Анализ тимидинкиназы в лимфоме мышей
Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (), которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.
Мутанты тимидинкиназы (Tk), полученные из широко используемого анализа лимфомы мыши L5178Y, подразделяются на две категории: небольшую колонию и большую колонию. Клетки из крупных колоний растут с нормальной скоростью, а клетки из небольших колоний растут медленнее, чем обычно. Относительная доля больших и малых колоний после мутагенной обработки связана с способностью мутагена индуцировать точечные мутации и / или хромосомные мутации. Однако молекулярное различие между крупными и малыми мутантами колоний неясно.
Чтобы получить представление о лежащих в основе механизмах, ответственных за фенотип мутантных колоний, анализ экспрессии генов микрочипов был проведен на 4 маленьких и 4 больших образцах мутантов Tk колонии. В двухцветном эталонном проекционном эксперименте использовались монокристаллы с длинным олигонуклеотидом NCTR с 20 000 генов мыши. Данные были проанализированы в программном обеспечении ArrayTrack, разработанном в NCTR. Анализ основных компонентов и иерархическая кластеризация профилей экспрессии генов показали, что образцы были четко разделены на две группы на основе их фенотипов размера колоний. Т-тест Welch использовался для определения значительных изменений экспрессии генов между крупными и малыми группами колоний и 90 генов, чья экспрессия была значительно изменена, были идентифицированы (p 1,5). Используя анализ путей развития (IPA), 50 из 90 значимых генов были найдены в базе данных IPA и сопоставлены с четырьмя сетями, связанными с ростом клеток. Одиннадцать процентов из 90 значимых генов были расположены на хромосоме 11, где ген Tk проживает, а только 5,6% генов на микрочипах, нанесенных на хромосому 11. Все гены хромосомы 11 были выражены на более высоком уровне у мелких мутантов колонии по сравнению с крупными мутантами колоний. Кроме того, большинство значительных генов, расположенных на хромосоме 11, диспропорционально концентрировались на дистальном конце хромосомы 11, где происходили мутации Tk.
Результаты показывают, что анализ микрочипов может определять клеточные фенотипы и идентифицировать гены, связанные с фенотипами размера колоний. Полученные данные показывают, что гены в сегменте ДНК, измененные мутациями Tk, были значительно отрегулированы у небольших мутантов колоний, но не у крупных мутантов колоний, что привело к дифференциальной экспрессии набора генов регуляции роста, которые связаны с клеточным апоптозом и другие клеточные функции, связанные с ограничением роста клеток.
Анализ лимфомы мыши (MLA) используется на международном уровне для принятия регулирующих решений, и это анализ мутаций мутанта in vitro, рекомендованный US FDA, US EPA и Международным комитетом по гармонизации (включая европейскую, японскую и американскую фармацевтическую компаний и регулирующих органов) 3. MLA проводят с использованием линии клеток L5178Y, которая гетерозиготна для гена Tk. Анализ выявляет переднюю мутацию аллеля Tk дикого типа (Tk1b), расположенную на хромосоме 11 мыши [4]. В этом анализе Tk-дефицитные (Tk — / — или Tk0 / -) мутанты клеток лимфомы L5178Y / Tk +/- выбирают с помощью пиримидинового аналога трифтортимидина (TFT), поскольку TFT ингибирует деление Tk-компетентного (Tk +/- ), которые способны включать TFT в ДНК. Мутантные клетки не могут включать TFT в свою ДНК из-за дефицита гена Tk. Поэтому мутанты могут расти и развиваться в колонии в селективной среде роста, тогда как Tk-компетентные клетки растут и не делятся.
Яркой особенностью колоний мутантов Tk, восстановленных в MLA, является наличие двух размерных классов мутантов. Сразу после их изоляции клетки в больших колониях растут с нормальной скоростью, а клетки в небольших колониях растут медленно. Относительная частота двух классов колоний зависит от мутагена. Как правило, кластогены индуцируют более мелкие мутанты колоний, тогда как точечные мутагены вызывают более крупные мутанты колоний 6. Следует отметить, что многие химические вещества индуцируют как мелких, так и крупных мутантов колоний.
Появление генных микрочипов позволяет анализировать экспрессию генов для тысяч генов одновременно в интересующих биологических образцах, позволяя функциональную интерпретацию транскриптомического состояния любого данного типа клеток в определенном физиологическом состоянии [18,19]. Эти профили экспрессии клеточной мРНК дают глобальные геномные отпечатки пальцев, которые идентифицируют биологическое состояние этой клетки. Молекулярное профилирование быстро стало эффективным подходом к дальнейшему пониманию фенотипов опухолевых клеток [20,21]. Поскольку размер колоний мутантов Tk определяется скоростью роста мутантных клеток, можно ожидать, что будет определенная разница в уровнях экспрессии одного или нескольких специфических генов регуляции роста. Анализ микрочипов должен позволить нам измерять экспрессию генов у больших и малых мутантов колоний и выявлять возможные механизмы, которые приводят к двум фенотипам, основанным на различиях между профилями экспрессии генов.
Программное обеспечение ArrayTrack, разработанное в Национальном центре токсикологических исследований, представляет собой интегрированное решение для управления, анализа и интерпретации данных экспрессии генов микрочипов. Это MIAME (минимальная информация о эксперименте с микрочипами), поддерживающая сохранение как данных микрочипов, так и параметров эксперимента, связанных с исследованием фармакогеномики или токсикогении. Используя ArrayTrack, пользователи могут легко выбрать метод нормализации и статистический метод, применяемый к хранящемуся набору данных микрочипов, к кластерным генам в разные группы в соответствии с профилями экспрессии, для определения списка дифференциально экспрессируемых генов (значимых генов) и связывания списка генов непосредственно к путям и онтологии генов для функционального анализа. ArrayTrack интегрируется и уточняется в УЛХ США в качестве инструмента обзора для программы подачи данных фармакогеномики. ArrayTrack также свободно доступен для общественности [22].
В этом исследовании ранее выделенные малые и большие мутанты Tk оценивали на различия в экспрессии генов с использованием технологии микрочипов. Мы использовали этот подход для решения следующих 4 вопросов: (1) может ли анализ микрочипов с использованием ArrayTrack различать два фенотипа мутанта Tk; (2) может ли анализ микрочипов идентифицировать гены-кандидаты, которые могут способствовать различию фенотипа; (3) могут ли гены, измененные в их экспрессии, локализоваться на хромосоме 11 вблизи гена Tk; и (4) могут ли результаты дать представление об основных механизмах, ответственных за два типа мутантов. Для этого анализа мы выбрали 4 маленьких и 4 больших образца мутантов колоний из ранее проведенного лечения 3′-азидо-3′-дезокситимидина (AZT) [23]. Эти мутанты были выбраны, потому что все они показали один и тот же микросателлитный рисунок. Они были LOH для Tk и D11Mit42 (см. Рисунок 2). Мы использовали эту стратегию для выбора мутантов, чтобы мы могли определить, будет ли подход микрочипов, который оценивает экспрессию отдельных генов, обеспечит уровень разрешения, не обеспечиваемый микроспутниковым анализом. Мы обнаружили, что анализ микрочипов с использованием ArrayTrack отличал два разных клеточных фенотипа и идентифицировал набор генов-кандидатов, которые отвечают за фенотипы размера колоний. Кроме того, экспрессия высокой доли генов, расположенных вблизи гена Tk на хромосоме 11, была дифференциально изменена между образцами большого и небольшого количества колоний, что может быть исходной причиной образования двух разных размеров колониальных мутантов.
L5178Y / Tk + / — 3.7.2C Мышечная лимфома Tk-дефицитные мутанты выращивались в соответствии с методами, описанными Ченом и Муром [4]. Вкратце, основной средой была среда Фишера для лейкемических клеток мышей с L-глутамином (Quality Biological Inc., Gaithersburg, MD), дополненная 10% инактивированной энергией лошадиной сыворотки, плюроник F68 (0,1%), пируват натрия (1 мМ) , пенициллин (100 ед / мл) и стрептомицин (100 мкг / мл). Культуры поддерживали в увлажненном инкубаторе с 5% СО2 на воздухе при 37 ° С. Если не указано иное, все предметы культуры были приобретены у Invitrogen Life Technologies (Carlsbad, CA).
Большие и маленькие мутанты колонии были выбраны из серии мутантов, выделенных после лечения AZT [23]. Пример больших и малых колоний в селективной среде в 96-луночных планшетах показан на рисунке 1. Мутанты были выбраны на основе соображений, описанных во введении. Все мутанты показали один и тот же микросателлитный образец LOH (LOH при Tk и D11 Mit42 — см. Рисунок 2), указывающий на то, что изменение хромосом может происходить в локусе Tk и распространяться до 58,5 см.
Кроме того, для анализа микрочипов экспрессии генов были выбраны только мутанты, скорости роста которых были относительно стабильными. Среднее время удвоения для крупных мутантов колонии составляло 9,6 ± 0,2 часа, в то время как среднее время удвоения для маленьких мутантов колонии составляло 17,5 ± 0,4 часа (p 1,5. Выбранные гены были дополнительно проанализированы для их функций и сетей с использованием анализа Path Ingenuity Path (IPA, Ingenuity Systems Inc., Redwood City, CA). Информация о местонахождении хромосом генов была получена с использованием Gene Library в ArrayTrack.
