Анатомия желудка при раке

Различают три формы рака желудка: очерченную (грибовидную и блюдцеобразную), иифильтративную (диффузную) н смешанную, которая развивается отчасти экзофитно, инфильтрируя в то же время стенку желудка. При очерченных формах видимая граница опухоли, как правило, совпадает с гистологически устанавливаемой границей. Грибовидная и блюдцеобразная формы отличаются относительно медленным развитием и поздним мстастазироваиисм. В случае выполнения радикальной операции прогноз при них более благоприятен, нежели при смешанных и инфильтративных формах.

При инфильтративных и смешанных формах границу опухоли и здоровой ткани установить нередко весьма сложно. Помимо упомянутых форм рака желудка, следует различать также язвенный рак (cancer ulceriforme), который развивается сразу же как язвенноподобная опухоль с распадом и центре и дает метастазы значительно раньше, чем блюдцеобразный рак. Рак из язвы желудка (cancer ex ulcere) протекает весьма злокачественно, нередко принимает форму блюдцеобразной опухоли. Целесообразно также назвать как отдельную форму рак из полипа желудка (cancer ex polipo).

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардии и пищевода. Рак нижней трети желудка отличается, помимо этого, склонностью к циркулярному росту. На двенадцатиперстную кишку опухоли переходят нечасто; при этом они инфильтрируют стенку двенадцатиперстной кишки, не захватывая слизистой оболочки. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный, фиброзный рак и смешанную форму, при которой часть опухоли может иметь, например, строение аденокарциномы, а часть—солидного рака.


При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова — в область левого надключичного пространства, Крукенберга — в яичники, Шницлера — в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию — резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания. В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10—50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."


Рак желудка - злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения - хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.

  • Причины рака желудка
  • Классификация рака желудка: каким он бывает?
  • Симптомы: как проявляется рак желудка?
  • Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?
  • Какие методы диагностики может назначить врач?
  • Современные принципы лечения рака желудка
  • Какой прогноз при раке желудка?
  • Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях в Европейской онкологической клинике

Причины рака желудка

Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.


Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет. Алкоголь тоже в списке подозреваемых, но прямых доказательств пока нет.

H. Pylori — бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.

  • Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
  • Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
  • Семейный аденоматозный полипоз - заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
  • Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
  • Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
  • Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
  • Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
  • В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
  • Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.

Классификация рака желудка: каким он бывает?

Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь — аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.

Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:


Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).

Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):

  • Tx - первичную опухоль невозможно оценить;
  • T0 - первичная опухоль не обнаруживается;
  • T1 - тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки ("рак на месте");
  • T2 - опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
  • T3 - рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
  • T4 - опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).

Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:

  • Nx - невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
  • N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
  • N1 - поражены 1-2 лимфоузла;
  • N2 - опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
  • N3 - метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.

Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:

  • M0 - отдаленные метастазы не обнаружены;
  • M1 - обнаружены отдаленные метастазы.

Аденокарциному делят на 4 стадии:

  • I стадия (T1M0N0 - стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 - стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
  • II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 - стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 - стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
  • III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 - стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 - стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 - стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
  • IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.

Метастазы рака желудка

Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:

  • С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них — в лимфоузлы надключичной области — метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
  • С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже — в легкие.
  • Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке — метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.

Симптомы: как проявляется рак желудка?


  • Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
  • Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
  • Стойкая изжога.
  • Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
  • Потеря веса.
  • Увеличение живота. Возникает из-за асцита — скопления жидкости в брюшной полости.
  • Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это — опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.

Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?

Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.

Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг — регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию — эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.

В Европейской онкологической клинике существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.


Какие методы диагностики может назначить врач?

Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:

  • Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
  • Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
  • Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
  • Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.


Современные принципы лечения рака желудка

Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию — удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.

При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.

В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.

Лучевая терапия при раке желудка бывает:

  • неоадъювантной — проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
  • адъювантной — чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.

Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.

Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.

В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.

Какой прогноз при раке желудка?

Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.

В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:

  • I стадия — 57-71%;
  • II стадия — 33-46%;
  • III стадия — 9-20%;
  • IV стадия — 4%.

Некоторые цифры и факты:

  • Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
  • В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
  • По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти — третье.
  • Одна из лидирующих стран по распространенности рака - Япония, во многом за счет характера питания.

В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь

АНТИКАНЦЕР.РУ

Рак желудка может возникать в любом его отделе. Однако наиболее часто локализуется в пилорическом и препилорическом отделах. В далеко зашедшей стадии диффузно поражается большая часть желудка и даже весь желудок. Встречается и первичный множественный рак желудка.
По характеру роста различают следующие формы рака желудка (видоизмененная классификация Бормана).

1. Полипоидный рак -резко отграниченная, растущая в полость желудка опухоль, форма которой напоминает гриб со свешивающимися краями. Поверхность ее состоит из множества узелков разной величины. Опухоль изъязвляется только в поздней стадии, растет медленно, поздно метастазирует. Эта форма встречается наиболее редко.

2. Блюдцеобразный рак - плоская язва, окруженная высоким валом опухолевых разрастаний, круто спускающихся к окружающей здоровой слизистой оболочке желудка и резко от нее отграниченных. Как и первая форма, довольно долго сохраняет характер местного процесса и сравнительно поздно метастазирует. Эти две формы наблюдаются при отграниченном (экзофитном) росте опухоли. Им противопоставляются следующие две формы эндофитного (инфильтративного) роста.

1. Язвенно-инфильтративный рак - наиболее частая форма; при ней край язвы отграничен от окружающей здоровой слизистой оболочки желудка нечетко и не по всей окружности.

2. Диффузно-инфильтративный рак - опухоль диффузно инфильтрирует стенки желудка, так что истинные границы ее не удается определить ни на глаз, ни ощупыванием. С клинической точки зрения две последние формы характеризуются высокой злокачественностью. Опухоль растет быстро и бурно метастазирует.

Клинически эти формы значительно труднее распознаются как при пальпации, так и с помощью рентгенологического исследования.


Рис. 24. Аденокарцинома желудка: 1 - раковые ячейки, проникающие в глубь стенки желудка.

Если фиброзный рак поражает большую часть желудка или даже весь желудка, превращая его в узкую, плотную трубку с резко утолщенной стенкой, в которой иногда даже при микроскопическом исследовании с трудом удается выявить отдельные группы раковых клеток среди разросшейся стромы, такую форму называют "пластическим линитом" (linitis plastica malignum).


Рис. 25. Слизистый ран желудка: 1 - нормальная слизистая оболочка желудка; 2 - строма рака; 3 - слизисто перерождающиеся раковые клетки (перстневидные клетки); 4 - полости в опухоли, содержащие коллоидные массы.


Рис. 26. Скирр желудка: 1 - грубоволокнистая, сильно развитая строма опухоли; 2 - раковые ячейки, состоящие из небольшого количества атипичных эпителиальных клеток.

При этом опухоль растет преимущественно в сторону кардии, куда направлен основной ток лимфы. Таким путем кардиальный рак при своем росте, как правило, переходит на абдоминальный отдел пищевода и даже на конечный отрезок его грудного отдела.

При раке привратника такой переход на начальный отрезок двенадцатиперстной кишки наблюдается относительно редко и на ограниченном протяжении. Распространение рака желудка за пределы пораженного органа происходит либо путем проникающего роста опухоли в прилежащий к желудку орган, либо метастатически - по лимфатическому и кровяному току.

Выход опухоли на поверхность серозной оболочки брюшины открывает путь имплантационному метастазированию (перенос клеточных элементов на соседние органы) или распространению рака по брюшине (генерализация), что обычно сопровождается развитием асцита.

Практически наибольшее значение имеет распространение рака желудка по лимфатическим путям. Частота лимфатических метастазов, по данным большинства хирургов, превышает 50-55%. В соответствии с путями лимфооттока от желудка основными группами лимфоузлов, куда метастазирует рак желудка, являются группа ретропилорических лимфоузлов, лимфоузлы малого сальника в области левой верхней желудочной артерии, большого сальника и лимфоузлы у ворот селезенки.

Из отдаленных метастазов как лимфогенных, так и гематогенных очень важное для клинициста значение имеют следующие.

1. Метастаз в левые надключичные лимфоузлы, так наз. вирховский. При скрыто текущем раке желудка он может явиться первым симптомом заболевания, а при выявленном раке - указанием на его иноперабельность.

2. Метастазы в яичники, так наз. крукенберговский метастаз (опухоль Крукенберга), нередко двусторонние, иногда могут быть приняты за первичные опухоли яичников.

3. Шницлеровский метастаз имплантационного характера, локализуется у мужчин в ректо-везикальном, у женщин - в ректо-вагинальном кармане брюшины.

4. Метастаз рака желудка в пупок возникает через лимф, пути круглой связки печени ретроградным током.

Отдаленные метастазы рака желудка, как гематогенные, так и лимфогематогенные, наиболее часто локализуются в печени, забрюшинных лимфоузлах, легких, редко в костном скелете.

Клиническая картина рака желудка в ранней стадии его развития многообразна, сложна и не имеет типичных признаков. Характерные признаки появляются лишь в развитой стадии болезни. Многие авторы поэтому справедливо указывают, что у лиц "ракового" возраста любые ненормальные ощущения со стороны желудка могут оказаться одним из первых признаков рака.
Наряду с банальными проявлениями хронической диспепсии могут наблюдаться повторяющиеся периодически приступы болей в подложечной области, случайная рвота, не сопровождающаяся болями, общее недомогание, потеря в весе, потеря аппетита.

А. И. Савицкий предложил в клинической картине развивающегося рака желудка выделять не отдельные "подозрительные" симптомы, а определенный клинический "синдром малых признаков", который противопоставлен общеизвестной "большой" клинике рака желудка, отражающей, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания. Важнейшее место в этом синдроме принадлежит не местным желудочным симптомам, которые главным образом и привлекают к себе внимание и больного, и врача, а расстройствам общего характера, являющимся результатом интоксикации и нарушения обменных процессов, обусловленных ростом опухоли.

"Синдром малых признаков" включает следующие группы симптомов:

1. Изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Психическая депрессия - утрата радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище.

4. Явления "желудочного дискомфорта"- потеря физиологического чувства довольства от принятия пищи, особенно с одновременно протекающими неприятными местными желудочными симптомами - ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.

5. Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

Описанный синдром может развиваться либо на фоне видимого здоровья и тогда приобретает особо тревожный характер, способствующий своевременному распознаванию, либо, что наблюдается значительно чаще, появляется на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания - хронического гастрита, язвенной болезни, полипоза. В этом случае выявить в клинической картине заболевания описанный синдром значительно труднее как для самого больного, так и для врача. Большое значение в подобных случаях имеет видоизменение прежних, хорошо знакомых больному симптомов заболевания, но главное - появление новых, ранее не наблюдавшихся.

Выявление "синдрома малых признаков" требует от врача тщательного, методичного и умелого собирания анамнеза заболевания. Описанный синдром отнюдь не является патогномоничным для рака желудка и выявление его не решает проблемы ранней диагностики. Однако поскольку этот синдром обнаруживается у 75-85% больных раком желудка, притом, как правило, задолго до установления диагноза, он должен служить для онкологически настороженного врача "сигналом бедствия". При каждом подобном случае, как особо подозрительном на рак желудка, необходимо немедленное обследование всеми существующими методами.

Клинические проявления развитого рака также многообразны и во многом зависят от локализации опухоли, анатомической формы ее роста и от тех или иных сопутствующих патологических состояний. В соответствии с этим в клинической картине рака желудка в одних случаях преобладают местные желудочные синдромы, в других - нарушения общего характера.

Среди симптомов первой группы наибольшее значение имеет болевой синдром. Боли обычно локализуются в подложечной области, иногда они более распространенные, имеют различный характер и интенсивность и, в отличие от болей при язвенной болезни, более или менее постоянны. Наряду с болевым синдромом в "большой" клинике рака желудка важное место занимает диспептический синдром. Однако интенсивность и выраженность отдельных диспептических явлений весьма варьируют.

Важнейшим местным объективным признаком является пальпируемая опухоль. Частота этого признака зависит от локализации опухоли и анатомической формы ее роста. Опухоли, локализованные высоко на малой кривизне и в области кардии, а также диффузно инфильтрирующие опухоли любой локализации обычно недоступны пальпации.

Из нарушений общего характера важное значение для распознавания имеют анемия и повышенная температура. В отдельных случаях анемический синдром является ведущим в клинической картине болезни и, если собственно желудочные симптомы выражены слабо, таким больным в течение длительного времени ставят диагноз заболевания крови, что и послужило основанием к выделению "анемической формы" рака желудка.

В последнее время все чаще указывают на возможность присоединения рака желудка к гиперхромной (злокачественной) анемии. По данным литературы, среди больных со злокачественной анемией рак желудка встречается в 3 раза чаще, чем у неболевших (в одних и тех же возрастных группах).

По такому же принципу выделяют "фебрильную форму" рака желудка. Как и при анемической форме, диагностические затруднения возникают при наличии у больного упорной субфебрильной или более высокой неправильного типа лихорадки, обусловленной вторичной инфекцией в очагах некроза опухоли или всасыванием продуктов ее асептического распада. Жалобы, указывающие на заболевание желудка, отсутствуют.

Как самостоятельную форму выделяют рак кардиального отдела желудка. При этой форме опухоль возникает, как правило, в самом верхнем отделе желудка непосредственно под анатомической кардией и отсюда распространяется по преимуществу вверх, последовательно инфильтрируя абдоминальный отдел пищевода и даже нижний отрезок его грудного отдела. Такая закономерность распространения опухоли позволяет различать в клинической картине кардиального рака две фазы: фазу неясных желудочных симптомов и ярко выраженную фазу пищеводных симптомов. В первой фазе опухоль, располагаясь в той слепой зоне желудка, ограниченное поражение которой не вызывает никаких нарушений его функций, длительное время течет скрыто или проявляется неясными общими желудочными симптомами. Несколько позднее выявляются боли в подложечной области. В отдельных случаях при прорастании опухолью диафрагмы и диафрагмального нерва боль локализуется не в подложечной области, а за грудиной, симулируя боли сердечного происхождения. Эта фаза развития опухоли кардии длится в среднем 4-6 мес., после чего в клинической картине болезни начинают выявляться симптомы поражения пищевода: болезненное прохождение плотной, сухой пищи и, наконец, задержка пищевого комка в самом нижнем отделе пищевода. Вначале задержка носит случайный, мимолетный характер и больной легко преодолевает ее минутным выжиданием или глотком жидкости. Этой начальной, интермиттирующей дисфагии обычно не придают должного значения ни сам больной, ни лечащий его врач, рассматривая ее как проявление эзофаго-кардиоспазма. И только когда дисфагия принимает стойкий характер, она истолковывается должным образом, но время, благоприятное для оперативного лечения, оказывается уже потерянным.

Поэтому следует обращать особое внимание на симптомы начальной дисфагии, развивающейся беспричинно, особенно у пожилых мужчин на фоне неопределенных желудочных расстройств; таких больных необходимо всесторонне обследовать с обязательным использованием рентгеноскопии и эзофагоскопии.

Читайте также: