Аппендицит из-за разрыва кист на яичниках
Аппендицит прооперировали, кисту не тронули. Покамест ищу информацию: что это и с чем едят.
Лапароскопию мне делали - мама перед операцией сказала что это на настоящее время наиболее проверенный способ, пусть делают. Три дырки в животе)
Текст скопирован кусочками из источников в инете, за ошибки авторов не отвечаю (стилистико-грамматические точно естьXD)
Про аппендицит неплохо и много написано здесь и здесь.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование – безболезненная процедура, при которой используют звуковые волны для того, чтобы увидеть органы внутри тела. Ультразвуковое исследование может выявить увеличенный червеобразный отросток или абсцесс. Однако при аппендиците червеобразный отросток виден только у 50% пациентов. Поэтому невозможность увидеть червеобразный отросток при ультразвуковом исследовании не исключает аппендицита. Ультразвук также помогает исключить наличие патологических изменений яичников, фаллопиевых труб и матки, которые могут симулировать аппендицит.
Воспалительные заболевания тазовых органов.
Правая фаллопиевая труба и яичник находятся рядом с червеобразным отростком. Женщины, живущие активной половой жизнью, могут заразиться инфекционными заболеваниями, которые поражают маточные трубы и яичники. Обычно достаточным оказывается лечение антибиотиками, и нет необходимости в удалении маточной трубы и яичника.
Проблема в диагностике была еще и в том, что я не живу и не жила половой жизнью. Совсем. Поэтому меня не могли посмотреть обычным способом)
Киста (от. греч. kystis – пузырь) – патологическое образование, состоящее из стенки и содержимого, образующееся в различных органах и тканях организма. Киста может быть приобретенной или врожденной. Строение стенки кисты и ее содержимое зависит от механизма образования кисты и от органа или ткани в которых эта киста располагается. отсюда (там же еще немного инфы)
Киста яичника - это полость, которая наполнена жидкостью. Полость эта не вырастает на яичнике, как нарост, а образуется прямо в самом яичнике. Киста может быть совсем маленькой, а может достигать гигантских размеров. Киста может быть одна, а может их быть и множество, тогда заболевание называется поликистозом яичников. Совсем нередко киста появляется на короткий период и сама собой рассасывается. Такая киста называется функциональной. Никакого лечения такие кисты не требуют. Но если кисты такого рода появляются у Вас часто, следует обратиться к врачу. Если же на протяжении двух месяцев киста яичника не уменьшается, то необходимо начать лечение.
Во время лапароскопии яичников врач при помощи специальной аппаратуры вылущивает камеру кисты. Это не слишком сложная операция, которая проделывается по многу раз в неделю. Но любая лапароскопия требует большого внимания и аккуратности со стороны врача. Здоровые ткани яичника должны быть повреждены минимально. Когда вылущена капсула, врач при помощи специальных электроинструментов останавливает кровотечение из сосудов, снабжающих яичник кровью. В это время яичник постоянно смачивается водой, чтобы здоровые ткани не пострадали от воздействия электрического тока, а также высокой температуры.
Уже через пару дней после операции яичник возвращается в свои нормальные границы. Функции его должны полностью восстановиться.
отсюда
Функциональные кисты
Самый распространенный тип кист яичников - функциональные кисты. Функциональная киста образуется из кистообразной структуры, которая обычно вырабатывается яичниками в процессе овуляции. Если эта кистообразная структура не проходит нормальный цикл развития и не растворяется, образуется функциональная киста. Как правило, функциональные кисты протекают бессимптомно и не требуют лечения. Обычно они прекращают расти, затем постепенно сжимаются и бесследно исчезают через два-три менструальных цикла. Функциональные кисты особенно распространены среди женщин детородного возраста, реже встречаются у женщин климактерического возраста, у которых прекращается менструация. отсюда
Лечение
Лечение кист яичников обусловлено несколькими факторами, в том числе размером и типом кисты, возрастом женщины и общим состоянием ее здоровья, ее репродуктивными планами (планирует ли она иметь детей в будущем), а также наличием и тяжестью симптомов. При выявлении кисты на ранней стадии лечение сводится к минимуму.