Профили экспрессии генома для 8 Tk-мутантных образцов были получены с использованием мышиного олигонуклеотидного микрочипа. Анализ основных компонентов (PCA) в ArrayTrack использовался для проведения исследования соотношения между образцами (рис. 3). Четко наблюдалось разделение между крупными и малыми мутантами колоний. Большие колонии более тесно сгруппированы вместе, а небольшие колонии более слабо группируются. Иерархический кластерный анализ (HCA) с использованием ArrayTrack также выявил отчетливую группировку образцов мутантов в зависимости от их размера колонии, что указывает на то, что образцы экспрессии генов различны между крупными и малыми мутантами колоний (рис. 4).
Т-тест Welch использовался для определения значительных изменений экспрессии генов между крупными и малыми группами мутантов колоний. График вулкана для дифференциально выраженных генов между крупными и малыми мутантами колоний показан на рисунке 5. Было обнаружено, что группа из 90 генов дифференциально экспрессируется с отсечкой (p 1,5). Среди 90 генов были отрегулированы 15 генов, а 75 генов были отрегулированы, когда соотношение экспрессии генов у крупных мутантов колоний сравнивали с отношениями у мутантов малой колонии (большой / малый). Полный список этих генов можно найти в таблице 1. Было 431 генов, p-значение которых было меньше 0,01 без обрезания с изменением смены и 1034 гена, у которых изменение смены более 1,5, без учета p-значения.
Выбранные гены анализировались на их функции с использованием IPA, который интегрирован с ArrayTrack. Среди 90 генов 50 генов были отображены в базу данных IPA и использовались для функционального анализа. 50 генов были сопоставлены с четырьмя различными сетями в базе данных IPA (таблица 2). Оценки для всех сопоставленных сетей были выше 19, что указывает на то, что выбранные сети были вызваны не случайными случайностями. (Оценка 3 или более баллов считалась значимой при уровне р 0,01 и смену изменений> 1,5; и черные точки указывают гены, которые имеют p> 0,01 и смену изменения 1,5).
Примечание. Три неизвестных гена не включены. * указывает, что ген расположен на хромосоме 11.
Список сетей Интенсивности, созданных путем сопоставления фокусных генов, которые были дифференциально выражены между крупными и малыми мутантами колоний.
- На заглавную
- О журнале
Поиск
Содержание тимидинкиназы в сыворотке крови у больных хроническим лимфолейкозом
Обследовано 229 больных хроническим лимфолейкозом в возрасте от 35 до 79 лет. Контрольную группу составили 50 первичных доноров крови. Активность тимидинкиназы в сыворотке крови определяли радиоферментным методом. Установлено, что у больных хроническим лимфолейкозом наблюдается повышение содержания тимидинкиназы в сыворотке крови. Концентрация сывороточной тимидинкиназы зависит от стадии, этапа и варианта течения заболевания. Выявлены взаимосвязи между содержанием тимидинкиназы и такими показателями активности опухолевого процесса, как абсолютное количество лимфоцитов, время удвоения числа лимфоцитов, уровень лактатдегидрогеназы, лимфаденопатия и тип инфильтрации костного мозга лимфоидными элементами. Обнаружены существенные различия продолжительности жизни больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от содержания сывороточной тимидинкиназы в момент постановки диагноза. Сывороточную тимидинкиназу при ХЛЛ следует рассматривать в качестве дополнительного фактора прогноза течения заболевания.
Two hundred twenty-nine patients with chronic lymphocytic leukemia aged 35 to 79 years were examined. The control group consisted of 50 primary blood donors. Thymidine kinase activity of patients with chronic lymphocytic leukemia was assessed using radioenzyme methods. It is found that elevated levels of thymidine kinase in serum were observed among patients with chronic lymphocytic leukemia. The concentration of serum thymidine kinase depends on the stage, and variants of the disease. The relationships between the content of thymidine kinase activity, and such indicators of tumor, as the absolute number of lymphocytes, doubling time of the number of lymphocytes, the level of lactate dehydrogenase, lymphadenopathy, and type of bone marrow infiltration of lymphoid elements were observed. Significant differences were noticed in life expectancy of patients with chronic lymphocytic leukemia, depending on the content of serum thymidine kinase at the time of diagnosis. Serum thymidine kinase in chronic lymphocytic leukemia should be considered an additional factor of the disease.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к наиболее часто встречающимся лейкозам взрослого населения стран Северной Америки, Западной Европы и России. Заболевание характеризуется накоплением долгоживущих CD19 + /CD5 + /CD23 + опухолевых лимфоцитов в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах, печени и селезенке. По сравнению с другими опухолями лимфатической системы ХЛЛ имеет относительно благоприятный прогноз. Вместе с тем он крайне гетерогенен по своему клиническому течению и ответу на терапию. Продолжительность жизни больных варьирует от полутора до двух десятков лет. В одних случаях заболевание протекает индолентно, в других — болезнь быстро прогрессирует в течение нескольких месяцев, несмотря на интенсивную терапию [3, 9, 11]. В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется изучению возможных факторов риска эволюции опухоли, которые можно было бы использовать в реальной клинической практике при прогнозировании заболевания.
Патогенез ХЛЛ сложен и окончательно не изучен. Значительная роль в нем отводится аспектам взаимодействия лейкемических клеток, отражающим их пролиферацию, выживание и резистентность к действию проапоптотических сигналов. Известно, что особенности клинического течения онкогематологических заболеваний зависят от пролиферативной активности опухолевых клеток. Вследствие этого, показатели пролиферации вызывают большой интерес в качестве факторов прогноза неоплазий. К сожалению, при ХЛЛ пролиферативный компонент до последнего времени в полной мере недооценивался, поскольку особое внимание в биологии данного опухолевого процесса уделялось блокаде апоптоза и другим патогенетическим механизмам. Тем не менее, совсем недавно была доказана роль пролиферации в онкогенезе ХЛЛ. Одним из факторов, отражающих пролиферативную активность опухоли и характеризующих биохимические свойства клеток особенно при их переходе из фазы покоя в фазу деления, является тимидинкиназа (ТК).
Сывороточная ТК, являясь клеточным ферментом, значительно повышается в случае непосредственного контакта малигнизированных клеток с такими биологическими жидкостями, как кровь, лимфа, серозные выпоты, поэтому наиболее значимо изменяется уровень ТК при системных заболеваниях крови [2, 4, 6, 10].
Рядом исследователей показано, что повышенный уровень сывороточной ТК обладает прогностической информацией и предсказывает высокий риск опухолевой прогрессии [3]. Однако сведений о клиническом значении ТК при опухолях лимфоидной ткани в настоящее время недостаточно [8, 9, 11, 12]. В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению ТК при ХЛЛ.
Целью настоящего исследования явилась оценка содержания ТК в сыворотке крови больных ХЛЛ в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.
В исследование включено 229 больных ХЛЛ. Из них, мужчин — 150 (66%), женщин — 79 (34%); в стадии А — 98 (43%) пациентов, в стадии В — 101 (44%) больной, в стадии С — 30 (13%). При оценке ТК в динамике у 173 (76%) пациентов определили ее содержание в период ремиссии и у 56 (24%) больных — в период рецидива. Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет (медиана 60 лет). Общий соматический статус больных в момент постановки диагноза оценивался по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) и у 138 (60%) пациентов был 9 /л
Фолликулярная лимфома
Фолликулярная лимфома (ФЛ) или лимфома фолликулярных центров является второй по частоте подгруппой В-клеточных неходжинских лимфом (НХЛ) (15-30% от всех НХЛ).
В настоящее время наблюдается повышение заболеваемости ФЛ во многих странах.
Течение заболевания характеризуется длительной общей выживаемостью при одновременном наличии системных рецидивов.
Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой при среднем возрасте больных в момент установления диагноза 50-60 лет. Клинически фолликулярная лимфома имеет вялотекущий характер в большинстве случаев; симптоматика в целом скудная и зависит от топики лимфоаденопатии.
Заболевание наиболее часто начинается с увеличения периферических лимфоузлов или селезенки, лимфоузлы средостения увеличиваются редко. Увеличение парааортальных лимфоузлов вызывает ощущение дискомфорта в брюшной полости или появление других локальных симптомов. Экстранодальная локализация наблюдается у 10% пациентов, в основном в желудочно-кишечном тракте; редко поражается кожа. Менее чем у 20% больных выявляется интоксикационный синдром.
Костный мозг вовлекается в процесс примерно в 50% случаев с картиной типичной нодулярной инфильтрации. У 10% больных отмечается лимфоцитоз и циркуляция опухолевых клеток в периферической крови.
Гистологически при ФЛ структура лимфоузла напоминает нормальные зародышевые центры. Центроциты и центробласты формируют неопластические терминальные центры. Характер роста обычно фолликулярный, но в редких случаях носит диффузный характер. Цитогенетически у 90% пациентов с фолликулярной лимфомой определяется t (14; 18) (q32; q21).
Эта транслокация ведет к гиперэкспрессии протеина BCL-2. Однако общая выживаемость больных коррелирует не с гиперэкспрессией генов в клетках опухоли, а с гиперэкспрессией генов в инфильтрирующих опухоль иммунных лимфоцитах. В 85% случаев при ФЛ встречается t (16; 20) (q32; q21). Клетки ФЛ (суспензия клеток опухоли или гистологические препараты) имеют фенотип CD19+, CD20+, CD10+, CD3-, CD5-.
Стадия фолликулярной лимфомы устанавливается с учетом количества пораженных лимфатических зон и с учетом количества бластов:
стадия I - количество бластов менее 5%,
стадия II - количество бластов 5-15%,
стадия III - количество бластов более 15%.Более поздние стадии расцениваются как IIIа стадия (сочетание центроцитов и бластов) или IIIб (диффузное преобладание бластов). Клинически стадии протекают более медленно с рецидивами, в то время как стадии III и IIIа имеют более агрессивное течение и поэтому при них терапия должна проводиться по протоколам лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ).
Факторами риска (ФНП) при ФЛ являются: мужской пол, пожилой возраст, большая масса опухоли, интоксикационный синдром, инфильтрация костного мозга, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше 700 Ед/л или повышение уровня р2-микроглобулина.
Согласно рекомендациям FLIPI (Follicular lymphoma international prognostic index) выделяют три прогностические группы в соответствии с наличием ФНП: группа благоприятного прогноза (0-1 ФНП), промежуточная (2 ФНП), неблагоприятного прогноза (более 3 ФНП).
Несмотря на отнесение больных к группе благоприятного прогноза в момент установления диагноза, в 40% случаев ФЛ в финале трансформируется в диффузную крупноклеточную иммунобластную лимфому, требующую проведения терапии по соответствующим протоколам. При этом часто выявляется del (6); возникновение мелкоклеточной лимфомы ассоциируется с t (8; 14)(q24; q23)
Наблюдение показано у пациентов с отсутствием симптоматики в III-IV стадиях, которые не имеют интоксикационного синдрома или других осложнений, обусловленных лимфомой. Пациенты должны регулярно проходить обследование для уточнения активности процесса. Полихимиотерапия (ПХТ) начинается при признаках прогрессирования заболевания: нарастание интоксикации, увеличение лимфоузлов, поражение костного мозга.
Лучевая терапия показана в стадиях при отсутствии bulk disease: облучение вовлеченных в процесс зон в суммарной очаговой дозе (СОД) 40 Гр. Хотя такая терапия вызывает длительные ремиссии, рецидив неизбежен. Комбинированная терапия в начальных стадиях (ПХТ+лучевая терапия) вызывает более длительные ремиссии у пациентов с ФЛ, но общая выживаемость сравнима с таковой при проведении только лучевой терапии. Поэтому проведение комбинированной терапии не рекомендуется в ранних стадиях ФЛ.
ПХТ показана при появлении симптомов прогрессирования после периода наблюдения. Монохимиотерапия алкилирующими препаратами приемлема для пациентов с наличием противопоказаний для более агрессивной полихимиотерапии.
Применяются различные протоколы ПХТ: CHOP, R-CHOP, FCM, R-FCM или более интенсивные схемы ПХТ при наличии ранних рецидивов. Включение в схемы полихимиотерапии ритуксимаба (aнти-CD20-антител) приводит к уничтожению клеток лимфомы вследствие комплемент- и антитело-обусловленной клеточной цитотоксичности.
В комбинации ритуксимаба и ПХТ результаты сравнимы с эффектом от проведения миелоаблативной консолидации. Поддерживающая терапия rINF удлиняет безрецидивную выживаемость, но вызывает побочные эффекты. Новым направлением терапии является применение ингибиторов протеосом, блокаторов BCL-2 и адоптивной иммунотерапии.
Пациенты молодого возраста с наличием ФНП при наличии синдрома интоксикации или больших опухолевых масс являются кандидатами на проведение миелоаблативной химиоконсолидации с последующей ауто- трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Алло-ТГСК с проведением миелоаблации или редуцированного кондиционирования является единственным методом излечения при генерализованных стадиях фолликулярной лимфомы и рекомендуется при рецидивах заболевания.
Лимфомы маргинальной зоны
Лимфомы маргинальной зоны представлены:
Моноцитоидный тип лимфомы маргинальной зоны встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, часто выявляется в I-II стадиях и не имеет тенденции к ранней диссеминации. Первыми проявлениями болезни могут быть поражение лимфоузлов или наличие локальных экстранодальных очагов опухоли.
Часто поражаются селезенка, печень, молочная железа, слюнные железы. Риск развития моноцитоидной НХЛ повышается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями типа синдрома Сьегрена и тиреоидита Хашимото (не исключается, что данные заболевания могут быть ранними проявлениями моноцитоидной неходжинской лимфомы).
Иммунофенотип, формирование опухолевой ткани в лимфоидном органе и ее морфологические особенности позволяют считать, что эта опухоль формируется из В-клеток маргинальной зоны фолликула. Опухолевые клетки экспрессируют антигены CD5, CD10, CD11c, PCA-1. В лечении применяется спленэктомия; ПХТ по протоколам FC или FCR вызывает длительные ремиссии.
MALT-лимфомы
Согласно классификации ВОЗ, лимфомы, происходящие из мукозоассоциированной лимфоидной ткани, относятся к экстранодальным лимфомам маргинальной зоны MALT-типа и составляют 8% от всех НХЛ. Для них характерно развитие первичного очага в эпителиальной ткани (желудок, легкие, слюнные, щитовидная и паращитовидные железы, реже - тонкий кишечник), лимфоэпителиальная деструкция и вялое клиническое течение.
В эпителиоидных тканях в норме лимфоидные клетки отсутствуют и появляются там обычно при хронической инфекции. Установлена причинная связь (90%) MALT-лимфомы желудка с инфицированием Helicobacter pylori (HP). Эрадикация HP может привести к ремиссии MALT-лимфомы.
Средний возраст пациентов с MALT-лимфомой желудка около 60 лет с одинаковой частотой заболеваемости у мужчин и женщин. Наиболее частыми симптомами являются диспепсии и эпигастральный дискомфорт, очень редко - классический интоксикационный синдром. При ФГДС на слизистой желудка находят реактивные В-клеточные фолликулы с центроцитоидоподобными лимфоидными клетками мелких и средних размеров.
Наиболее часто опухоль локализуется в антральном отделе, мультифокальное поражение определяется в 35% случаев. В момент установления диагноза MALT-лимфома диссеминирована у 30% больных: выявляется поражение костного мозга, множественное поражение лимфоузлов, экстранодальные очаги; повышен уровень в2-микроглобулина. Типичные клетки лимфомы имеют фенотип CD20+, CD21+, IgM+, CD5-, CD10-, IgD-, циклин D-.
С MALT-лимфомой специфически ассоциированы транслокации: t (11; 18) (q21; q21), t (1; 14) (p22; q32) и t (14; 18) (q32; q21). В результате t (11; 18) образуется химерный сливной ген, который специфически связан с MALT-лимфомами, не отвечающими на эрадикацию HP; при этой транслокации значительно реже бывает трансформация в ДВККЛ. t (1; 14) и t (14; 18) соответственно, дерегулируют экспрессию BCL10 и MALT1.
Стадия I: опухоль локализована в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ)
Стадия II: опухоль в ЖКТ выходит за пределы первичной локализации: вовлечение перигастральных или перимезентериальных лимфоузлов:
- II2: вовлечение парааортальных или паракавальных лимфоузлов
- II3: пенетрация серозных оболочек с вовлечением прилегающих органов или тканей
Стадия III при MALT-лимфомах не выделяется
Стадия IV: диссеминация процесса или вовлечение супрадиафрагмальных лимфоузловВариант терапии MALT-лимфомы зависит от наличия HP, стадии заболевания, наличия t (11; 18) и признаков трансформации в ДВККЛ.
Эрадикация HP проводится во всех случаях комбинацией трех препаратов в течение 10-14 дней:
- омепразол 20 мг 2 раза в день,
- кларитромицин 500 мг 2 раза в день,
- амоксициллин 1,0 гр. 2 раза в день; при непереносимости препарата назначают метронидазол 500 мг 2 раза в день.Пациентам в стадии генерализации проводит терапию как и при других вариантах вялотекущих лимфом: полихимиотерапия с включением ритуксимаба (протоколы R-CHOP, R-FCM). С учетом активации NF-kB протеина можно проводить таргентную терапию с применением ингибиторов протеосом.
Лимфомы зоны мантии
Клиническими проявлениями являются: генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия; у 60% больных имеет место поражение костного мозга, около 30% пациентов имеют интоксикационный синдром. У некоторых пациентов лейкемическая диссеминация может быть найдена в момент установления диагноза.
В 10% случаев поражается желудочно-кишечный тракт по типу множественного полипоза. В начальной стадии опухоль имеет нодулярный характер роста, который при прогрессировании процесса сменяется диффузным. При гистологическом исследовании выявляется мономорфная пролиферация лимфоидных клеток малой и средней величины в сочетании с фолликулярными дендритическими клетками.
Опухолевые клетки имеют фенотип CD19+, CD20+, CD5+, CD22+, CD24+, CD10-HLA-DR, циклин D1+ в сочетании с экспрессией IgM. Лимфомы зоны мантии имеют специфический маркер t (11; 14) (q13; q32); при этой транслокации происходит реаранжировка гена BCL-1 c последующей экспрессией циклина D1.
ЛЗМ имеют неблагоприятный прогноз в связи с относительной резистентностью клеток опухоли к химиопрепаратам. Терапия по протоколам R-CHOP и Hyper-CVAD в 90% случаев позволяет достичь ремиссии, но ее длительность невелика. Применение меченых антител (миелоаблативная радиохимиотерапия) повышает общую выживаемость у пациентов моложе 65 лет.
В редких случаях при локализованных стадиях с малой величиной лимфоузлов лучевая терапия может вызывать длительные ремиссии. Алло-ТГСК может быть рекомендована при рецидиве заболевания.
В последнее время большое внимание уделяется применению ингибиторов протеосом в терапии НХЛ при резистентности к проводимой ПХТ. Протеосомы являются ферментным комплексом, необходимым для деградации протеинов, вовлеченных в процесс роста и выживания клеток, в частности, вовлеченных в процесс контроля клеточного цикла.
Они модулируют уровень циклина, циклинзависимых киназ и их ингибиторов р21, р23, р53; играют центральную роль в транскрипции, контролируя уровень NF-kB. Аномальная активация NF-kB при гиперэкспрессии обратных киназ может привести к прогрессированию лимфом, а также к резистентности опухолевых клеток к ПХТ и радиационному воздействию.
В частности, подтип В-активированной ДВККЛ характеризуются накоплением NF-kB белка в ядрах клеток. Обычно регулируемые NF-kB протеины блокируют апоптоз, воздействуя на гены семейства BCL-2 и на гены семейства ингибиторов апоптоза. NF-kB влияет на процесс пролиферации, вовлекая такие таргентные гены, как циклин-D2 и c-myc, а также индуцирует продукцию IL-6 и IL-10 при неходжинских лимфомах.
Ингибирование протеосом вызывает антинеопластический эффект, воздействуя на различные регуляторные механизмы, включая апоптоз, подавляет клеточный рост и снижает экспрессию генов, участвующих в процессе клеточной адгезии, миграции и ангиогенеза.
Высокоактивным ингибитором протеосом, связывающим активные центры фермента, является бортезамид (велкейд). Его антилимфомный эффект при ЛЗМ обусловлен различными механизмами, включая подавление прогрессии клеточного цикла, индукцию апоптоза и подавление ангиогенеза. Он ингибирует экспрессию NF-kB и циклина-DL.
При применении бортезамида получены хорошие результаты в терапии лимфом зоны мантии и ДВККЛ (подтип из активированных В-лимфоцитов). Возможна комбинация бортезамида в комбинации с полихимиотерапией ингибиторами гистондеацетилазы (HDAC) и активаторами апоптоза. Изучается эффект применения в терапии ЛЗМ более мощного ингибитора протеосом - карфилзомида.
Новое направление в терапии лимфом зоны мантии - применение ингибиторов HDAC, которые восстанавливают экспрессию генов тумор-супрессоров и/или генов-регуляторов клеточного цикла в клетках НХЛ и блокируют пролиферацию этих клеток. Терапия ЛЗМ препаратом этой группы - субероиланилидингидроксаликовой кислотой - SAHA (вориностат) вызывает остановку митоза в G1 или G2 фазе, а также дерегулирует циклин-D1 hD2, активируя р53, р21, р27.
Дериваты рапамицина - темзиралим и эверолим - вызывают остановку клеточного цикла путем снижения уровня циклина D1. Возможно их применение в виде монохимиотерапии или в сочетании с ритуксимабом и другими препаратами при прогрессировании или рецидиве лимфом зоны мантии.
Еще одним направлением в терапии ЛЗМ является применение иммуномодуляторов - талидамида и леналидамида. Они оказывают прямое цитотоксическое действие на некоторые типы клеток, модулируют иммунитет посредством изменения продукции цитокинов и клеточных изменений опухолевых клеток, реактивных Т- и NK-клеток, вызывая индукцию апоптоза путем обратной регуляции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).
Леналидамид как иммуномодулятор и ингибитор протеосом, является высокоэффективным препаратом в лечении лимфомы из малых лимфоцитов, ЛЗМ, ФЛ, множественной миеломы, периферической Т-клеточной лимфомы и ДВККЛ.
В качестве терапии второй линии или при рефрактерности к проводимой ПХТ при НХЛ высокой степени злокачественности рекомендуются следующие протоколы:
винкристин 1,4 мг/м2 в/венно в 1-й день,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-5 дни,
этопозид 100 мг/м2 в/венно 1-3 дни,
новантрон 10 мг/м2 в/венно в 1-й день.Протокол применяется при НХЛ низкой степени злокачественности с интервалом в 28 дней.
блеомицин 10 мг/м2 в/венно 1,5 дни,
адрибластин 50 мг/м2 в/венно в 1-й день,
циклофосфан 750 мг/м2 в/венно в 1-й день,
винкристин 1,4 мг/м2 в/венно в 1-й день,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-5 дни.Протокол применяется при неходжинских лимфомах высокой степени злокачественности с интервалом 21 день.
Pro-MACE-Cyta-BOM:
циклофосфан 650 мг/м2 в/венно в 1-й день,
адрибластин 25 мг/м2 в/венно в 1-й день,
этопозид 120 мг/м2 в/венно в 1-й день,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-15 дни,
цитарабин 300 мг/м2 в/венно в 8-й день,
блеомицин 5 мг/м2 в/венно в 8-й день,
винкристин 1,4 мг/м2 в/венно в 8-й день,
метотрексат 120 мг/м2 в/венно в 8-й день,
лейковорин 100 мг внутрь 9-10 дни.Протокол применяется при НХЛ высокой степени злокачественности с интервалом 21 день.
MIME:метилгаг 500 мг/м2 в/венно 1,14 дни,
ифосфамид 1000 мг/м2 в/венно 1-5 дни,
метотрексат 30 мг/м2 в/мышечно в 3-й день,
этопозид 100 мг/м2 в/венно 1-3 дни.Интервал между курсами - 21 день.
цитарабин 300 мг/м2 в/венно 1, 8, 15 дни,
блеомицин 6 мг/м2 в/венно 1, 8, 15 дни,
этопозид 120 мг/м2 в/венно 1-3 дни,
прокарбазин 100 мг/м2 внутрь 10-21 дни.Интервал между курсами - 35 дней.
пентостатин 2-1 мг/м2 в/венно в 1-й день,
циклофосфан 600 мг/м2 в/венно в 1-й день,
ритуксимаб 375 мг/м2 в/венно в 1-й день.Интервал между курсами - 21 день.
Применяется для лечения рефрактерных форм хронического лимфолейкоза (ХЛЛ).
Курсы 1, 3, 5, 7:
циклофосфан 300 мг/м2 в/венно 2 раза в сутки - 1-3 дни,
месна 6500 мг в/венно инфузоматом в течение 72 часов,
винкристин 2 мг/м2 в/венно 4, 11 день,
адриамицин 50 мг/м2 в/венно 4-й день,
дексаметазон 40 мг внутрь 1-4, 11-14 дни.Курсы 2, 4, 6, 8:
метотрексат 1000 мг/м2 в/венно инфузоматом в течение 24 часов - в 1-й день,
цитарабин 3000 мг/м2 в/венно 2 раза в сутки - 2, 3 день,
лейковорин 15 мг/м2 в/венно через 12, 18, 24 часа после завершения инфузии,
метотрексата.В отсутствие цитопении курсы 2, 4, 6, 8 начинаются сразу после окончания курсов 1, 3, 5, 7; если есть цитопения, то введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозе 10 мкг/кг подкожно начинают с первого дня перерыва после 1, 3, 5, 7 курсов; Г-КСФ вводится до выхода из агранулоцитоза.
Введение месны начинают одновременно с инфузией циклофосфана и завершают через 72 часа. Одним из осложнений лечения неходжинских лимфом является развитие вторых злокачественных новообразований - примерно в 12% случаев.
Риск развития острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) наиболее высок при ПХТ с включением алкилирующих агентов, препаратов нитрозомочевины и высокодозной ПХТ. Заболеваемость ОМЛ достигает максимума через 5-7 лет, чаще как исход миелодиспластического синдрома (МДС) и не поддается лечению. Частота солидных опухолей - рак молочной железы, легких - начинает нарастать через 5-7 лет наблюдения и достигает максимума через 20 лет после проведения лучевой терапии.
Контрольные осмотры при НХЛ проводятся каждые три месяца на протяжении первых 2-х лет, каждые 6 месяцев в течение последующих трех лет, затем - один раз в год. Развернутый анализ периферической крови и определение уровня ЛДГ проводятся на 3, 6, 12, 24 месяцах наблюдения, а затем при появлении подозрительных симптомов.
Оценку функции щитовидной железы проводят больным, получавшим лучевую терапию на область шеи на 1, 2, 5 годах наблюдения. Компьютерную томографию исходных очагов поражения проводят на 6, 12, 24 месяцах после окончания лечения.
После проведения лучевой терапии на область грудной клетки в пременопаузальном возрасте, а также в возрасте до 25 лет женщин следует подвергать скринингу для исключения индуцированного рака молочной железы, сначала по клиническим данным, а после 40-50 лет - с помощью маммографии.
Читайте также: