Авторефераты рак прямой кишки
- Анальная трещина
- Аномалии развития толстой кишки
- Болезнь Крона
- Выпадение прямой кишки
- Геморрой
- Дивертикулярная болезнь
- Ишемический колит
- Кишечные стомы
- Наследственный неполипозный рак толстой кишки
- Недостаточность анального сфинктера
- Неэпителиальные опухоли толстой кишки
- Остроконечные кондиломы
- Острый парапроктит
- Полипы толстой кишки
- Рак анального канала
- Рак прямой кишки
- Рак ободочной кишки
- Ректовагинальные свищи
- Ректоцеле
- Семейный аденоматоз
- Синдром раздраженного кишечника
- Хронический парапроктит
- Эндометриоз толстой кишки
- Эпителиальный копчиковый ход
- Язвенный колит
Адрес:
123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2
Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:
8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00
Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):
8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00
Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:
Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:
Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.
Вышегородцев Д. В.
Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.
Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.
Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.
Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
к.м.н. Пономаренко А.А.
Уникальные молекулярно-генетические исследования при раке толстой кишки.
д.м.н. Цуканов А.С.
Схема проезда:
Как аденома превращается в карциному?
Рак прямой кишки - одна из самых изученных злокачественных опухолей. Как правило, рак прямой кишки образуется из доброкачественных кишечных полипов (аденом). Этот процесс может занимать не один год. Изменения полипа в рак включает в себя необратимые изменения (мутации) в генах клеток слизистой оболочки кишечной стенки. Это ведет к потере естественных механизмов деления клеток, что, в свою очередь, обуславливает их неконтролируемый рост, то есть превращение в раковые клетки. Они игнорируют нормальные границы окружающих тканей и прорастают в близлежащие структуры. Этот процесс называют инвазивным ростом опухоли. Эти клетки проникают в толщу кишечной стенки, отодвигая и разрушая естественную клеточную массу. Достигнув кровеносных и лимфатических сосудов, они переносятся в другие части человеческого тела, образуя дочерние опухоли. Эти колонии называются метастазами. Процесс образования карциномы из доброкачественного кишечного полипа может занимать примерно 5-10 лет. Риск рака повышается с возрастом. Возраст большинства пациентов с колоректальным раком более 50 лет. Генные мутации также могут быть наследственными, то есть, передаваться по наследству. В таких случаях процесс образования опухоли протекает быстрее и рак может возникнуть в более молодом возрасте.
Факторы риска, предрасполагающие к развитию рака прямой кишки.
Повышенный риск колоректального рака связывают с:
- вредными привычками (питание с большим количество мяса и жира, и малым количеством растительной клетчатки, курение, алкоголь, избыточный вес и малая двигательная активность);
- воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
- доброкачественными кишечными полипами (аденомы);
- случаями колоректального рака или полипов в предыдущих поколениях семьи (наследственная предрасположенность);
- перенесенными или сопутствующими другими типами рака (рак груди, яичников, матки).
Каковы симптомы рака прямой кишки?
Рак прямой кишки не развивается и не вырастает за ночь. Проходят месяцы, и даже годы, прежде чем опухоль вырастает до ощутимых симптомов. Вот почему рак может протекать без клинических проявлений или малосимптомно.
К основным симптома рака прямой кишки относятся:
- изменения характера стула (задержка стула, диарея, "лентовидный стул" или частые ложные позывы к дефекации без выхода стула);
- примесь крови или слизи в кале;
- повторяющиеся болевые приступы в животе;
- стойкое вздутие живота;
- общие симптомы, такие как снижение работоспособности, или снижение массы тела.
Эти симптомы могут встречаться при целом ряде других заболеваний. Это требует дополнительной осторожности и неотложного выяснения причин при данных жалобах.
Какие методы используются для предупреждения и ранней диагностики рака?
Пальцевое ректальное исследование.
Пальцевое ректальное исследование - основной и самый простой диагностический метод в арсенале колопроктолога, не требующий применения специальной аппаратуры. В процессе выполнения данной манипуляции специалист исследует прямую кишку путем введения указательного пальца внутрь кишки. При проведении пальцевого ректального исследования можно определить наличие внутри- и внекишечных образований на высоте до 10 см от края заднего прохода, оценить характер образования (доброкачественный или злокачественный), вовлечение в опухолевый процесс соседних органов и тканей. При наличии внутрипросветных образований пациентам обязательно выполняется биопсия (берется кусочек) с целью определения гистологической структуры и постановки точного диагноза.
Анализ кала на скрытую кровь (гемокультуральный тест).
Этот тест заключается в исследовании трех последовательных порций кала на наличие крови, которая может быть не видна невооруженным глазом (скрытая кровь). Кровь в кале - не обязательный симптом для постановки диагноза рак прямой кишки. Несмотря на то, что данный симптом чаще наблюдается при геморрое, кишечных полипах или воспалительных заболеваниях, обнаружение крови в кале - прямое показание к колоноскопии.
Онкомаркеры.
Это субстанции, продуцируемые в большом количестве опухолевыми клетками. Они малоспецифичны и выявляются в крови также у здоровых людей. По этой причине отрицательные или нормальные величины онкомаркеров не исключают рак, также как и повышенные онкомаркеры не подтверждают рак. Наиболее специфические маркеры для рака прямой кишки - это РЭА (раковоэмбриональный антиген) и СА 19-9. Резкое повышение уровня онкомаркеров в крови может указывать на наличие отдаленных метастазов рака прямой кишки (в печени, легких), в послеоперационном периоде - на возникновение рецидива заболевания.
Сигмоскопия и ректоскопия.
Это укороченная версия колоноскопии, включающая эндоскопическое исследование сигмовидной кишки (сигмоскопия) или прямой кишки (ректоскопия). Эта процедура может быть применена в процессе выполнения полной колоноскопии. До 60% всех колоректальных опухолей расположены в нижних отделах ободочной кишки или в прямой кишке.
Колоноскопия.
Это наиболее информативный метод обследования толстой кишки. Он представляет собой введение гибкого инструмента (эндоскопа) через анус и сопровождается освещением и обследованием внутренней поверхности ободочной и прямой кишки. Для максимальной визуализации стенки кишки, она должна быть адекватно очищена применением специальных слабительных средств или клизмы. Колоноскопия - единственный метод, подтверждающий колоректальный рак, так как могут быть получены образцы тканей (биопсия). В дополнение, кишечные полипы могут быть не только обнаружены, но и удалены в ходе данной процедуры.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки.
С помощью введения ультразвукового датчика через задний проход возможно исследование прямой кишки с помощью ультразвука. В отличие от ректоскопии, которая визуализирует распространение рака на внутренней поверхности кишки, УЗИ может показать степень прорастания опухоли сквозь кишечную стенку и в окружающие ткани, наличие метастазов в лимфатических узлах. Наряду с магнитно-резонансной томографией малого таза (МРТ) - это ключевое исследование для рака прямой кишки, которое показывает необходимость проведения химиолучевой терапии перед оперативным лечением.
Компьютерная томография (КТ).
Это радиологический метод, который представляет собой визуализацию человеческого тела в качестве виртуальных срезов. У больных раком прямой кишки КТ сканирование грудной клетки, брюшной полости и малого таза может выявить пораженные лимфатические узлы и метастазы в других органах (печень, легкие). Для лучшего обследования желудочно-кишечного тракта, пациент выпивает контрастное вещество примерно за час до исследования. Непосредственно перед КТ ободочная кишка наполняется также контрастным веществом, вводимым через задний проход. Это позволяет хорошо визуализировать опухоли прямой кишки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Также как и КТ, магнитно резонансная томография (МРТ) делает снимки человеческого тела в виде виртуальных срезов. Ключевое отличие заключается в использовании магнитного поля вместо облучения. Помимо информации о состоянии лимфатических узлов и о наличии метастазов в других органах, МРТ дает очень точную картину распространения опухоли в малом тазу. Это очень важно при раке прямой кишки. Наряду с УЗИ прямой кишки - это ключевое исследование для рака прямой кишки, которое показывает необходимость проведения химиолучевой терапии перед оперативным лечением. Использование МРТ ограничено у людей с кардиостимуляторами и металлическими имплантантами, а также у людей, страдающих клаустрофобией.
Позитронно - эмиссионная томография (ПЭТ).
Во время своего роста раковые клетки тратят больше энергии и поглощают больше глюкозы, чем здоровые клетки. Эти характеристики могут быть использованы для диагностики опухоли и ее метастазов. В ходе позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) внутривенно вводится радиоактивно меченая глюкоза, которая поглощается быстро растущими метаболически - активными клетками (в основном, раковыми клетками), делая их видимыми в ходе исследования. Учитывая дороговизну метода, ПЭТ используется для выполнения специфических задач, таких как поиск метастазов, диагностики возможного рецидива заболевания.
Как лечится колоректальный рак?
Хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление опухоли, является единственным методом, который дает шанс на излечение рака прямой кишки. До операции необходимо определить, является ли опухоль локализованной в прямой кишке или процесс генерализован (например, распространился в печень или легкие). Даже в случае распространения опухоли лечение еще возможно. В настоящее время опухоли прямой кишки небольших размеров удаляют сразу, без предоперационной химиолучевой терапии. Крупные опухоли требуют предоперационного лечения. В настоящее время есть два варианта лечения. Первый заключается в облучении опухоли прямой кишки довольно высокими дозами облучения в течение одной недели (короткий курс). Второй вариант - комбинация малых доз радиации и хорошо переносимой химиотерапии в течение пяти недель (длинный курс). Научные исследования показывают, что цель предварительного лечения (облучения) - это снижение риска местного рецидива (то есть вероятность того, что опухоль вернется после операции). Через 6-8 недель после окончания химиолучевой терапии проводится операция. Хирургическое лечение предусматривает полное удаление опухоли прямой кишки. После операции хирургические образцы (ткань, которую удалили во время операции) отправляются на патоморфологическое исследование, в ходе которого будет определена глубина распространения опухоли и наличие метастазов в лимфатических узлах. По результату патоморфологического исследования определяется целесообразность дополнительной профилактической послеоперационной химиотерапии.
Вам поставили диагноз: рак прямой кишки?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Рак прямой кишки. Эпидемиология
Рак прямой кишки становится одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований.
Эта тенденция за последние десятилетия все отчетливее проявляет себя во всех экономически развитых странах Европы и Северной Америки.
По данным одного из крупнейших исследований по эпидемиологии рака, World Cancer Report, заболеваемость раком прямой кишки стоит на третьем месте среди всех онкологических новообразований.
Анатомия прямой кишки
Прямая кишка (rectum) является дистальным отделом толстой кишки. Ее верхняя граница находится на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка , внизу прямая кишка переходит в анальный канал. Длина прямой кишки колеблется от 12 до 18 см, в месте перехода сигмовидной кишки в прямую ее диаметр составляет 3—4 см, ниже кишка значительно расширяется (ампула прямой кишки). Ампулу прямой кишки делят на верхний, средний и нижний отделы. Форма и ширина просвета ампулы во многом зависят от наполнения кишки. Верхний отдел прямой кишки расположен в брюшной полости, он смещен во фронтальной плоскости и располагается немного левее срединной линии, являясь как бы продолжением сигмовидной ободочной кишки.
Причины возникновения
1. Возраст старше 50 лет. Риск возникновения рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Более 90 % случаев диагностируется у людей после 50 лет, причём он в равной степени касается мужчин и женщин. Риск развития рака прямой кишки удваивается с каждым прожитым десятилетием.
2. Наследственный фактор. Около 5% раков толстой кишки составляет наследственный рак, предрасположенность к которому передаётся по аутосомно-доминантному типу. Так, если риск возникновения рака толстой кишки у лиц, не имеющих предрасполагающих факторов, составляет 1–3%, то при его наличии у родственников первого порядка, риск повышается до 5%.
3. Генетические изменения. Изменения в определенных генах также повышают риск развития рака прямой кишки.
4. Наличие онкологического заболевания в прошлом. В некоторых случаях возможно повторное возникновение рака. К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или репродуктивной системы, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается.
5. Хронические неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального рака значительно выше, чем в общей популяции.
6. Питание. Исследования показали, что прием пищи с высоким содержанием жиров, недостаток кальция, фолиевой кислоты и клетчатки, ограниченное количество фруктов и овощей увеличивает риск развития колоректального рака.
Классификация
В настоящее время рак прямой кишки классифицируют:
- - по стадии опухолевого процесса (TNM, Dukes, Dukes в модификации Aster et Coller)
- -по гистологической структуре опухоли
- - по типу роста опухоли.
Классификация TNM, 8-издание.
| Т | первичная опухоль |
| ТХ | первичный очаг невозможно выявить. |
| Т0 | отсутствие признаков первичной опухоли. |
| Tis | неинвазивный (карцинома in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя. |
| Т1 | опухоль инфильтрирует подслизистый слой. |
| Т2 | прорастание собственной мышечной оболочки. |
| Т3 | опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (брыжейку ободочной кишки). |
| T4 | опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину. |
| Т4а | опухоль прорастает висцеральную брюшину |
| Т4b | опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры |
| N | регионарные лимфатические узлы |
| NX | состояние регионарных зон оценить невозможно. |
| N0 | регионарных метастазов нет. |
| N1 | метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфоузлов; |
| N1a | в одном лимфоузле |
| N1b | в 2-3 лимфоузлах |
| N1c | опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения лимфоузлов* |
| N2 | метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ. |
| N2a | 4-6 поражённых лимфоузла |
| N2b | 7 и более поражённых лимфоузлов |
| М | отдалённые метастазы |
| Mx | отдалённые метастазы не могут быть подтверждены. |
| М0 | отдалённых метастазов нет. |
| M1a | поражение одного органа |
| M1b | поражение более одного органа или диссеминация по брюшине |
| M1c | Перитонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки. |
| Duke`s А | рост опухоли ограничен стенкой кишки. |
| Duke`s В | опухоль распространена на окружающие ткани; метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. |
| Duke`s С | опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. |
Международная гистологическая классификация
При разделении опухолей по гистологическому строению учитывается преобладание тканевой структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции.
Ниже представлены четыре наиболее распространённые формы рака прямой кишки.
Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая форма рака прямой кишки.
Выделяют три степени ее дифференцировки: высокодифференцированная; умеренно дифференцированная; низкодифференцированная.
- Слизистая аденокарцинома.
- Перстневидно¬клеточный рак
- Плоскоклеточный рак
По типу роста опухоли
По типу роста рака прямой кишки выделяют следующие формы:
- экзофитный (опухоль растёт в просвет кишки)
- эндофитный (опухоль растёт в толщу кишки)
- смешанная форма.
Симптоматика
Диагностика
Одним из основных методов обследования пациентов раком прямой кишки является пальцевое исследование прямой кишки и/или бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище (у женщин). При исследовании оценивается высота расположения нижнего полюса опухоли над уровнем аноректальной линии, протяженность и форму роста опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При локализации нижнего полюса опухоли в верхне-среднеампулярных отделах прямой кишки необходимо выполнение ректороманоскопии. При этом удается осмотреть все отделы прямой кишки (до 25 см). Во время исследования проводится визуализация патологического процесса и объективизации данных пальцевого исследования. В ходе исследования, с целью определения гистологического строения первичной опухоли, производится забор материала для цитологического и/или гистологического исследования.
Колоноскопия выполняется с целью выявления патологических изменений толстой и прямой кишки проксимальнее опухоли.
Рентгенологическое исследование толстой и прямой кишок проводится методом трехэтапной ирригоскопии в прямой и боковой проекциях (полутугое-тугое наполнение, двойное контрастирование после опорожнения кишки, двойное контрастирование с нагнетанием воздуха). При исследовании оценивается протяженность опухолевого процесса и наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки на участках, расположенных проксимальнее опухоли (синхронный рак, дивертикулез и др.).
Ультрасонография органов брюшной полости и малого таза позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, вовлеченность в процесс соседних органов и тканей, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции осуществлялось в условиях рентгенологического отделения на стандартном рентгенологическом оборудовании с целью выявления патологических изменений в легких и органах средостения.
КТ органов брюшной полости используют для диагностики наличия отдаленных метастазов.
МРТ органов малого таза следует выполнить для оценки вовлеченности смежных органов в опухолевый процесс. Также методика позволяет оценить латеральный клиренс распространения опухоли и поражение параректальных лимфатических узлов.
Определение уровня онкомаркёров. Наиболее часто используемые в практике при раке прямой кишки - раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА19-9. Маркеры неспецифичны и их концентрация не всегда коррелирует с распространённостью процесса и степенью дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени.
Лечение
Хирургический метод
Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в стадии сT3-4 с поражением регионарных лимфатических узлов перед оперативным вмешательством, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.
Выбор объема операции зависит от:
- Локализация опухоли
- степени распространенности опухолевого процесса
- общее состояние больного.
Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать в проксимальном направлении от верхнего края новообразования на 12-15см, в дистальном до 2- 5см.
Лучевая / химиолучевая терапия
Основными задачами применения лучевой / химиолучевой терапия на дооперационном этапе при раке прямой кишки являются уменьшение распространенности опухолевого процесса и улучшение местного контроля.
При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, прорастанием всех слоев кишечной стенки и выходом в мезоректальную клетчатку, при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, при отсутствии противопоказаний, всем пациентам на дооперационном этапе проводится предоперационная лучевая терапия. Послеоперационное облучение призвано снизить частоту возникновения локальных рецидивов, особенно у пациентов с R1-R2 резекцией.
Лекарственная терапия
Цель адъювантной терапии после радикальной операции является уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Показанием для проведения адьювантной химиотерапии больным раком прямой кишки служит III стадии (Dukes C) опухолевого процесса.
Минимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя назначение фторпиримидинов, которые можно применять в различных вариантах: струйном (режим клиники Mayo, Roswell Park), инфузионном (режимы DeGramont, AIO) или пероральном (капецитабин).
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.
Диспансерное наблюдение
Основной целью диспансерного наблюдение за пациентами, перенесших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки, является ранняя диагностика рецидива и метастазов опухоли. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, должны находится под строгим динамическим контролем.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Комплексного лечения больных раком прямой кишки включает предоперационную лучевую терапию, хирургическое вмешательство и адъювантную химиотерапию. Использование подобного подхода позволяет снизить частоту местных рецидивов, увеличить 5-летнюю выживаемость, улучшить качество жизни больных раком прямой кишки. Комплексное лечение с предоперационной лучевой (химиолучевой) терапией и адъювантной полихимиотерапией показано при наличии прорастания опухоли за пределы стенки кишки либо при метастатическом поражении лимфатических узлов.
После завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургический этап лечения. После завершения данного этапа и полной реабилитации пациента через 3-4 недели проводят адъювантную химиотерапию. Проведение адъювантной химиотерапии показано пациентам при III стадии рака прямой кишки, а также ее можно рассматривать у отдельных больных при II стадии и наличии высокого риска рецидива заболевания.
ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России обладает всем спектром методик проведения комплексного лечения у больных раком прямой кишки, что позволяет достигнуть таких же результатов лечения пациентов, как в ведущих мировых клиниках.
НЕРВОСБЕРЕГАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, в последнее время все большее внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на профилактику ранних и отсроченных осложнений, в частности, проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных. По данным разных авторов частота нарушения функции мочевого пузыря в послеоперационном периоде может достигать 40% и более. Основными признаками нарушения уродинамики являются: увеличение емкости мочевого пузыря, увеличение остаточного объема мочи, ослабление чувства наполнения пузыря, снижение внутрипузырного давления и другие. Все это зачастую приводит к необходимости больным производить самокатетеризацию мочевого пузыря или постановке постоянного катетера.
Указанные осложнения снижают качество жизни, а также социальную, психо-эмоциональную и семейную реабилитацию у оперированных больных. Одной из причин развития подобного рода осложнений является травма нервных стволов, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря.
В ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России используется техника нервосберегающих операций при раке нижне - и среднеампулярного отделов прямой кишки, которая включает в себя выполнение стандартного хирургического вмешательства с использованием приемов, направленных на максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза.
СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Стремление любого онкопроктолога при вмешательствах на прямой кишке направлено с одной стороны на попытку улучшения онкологических результатов лечения, а с другой – выполнение органосохраняющих операций, что позволило бы улучшить качество жизни пациентов. В связи с этим, на протяжении долгого времени, не ослабевает интерес к определению оптимальной дистальной линии резекции, разработке подходов, обеспечивающих сохранение интактных от опухолевого процесса тканей, и вместе с тем расширению объема оперативного вмешательства с целью максимально возможной санации тканей с высоким риском опухолевого поражения.
До настоящего времени, во многих медицинских учреждениях, единственным радикальным оперативным вмешательством при раке средне- и нижнеампулярного отдела считалось выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенки. Однако, многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали, что при определенных показаниях, возможно сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки, что позволяет в последующем сохранить естественный пассаж по кишечнику у оперированных пациентов.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак прямой кишки
Рак прямой кишки можно лечить:
Контакты: (495) 150 11 22
На правах рукописи
ТАРАСОВА АННА СЕРГЕЕВНА
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители: доктор медицинских наук
Афанасьев Сергей Геннадьевич
доктор медицинских наук Старцева Жанна Александровна
Официальные оппоненты: Дыхно Юрий Александрович
доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
заведующий кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования
Кошель Андрей Петрович
доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС,
директор НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ
Автореферат разослан _____________________________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема лечения рак прямой кишки (РПК) в последние десятилетия находится в центре внимания онкологов. Основной причиной этого является неуклонный мировой рост заболеваемости РПК, сопровождающийся высоким уровнем смертности. По данным ВОЗ за 2008 г. в структуре онкологической заболеваемости РПК по темпам прироста вышел на первое место в большинстве развитых стран. Наибольшая заболеваемость колоректальным раком и РПК отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России [Мерабишвили В.М. и др., 2009; Давыдов М.И. и др., 2009; Bray F. et al., 2002; Parkin D.M. et al., 2005]. В Российской Федерации заболеваемость РПК за 10 лет возросла практически в 1,5 раза с 60,4 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 87,9 на 100 тыс. населения в 2011 г. Уровень летальности за этот период имеет тенденцию к снижению, хотя остается достаточно значительным – 35,1 и 27,7 на 100 тыс. населения соответственно [Чиссов В.И. и др., 2012].
Высокий темп роста заболеваемости и смертности является основной, но далеко не единственной причиной повышенного интереса к проблеме лечения РПК. Частота местных рецидивов после радикально выполненных операций по поводу РПК колеблется в пределах от 3 до 43%, что зависит от множества факторов, в первую очередь от клинико-морфологической характеристики первичной опухоли и использованных методов лечения [Симонов Н.Н. и др., 2000; Гуляев А.В. и др., 2008; Воробьев Г.И. и др., 2009; Heald R.J. et al., 2005; Capirci C. et al., 2008; Dharmarajan S. et al., 2011]. Частоту местных рецидивов позволяет уменьшить совершенствование хирургической техники, а также применение дополнительных способов воздействия на опухоль, таких как химио- и лучевая терапия. Однако при этом не всегда удается добиться улучшения показателей отдаленных результатов лечения, что придает проблеме лечения РПК особую актуальность. Если при начальных стадиях заболевания РПК (T1-2N0) наблюдаются достаточно высокие показатели 5-летняя выживаемости, достигающие 80-90%, то при местнораспространенных формах рака прямой кишки (T3-4N1-2) они остаются крайне неудовлетворительными – 20-30% [Дворниченко и др., 2009; Правосудов И.В. и др. 2012; Gunderson L.L. et al., 2009].
Для усиления эффекта облучения и улучшения непосредственных результатов неоадъювантной лучевой терапии по поводу РПК используются радиомодификаторы [Шелехов А.В. и др., 2009; Бутенко А.В. и др., 2011; Lee E.M., 2012]. В последнее время активно изучаются радиосенсибилизирующие свойства различных цитостатиков, в частности капецитабина. Его преимуществами являются низкая и хорошо контролируемая токсичность, а также возможность применения в амбулаторных условиях [Правосудов И.В. и др. 2012; Ausili Cfaro G. et al., 2012; de Las Heras M. et al., 2012].
Цель исследования
Оптимизировать программу комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки дистальной локализации II–III стадии с использованием неоадъювантной химиолучевой терапии.
Задачи исследования
- Разработать и провести клиническую апробацию метода неоадъювантной химиолучевой терапии с применением расщепленного курса гамма-терапии и капецитабина в качестве радиосенсибилизатора у больных раком прямой кишки II–III стадии.
- Оценить переносимость химиолучевой терапии, частоту и степень выраженности ранних лучевых реакций нормальных тканей по шкале EORTC/RTOG (1995).
- Изучить особенности течения периоперационного периода у больных раком прямой кишки II–III стадии, получивших неоадъювантную химиолучевую терапию.
- Провести сравнительный анализ частоты выполнения сфинктерсохраняющих операций у больных с опухолевым поражением нижнеампулярного отдела прямой кишки в условиях комбинированного лечения.
- Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения, показатели двухлетней общей и безрецидивной выживаемости.
Научная новизна
Разработана и проведена клиническая апробация оригинальной методики предоперационной химиолучевой терапии больных раком прямой кишки II–III стадии (патент РФ № 2447914 от 20.04.2012), основанная на проведении пролонгированного расщепленного курса лучевой терапии, сочетающего дистанционную гамма-терапию суммарной дозой 40 Гр, внутриполостную гамма-терапию суммарной дозой 15 Гр на фоне перорального введения капецитабина в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки в качестве радиосенсибилизатора.
Применение предложенной программы комбинированного лечения позволило снизить частоту местных рецидивов до 6,2%, повысить уровень общей 2-летней выживаемости у больных раком прямой кишки III стадии до 95%. В 21,8% случаев пролонгированная лучевая терапия на фоне перорального введения капецитабина в качестве радиосенсибилизатора позволила добиться полной клинико-морфологической регрессии первичной опухоли (терапевтический патоморфоз IV степени).
Впервые продемонстрирована высокая эффективность и безопасность неоадъювантной внутриполостной гамма-терапии на фоне приема капецитабина в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки в качестве радиосенсибилизатора как этапа комбинированного лечения больных раком прямой кишки с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе.
Практическая значимость
В клиническую практику внедрена эффективная и безопасная методика пролонгированной предоперационной химиолучевой терапии больных раком прямой кишки II–III стадии.
Проведение пролонгированной лучевой терапии показано больным раком прямой кишки с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе
II–III стадии имеющим морфологический вариант аденокарцинома.
Проведение предоперационной химиолучевой терапии по представленной методике позволяет добиться увеличения частоты выполнения сфинктерсохраняющих операций у больных раком прямой кишки дистальной локализации.
Положения, выносимые на защиту
- Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии, основанной на использовании пролонгированного расщепленного курса гамма-терапии суммарной дозой 55-60 Гр с использованием капецитабина в качестве радиосенсибилизатора в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки приводит к снижению частоты местных рецидивов и улучшению показателей общей и безрецидивной 2-летней выживаемости у больных раком прямой кишки II–III стадии.
- При оценке непосредственной эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки II–III стадии частичная регрессия опухоли отмечена у 78,2% больных, что позволило расширить показания к выполнению радикальных сфинктерсохраняющих операций.
- Проведение предоперационной пролонгированной лучевой терапии на фоне приема капецитабина в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки не увеличивает частоту и степень тяжести местных лучевых реакций, не оказывает негативного влияния на течение периоперационного периода, не увеличивает количество и тяжесть послеоперационных осложнений.
Апробация диссертации
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК и 11 тезисов в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций.
Внедрение результатов исследования
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, включает введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 238 источников, из них 72 отечественных и 166 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 65 пациентов с морфологически подтвержденным резектабельным раком прямой кишки II–III стадии
(T2–4N0–1M0). Критерии включения: гистологический тип опухоли – аденокарцинома различной степени дифференцировки, локализация дистального полюса опухоли на расстоянии 0-10 см от Z-линии, отсутствие отдаленных метастазов на момент начала лечения.
- I (основная) группа: 32 больных РПК II–III стадии, которым проведена неоадъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ) в виде пролонгированного курса лучевой терапии СОД 60 Гр на фоне радиосенсибилизации капецитабиином в суточной дозе 1650 мг/м2 в дни облучения с последующим радикальным оперативным вмешательством;
- II (контрольная) группа: 33 больных РПК II–III стадии, которым выполнена радикальная операция.
Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса и стадии заболевания, что позволило корректно провести сравнительный анализ результатов лечения (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в исследуемых группах до начала лечения
в зависимости от распространенности опухолевого процесса
по критерию T и N
Читайте также: