Ампутации конечностей в травматологии хирургии онкологии

19. Ампутации конечностей.

Решение о необходимости усечения (отнятия) того или иного сегмента конечности базируется на угрозе для жизни пациента или опасности тяжелейших последствий для здоровья.

Абсолютными показаниями являются:

1) полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;

2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;

3) гангрена конечности различной этиологии;

4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;

5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.

Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:

1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

2) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;

3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Способы ампутаций конечностей следующие.

1) Круговой способ:

А) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;

Б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;

В) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);

2) Лоскутный способ – применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.

На практике различают ранние и поздние ампутации.

Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.

Реампутация – плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.

Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. Отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения (например, с целью удлинения другого сегмента конечности).

Все операции пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.

Предоперационнаяподготовка начинается сразу после выполнения неотложных противошоковых мероприятий, она состоит из пережатия кровоточащих сосудов зажимами, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута, отсечения мостика из мягких тканей при неполных отрывах, обкладывания конечности льдом, снятия жгута и дополнительного гемостаза зажимами.

Если жгут находился на размозженной конечности более 1 ч, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута.

Непосредственно перед операцией конечность тщательно моется водой с мылом, а затем, включая раневую поверхность, раствором одного из поверхностно-активных веществ (диоцида, хлоргексидина, дегмина).

Хирургическая обработка раны при отрывах сегментов конечностей с небольшой зоной размозжения тканей при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе выполняется в сокращенном объеме и должна быть отложена до времени, когда состояние пострадавшего улучшится. С профилактической целью область повреждения обрабатывается антибиотиками. Рана закрывается салфетками, смоченными антисептиками и растворами поверхностно-активных веществ.

Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Нередко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30 000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно.

Хирургическую обработку раны культи при полном отрыве конечности надлежит произвести в сокращенном объеме. Поврежденные мышцы усекаются циркулярно в пределах здоровых тканей.

Швы на мышцы с целью их фиксации к кости или сшивания под опилом не накладываются. Кожные нервы обязательному усечению не подлежат, так как их поиск в пострадавших тканях чрезмерно удлиняет операцию и делает ее опасной для жизни.

Ампутация размозженной конечности выполняется в срочном порядке при отсутствии лечебного эффекта от противошоковых мероприятий и при исключении нераспознанного ранее источника кровопотери.

При отрывах бедра и плеча может остаться массивный участок размозженных мышц и тканей, гипоксия и некроз которых усугубляются длительно наложенным жгутом. Для ликвидации очага интоксикации целесообразно выполнить срочную лоскутно-круговую ампутацию культи в пределах здоровых тканей.

Экзартикуляция предплечья и голени – менее травматичная операция, чем другие усечения в пределах длинных сегментов конечностей.

Если имеется нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза или разрыва магистрального сосуда, следует отказаться от попыток сохранения конечности и решить вопрос в пользу ампутации.

Ампутации конечностей производятся после восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. наиболее простыми (лоскутно-круговыми, круговыми) способами и в пределах здоровых тканей. От более травматичных, сберегательных операций, требующих значительных затрат времени, необходимо воздерживаться.

Ампутация стопы и нижней трети голени, нижней трети предплечья и кисти в срочном порядке не производится, так как интоксикация при их размозжении не представляет серьезной опасности. Усечение в пределах кисти, стопы и нижней трети голени может быть выполнено после выведения пострадавшего из шока.

Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Способ имеет недостатки – большая вероятность развития вторичной инфекции, концевого остеомиелита; образование грубого массивного рубца на конце культи с вовлечением нервных окончаний, обусловливающих сильные боли в культе, в том числе и фантомные.

Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации.

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы получают неполноценное дистальное прикрепление.

Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.

Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными.

Обработкакостей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периостопластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.

Закрытие опила одной кости чаще применяется для улучшения кровоснабжения дистального конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии.

Костнопластический способ – из удаляемой части кости формируется костный трансплантат, который на надкостничной ножке используется для покрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечениемышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц.

Миопластика не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и перерождается в рубцы.

Обработкасосудов. Все сосуды перевязываются кетгутом, магистральные артерии – двумя кетгутовыми лигатурами, мышечные сосуды прошиваются. Артериальные и венозные сосуды перевязываются раздельно.

Обработканервов. Применяется пересечение нервов острым скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и после введения 0,25 %-ного или 0,5 %-ного раствора новокаина под эпиневрий пересекают их.

Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают основные и крупные кожные нервы.

Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром, вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
злокачественные новообразования;
обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

первичная;
вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

подготовка культи к протезированию;
подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и моральную травму. Она выполняет две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:

нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящая на кожно-фасциальном лоскуте разрушенная дистальная часть конечности);
повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6—8 ч после травмы сосудов);
грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;
отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:

анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;
сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;
повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и тем самым утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому перед операцией необходимо провести противошоковые мероприятия в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям проводят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.

Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных повреждениях конечностей и при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.

Существует четыре способа ампутаций: одномоментный, двухмоментный, трехмоментный (рис. 1) и лоскутный (рис. 2). Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности.

Рис. 1. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Н. И. Пирогову (а-е — этапы)

Рис. 2. Этапы лоскутной ампутации бедра (а-д)

Имеется несколько способов обработки культи нерва:

1) способ Бира — культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия;

2) способ Чеппла — культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва;

3) способ Мовшовича — подшивание пересеченного нерва к мышцам.

Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти — перепиливание ее на уровне с надкостницей и сглаживание неровностей костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.

Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 3).

Рис. 3. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в)

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда можно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную сократимость кожи (рис. 4—9).

Рис. 4. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности

Рис. 5. Разрезы для вычленения кисти, вычленения и ампутации пальцев кисти

Рис. 6. Разрезы при ампутациях на нижних конечностях: а — разрезы при ампутации бедра; б — разрезы для формирования кожно-фасциального лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации; в — ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины; г — уровни ампутации на стопе: 1 — по Гаранжо; 2 — по Лисфранку; 3 — по Бона; 4 — по Шопару; 5 — разрезы при ампутации стопы; 6 — разрезы при экзартикуляции пальцев

Рис. 7. Вычленение кисти (а), ампутация предплечья по С. Ф. Годунову (б), ампутация пальцев кисти (в)

Рис. 8. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а—г), экзартикуляция I пальца стопы (д—з)

Рис. 9. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову (а—г), фасциопластический метод ампутации голени по В. Д. Чаклину (д—ж)

После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.

Ампутации при травмах

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и психическую травму. Она включает в себя две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:

– нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящий на кожно-фасциальном лоскуте разрушенный дистальный отдел конечности);

– повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6-8 ч после травмы сосудов);

– грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;

– отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:

– анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;

– сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;

– повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, тем самым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необходимо перед операцией провести противошоковую терапию в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям производят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.

Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеет количество утраченных суставов конечности и длина культи. Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных травмах конечностей и при огнестрельных ранениях, где определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.

Существуют четыре способа ампутаций (рис. 1 8 1, 1 8 2): одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и лоскутный. Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности. Имеются несколько способов обработки культи нерва: 1) способ Вира - культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия; 2) способ Чеппла - культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва; 3) способ Мовшовича - подшивание пересеченного нерва к мыщцам. Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти - перепиливают ее на уровне с надкостницей и сглаживают неровности костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда возможно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или с боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную, сократимость кожи (рис. 188-191). После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.

181. Трехмоиентный ( конусно - круговой ) способ ампутации по Н . И . Пирогову (1 - 6 -этапы ампутации ).

182. Техника лоскутной ампутации бедра ( а -д -этапы ).

183. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культ иплеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в) [Молодая Е.К., 1960].

184. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности .

185. Разрезы для вычленения кисти , а также четырех пальцев с сохранением I пальца ( а , б ) и разрезы для ампутации пальцев кисти ( в ).

186. Схематическое изображение разрезов при ампутации бедра ( а ) и формирования кожно - фасциальноео лоскута из тканей бедра , подлежащих ампутации ( б ).

187. Ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины.

188. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе.

а -по Гаранжо; б - по Ж.Лисфранку; в - по- Бона; г -по Ф.Шопару; д -разрезы при ампутации стопы; е - разрезы при экзартикуляции пальцев.

189. Вычленение кисти , техника ампутации предплечья по С . Ф . Годунову ( а ) и ампутация пальцев кисти ( б ).

190. Техника вычленения стопы по Лисфранку ( а ) и экзартикуляция I пальца стопы ( б ).

191. Костнопластическая ампутация голени по Н . И . Пирогову ( а ) и фасциопласти - ческиО метод ампутации голени по ВД . Чаклину ( б ).

Обновление статических данных: 19:00:01, 14.07.20

Читайте также: