. Алещенко с соавт. выделили группы генов, сцепленные с плохим прогнозом – резистентностью к терапии и рецидивирующим на фоне полихимиотерапии (ПХТ) течением.
В целом патогенез ЛХ может рассматриваться как ряд последовательных событий: больной ЛХ получает по одному неблагоприятному признаку вероятности развития ЛХ от каждого из родителей, став гомозиготой по этому признаку. Родители больного ЛХ передают HLA-DR признак, который выявляется определенным набором HLA-DR маркеров. Гены системы HLA-DR локализованы на коротком плече 6-й хромосомы.
По данным Алещенко, у части больных ЛХ выявлены генетические маркеры. Она исследовала 112 больных ЛХ, наблюдавшихся в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ГИИТ) ГНЦ РАМН с 1996 по 2000 г. Изучены образцы геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови. Показано, что существует положительная ассоциация между развитием ЛХ и наличием генов Cw7 и DRB1*11. Для носителей специфичности DRB1*07 выявлена значимая отрицательная ассоциация с восприимчивостью к ЛХ. Выявлено снижение риска развития ЛХ в молодом возрасте для лиц, имеющих в HLА-генотипе специфичность DRB1*01. Установлено повышение частоты общих НLA-специфичностей 1-го класса у родительских пар, имеющих больного ребенка. Значение данного показателя составляет соответственно 100% против 60%. Ген DRB1*04 ассоциирован у больных ЛХ с достижением полной ремиссии – частота DRВ1*04 в группе пациентов в ремиссии 5 и более лет (20%) выше частоты данной специфичности в группе больных, рефрактерных к ПХТ первой линии (8%) [1]. У пациентов с факторами риска по системе немецких авторов Хасанклевера и Уолкера Диля, основанной на наблюдении почти 6 тыс. больных ЛХ (мужской пол, возраст старше 45 лет, IV стадия заболевания, уровень гемоглобина менее 105 г/л, лейкоцитоз более 16х10/*9, лимфопения
Представляет интерес изучение полиморфизма генов, ответственных за метаболизм цитостатических препаратов, т. к. в ряде случаев при малой активности соответствующих ферментов мы не получаем противоопухолевого эффекта, при повышенной активности ферментов наблюдаются проявления избыточной токсичности. Возможно, полиморфизм генов системы HLA-DR и генетические механизмы лекарственной резистентности взаимосвязаны.
При изучении изолированных клеток БРШ выявлены глобальные механизмы, которые подавляют специфическую экспрессию генов В-клеток. Показано нарушение активности рецептора тирозинкиназы в клетках БРШ при классическом варианте ЛХ и в меньшей степени при варианте лимфоцитарного преобладания. Эта находка является уникальной для ЛХ и может способствовать более успешной химиотерапии [2].
Наши наблюдения за больными ЛХ с ВИЧ-инфекцией выявляют очень интересную проблему. При рассмотрении кривых заболеваемости ВИЧ-инфицированных больных разными болезнями в течение 15 лет до начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) (1981–1996 гг.) и в течение такого же времени после введения ВААРТ (1996 – по настоящее время) оказалось, что в левой части графика заболеваемость злокачественными лимфомами, включая первичную лимфому ЦНС и саркому Капоши, возросла в сравнении с неинфицированной популяцией в 168 раз! Заболеваемость ЛХ и солидными опухолями до начала ВААРТ не отличалась от таковой в здоровой популяции (2,5 на 100 тыс. населения). Напротив, в правой половине графика (т. е. после начала ВААРТ) кривые первых двух болезней резко снизились, первичная лимфома ЦНС и саркома Капоши стали встречаться очень редко. Заболеваемость солидными опухолями не изменилась. Интересным фактом стало увеличение заболеваемости ЛХ до 8 раз с началом приема ВААРТ! Это означает, что для реализации ЛХ как болезни необходимо как минимум присутствие CD4+-лимфоцитов. Продолжение наблюдения за больными ЛХ с ВИЧ-инфекцией показало, что ЛХ у этой группы пациентов излечивается лучше, чем у неинфицированных больных: быстрый регресс симптомов, возможность достичь излечения при грубых нарушениях протокола лечения по времени (чрезмерно затянутые интервалы между курсами ПХТ). Эти два факта, полученные при непосредственном наблюдении и лечении больных ЛХ с ВИЧ-инфекцией, нуждаются в научном объяснении, которого пока нет.
Известен воспалительный синдром иммунологического восстановления у ВИЧ-инфицированных больных (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome – IRIS) –появление новых или обострение ранее пролеченных инфекционных или неинфекционных заболеваний на фоне положительного иммунологического и вирусологического ответа на ВААРТ. Он изучен при туберкулезе и грибковых инфекциях у ВИЧ-инфицированных больных. Оказалось, что при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции начало ВААРТ с повышением CD4+ клеток приводит к резкому ухудшению течения туберкулеза, и, напротив, первоначальная терапия туберкулеза с последующим присоединением ВААРТ не сопровождается развитием IRIS. CD4+ клетки необходимы для реализации туберкулезного процесса. Аналогичную картину мы наблюдаем при росте заболеваемости ЛХ в начале ВААРТ. Рассмотрение этого феномена в рамках IRIS заслуживает внимательного изучения. Если при туберкулезе в случае IRIS этиологическим фактором являются микобактерии, то при ЛХ одним из этиологических факторов может быть вирус Эпштейна-Барр.
Ранее в комплексе работ акад. В.Т. Иванова с соавт., А.А. Карелина с соавт. [3, 4] показано, что короткие пептиды обладают действием нейропептидов, обусловливая, в частности, гибернацию некоторых животных (медведей). Поводом для этих экспериментов явились клинические наблюдения врачей-гематологов за проявлением высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих ЛХ. А.В. Пивник с соавт. [5] отметил своеобразные черты личности и характера этих пациентов: эмоциональная холодность, упрямство, скрытность. Отмечено, что характерологические особенности больных ЛХ ярко проявляются у матерей заболевших. До трети пациентов ЛХ категорически отказываются от рекомендованной полихимио- и лучевой терапии, что ведет к гибели больных в течение ближайших лет.
В результате обсуждений этих психологических особенностей пациентов с ЛХ с психологами и психиатрами было сделано заключение, что для больных ЛХ характерна особенность, отмеченная ранее у пациентов со злокачественными опухолями, а именно инфантильность – отказ согласиться с существованием болезни.
Психиатрами отмечены пограничные состояния и достоверное увеличение числа истинной шизофрении среди пациентов с ЛХ.
Таким образом, накапливается все больше данных об этиотропном действии вируса Эпштейна-Барр у субъекта с широким фоном разнообразных событий, таких как наличие сцепленных с плохим прогнозом генов системы HLA, наличие коротких пептидов, факты их онкогенного действия (О.Н. Блищенко с соавт.), наличие достаточного количества CD4+ Т-лимфоцитов [6, 7].
Морфологические варианты ЛХ
Выделяют следующие морфологические варианты лимфо¬гранулемато¬за (классификация ВОЗ, 2008 г.):
Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания.
Классическая лимфома Ходжкина:
• классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное преобладание (С81.0 по МКБ);
• классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз (С81.1);
• классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная (С81.2);
• классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение (С81.3).
При диагностике обычно биопсии подвергается один из увеличенных периферических лимфоузлов. В случае увеличения только внутригрудных или абдоминальных лимфоузлов или селезенки производится диагностическая торакотомия и лапаротомия или спленэктомия.
При первичном осмотре отсутствие общих симптомов (т. н. В-симптомы активности заболевания) определяется как А-стадия заболевания.
Увеличение лимфоузлов относится к местным симптомам ЛХ, чаще всего это периферические лимфоузлы выше диафрагмы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, лимфоузлы средостения). Выявление увеличенных лимфоузлов в нетипичных местах – по ходу нервно-сосудистого пучка плеча, в кубитальной ямке, в поясничной области или экстранодальной локализации (молочная железа, мягкие ткани) – всегда свидетельствует о запущенной стадии ЛХ и неблагоприятном прогнозе. В этих случаях проводится дифференциальная диагностика между неопухолевым и опухолевым поражением лимфоузлов. Поражения ЦНС крайне редки, мы наблюдали одну пожилую больную ЛХ с общемозговой симптоматикой и объемным поражением мозга, доказанным с помощью МРТ. Обязательно исключается диагноз боковой кисты шеи, нередко симулирующей ЛХ. Увеличение размеров селезенки обычно выявляется при первичном осмотре, она плотная, гладкая, пальпируется ниже края реберной дуги на несколько сантиметров. Иногда спленомегалия может быть массивной, достигая массы 1 кг и более. Чаще небольшая спленомегалия выявляется при УЗИ живота, превышая нормальные размеры 11х4 см. Значительное увеличение размеров печени подтверждает IV стадию заболевания, которая выявляется нечасто. При ЛХ отмечается появление В-симптомов: лихорадка 38 °С в течение нескольких недель, профузная потливость с необходимостью смены постельного белья, потеря веса на 10% за последние 6 месяцев. Кожный зуд исключен из этих признаков, однако он является прогностическим признаком, который, так же как и гиперэозинофилия, превышающая 10–15% в общем анализе крови, определяет эффект терапии и возникновение рецидивов.
Дифференциальный диагноз проводится с метастазами рака, опухолями головы и шеи, включая назофарингеальную карциному, опухоль Шнитке, опухоли щитовидной железы, опухоли слюнных желез, а также опухолями других локализаций – молочной железы, ЖКТ, гениталий, внегонадными герминогенными опухолями. К неопухолевым заболеваниям относятся: вирусные лимфаденопатии, в первую очередь инфекционный мононуклеоз, в этих случаях не следует торопиться с биопсией лимфоузла, наблюдая за больным несколько недель. Также нельзя забывать о бактериальных лимфаденитах, обычно одонтогенного происхождения. В этих случаях следует назначить пациенту санацию полости рта, лечение антибиотиками и понаблюдать больного в течение нескольких недель. Все чаще при биопсии шейных и надключичных лимфоузлов наблюдается туберкулезное поражение. Мы наблюдали больных с шейной лимфаденопатией при локализации сифилитического шанкра на миндалине и губе. Нам приходилось за 1 неделю работы получать заключения по биопсии лимфоузлов этой области с диагнозами: беспигментная меланома, саркома Капоши, болезнь Гоше, туберкулезный лимфаденит.
Диагноз ЛХ всегда ставится морфологически – по результатам биопсии лимфоузла, селезенки или другой пораженной ткани. Исследование включает описание гистологических срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, при световой микроскопии. Недопустимым является предположительный диагноз по цитологическому анализу тонкоигольной пункционной биопсии, полученной при пункции лимфоузла.
Морфологи ввели новые методы исследования, без которых современный диагноз лимфомы, ЛХ был нередко недостижим. Были введены анти-CD-антитела – иммунные маркеры, прицельно высвечивающие характерные для каждого варианта лимфом клетки. Молекулярно-биологические методы с использованием единичной изолированной опухолевой клетки позволяют изучать в деталях геном опухолевой клетки. Именно комплексные исследования (световое микроскопическое, иммуногистохимическое, молекулярно-биологическое) позволяют сделать патологоанатомическое заключение по поводу конкретного больного [8]. Результаты этих методов исследований, проведенных у нескольких тысяч больных лимфомами, легли в основу классификации злокачественных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, предложенной ВОЗ в 2008 г.
После завершения этих исследований проводится стадирование с определением объема поражения лимфатической ткани, т. е. устанавливается стадия ЛХ.
Классификация по стадиям ( Ann . Arbor , 1971, с дополнением в Costwolds , 1989)
Поражение одной лимфатической зоны или одного лимфоидного органа (селезенка, тимус, Вальдейрово кольцо) или одного нелимфоидного органа
Поражение 2 и более лимфатических зон с одной стороны диафрагмы (поражение воротных лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы относят ко II стадии); локализованное поражение только одного нелимфоидного органа или ткани (например, стенки грудной клетки) по протяжению с одной стороны диафрагмы (IIE). Число пораженных анатомических зон указывается арабской цифрой, нижним индексом (II 3 )
Поражение лимфатических зон с обеих сторон диафрагмы (III), которое может сопровождаться поражением селезенки (III S ) или локальным поражением по протяжению только одного нелимфоидного органа/ткани или и того и другого (IIISE).
III 1 с поражением селезеночных, воротных или портальных лимфоузлов либо без него
III 2 с поражением парааортальных, подвздошных и мезентериальных лимфоузлов
Диффузное или диссеминированное поражение нелимфоидного органа (или ткани) с поражением лимфоузлов или без него
Дополнительные обозначения, указываемые с любой стадией
Читайте также: