Атипичные формы рака легкого выделены потому что

Клинико-анатомическая классификация

Существует несколько классификаций рака легкого.

Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) разветвленный.

Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Пенкоста);
г) полостной рак.

Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:
а) медиастинальный;
б) милиарный карциноматоз и др

Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов.

Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме.

Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.

В зависимости от характера роста центральный вариант подразделяют на три анатомические формы (рис. 25.1):

1) эндобронхиальный рак — опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию;

2) перибронхиальный рак — рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне;

3) разветвленный рак — опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.

Рис. 25.1 — центральный рак:
а — эндобронхиальный; б — перибронхиальный;
в — разветвленный:

Периферический рак делится на следующие клинико-анатомические формы (рис. 25.2):

1) шаровидная — наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узла, овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются участки распада и кровоизлияний;

2) пневмониеподобная (или диффузная) — характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада;

3) рак верхушки легкого распространяется на I—II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды;

4) полостной рак — очаг деструкции, стенками которого является опухоль.

Рис. 25.2 — периферический рак:
а — шаровидный; б — пневмониеподобный: в — полостной;

Выделяют три атипических формы легочных карцином (рис. 25.3):

1) медиастинальный рак характеризуется метастазированием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены. При обследовании первичный очаг в легком выявить не удается;

2) милиарный карциноматоз легких — крайне редкое проявление рака легкого с мультифокальным, чаще всего двусторонним поражением.

Рис. 25.3 — атипические формы рака:
а — медиастинальный; б — рак Пенкоста; в — карциноматоз

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалиодный;

2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием слизи, со смешанными подтипами;

3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;

4) железисто-плоскоклеточный рак;

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;

6) карциноид: типичный, атипичный;

7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы;

8) неклассифицируемый рак.

Плоскоклеточный рак происходит из метаплазированного бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность к спонтанному распаду.

Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного туберкулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Интенсивно метастазирует в регионарные лимфоузлы, кости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.

Бронхиолоальвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: солитарную (60%) и мулыгицентрическую (40%).

Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью. Существует два варианта крупноклеточных карцином: гигантоклеточный и светлоклеточный рак. Последний по морфологическому строению напоминает почечно-клеточную карциному.

Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.

Карциноид — нейроэндокринная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток Кульчицкого. Встречается в возрастной группе 40—50 лет с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Особенностью этих новообразований является способность к секреции биологически активных веществ: серотонина, кальцитонина, гастрина, соматостатина и АКТГ.

Типичный карциноид (тип I) характеризуется медленным ростом, метастазирует редко. Основной тип роста — эндоброн- хиальный. Наиболее частая локализация (более 80%) — долевые и главные бронхи.

Атипичные карциноидные опухоли (тип II) составляют около 20% от общего количества карциноидов. Обычно эти новообразования являются периферическими. Протекают более агрессивно по сравнению с типичным вариантом опухоли. Регионарные метастазы наблюдаются в половине случаев.

Рак бронхиальных желез — редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.

Мукоэпидермоидный рак обычно возникает в крупных бронхах и значительно реже в трахее. В большинстве случаев опухоль растет экзофитно.

Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается преимущественно в трахее (90%), растет вдоль ее стенки, инфильтрируя подслизистый слой на большом протяжении. Опухоль характеризуется высоким инвазивным потенциалом, но метастазирует редко. Метастазы в регионарных лимфатических узлах развиваются примерно в 10% наблюдений.

Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью.

ΤΝΜ-классификация

Т0 — нет признаков первичной опухоли.

ТХ— опухоль не выявляется рентгенологически или при бронхоскопии, но раковые клетки определяются в мокроте, мазках или смывах из бронхиального дерева.

Tis — рак in situ (преинвазивный рак).

Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой. Рак без признаков распространения прокси- мальнее долевого бронха.

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. Опухоль любого размера с распространением на висцеральную плевру. Карцинома с переходом на главный бронх, но ее проксимальная граница расположена в 2 см и более от карины трахеи. Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией с распространением на корень легкого, но без вовлечения всего легкого.

ТЗ — опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Проксимальная граница опухоли определяется менее чем в 2 см от карины трахеи, но без непосредственного перехода на нее. Опухоль, вызывающая ателектаз или обструктивную пневмонию всего легкого.

Т4 — опухоль любого размера с распространением на крупные сосуды, сердце, трахею, ее карину, пищевод, позвоночник. Злокачественный плевральный выпот.

NX — нет данных о метастатическом поражении регионарных лимфоузлов.

N0 — нет признаков регионарных метастазов.

N1 — метастатическое поражение бронхопульмональных и (или) корневых лимфоузлов на стороне поражения, включая непосредственное врастание опухоли в лимфоузлы.

N2 — метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения.

N3 — метастазы в лимфатических узлах корня или средостения на противоположной стороне, прескаленных и надключичных лимфатических узлах.

МО — метастазы в отдаленных органах не определяются;

M1 — отдаленные органные метастазы или метастатическое
поражение.

Оккультная (скрытая) карцинома — TXN0M0
Стадия 0 — TisNOMO
Стадия IA — T1N0M0
Стадия IB — T2N0M0
Стадия ΙΙΑ — Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Стадия ΙΙΒ — Τ3Ν0Μ0
Стадия ΙΗΑ — Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Стадия ΙΙΙΒ — Τ4Ν03 МО, Τ1-4Ν3Μ0
Стадия IV — Τ1-4Ν03-Μ1

• Рак легкого

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

Рак легкого, классификация которого будет описана в данной статье, является весьма распространенным заболеванием во всем мире. Особенности его распространения обуславливаются выбросом канцерогенных и токсических веществ в окружающую среду, курением, неблагоприятными условиями труда, а также несвоевременным выявлением заболевания. Необходимо отметить, что недуг характеризуется чрезмерной скрытностью, умея замаскироваться под разные другие болезни. А часто рак определяется случайно или же при тщательной диагностике какого-либо другого заболевания. Как и у большинства онкологических болезней, классификация рака легкого осуществляется по определенным параметрам и показателям. Об этом и пойдет речь ниже.

Общий принцип систематизации

Клинические и патоморфологические свойства данного недуга распределяют на разные группы. Классификация рака легкого осуществляется в зависимости от следующих признаков:

1. Анатомических.
2. Морфологических.
3. Согласно классификации ТНМ.

Если же говорить об анатомической классификации рака легкого, то в себя она включает принципы распределения недуга согласно структурам, которые поражены онкологическим процессом. По данной классификации принято выделять периферический и центральный рак легкого.

Классификация рака легкого по ТНМ подразумевает классифицирование данного заболевания по размерам имеющихся опухолей, по отсутствию или наличию поражения лимфоузлов, а также по наличию или отсутствию метастазов.

О чем же говорит морфологическая систематизация? Данная классификация в себя включает разновидности процесса развития опухоли, где для каждой характерны свои патоморфологические особенности.

Помимо классификации рака легкого по ТНМ, принято также выделять данное заболевание по степени распространения опухолевого процесса:

1. Лимфогенное.
2. Местное.
3. Плеврогенное.
4. Гематогенное.

Также при отдельных разновидностях могут разделять данное заболевание по стадиям. Давайте более подробно ознакомимся с современной классификацией рака легкого.

Анатомическая

В основе данного метода лежит принцип классификации процесса опухоли по анатомической локализации, а также по характеру роста новообразования в отношении бронхов. Выше уже было сказано, что существует классификация центрального рака легкого, а также периферического. Но к этим двум разновидностям принято также добавлять и атипичные формы заболевания. Помимо вышеописанных форм, клинико-анатомическая классификация рака легкого включает в себя некоторые подвиды.

Бронхогенный, или центральный рак легкого развивается в больших бронхах. Выделять в нем принято эндобронхиальный, разветвленный и экзобронхиальный рак. В основе различия этих разновидностей находится характер роста опухоли. При эндобронхиальном раке опухолевые новообразования растут в просвет бронха, а внешне имеют вид полипа со слегка бугристой поверхностью. Что касается экзобронхиального рака, то для него характерен рост в толще легочной ткани, что является причиной затруднительной проходимости пораженного бронха. Разветвленный рак образует своеобразную муфту около пораженного бронха из атипичной ткани и распространяется по его направлению. Этот вид может привести к равномерному сужению просвета бронха.

Классификация TNM

TNM-классификация рака легкого впервые была представлена в 1968 году. С тех пор она периодически редактируется и пересматривается. На данный момент используется седьмой раз отредактированная классификация. Как правило, степень классификации рака легкого по ТМН разделяется по размерам опухоли, а также по поражению лимфоузлов. Также существует систематизация, которая учитывает метастатическое поражение легкого.

По размеру

Рассмотрим международную классификацию рака легкого по размерам образовавшейся опухоли:

1. Т0: симптомы первичной опухоли невозможно определить.
2. T1: образовавшаяся опухоль в размере составляет менее трех сантиметров, отсутствуют видимые прорастания или поражение бронхов.
3. T2: размер образовавшейся опухоли составляет больше трех сантиметров. Кроме того, для данной классификации рака легкого по стадиям характерно наличие опухоли любого размера с прорастанием в висцеральную плевру.
4. Т3: опухоль может быть представлена в любом размере, но при этом с условием ее распространения на диафрагму, медиастинальную сторону плевры, а также грудную стенку.
5. Т4: опухоль может быть любого размера со значительным распространением на структуры и ткани организма. Кроме того, имеет место злокачественный подтвержденный характер плеврального выпота.

По лимфатическим узлам

Классификация по поражению этих органов будет выглядеть следующим образом:

1. N0: регионарные лимфоузлы с метастазами отсутствуют.
2. N1: поражаются пульмональные, внутрилегочные, бронхопульмональные лимфоузлы или же лимфоузлы корня легкого.
3. N2: поражаются лимфоузлы области средостения или же бифуркационные лимфоузлы.
4. N3: к имеющемуся поражению добавляется увеличение надключичных лимфатических узлов, а также корневых и средостения.

По метастазам

Кроме того, существует классификация, которая учитывает метастатическое поражение органа:

1. М0: отдаленные метастазы в данном случае отсутствуют.
2. М1: выявляются признаки присутствия отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация

Данный метод дает специалистам возможность оценить структуру клеток опухоли, а также отдельные физиологические особенности функционирования. Данная гистологическая классификация рака легкого необходима для того, чтобы подобрать наиболее правильный метод воздействия на ту или иную разновидность опухоли с целью терапии пациента. По патоморфологическим особенностям рак легкого подразделяется на следующие виды:

1. Аденокарцинома легких.
2. Крупноклеточный рак легких.
3. Мелкоклеточный рак.
4. Плоскоклеточный.
5. Солидный рак легкого.
6. Рак, который поражает бронхиальные железы.
7. Недифференцированный рак легких.

Крупноклеточный

Опухоль, характеризующаяся крупноклеточным строением, собой представляет рак, во время которого клетки имеют хорошо видимые, большие размеры, а также цитоплазму, которую можно увидеть в микроскоп. Этот клеточный рак легкого можно подразделять еще на пять групп, среди которых чаще всего встречаются гигантоклеточная и светлоклеточная формы.

Гигантоклеточный рак собой представляет опухоль с клетками причудливых, гигантских форм, с огромным количеством ядер. Что касается светлоклеточной формы, то для этого вида характерны клетки с пенистой, светлой цитоплазмой.

Аденокарцинома

Такая разновидность рака легкого затрагивает клетки в эпителиальном ряду. Структура может продуцировать железы, формируя образования разной формы. По причине преимущественного поражения клеток железистых слоев эпителия эта разновидность часто называется железистым раком легких. Тип опухоли может включать в себя разные степени дифференцирования структур, по причине чего выделяются разновидности как низкодифференцированной, так и высокодифференцированной аденокарциномы.

Необходимо отметить, что степень дифференцирования играет большую роль в характере опухолевого процесса, а также в течении самой болезни. Например, низкодифференцированные формы являются наиболее агрессивными, а также намного тяжелее поддаются терапии. Высокодифференцированные формы наиболее восприимчивы к лечению.

Плоскоклеточный

Этот тип рака также принято относить к группе опухолевого процесса, который берет свое начало из клеток эпителиального ряда. Клетки опухоли представлены в виде своеобразных шипов. У плоскоклеточного рака имеется особенность, заключающаяся в способности клеток производить кератин, по причине чего образуются своеобразные жемчужины, или наросты. Благодаря данным характерным наростам эта форма рака часто называется ороговевающим, или раком с жемчужинами.

Мелкоклеточный

Для мелкоклеточной формы характерно наличие клеток наиболее мелких размеров разной формы. Обычно принято выделять три разновидности мелкоклеточного рака легкого: комбинированный, из клеток промежуточного типа, а также овсяноклеточный.

Группа солидных раков

Данная группа онкологического заболевания легких характеризуется расположением собственных структур, между собой разделенных соединительной тканью. Эта разновидность относится к опухолевым низкодифференцированным процессам.

Нейроэндокринный

Этот вид весьма редко встречается на практике, если его сравнивать с другими формами опухолевого процесса легких. Для нейроэндокринной формы характерен медленный рост. В основе этой опухоли лежит запуск опухолевого изменения в клетках. Нейроэндокринные клетки обладают способностью к синтезированию разных белковых веществ, а также гормонов. Кроме того, они могут распространиться по всему человеческому организму.

Под воздействием разных факторов в данных клетках начинают нарушаться программы естественного роста, а также старения. В результате этого клетка бесконтрольно начинает разделяться и становится опухолевой.

Несмотря на то что опухолевые нейроэндокринные процессы весьма медленно распространяются по человеческому организму, они включены в перечень болезней, которые требуют пристального внимания и обследования. Причиной этого является тот факт, что данные образования практически не имеют характерных клинических симптомов и признаков, по причине чего их сложно диагностировать на ранней стадии.

Кроме того, по своей классификации выделяется мелкоклеточная, крупноклеточная форма, а также карциноидные нейроэндокринные опухоли легких. Нейроэндокринная легочная опухоль может иметь разные степени дифференцированности и злокачественности. При этом степень злокачественности будет определяться в зависимости от числа деления опухолевых клеток, а также их способности к разрастанию. Данный показатель злокачественной клетки к делению имеет обозначение G, а показатель полиферативной активности опухоли принято обозначать Ki-67. На основе данных показателей выделяются три степени нейроэндокринной злокачественной опухоли:

1. Первая степень. Опухолевая клетка может совершать меньше двух делений.
2. Вторая степень. Количество делений равняется от двух до двадцати, а показатели пролиферации составляют от трех до двадцати.
3. Третья степень. В данном случае клетка может совершать более двадцати делений. Что касается показателя пролиферации, то для данной стадии он составляет также более 20 делений.

Если говорить о диагностике нейроэндокринных опухолей легкого, то она включает в себя использование лучевых методов, куда следует отнести магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, а также обзорную рентгенографию органов грудной полости. В способы диагностики входит исследование мокроты на наличие атипичных клеток. Также имеются специфические методы, которые направлены на выявление нейроэндокринных характеристик процесса. В большинстве случаев для этого применяется электронная микроскопия опухолевого биоптата, а также определение иммунологических маркеров.

При помощи электронного микроскопа специалист может разглядеть в опухолевых клетках некую зернистость, представляющую собой нейроэндокринные гранулы, которые характерны лишь для клеток данной системы. Нейроэндокринные маркеры, или иммунологические, как правило, выявляют при помощи иммуногистохимии. Данный метод подразумевает обработку срезов исследуемых материалов специальными антителами.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать рак нижней губы: хейлит.

Что необходимо сделать для уверенной диагностики рака нижней губы: мазок-отпечаток, биопсию.

В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак кожи занимает: 10%.

Наиболее рациональный способ лечения рака нижней губы III стадии: сочетанная лучевая терапия.

Как лечить рак кожи конечности, проросший в кость: ампутацией или экзартикуляцией.

Какие препараты следует выбрать для химиотерапии генерализованной меланомы: нитрозометилмочевина, белустин, интерфероны.

Стадия центрального рака легкого складывается из: уровня пораженного бронха (ов), наличия регионарных и отдаленных метастазов.

В классификации рака легкого А.И. Савицкого выделена периферическая форма, потому что: опухоль исходит из эпителия бронхов 4-7 порядка, бронхиол и альвеол.

Росту заболеваемости раком легкого способствуют: все.

При раке легкого гематогенные метастазы бывают в: головной мозг, кости, надпочечники.

Наиболее часто из опухолей легкого встречается: рак.

Между курением табака и заболеваемостью раком легкого: связь прямая, т.к. большинство заболевших курили в прошлом и (или) продолжают курить.

Саркома легкого развивается: из хрящевой и мембранозной части бронха и перибронхиальной ткани.

А.И.Савицкий выделил центральную форму рака легкого потому, что опухоль: исходит из главного, долевого или сегментарного бронха (бронхов 1-2-3 порядка).

Основными симптомами центрального рака легкого являются: кашель, кровохаркание, одышка, явления обтурационной пневмонии.

К физикальным методам обследования грудной клетки относятся: осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Заболеваемость раком легкого на территории РФ составляет: свыше 40,0 на 100000 населения.

Предраковыми заболеваниями легкого являются: все заболевания, оставляющие после себя рубцовую ткань в легком.

Отдаленными для рака легкого считаются: надключичные и шейные лимфатические узлы.

При подозрении на рак легкого материал для цитологического исследования забирается: все.

Основным методом лечения рака легкого является: хирургический.

Рак легкого метастазирует: лимфогенно, гематогенно и имплантационным путем.

Рак легкого развивается: из эпителия, покрывающего слизистую бронха и бронхиальных желез.

Полное рентгенологическое обследование легких включает тогда, когда: необходимо верифицировать процесс.

При центральном раке легкого различают: эндобронхиальную, перибронхиально-узловую и перибронхиально-разветвленную формы.

Формами периферического рака легкого являются: шаровидная опухоль, пневмониеподобная и Пенкоста.

Атипичные формы рака легкого выделены потому, что: они имеют особенности клинического течения и метастазирования.

Центральный рак легкого развивается из: эпителия бронхов.

Назовите два ведущих фактора риска рака молочной железы: нарушения в репродуктивной системе организма, курение.

По анатомической форме роста рака молочной железы различают три типа роста рака, выберите эти формы: узловые, диффузные, атипичные.

К какому уровню относят подмышечные лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные: уровень 3.

Основным путем лимфогенного метастазирования рака молочной железы является: подмышечный.

Какая частота мастопатий в популяции женского населения: 40-90%.

К иммуномодуляторам относятся: цитокины, химиопрепараты – ОБА НЕВЕРНО. Моноклональные антитела, антиангиогенезные, цитокины – 0,75. B,C,D,F – 0,5.

В какие сроки необходимо проводить самообследование молочных желез: на 6-12 день от начала менструации.

В России в структуре онкологической заболеваемости у женщин занимает первое место: рак молочной железы.

Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении рака молочной железы составляют: 3-4 месяца.

Оптимальной частотой мониторинга пациенток группы при диффузных формах дисгормональных заболеваний молочных железы является: 6 месяцев.

Симптомом какого заболевания является симптом Краузе: рак Педжета.

Методом выбора в хирургии рака молочной железы являются: 3,5.

При проведении эндокринотерапии рака молочной железы необходимо: определение уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона опухоли.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Рис. 6.12. Экзофитный рак легкого. Частичная обтурация нижнедолевого бронха, эмфизема нижней доли.

Ателектаз при опухоли бронха часто бывает связан с респираторной инфекцией. Из-за отека слизистой оболочки в об­ласти сужения и наличия сгустка мокроты про­свет бронха сужается, вентиляция соответст­вующего участка легкого резко ослабевает. В свя­зи с этим появляется так называемый раковый пневмонит. Отличие его от пневмонии состоит в том, что симптомы заболевания быстро (ино­гда в течение 2—4 дней) исчезают после приме­нения противовоспалительных и отхаркиваю­щих средств. Иногда они самостоятельно про­ходят после отхождения сгустка мокроты, обту-рировавшего бронх. Через некоторое время симптомы пневмонита повторяются вновь, что должно заставить врача предположить наличие центрального рака легкого.

Нередко в этот период появляются боли в суставах. При стойком ателектазе наблюдается отставание части грудной клетки при дыхании, сужение межреберных про­межутков на стороне поражения, иногда смещение трахеи в сторону пора­женного легкого. Перкуторно определяют тупость над областью ателектаза, отсутствие дыхательных шумов, голосового дрожания.

При рентгенологическом исследовании отмечается уменьшение разме­ров пораженной части легкого (рис. 6.13), смещение корня легкого в боль­ную сторону. При томографии нередко определяют "ампутацию" поражен­ного бронха или резкое его сужение. На компьютерной томограмме можно определить распространение опухоли на окружающие ткани. При бронхо­скопии выявляют опухоль в просвете бронха. Для дифференциальной диаг­ностики производят биопсию.

Рис. 6.13. Экзофитный рак легкого. Полная обтурация ниж­недолевого бронха, ателектаз нижней доли.

2. Э н д о ф и т н а я опухоль разрастается в толще стенки бронха, по­этому приводит к сужению бронха, нарушению его проходимости, развитию гиповентиляции ателектаза на более поздних стадиях, чем экзофитная. Наи­более ранним ее симптомом является кашель, сопровождающийся выделе­нием мокроты, иногда с прожилками крови. По мере дальнейшего роста

опухоли симптоматика становится схожей с на­блюдаемой при экзофитной форме рака.

3. Узловая перибронхиальная кар­цинома — самая частая форма рака бронха. Опухоль растет не в просвет бронха, а за его пределы, в легочную ткань. Прорастая стенку бронха, она охватывает его с одной стороны или окружает циркулярно в виде муфты. В результа­те просвет бронха суживается лишь в небольшой степени. Разрастающаяся опухоль со временем затрудняет прохождение воздуха по отходящим от него бронхиальным ветвям. Соответствую­щие участки легкого спадаются, уплотняются, в них развивается воспалительный процесс (пневмонит). Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Периброн-хиально развивающаяся опухоль вовлекает в процесс лимфатические и кро­веносные сосуды, что приводит к быстрому метастазированию. Вовлечение в процесс нервных веточек обусловливает появление тупых болей в грудной полости.

При физикальном исследовании выявляют некоторое укорочение перку­торного звука над пораженной частью легкого, ослабление дыхания, иногда свистящее дыхание вблизи корня, где воздух проходит через суженный бронх.

При рентгенологическом исследовании в корне легкого определяют опу­холевый узел, нередко имеющий вид "гусиной лапки". При значительном сужении просвета бронха выявляют гиповентиляцию легочной ткани. Осо­бенно информативны томография и компьютерная томография, при кото­рых четко определяется опухолевый узел, метастазы в лимфатические узлы корня легкого, деформация и сужение просвета бронха перибронхиально растущей опухолью. Бронхоскопия часто дает лишь косвенные признаки перибронхиальной опухоли и реже, чем при экзофитной опухоли, позволяет верифицировать диагноз.

4. Разветвленная форма перибронхиального рака харак­теризуется отсутствием выраженного опухолевого узла. Прорастая через стенку бронха, опухоль охватывает его циркулярно, а затем, разрастаясь в легочной ткани, распространяется по ходу его ветвей и находящихся рядом сосудов. Просвет бронхов остается свободным от опухолевых разрастаний, в результате чего клиническая картина схожа с таковой при бронхите. По мере вовлечения в процесс окружающих тканей и нарушения дренажной функции бронхов усиливается кашель, принимающий надсадный характер, появляется мокрота с прожилками крови. Развивается картина хронической пневмонии. Диагностика этой формы рака трудна, и нередко диагноз ставят лишь при обнаружении метастазов в лимфатические узлы корня легкого, сре­достения или в отдаленные органы (позвоночник, головной и спинной мозг).

Периферический рак. 1. Внутридолевая опухоль развивается внутри доли легкого и в начале заболевания протекает без заметных сим­птомов. Поражение обычно выявляют случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2—5 см с четкими контурами. Если опухоль в это время не распознана и не предпринято лечение, то она по­степенно увеличивается, сдавливает, а затем и прорастает мелкие бронхи­альные ветви. Обычно вслед за этим присоединяется перифокальный вос­палительный процесс, сопровождающийся повышением температуры те­ла, кашлем, выделением мокроты, ухудшением самочувствия. Клиниче­скую картину нередко расценивают как обычное воспаление легких, на­значают антибактериальную терапию. Это приводит к быстрому улучше­нию общего состояния больного, однако тень в легком остается, не исче­зают и тупые боли на пораженной стороне груди.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухоле­вого узла. При расположении его ближе к корню легкого рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха. Развивается ателектаз сег­мента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгено­логически, помимо тени треугольной формы, характерной для появивше­гося ателектаза, определяют округлый узел в области вершины указанной тени.

2. Субплевральные опухоли проявляются основным, а часто и единственным симптомом — болями на стороне поражения. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии лег­кого, что приводит к диссеминации раковых кле­ток по плевре или врастанию опухоли в грудную стенку, сопровождается интенсивными болями, связанными с вовлечением в процесс межребер­ных нервов.

При локализации опухоли в медиальных отде­лах легкого могут наблюдаться боли, напоми­нающие стенокардические.

К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (рак Панкоста) с характер­ной локализацией. В начале заболевания отмеча­ются боли в области надплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте опухоли иногда присоединяется сдавление подключичной вены, лимфатических сосудов, появляется отек руки. Позже в процесс вовлекается симпатический ствол, на стороне пораже­ния развивается синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

"Полостная" форма периферического рака представляет собой ре­зультат некроза и расплавления ткани в центре опухоли. Тень опухоли с по­лостью в центре хорошо выявляется при томографии (рис. 6.14). При раз­рушении стенки крупного бронха содержимое полости выделяется наружу при кашле, в результате чего клиническая и рентгенологическая картины становятся сходными с таковыми при абсцессе легкого. Часто заболеванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии.

Рис. 6.14. Периферический рак верхней доли левого легкого, "полостная форма".

Характерными признаками "полостной" формы периферического рака, позволяющими отличить его от банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры тела и отсутствие обильного отхождения мокроты. Обычно отделяется 100—150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на от­деление мокроты, не улучшается. Характерной рентгенологической особен­ностью этой формы "абсцесса" являются полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден, отсутствие секвестров легочной ткани, небольшое количество жидкости внутри полости.

Бронхоскопия при периферическом раке до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки: смещение бронхиальных ветвей, сужение просвета их, изменение формы. Для гистологического подтвержде­ния диагноза производят биопсию опухоли, пунктируя ее тонкой иглой че­рез грудную стенку.

Атипичные формы рака легких. 1. Медиастинальная форма ха­рактеризуется наличием множественных метастазов в лимфатические узлы средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком.

Первые симптомы медиастинальной формы рака — отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное изменение тембра голоса (за счет сдавления опухолью возвратного нерва). В далеко зашедшей стадии за­болевания клиническая картина определяется наличием медиастинального синдрома: боли в грудной клетке, периферический лимфоспазм и стеноти-ческое дыхание, обусловленные сдавлением органов средостения, в том числе верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.

Рентгенологически выявляется расширение тени средостения, чаще бо­лее выраженное с одной стороны; контуры тени полициклические, что ука­зывает на увеличение лимфатических узлов. Важную роль в уточнении ди­агноза играют компьютерная томография, медиастиноскопия с биопсией и ангиографическое исследование.

2. Милиарная форма характеризуется отсутствием выявляемого первичного очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине напоминает милиарный туберкулез легких. Диагноз может быть по­ставлен при цитологическом исследовании мокроты, при торакоскопии с биопсией ткани легкого.

Дифференциальная диагностика. Различные формы рака легких следует дифференцировать от воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей и кист легких, а также от метастазов опухолей другой локали­зации.

Центральный рак легкого отличается от хронической пневмонии повтор­ными и частыми обострениями, легко поддающимися терапии, наличием инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружением в мокроте атипических клеток, признаками опухолевого поражения бронхов, выявляемыми при бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка измененной стенки бронха или скарификата его слизистой оболочки.

Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при био­псии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доб­рокачественную центральную опухоль.

Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами лег­кого.

При туберкулеме до ее распада и прорыва содержимого в бронх, ко­гда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть про­веден только на основании пункционной биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная лока­лизация образования в кортикальных отделах легкого, неоднородность те­ни, выявляемая при рентгенологическом исследовании. Последнее объяс­няется наличием различных полиморфологических компонентов в туберку-леме (от экссудативной пневмонии до обезызвествленного казеоза).

Доброкачественные опухоли легких отличаются очень медлен­ным ростом и четкими контурами тени на рентгенограммах. Окончатель­ный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.

Бронхогенные кисты имеют округлую форму, гомогенную струк­туру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и про­рыве содержимого кисты в бронх образуется полость, содержащая воздух и жидкость с горизонтальным уровнем, как при абсцессе легкого.

Эхинококковые кисты дифференцируют от периферической кар­циномы на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ров­ными контурами, наличие симптома отслоения, феномена субкапсулярного контрастирования), положительной реакции — латекс-агглютинации или иммуноферментного анализа.

При лимфогранулематозе узлов средостения нередко уве­личены и другие группы лимфатических узлов. Пункция узла и обнаруже­ние клеток Березовского—Штернберга подтверждают диагноз лимфогранулематоза и помогают дифференцировать от него перибронхиально расту­щий узловой рак корня легкого. Диагноз может быть уточнен также при медиастиноскопии с биопсией одного из пораженных лимфатических узлов. Иногда возникает необходимость провести дифференциальный диагноз ме­жду раком легких и опухолью средостения. Для этого применяют компью­терную томографию (см. "Средостение") и биопсию.

При метастазах в легкие рака других органов дифференциаль­ная диагностика затруднена. Метастатические опухоли в легких имеют ок­руглую форму. Они могут быть одиночными и множественными. Диагноз подтверждается при обнаружении первичной опухоли и получении резуль­татов биопсии.

Лечение. Основным наиболее надежным методом лечения рака легких яв­ляется хирургический. В зависимости от стадии и обширности поражения' легкого удаляют, произведя торакотомию, одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пульмонэктомия) вместе с регионарными лимфатическими узлами. В последние годы при ранней стадии рака различные операции на легких, включая лобэктомию и билобэктомию, проводят без торакотомии с помо­щью видеоторакоскопической техники. Преимущество этих операций за­ключается в меньшей травматичности, сокращении периода реабилитации и числа осложнений.

Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При опреде­лении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, воз­раст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирур­гическое лечение дает хорошие результаты при I—II стадии, когда патоло­гический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфа­тические узлы могут быть удалены. Пятилетняя выживаемость при опера­тивном лечении в I стадии достигает 85—90%, во II стадии около 60%

Среди больных раком легких, направляемых в клинику для оперативного лечения, только 30—40% являются операбельными. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I—II стадии заболевания.

Одиночные и даже множественные метастазы рака толстой кишки в лег­кие в настоящее время успешно оперируют (энуклеация метастаза, сегмен­тарная резекция легкого, лобэктомия), если удален первичный очаг в ки­шечнике. Пятилетняя выживаемость после удаления метастазов составляет 10-30%.

Противопоказаниями к операции на легких являются тяжелое общее со­стояние больного, грубые нарушения функции легких и сердечно-сосуди­стой системы, невозможность радикального удаления опухоли, наличие от­даленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (отно­сительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопутствующие и фоновые заболевания (сердечная недостаточность, выраженные измене­ния функции печени и почек).

При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс раковых клеток в сосудистое русло и лимфатические пути, что не­редко приводит к их гематогенной и лимфогенной диссеминации. Для про­филактики метастазирования целесообразно в самом начале операции пере­вязывать вены, несущие кровь от пораженных отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатические средства, снижающие биологическую активность раковых клеток.

Профилактика имплантационного метастазирования заключается в тща­тельной санации бронхиального дерева во время операции через интубаци-онную трубку, тщательном удалении регионарных увеличенных лимфатиче­ских узлов, а также в промывании (в конце операции) плевральной полости раствором цитостатика.

При лечении неоперабельных больных и в послеоперационном периоде используют лучевую терапию. Рекомендуемая суммарная доза лучевого воз­действия на очаг составляет 60—70 Гр (6000—7000 рад). Нередко применяют комбинированное лечение по схеме: операция — лучевая терапия — химио­терапия. Последние два вида лечения используют при неоперабельных фор­мах рака. Следует учитывать, что плоскоклеточные раки малочувствительны к лучевой терапии.

Фотодинамическая терапия находится в стадии клинических испытаний. Сущность метода заключается в способности раковых клеток накапливать фотосенсибилизатор (фотофрин и его аналоги, изготовленные на основе гематопорфирина, фотосенс, аласенс и др.). При облучении опу­холи, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера определенной длины волны в клетках появляются активные радикалы, разрушающие раковые клетки. Параллельно с этим возникает тромбоз мелких сосудов, питающих опухоль, ограниченный глубиной проникновения луча лазера, что приводит к некрозу ткани опухоли. Предварительные данные показывают, что при ра­ке I стадии можно добиться полного исчезновения опухоли. При II—III ста­дии наступает некроз поверхностных слоев опухоли. При повторных облу­чениях происходит частичное разрушение опухолевой ткани в бронхе, что способствует восстановлению проходимости бронха, уменьшению воспали­тельных изменений в невентилируемых участках легкого. Эту методику це­лесообразно использовать как для предоперационной подготовки, так и для паллиативного лечения.

Послеоперационная летальность при лобэктомии составляет 3 — 5%, при пульмонэктомии — до 10%.

Прогноз. После установления диагноза больные без последующего ле­чения живут примерно 1 год. После радикальной операции прогноз опре­деляется стадией заболевания и гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты хирургического лечения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раком. При дифференциро­ванных формах рака после операций, произведенных в I стадии заболева­ния, пятилетняя выживаемость достигает 85—90%, при II — 60%. По от­ношению ко всем диагностированным (а не только оперированным) опухолям этого вида пятилетняя выживаемость составляет около 8%. Та­ким образом, прогноз при раке легкого неблагоприятный.

Профилактика. Предупреждение развития рака легких требует более энергичной борьбы с курением, в том числе пассивным, когда некурящие вдыхают дым от сигарет в накуренных помещениях (некурящие жены муж­чин, злоупотребляющих курением табака, заболевают раком легкого в 2 раза чаще, чем жены некурящих мужей). Большое значение имеют мероприятия по поддержанию чистоты воздуха в городских районах с оживленным авто­мобильным движением, установка фильтров, улавливающих дым промыш­ленных предприятий, устранение запыленности воздуха и улучшение вен­тиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих ас­бест, лаки, горюче-смазочные материалы. Большое значение в предупреж­дении развития рака легких придается профилактической работе с лицами, относящимися к группам риска (больные хроническими пневмониями, ку­рящие старше 45 лет, лица, работающие на вредных для здоровья предприятиях, и т. д.). Они должны находиться под постоянным врачебным наблю­дением (рентгенологическое исследование, цитологическое исследование мокроты).