При обнаружении кисты небольшого размера, не вызывающей боли или других неприятных симптомов врач, скорее всего, порекомендует отложить лечение на два-три менструальных цикла, чтобы убедиться, что киста не рассосется сама по себе. Большинство функциональных кист исчезают безо всякого лечения через два-три месяца после появления.
В некоторых случаях врач назначает гормональную терапию (например, противозачаточные таблетки) для уменьшения размеров кисты. Поскольку оральные контрацептивы предотвращают овуляцию, у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, функциональные кисты встречаются очень редко. Хотя противозачаточные таблетки никоим образом не влияют на другие типы доброкачественных кист, они обеспечивают некоторую защиту от злокачественных новообразований. Прием оральных контрацептивов также понижает вероятность образования новых кист, опять-таки из-за предотвращения овуляции.
Некоторые типы кист яичников не восприимчивы к лечению оральными контрацептивами. В этом случае киста удаляется хирургическим иссечением.
там же
противозачаточные гормональные не хочу, ни в каком виде
Механизм развития кисты яичника
Рассмотрим механизм возникновения и развития кисты яичника. Основная задача яичника – овуляция – выход яйцеклетки. Яичники вырабатывают гормоны, которые регулируют созревание фолликула и образование внутри него жёлтого тела. В определённый момент менструального цикла фолликул лопается, и яйцеклетка выходит наружу, происходит овуляция. Если этого не случилось, выброса яйцеклетки не произошло, то не лопнувший фолликул трансформируется в фолликулярную кисту. Если фолликул лопнул, то из него происходит излияние в полость яичника жёлтого тела. При нормальной работе яичников жёлтое тело должно иметь обратный цикл развития и исчезнуть, если работа яичников нарушена, то жёлтое тело трансформируется в кисту жёлтого тела. Встречаются и другие виды кисты яичников. Классификация кист определяется содержащейся в них жидкостью. Общим для всех видов кист является их строение. Киста яичника представляет собой образование внутри яичника, напоминающее мешочек или пузырь и имеющее жидкое содержимое. отсюда
Киста яичника. Причина появления.
Главными причинами возникновения болезни считаются: гормональные сбои, аборт, эндокринные и фолликулогенезные нарушения, гипотериоз. Чаще всего у пациенток, у которых обнаружилась киста яичников, имели гормональную неустойчивость, которая в свою очередь провоцировалась из-за чрезмерных нагрузок, стресса, эмоциональной подавленности, депрессии. Все болезни от нервов – это очень верное замечание, которое можно отнести и к появлению кисты яичников. отсюда
Детям и подросткам при обнаружении кисты проводится резекция яичника, женщинам в период климакса проводят хирургическое удаление матки.
При кистах начальной стадии назначаются витамины, гормональная терапия, гомеопатические препараты, иногда рекомендуется массаж, иглоукалывание и другие процедуры. Если женщина страдает избыточным весом, назначается специальная диета и комплекс упражнений. (там же)
Ну вот как-то так. За дополнительной информацией - добро пожаловать в гугл)))))
Хотя про лечение кисты мне что-то говорили про уколы. посмотрим) пока надо просто понаблюдаться) и снять швы от лапароскопии аппендицита.
Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.
Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.
В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.
При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.
Острый сальпингоофорит
Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином "сальпингоофорит". Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.
Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.
Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.
Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.
При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).
В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.
Внематочная беременность
Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.
В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.
Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .
При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен ("крик Дугласа").
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.
Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая - может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.
Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците - в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.
Перекрут ножки кист яичника, разрыв кист яичника
Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.
При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.
При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
У 98 из 4200 женщин, доставленных к нам с диагнозом острого аппендицита и оперированных в экстренном порядке, обнаружены разрыва и перекруты кист яичника (91 больная) и фибромиомы матки (4 больные). В эту же группу отнесены 3 больные с перекрутом гидросальпинкса, так как клиника в этих случаях аналогична перекруту кисты или фибромы.
| Аппендицит у женщин: |
| Аппендицит Обследования больной с подозрением на острый аппендицит Симптомы острого аппендицита Аппендицит и менструальный цикл Острый аппендицит и беременность Острый аппендицит и внематочная беременность Тактика врача при подозрении на аппендицит Аппендицит и заболевания гениталий |
Опорными моментами для диагностики служат следующие признаки: при перекруте кисты заболевание начинается очень остро, с резких болей внизу живота, нередко сопровождающихся шоковым состоянием, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Боль иррадиирует в промежность, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, нередки ложные позывы на мочеиспускание и стул. Общее состояние больной при перекруте кисты нарушается быстрее, чем при аппендиците, поведение ее более беспокойное. Осмотр живота в тех случаях, когда контуры кисты не ощупываются через брюшную стенку, не дает никаких определенных указаний на источник заболевания, вызывающего обычные для катастрофы в нижнем отделе живота симптомы: пальпаторную болезненность, мышечное напряжение и раздражение брюшины, при наличии которых все многочисленные дифференциально-диагностические признаки мало демонстративны. В ряде случаев можно выявить соответственно наполненной содержимым кисте тупой перкуторный звук.
Решающее значение придается гинекологическому исследованию, причем анамнез женщин с ранее бессимптомной кистой не содержит ничего характерного. Гинекологический осмотр, особенно бимануальное исследование, в подавляющем большинстве случаев выявит округлое, гладкое, эластичное образование, отделяющееся от матки. Квалифицированное обследование может даже установить наличие у кисты ножки. Еще раз предупреждаем против грубого, форсированного обследовании, при котором очень легко вызвать разрыв кисты. Отрицательные данные вагинального исследования обычно связаны с напряжением брюшной стенки, препятствующим полноценному бимануальному ощупыванию. Именно из-за вовлечения в процесс брюшины и неполного гинекологического обследования киста обнаруживается только на операции, которую обычно предпринимают с диагнозом острого аппендицита.
Случаи сочетания разрыва и перекрута кист с аппендицитом описываются как казуистика, но на самом деле они не являются редкостью, причем механизм взаимовлияния аппендицита и кисты обусловлен анатомо-физиологической связью червеобразного отростка и придатков матки. Воспалительный процесс в кисте вызывает гиперемию малого таза, по сосудистым путям и контактно распространяется на отросток, и наоборот, острое воспаление отростка таким же образом усугубляет воспалительный процесс в кисте. Учитывая это обстоятельство, мы всегда, если доступ позволяет, осматриваем червеобразный отросток, оперируя больную но поводу разрыва или перекрута кисты.
При экстренной операции по поводу кисты обычно ограничиваются удалением кисты, максимально щадя яичник. Мы сочетаем эту операцию с ревизией гениталий, илеоцекального угла и аппендэктомией (у 60 из 98 больных). Однако в тех случаях, когда имеются подозрения на папиллярный характер кисты у пожилой женщины, следует сразу идти на радикальную операцию, как пришлось поступить в 2 наших наблюдениях, касающихся больных 50 и 55 лет. Гистологическое исследование в обоих случаях подтвердило диагноз папиллярной кисты.
Ножку перекрученной кисты следует сразу пережать и пересечь, не раскручивая во избежание эмболии из забитых тромбами сосудов ножки. Обычно кисту вывихивают и удаляют целиком; только очень большие кисты рискованно насильственно выводить в рану, не соответствующую кисте по размерам; в этих случаях целесообразно предварительно пунктировать кисту. Но такие случаи в неотложной хирургии редки: обычно крупные кисты распознаются и оперируются гинекологами в плановом порядке; кроме того, очень крупные кисты не склонны к перекруту.
Симптоматика при перекруте фибромы и гидросальпинкса такая же, как при перекруте кисты яичника. Отличительные признаки улавливаются при гинекологическом обследовании, если таковому не препятствует напряжение брюшного пресса. Плотный фиброматозный узел, наполненная жидкостью труба имеют довольно характерные очертания и консистенцию. В ряде случаев, когда через влагалище и (или) брюшную стенку определяется уплотнение, приходится дифференцировать между кистой яичника и аппендикулярным инфильтратом. Уточнению диагноза помогают анамнез и выявление объективных признаков, характерных для каждого из этих образований. В основе инфильтрата лежит деструктивный аппендицит, и поэтому заболеванию обязательно должен предшествовать более или менее выраженный аппендикулярный приступ.
Инфильтрат - неподвижное образование без определенной формы, с нерезко очерченными границами. Степень плотности и пальпаторной болезненности инфильтрата зависит от сроков его существования и фазы процесса развития. Свежий инфильтрат расплывчатый, относительно неплотный и болезненный; сформировавшийся инфильтрат плотный, четко контурированный и малочувствительный; нагнаивающийся инфильтрат становится болезненным, размягчается в центре, в поздние сроки кожа над ним краснеет и делается очень чувствительной. При перкуссии над инфильтратом выявляется притупление. При аппендикулярном инфильтрате имеется воспалительная реакция крови, которую обычно подавляет антибиотикотерапия.
Киста - овоидное или шаровидное, эластичное, четко отграниченное, подвижное (реже фиксированное), безболезненное (если не присоединились воспалительные явления или перекрут) образование, заполненное жидкостью, создающей ощущение зыбления. Отягощенный гинекологический анамнез не всегда присущ больным, у которых впервые обнаруживают киоту. При вагинальном исследовании большей частью удается установить связь кисты с придатками и даже иногда определить ее ножку. Однако все эти признаки, довольно простые и четкие, скрыты от исследователя напряжением брюшных мышц в связи с вовлечением в процесс брюшины, что может быть и при аппендикулярном инфильтрате и при осложненной кисте. В таких случаях допустимо лишь кратковременное динамическое наблюдение, которое должно закончиться операцией, если перитонеальные явления не проходят. Наш опыт убеждает, что при инфильтрате, протекающем с вовлечением брюшины в воспалительный процесс, надо обязательно вмешиваться, если консервативная терапия не дает быстрого эффекта. В большинстве случаев трудности операции при инфильтрате оказываются преувеличенными и удается выполнить типичную аппендэктомию, закончив операцию подведением тампона и дренажа, обильным внутрибрюшным введением антибиотиков.
Безусловно, инфильтрат, поддающийся консервативному лечению, протекающий без реакции брюшины, не требует вмешательства, но, во-первых, нельзя затягивать неуспешное консервативное лечение, во-вторых, не надо панически бояться операций при инфильтрате: они не так уж сложны технически при полноценной анестезий и хорошем доступе и не столь тяжелы по течению при рациональном применении тампона, дренажа и антибиотиков.
Приводим наблюдения из нашего клинического материала, касающиеся дифференциальной диагностики между кистами яичника и аппендицитом, а также случаев сочетания обоих заболеваний.
Больная А., 55 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Заболела остро 6 часов назад: появились нестерпимые схваткообразные боли в правом нижнем квадранте живота с давлением на низ. В прошлом отмечала постоянные слабые боли внизу живота справа. Менопауза наступила 2 года назад, было 3 беременности, из которых 2 закончились родами, а 1 - абортом; в течение 20 лет у больной определяют фиброму матки. Общее состояние средней тяжести, больная беспокойна. Пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 190/80 мм рт. ст. (больная страдает, гипертонией). Язык влажен. Живот вздут, резко болезнен в правом нижнем квадранте и над лобком, где определяется мышечное напряжение и раздражение брюшины, пальпация и перкуссия выявляют над лобком справа округлое образование, издающее тупой перкуторный звук. При вагинальном исследовании определяется большая перекрученная, неподвижная, ("вколоченная") киста правого яичника, фиброматоз матки. Температура 37°. Лейкоциты крови 6700. В моче - следы белка, все поле зрения усеяно лейкоцитами, неизмененные эритроциты 1-2 в поле зрения. После предварительной подготовки, через полтора часа после поступления, больная взята в операционную. Под наркозом, нижнесрединным разрезом вскрыта брюшная полость, в которой обнаружен геморрагический выпот. В рану предлежала большая синюшная киста (размером 16х16х12 см) правого яичника, ножка которой была перекручена на 360°. Матка была фиброматозной, причем некоторые узлы оказались тарифицированными. Произведена надвлагалищная ампутация матки. Червеобразный отросток находился в малом тазу, прилежал к кисте и казался воспаленным. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена и зашита наглухо после введения пенициллина и стрептомицина. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 12-й день. Гистологическое исследование: папиллярная киста яичника, петрифицированная фиброма матки, в наружных слоях червеобразного отростка - небольшие лейкоцитарные инфильтраты.
У этой больной данные анамнеза и обследования позволили сразу установить перекрут кисты яичника. Операция протекала типично из нижнесрединного разреза. Червеобразный отросток прилежал к кисте, был вторично воспален и поэтому удален из этого же разреза.
Больная К., 32 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалуется на боль внизу живота справа, озноб, рвоту. Заболела остро: 4 часа назад появились боли внизу живота, позыв на стул, озноб, неоднократная рвота с примесью (желчи, повысилась температура. Приступ болей в правой подвздошной области был около 5 лет назад, но тупые боли внизу живота и запор беспокоят часто. В анамнезе - только детские инфекции. Больная замужем, имеет 2 детей; 5 месяцев назад был аборт. Менструации регулярно, в настоящее время 3-й день очередной менструации. Общее состояние больной удовлетворительное. Покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот не вздут, болезнен и напряжен в правой половине, симптомы Ровзинга и Блюмберта положительные. Вагинальное исследование: шейка цилиндрическая, зев закрыт, матка и придатки не увеличены, своды свободны, но задний свод болезнен, выделения менструальные. Температура 38,1°, гемоглобин 12 г%, лейкоциты 14 900; РОЭ 18 мм в час. В моче 0,066% белка, лейкоцитов 5-6 в поле зрения. Диагноз: острый аппендицит. В приемном отделении у больной был коллапс и заподозрена внематочная беременность. Под наркозом правосторонним косо-параректальным разрезом была вскрыта брюшная полость, в которой оказалось 150 мл темной жидкой крови без сгустков. Над маткой и позади нее расположен конгломерат, который после разделения сращений оказался состоящим из перфорированной кисты левого яичника (размером 6х3х4 см), обеих труб (имевших багровый цвет), и лопнувшей кисты правого яичника. Вылущена небольшая разорвавшаяся киста правого яичника, удалена левая труба (фимбриальный конец ее запаян) вместе с кистой. Брюшная полость осушена. В рану выведена слепая кишка с лежащим латерально и кверху отростком малинового цвета, замурованным в спайках. Произведена аппендэктомия с погружением культи в два кисетных шва, и брюшная полость зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичным натяжением, выписка на 9-й день. Исследование препарата: целиоэпителиальная многокамерная киста с кровоизлияниями и воспалительными инфильтратами в стенке; киста желтого тела с кровоизлияниями; в трубе стенка отечная с негустыми лейкоцитарными инфильтратами и свежими кровоизлияниями, в отростке - флегмонозно-язвенный процесс.
В данном случае имело место сочетание перфорации кисты левого яичника, разрыва кисты желтого тела правого яичника, двустороннего сальпингита и флегмонозного аппендицита. Радикальное вмешательство легко удалось провести из правостороннего косо-параректального разреза, оказавшегося вполне достаточным в условиях наркоза для вмешательства и на левых придатках матки. При обследовании спустя 5 лет состояние хорошее, жалоб нет.
Больная Е., 43 лет, постудила с диагнозом острого аппендицита. Заболела 2 дня назад вечером: появились несильные боли в правой половине живота, которые, самостоятельно стихли к утру. На 2-й день была работоспособна, а к вечеру вновь появились слабые боли. Ночь спала, утром боли усилились, приняли схваткообразный характер, больная была госпитализирована. Год назад был приступ болей этой же локализации, расцененный как острый аппендицит, но больную не госпитализировали. В прошлом ничем не болела, одна беременность закончилась нормальными родами. Менструирует регулярно, последняя менструация наступила в срок, 25-дней назад. Температура нормальная, лейкоциты крови 14 700. Общее состояние удовлетворительное, питание пониженное. Покровы и видимые слизистые оболочки Нормальной окраски. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые, границы нормальные. Язык влажен, обложен белым налетом. Живот болезнен и напряжен в правой подвздошной области, где выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Стул со склонностью к запору, мочеиспускание нормальное. Гинекологическое исследование не удается из-за напряжения брюшного пресса. С диагнозом острого аппендицита больная взята в операционную через час после поступления.
Вмешательство начато под местным обезболиванием из косого разреза в правой подвздошной области. К брюшине плотно припаяны сальник и слепая кишка; червеобразный отросток лежит медиально, отечен, покрыт пленками шоколадного цвета. Произведена аппендэктомия, после которой под наркозом рана расширена книзу. В полости таза оказалась шоколадного цвета жидкость, изливающаяся из разорванной кисты правого яичника величиной с крупное яблоко. Правая труба, левые придатки и матка не изменены. Киста удалена с сохранением яичника; полость таза осушена, и после введения пенициллина рана зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичным натяжением. Через 9 дней больная была выписана. Гистологическое заключение: стенка кисты из ткани яичника, выстланная слоями лютеиновых клеток с отложением гемосидерина; в просвете кисты кровь; в отростке склероз и липоидоз подслизистого слоя и очаговые, преимущественно периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты в наружных слоях отростка. Диагноз: киста желтого тела яичника, периаппендицит.
У этой больной в анамнезе был приступ острого аппендицита, и он тоже укладывался в этот диагноз. Однако причиной заболевания оказался разрыв кисты яичника, а червеобразный отросток был вовлечен в процесс вторично. Разрез по Волковичу-Дьяконову под местной анестезией оказался недостаточным для осмотра внутренних половых органов, и в ходе операции пришлось добавлять наркоз и расширять разрез.
Один смертельный исход на 333 аппендэктомии, проведенные при гинекологических чревосечениях, приходится на случай злокачественной папиллярной кистомы.
Больная М, 50 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита, пельвеоперитонита. При экстренной операции, проходившей под местным обезболиванием в сочетании с наркозом, из параректального разреза справа удален хронически измененный (в спайках) червеобразный отросток. Ревизия гениталий выявила двустороннюю нагноившуюся кисту яичника (по-видимому, папиллярную), в связи с чем с обеих стороны были удалены придатки. При этом отмечены воспаление тазовой брюшины, папиллярные разрастания на ней и выпот в малом тазу. В послеоперационном периоде развился парез кишечника, гипостатическая пневмония; больная скончалась. Заключение патологоанатома: смерть наступила от интоксикации на почве перитонита с резким парезом кишечника, развившегося у больной с двусторонним папиллярным раком яичника и присоединившейся двусторонней гипостатической пневмонией. Следует отметить что швы на слепой кишке соответственно культе червеобразного отростка были герметичны. Гистологическое исследование отростка выявило хронический аппендицит.
Ограничиваясь удалением вторично измененного отростка без ревизии гениталий, хирург в ряде случаев оставляет небольшие кисты, которые, возможно, и являются источником болевого синдрома (частичный перекрут ножки, натяжение оболочки), а в последующем могут стать причиной более грозной катастрофы. Этот факт побуждает, нас лишний раз фиксировать внимание врачей на необходимости гинекологического исследования всех женщин, доставленных с диагнозом острого аппендицита, а также на обязательной ревизии матки и придатков при неизмененном червеобразном отростке. Литературные данные и опыт диктуют следующие выводы:
1. Разрывы и перекруты небольших, ранее бессимптомных кист яичника иногда принимают за острый аппендицит.
2. Жалобы больной, анамнез и данные гинекологического обследования в ряде случаев позволяют правильно установить диагноз до операции и избрать для вмешательства нижнесрединный или поперечный разрез.
3. Если киста выявляется при операции, начатой с диагнозом острого аппендицита, то ее обычно удается закончить из этого же разреза.
4. Ревизия илеоцекального угла и одновременная аппендэктомия при операциях по поводу разрыва и перекрута кист яичника целесообразны в большинстве случаев в связи с не столь редким сочетанием этих заболеваний с острым аппендицитом.
5. Одновременная аппендэктомия обычно не усложняет операции и не утяжеляет течения послеоперационного периода.
Читайте также: