Актуальные вопросы по онкологии

Коллеги, продолжается регистрация на Конференцию, посвящённую актуальным вопросам онкологии, её клиническим и организационным аспектам!

Мероприятие проходит под эгидой:

Министерства здравоохранения Московской области
Национального медицинского исследовательского центра радиологии
Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии
Российского университета дружбы народов (РУДН)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Каприн Андрей Дмитриевич, засл. врач РФ, акад. РАН, член-корр. РАО, главный уролог АН РФ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского института Российского университета дружбы народов, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии, директор Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (Москва)
Костин Андрей Александрович, главный внештатный специалист онколог Минздрава Московской области, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии, онкологии и радиологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, первый заместитель генерального директора Национального медицинского исследовательского центра радиологии (Московская область)
Старинский Валерий Владимирович, засл. деятель науки РФ, главный внештатный специалист онколог ЦФО Минздрава РФ докт. мед. наук, проф., заместитель генерального директора по научной работе Национального медицинского исследовательского центра радиологии (Москва)
Семёнов Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, проф., директор Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского
Асташов Владимир Леонидович, главный врач Московского областного онкологического диспансера (Московская область)

ЧТО БУДЕМ ОБСУЖДАТЬ?

Онкогинекология: предраковые заболевание женской репродуктивной системы, хирургическое лечение злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, лекарственная терапия злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, лучевая терапия злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.
Злокачественные новообразования центральной нервной системы: маршрутизация больных по Московской области, хирургическое лечение, лучевая терапия, лекарственная терапия, реабилитация.
Паллиативная помощь больным со злокачественными новообразованиями.
Рак молочной железы: новые подходы в хирургическом лечении рака МЖ, лекарственная терапия, лучевая терапия.

НМО? БУДУТ!

Программа Конференции подана на рассмотрение в Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования для обеспечения слушателей баллами НМО.

ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ ДОСТУП К КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ

Теперь актуальные клинические рекомендации будут всегда под рукой — StatusPraesens и ассоциация МАРС представляют уникальное приложение SPNavigator для вашего гаджета. Бесплатный доступ для всех участников!

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

1 февраля 2020 года
Москва, гостиничный комплекс Альфа Измайлово (Измайловское шоссе, д. 71, корп. А)

Мероприятие проходит под эгидой:

Министерства здравоохранения Московской области
Национального медицинского исследовательского центра радиологии
Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии
Российского университета дружбы народов (РУДН)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Каприн Андрей Дмитриевич, засл. врач РФ, акад. РАН, член-корр. РАО, главный уролог АН РФ,
докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского института Российского университета дружбы народов, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии, директор Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (Москва)
Костин Андрей Александрович, главный внештатный специалист онколог Минздрава Московской области, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии, онкологии и радиологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, первый заместитель генерального директора Национального медицинского исследовательского центра радиологии (Московская область)
Старинский Валерий Владимирович, засл. деятель науки РФ, главный внештатный специалист онколог ЦФО Минздрава РФ докт. мед. наук, проф., заместитель генерального директора по научной работе Национального медицинского исследовательского центра радиологии (Москва)
Семёнов Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, проф., директор Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского
Асташов Владимир Леонидович, главный врач Московского областного онкологического диспансера (Московская область)

ЧТО БУДЕМ ОБСУЖДАТЬ?

Онкогинекология: предраковые заболевание женской репродуктивной системы, хирургическое лечение злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, лекарственная терапия злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, лучевая терапия злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.
Злокачественные новообразования центральной нервной системы: маршрутизация больных по Московской области, хирургическое лечение, лучевая терапия, лекарственная терапия, реабилитация.
Паллиативная помощь больным со злокачественными новообразованиями.
Рак молочной железы: новые подходы в хирургическом лечении рака МЖ, лекарственная терапия, лучевая терапия.

ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ ДОСТУП К КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ

Теперь актуальные клинические рекомендации будут всегда под рукой — StatusPraesens и ассоциация МАРС представляют уникальное приложение SPNavigator для вашего гаджета. Бесплатный доступ для всех участников!

Андрей Дмитриевич, какие новые задачи поставлены перед онкологической службой на ближайшие годы?

Андрей Каприн: Государство поставило задачи перед всем здравоохранением: к 2024 году снизить смертность от новообразований до 185 случаев на 100 тысяч человек, увеличить охват населения профилактическими медосмотрами с 40 до 70 процентов. Удельный вес злокачественных новообразований (ЗНО), выявленных на ранних стадиях, довести до 63 процентов, а долю онкобольных, состоящих на учете 5 и более лет, до 60 процентов. Одновременно мы должны уменьшить одногодичную летальность от ЗНО до 17,3 процента. Все это возможно только при повышении доступности онкопомощи и ее качества. Для этого, кроме нашей программы, разработано еще несколько федеральных проектов: по обеспечению медучреждений квалифицированными кадрами, развитию исследовательских центров, внедрению инновационных технологий, по созданию единого цифрового контура в медицине, который, как нам обещали в правительстве, начнут выстраивать именно с онкологии. Должна измениться сама модель помощи, ее сформулировала министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова: в центре этой модели - индивидуальный подход к каждому пациенту. А главным отличием от традиционного подхода является доклиническое выявление заболеваний и комплекс профилактических мер.

В рамках Национального проекта "Здравоохранение" до 2024 года предусмотрены меры по поддержке научной деятельности федеральных исследовательских центров, активизации доклинических и клинических испытаний, значительное увеличение бюджета на лекарственное обеспечение всей онкологической помощи, в т.ч. по таким современным направлениям, как иммунотерапия, таргетная терапия, лечение редких заболеваний. Поэтапно прописан механизм выстраивания трехуровневой системы онкопомощи, покрывающей всю страну, создание таких новых структур, как референсные центры, проведение необходимых скрининг-программ. Эта информация должна содержаться в паспортах программ, которые разработали субъекты Федерации в соответствии со спецификой и потребностями своих регионов. Важно и взаимодействие со многими смежными отраслями, которые помогут сети онкологической помощи перейти на современные технологии и переоснастить свой парк отечественным оборудованием.

Какие направления и разделы онкологической помощи будут приоритетными в текущем и будущем годах?

Андрей Каприн: Если говорить о приоритетных методах диагностики и лечения - это оснащение медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь, достаточным количеством современной техники для глубоких исследований и лечения во всех регионах страны. А также использование техники, которая есть в не онкологических подразделениях крупных клиник, возможностей телемедицины для проведения консультаций, консилиумов и различных обучающих семинаров и школ.

Мы должны научить коллег в регионах таким современным способам, как брахитерапия, рентгенохирургия, малоинвазивная хирургия разных локализаций, реконструктивная хирургия, которая позволяет не только излечить больного от рака, но и вернуть его к нормальному образу жизни, активной социальной деятельности. Все это мы умеем, вопрос только в расширении охвата, передаче опыта коллегам из регионов и оснащении необходимым оборудованием.

Как будет совершенствоваться онкологическая помощь жителям отдаленных регионов и сельской местности?

Андрей Каприн: В паспорте федерального проекта до 2024 года определены необходимые меры на каждый год.

В его рамках создаются 85 региональных программ по борьбе с онкозаболеваниями с учетом специфики каждого субъекта РФ. Например, на 2019 год в федеральном проекте заложена организация центров амбулаторной онкопомощи не менее чем в 20 регионах. Также не менее 20 субъектов РФ будут участвовать в переоснащении сети региональных медицинских организаций. За год будет создано не менее 9 референс-центров, в которых можно будет выполнить высокоточные исследования. И так по каждому году вплоть до 2024-го.

Важным направлением является повышение онконастороженности врачей первичного звена. Какие меры запланированы для этого?

Андрей Каприн: Специальное обучение пройдут не только все участковые врачи, но и узкие специалисты, работающие в амбулаторных учреждениях. Разработана специальная информационная дистанционная программа, которая позволяет врачу пройти первичное тестирование и повысить уровень своей квалификации по усвоению этого материала. 80 процентов участковых терапевтов уже прошли эту программу и получили соответствующий сертификат. Теперь нужно подключить к ней участковых педиатров, узких специалистов, врачей общей практики, семейных врачей. С помощью проекта по цифровизации онкологии мы планируем внедрить также программы, которые в автоматическом режиме будут подсказывать врачам, куда направлять пациентов разного возраста на необходимые диагностические исследования.

В онкологии сохраняется серьезный дефицит кадров. Как решить эту проблему?

Андрей Каприн: В рамках федерального проекта, который курирует Минобрнауки России совместно с нашим министерством, создаются новые учебные программы, будет расширена система повышения квалификации, использованы IT-технологии для распространения передового опыта и внедрения новых образовательных технологий в онкологии. Здравоохранение будет работать в едином информационном контуре, что позволит видеть всю картину и вовремя ее корректировать.

Известно, какую роль играет в профилактике рака здоровый образ жизни. Какие задачи в этой связи перед медиками?

Андрей Каприн: Мы не устаем повторять: любая профилактика эффективней, чем само лечение. Научить людей правильно питаться, не валяться часами на солнце, бросить курить и не злоупотреблять алкоголем проще, чем вылечить ту же меланому - рак кожи, очень агрессивное и опасное заболевание, которое очень трудно поддается лечению. Другой пример: курящие люди в 30 раз чаще страдают от рака, чем некурящие. И здесь просветительская роль и медиков, и всех средств массовой информации неоценима.

Большие надежды возлагаются на развитие радиологии. Каковы потребности онкологической службы в модернизации этого оборудования, строительстве новых учреждений этого профиля?

Андрей Каприн: Мы планируем значительно нарастить собственное производство тяжелой техники для ядерной медицины, тиражирование протонных ускорителей отечественного образца, создание собственного ускорителя МЛТ-6, под который в Обнинске уже заложен каньон. Потребность в перевооружении этого направления очень велика, и главное - чтобы это было наше оборудование, поскольку на импортном оборудовании мы не можем проводить какие-то дополнительные исследования, выстраивать новые области применения - только то, что записано в договоре о покупке данного прибора.

Мы продолжим развитие производства собственных радиофармпрепаратов, которые используются сегодня в ядерной медицине. Из них пока создан один российский аналог - на базе йода 125, который мы будем использовать для лечения не только рака предстательной железы, но и злокачественных новообразований молочной железы и шейки матки. Есть еще целый список отечественных изотопов, которые пока отправляют как сырье на переработку за границу, и лишь потом возвращают к нам в виде готового препарата с добавленной стоимостью. Здесь есть очень большие возможности развития собственной базы производства радиофармпрепаратов, и мы будем их использовать совместно с предприятиями и организациями минпромторга и "Росатома".

Улучшится ли обеспечение онкобольных современными инновационными лекарствами?

Андрей Каприн: Сейчас во многих научных центрах идет с использованием генных технологий разработка новых препаратов, действующих на новые внутриклеточные мишени. Несомненно, многие из них могут стать прорывными в борьбе с раком. В Московском онкологическом институте им. Герцена идут испытания новых костных имплантатов, полученных с помощью 3D печати. Одновременно с удалением пораженной части кости на ее место вживляется полимерная вставка, "заряженная" нужными препаратами и выполненная индивидуально для пациента. Там же разработан оригинальный аппарат, получивший название "гомункулус", или "человек-на-чипе". Это - микробиореактор, позволяющий на частице раковой ткани реального пациента, помещенной в специальный чип, выбрать эффективный метод химиотерапии, подобрать эффективное лекарство. В дальнейшем мы рассчитываем этим методом подбирать и лучевую нагрузку. Внедрение подобных разработок, без сомнения, поможет врачам сделать процесс лечения более персонифицированным.

Реальны ли цели по снижению онкологической смертности, поставленные перед онкологической службой до 2024 года?

Андрей Каприн: Задача сверхсложная и амбициозная. Финансирование национальных проектов имеет приоритетный характер, на нацпроект "Здравоохранение" предусмотрено 1,3 триллиона рублей. Более того, разрешено выделять средства из дополнительных доходов федерального бюджета. Государство по сути дает нам карт-бланш. И успех зависит от слаженной работы всех звеньев: исполнительной власти, науки, медицины, смежных отраслей. И, кстати, от участия СМИ, от поддержки общества в целом. Думаю, мы должны и можем доказать, что такие задачи нам по плечу.

Несмотря на то, что предыдущий раунд проводился более чем в 70 регионах страны, смертность от онкозаболеваний снизилась, по данным Минздрава РФ, только на 1%. Проект, сфокусированный на модернизации медучреждений, не учитывал необходимость подготовки кадров, построения системы лекарственного обеспечения, диагностики, а также многие другие факторы, влияющие на эпидемическую картину.

В первую очередь – на обозначенные в стратегии четыре принципа противодействия эпидемии злокачественных новообразований: профилактика, раннее выявление, диагностика и лечение, включая реабилитацию, а также паллиативная медицинская помощь.

По мнению опрошенных Vademecum экспертов, главное ноу‑хау федерального проекта – создание сети центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), основной задачей которых будет проведение курсов химиотерапии и реабилитация онкобольных.

Появление этих структурных единиц способно полностью поменять ландшафт оказания онкологической помощи в стране, сместить акцент от онкодиспансеров и больниц – к профильным амбулаторным учреждениям.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в 2017 году в России функционировали 96 онкодиспансеров (92 – со стационарами) и две специализированные онкологические больницы. При этом, по данным Vademecum, один из этих специализированных медцентров демонстрирует давно неактуальный формат, имея в своем распоряжении 12 хирургических отделений и только одно – на 20 коек – химиотерапевтическое.

По информации Vademecum, ЦАОПы будут либо встраиваться в состав многопрофильных областных больниц, либо строиться обособленно, но в любом случае будут представлять собой самостоятельные административные единицы, выведенные из подчинения онкодиспансеров и специализированных больниц.

На каждые 100 тысяч населения в штате ЦАОПов будут предусмотрены четыре позиции врачей‑онкологов. Региональные власти уже начали примеряться к новому формату – в правительстве Татарстана, например, заявили, что откроют в республике девять таких центров, в Омске – четыре онкоамбулатории.

Во второй половине 2018 года чиновники всех рангов анонсировали дополнительные бюджетные ассигнования на закупку противоопухолевых препаратов. На 2019 год заявлялась сумма 70 млрд рублей, а на 2021 – уже 140 млрд рублей. Как отмечала начальник управления организации ОМС Федерального ФОМС Светлана Кравчук, эти суммы позволят обеспечить лекарствами 100% онкопациентов, нуждающихся в химиотерапии. По информации Vademecum, сейчас ФФОМС рассматривает возможность значительного повышения тарифов ОМС на химиотерапию.

Тем не менее под вопросом остается формат закупки препаратов для химиотерапии – в актуальном паспорте федерального проекта эта тема не оговорена. Часть опрошенных Vademecum собеседников полагают, что тендеры лекарств будут проводиться по целевой федеральной программе и разыгрываться централизованно.

— Николай Петрович, что показывают современные мировые исследования рака? Можно ли здесь говорить о каком-то прогрессе?

Смотрите, обычно наша иммунная система самостоятельно определяет и уничтожает мутировавшие в организме клетки, не давая им размножаться. Но раковые клетки нашли способ обходить эту естественную защиту, что в конечном итоге приводит к развитию злокачественного образования. Открытие двух зарубежных ученых легло в основу нового класса лекарственных препаратов, которые не позволяют блокировать иммунный ответ. В результате организм борется с раковыми клетками естественным путем. Это, в общем-то, произвело революцию в лечении раковых заболеваний. Первый созданный по новому открытию иммуноонкологический препарат был одобрен еще в 2011 году для лечения меланомы, с тех пор этот вид терапии стал одним из перспективных. Сегодня он используется для лечения очень многих злокачественных новообразований (рак легкого, меланома, рак молочной железы, опухоли головы и шеи и другое). Естественно, это не является панацеей, существуют четкие показания и противопоказания к этому лечению.

Российские ученые тоже ведут работу в области иммунного воздействия на рак. Например, несколько лет назад они синтезировали уникальный лекарственный препарат на основе фактора некроза опухолей, который позволяет активировать уникальные патогенетические механизмы воздействия на раковые клетки. Сегодня это лекарство зарегистрировано в России и нескольких других странах, но его исследования пока продолжаются. В ближайшее время результаты могут быть доложены на ведущих международных научных конгрессах.

Фото alev.biz

Сегодня весь научный мир изучает возможности борьбы с раковыми клетками за счет активации клеток иммунной системы человека. И, пожалуй, одним из знаковых стало открытие методики иммунотерапии раковых заболеваний с использованием Т-клеток

— Недавно один из федеральных каналов снял с эфира сюжет на тему онкологии — в нем ваши коллеги говорили, что импортные препараты от рака более эффективны, чем отечественные, что, видимо, и вызвало недовольство руководства канала. Действительно ли картина такая, и если так, то почему?

— Вопрос эффективности лекарств не совсем корректно ставить в привязке к стране происхождения и производства того или иного препарата. В России действуют достаточно жесткие требования к их разработке и производству, соответствующие международным нормам и правилам.

Кстати, здесь важно отметить, что сегодня разработка принципиально новых лекарств для лечения рака требует очень больших инвестиций, от сотен миллионов до 1—2 миллиардов долларов — с учетом всех этапов научного поиска, апробации в экспериментах на животных, клинических исследований, технологических процессов создания производства и т. д.

Российская фармацевтическая промышленность сегодня стремительно развивается, и мы с большим интересом ждем выхода на мировые рынки отечественных оригинальных лекарств. Это должно случиться в ближайшие несколько лет. Кроме того, наша промышленность сегодня активно участвует в процессе локализации производства лекарств зарубежного происхождения, производства высококачественных биоаналогов и дженериков.

— О точных причинах развития рака в организме по-прежнему трудно говорить?

— Если бы мы их знали, наши врачи просто предотвращали бы это заболевание на зачаточном уровне. Но, увы, точная причина до сих пор неизвестна. О том, что такое рак и как он развивается, написано очень много, и я бы предпочел сосредоточиться на другом — на факторах риска. По данным официальной мировой статистики, только 15% случаев рака — это генетические сбои, остальное — наш с вами образ жизни. Курение, алкоголь, ожирение, чрезмерное пребывание на солнце и воздействие ультрафиолета, низкая физическая активность, жирная и острая пища, беспорядочные половые связи (здесь прежде всего речь идет о вирусе папилломы человека) — вот те ключевые причины, которые могут привести человека к развитию этого заболевания.

Фото Олега Тихонова

Конечно, нельзя исключать фактора генетической предрасположенности. Онкологи рекомендуют, если в вашем семейном анамнезе (то есть у прямых родственников) были случаи заболевания раком, первое исследование конкретного органа сделать в возрасте на 5 лет раньше, чем это злокачественное образование было выявлено у родственника.

Поводом для похода к врачу и внеочередной диагностики должны стать и такие симптомы, как появление на коже нового образования, подкожный узел любой локализации, упорный кашель, кровотечение и изменение функций работы кишечника, увеличение подмышечных лимфоузлов, уплотнения и изменения на коже молочной железы, выделения из соска (не связанные с лактацией), длительная повышенная температура тела.

— Что скажете о тех продуктах, которые могут вызвать рак? Врач-онколог Андрей Пылев, например, относит к ним красное и химически обработанное мясо.

— Наши онкологи много и не раз говорили о важности правильной и здоровой пищи. Я только напомню, что регулярное употребление острых и соленых блюд с обилием острых приправ может привести к возникновению язвы желудка, которая считается предтечей рака желудка (в России это заболевание у мужчин на пятом месте по распространенности болезней, у женщин — на шестом). Избыток красного и копченого мяса в рационе — действительно одна из причин возникновения колоректального рака (седьмое место по распространенности).

Ну и, конечно, не существует безопасной доли алкоголя. Этанол, который метаболизируется в ацетальдегид, повреждает ДНК клеток, поэтому регулярное употребление спиртных напитков — любых — может служить причиной рака пищевода, печени, колоректального рака, злокачественных опухолей головы и шеи.

— А как в России обстоят дела со снабжением лекарствами раковых больных?

Фото obninsk.name

Жалобы на нехватку необходимых лекарственных препаратов все еще остаются, и мы получаем их практически из всех регионов России

— Вы сказали об огромных деньгах, выделенных на борьбу с онкологическими заболеваниями в России. О какой сумме речь?

— Ровно месяц назад в стране сменилось правительство. Был назначен и новый глава Минздрава — Михаил Мурашко. Как вы оцениваете работу предыдущего министра Вероники Скворцовой и многого ли ждете от ее преемника?

Что будет сейчас — посмотрим, но мы с коллегами уверены, что новый министр имеет все необходимые профессиональные и личные качества для конструктивного решения существующих проблем. Все-таки, как я уже сказал, в России реализуется национальная программа по борьбе с раком и в ее основе заложены серьезные и амбициозные задачи, которые предстоит выполнить до 2024 года.

Но большая роль во всей этой работе лежит прежде всего на федеральных онкологических центрах, которые должны были усилить свою деятельность по разработке современных методических и клинических рекомендаций по лечению онкозаболеваний, создать единый стандарт лечения для всех регионов, чтобы любой гражданин, где бы он ни находился, гарантировано получил необходимый объем услуг.

Фото Марии Горожаниновой

— А как обстоят дела с кадрами в онкологии?

— С онкологическими центрами и медицинскими учреждениями дефицита нет, но мы по-прежнему испытываем кадровый голод на онкологов в российских поликлиниках. По данным Минздрава России, нехватка кадров составляет около 2 тысяч человек. Больше всего специалистов работают в Москве и Санкт-Петербурге, однако в регионах наблюдается существенный дефицит кадров. В 2017—2018 годах наибольшая потребность в квалифицированных врачах наблюдалась в Дальневосточном и Северо-Кавказском федеральных округах.

— Что нужно заимствовать России из зарубежного опыта борьбы с раком?

— В первую очередь — систему финансирования, которая строится на принципе страхования риска болезни, адекватной оценки его стоимости и разделения финансового бремени этого риска между государством и обществом. Такая система показала свою эффективность во всех развитых странах. Она не только обеспечивает полноценный доступ пациента и врача к самым современным технологиям диагностики и лечения, но и финансово мотивирует человека вести здоровый образ жизни, проходить профилактические осмотры и следить за своим здоровьем.

В 2005 году 4 февраля было объявлено Всемирным днем борьбы против рака. Онкологические заболевания являются одной из основных причин смерти в мире: в 2018 году, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сделанным в конце прошлого года, от рака умерли 9,6 млн человек. По расчетным данным проекта GLOBOCAN (база данных по онкозаболеваниям Международного агентства исследований рака и ВОЗ), опубликованным в сентябре 2018 года, в прошлом году заболеть должны были более 18 млн человек. В России рак диагностируют более чем у 500 тыс. человек в год. По просьбе “Ъ” члены Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) рассказали о наиболее актуальных для России видах заболевания и оценили шансы на их эффективное лечение.

Окончательной статистики по 2018 году пока нет. По данным ежегодного доклада Московского научно-исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена, в 2017 году в России выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований (281 902 — у пациентов мужского пола, 335 275 — у пациентов женского пола). Прирост по сравнению с 2016 годом составил 3%. На конец 2017 года в территориальных онкологических учреждениях России на учете состояли более 3,6 млн человек, на конец 2016 года — более 3,5 млн человек.

— Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин. В среднем каждая восьмая женщина сталкивается с этим недугом.

Считается, что деторождение и грудное вскармливание снижают риск РМЖ у женщин, тогда как длительное применение оральных контрацептивов и гормонозаместительной терапии этот риск увеличивают. Избыточная масса тела является причиной 15% случаев РМЖ в постменопаузе в странах с высоким уровнем дохода. Здоровое питание и нормальная масса тела в сочетании с интенсивностью физических нагрузок могут значительно снизить риск развития РМЖ и смерти от него. В мире 31% взрослого населения не выполняет рекомендацию ВОЗ, согласно которой интенсивная физическая активность должна составлять 150 минут в течение недели.

Важной составляющей профилактики РМЖ является выявление наследственных форм заболевания. Если у молодых женщин в семье наблюдаются случаи РМЖ и/или рака яичников, то особенно важно определение наследственных мутаций в генах BRCA1/2, при которых риск развития опухолей достигает 85%. По этой причине носительницам мутаций BRCA1/2 предлагается индивидуальный план обследований и профилактических мероприятий.

Диагностика и лечение

Основой в диагностике РМЖ является рентгенологическое исследование молочных желез — маммография. В нашей стране ее необходимо проходить женщинам с 39 до 50 лет каждые три года, а с 50 до 70 лет, когда риск заболеть максимальный,— каждые два года. Проведение маммографического скрининга позволяет снизить смертность от рака молочной железы на 20–30%. Также женщинам рекомендуется проводить ежемесячное самообследование молочных желез.

Одной из важнейших задач, которые сейчас стоят перед онкологами, является введение программ ранней диагностики и усовершенствование методов лечения, в первую очередь адъювантных процедур (лечение, которое применяется в дополнение к основным терапевтическим методам, например облучению или хирургическому вмешательству.— “Ъ”) как вспомогательных к лекарственной терапии, основанной на биологических характеристиках опухоли. Хирургическое лечение не обязательно включает удаление всей молочной железы (мастэктомию). Кроме того, во многих случаях достаточно удаления лишь части железы.

Подавляющему числу пациенток показано проведение лекарственной терапии. В последние годы используются новые лекарственные препараты, доказавшие свою эффективность при разных видах опухолей. В 2018-м у пациенток с крайне неблагоприятным вариантом РМЖ, так называемым тройным негативным (наиболее сложный в лечении подтип онкологии груди.— “Ъ”), появилась новая опция лечения — иммунотерапия. Достижения в лекарственной терапии метастатического РМЖ привели к тому, что большая часть пациенток годами получают лечение, продолжая вести активную жизнь. Таким образом, залог успеха в лечении рака молочной железы основывается сегодня на очень важных составляющих, включая раннюю диагностику и доступность современного комплексного противоопухолевого лечения с учетом индивидуальных биологических характеристик опухоли.

Заведующий онкологического химиотерапевтического отделения биотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медпомощи (онкологического), доцент кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Федор Моисеенко:

— Большая часть случаев рака легкого напрямую вызвана с употреблением табака. В РФ в 2017 году заболели 56 545 человек. При этом опухоли легкого стали самым частым видом злокачественных образований у мужчин. В течение последних лет наблюдается постепенный рост числа выявленных случаев как у мужчин, так и у женщин. Важно отметить, что в рамках крупных государственных регистров онкологических пациентов не ведется учет гистологических форм злокачественных опухолей, однако в случае их локализации в структурах грудной клетки определяет не только прогноз, но и принципиальный подход к лечению.

Профилактика и диагностика

Несмотря на существование сводных данных, оценить реальную заболеваемость раком легкого сложно, так как в стране отсутствует адекватный современным стандартам регистр онкологических пациентов, который должен позволить следить за результатами лечения пациента с момента выявления опухоли. Работы по его созданию ведутся, но не завершены. Тем не менее мы настроены оптимистично: в прошлом году, в частности, в Петербурге были предприняты заметные усилия по реализации созданной государством электронной карты: когда работа будет завершена, все медицинские данные жителей РФ будут храниться в облачном хранилище. Это, без преувеличения, прорыв в медицине — электронный учет заболеваемости должен уже в ближайшее время изменить наши представления о проблеме опухолей. Например, по данным действующего сегодня ракового регистра, заболеваемость среди женщин раком легкого приблизительно в пять-шесть раз ниже, чем у мужчин. Возьмусь предположить, что это неправда, так как в большинстве стран Европы, на которые мы в большей степени походим с точки зрения эпидемиологии рака легкого и в которых работа по составлению современных регистров завершена, этот показатель различается от силы вдвое. Более детальный контроль необходим, чтобы выявлять рак легкого (и другие опухоли) на ранних, операбельных стадиях. К сожалению, сейчас — и ситуация не сильно меняется в последние десять лет — только треть больных выявляется на операбельных стадиях, когда вероятность излечения превышает вероятность гибели.

Онкологи крайне положительно оценивают проводимую активную борьбу с табакокурением. Эпидемиологически ее результаты пока не свидетельствуют о значимом снижении заболеваемости раком легкого, но связано это, естественно, не с ее бесполезностью, а с долгосрочностью эффекта, который станет заметен через 15–20 лет.

Как и при других злокачественных опухолях, для ранних стадий заболевания принципиально хирургическое удаление опухоли, которое в редких случаях может быть заменено стереотаксической лучевой терапией. К сожалению, рак легкого, протекая крайне агрессивно, возвращается после хирургического лечения довольно часто, что требует проведения системного лечения.

Последние годы ознаменованы существенными сдвигами в подходах к лекарственному лечению рака легкого и в мире, и в России. Арсенал таргетных препаратов в РФ развивается в соответствии с мировыми тенденциями; продолжается расширение списка исследований молекулярных нарушений, которые бесплатно для пациентов определяются в референсных лабораториях; продолжается внедрение жидкостной биопсии, заключающейся в исследовании циркулирующей в плазме опухолевой ДНК. Здесь есть проблемы организационного порядка, но тенденция взята верная и современная.

В целом в диагностике и лечении рака легкого в РФ сделаны начальные шаги в профилактике опухолей легкого за счет воздействия на курение табака. Постепенно происходит оптимизация системы противораковой борьбы, которая, возможно, через пять-десять лет отразится на снижении смертности от этого вида злокачественных новообразований.

— Рак толстой кишки (РТК) включает рак ободочной кишки и рак прямой кишки. В 2018 году в мире РТК заболели около 1,8 млн человек, 880 тыс. человек умерли. В России РТК занимает третье место по заболеваемости, после опухолей кожи и рака молочной железы. К сожалению, в последние годы в нашей стране отмечается рост как заболеваемости, так и смертности от РТК.

Профилактика и диагностика

Факторами, позволяющими снизить риск развития РТК, являются снижение потребления красного мяса, увеличение потребления овощей и клетчатки, физическая нагрузка, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя.

РТК является единственной опухолью, при которой проведение скрининга позволяет снизить не только смертность, но и саму заболеваемость. Скрининг включает в себя различные методы: от анализа кала на скрытую кровь с помощью иммунохимического теста до эндоскопических исследований, например, такого как колоноскопия. Выявление и удаление при колоноскопии аденом позволяет предотвратить развитие рака. В России в рамках диспансеризации предлагается исследование кала на скрытую кровь каждые два года с 49 до 73 лет, а выполнение колоноскопии рекомендуется лишь пациентам с положительным анализом или специфическими жалобами. Оптимальным же методом скрининга является ежегодный тест на скрытую кровь или колоноскопия раз в десять лет с возраста 50 лет (в некоторых странах возрастной порог начала скрининга снижен до 45 лет).

При локализованных стадиях (первая—третья стадии) РТК на первом этапе обычно выполняется резекция пораженной части кишки, после операции проводится химиотерапия. Еще год назад стандартом терапии были полгода лечения, тогда как в настоящее время длительность профилактической послеоперационной терапии сократилась до трех месяцев в группе благоприятного прогноза при третьей стадии.

Сложно обстоит вопрос с лечением прямой кишки. Локализуясь в тазу, опухоль зачастую быстро вовлекает соседние органы, что требует проведения до операции химиолучевой терапии. У части больных после лечения удается достичь полного уничтожения опухоли и отказаться от выполнения калечащей операции (удаления всей прямой кишки с выведением кишки на живот). Однако если выбирается подход по отказу от операции при исчезновении опухоли на фоне химиолучевой терапии, то это требует от пациента полной приверженности процедурам и соблюдения сроков наблюдения.

В России проблема заключается в недостаточном качестве предоперационного стадирования (определение стадии опухоли.— “Ъ”), так как необходимы аппараты магнитно-резонансной томографии), а также в недостаточном объеме лучевой терапии — в России мало современных лучевых аппаратов.

Значительные успехи достигнуты в лечении четвертой стадии заболевания. Применение химиотерапии в комбинации с таргетными препаратам позволяют существенно увеличить продолжительность жизни пациентов. Если в 1970-х годах средняя продолжительность жизни составляла около шести месяцев, то сейчас при правильном лечении ряд пациентов живут свыше пяти лет.

Роль иммунотерапии в лечении рака толстой кишки неоднозначна, последние исследования говорят, что вакцинотерапия может даже ухудшать течение заболевания при четвертой стадии болезни, поэтому при раке толстой кишки вакцинотерапия может проводиться только в рамках клинических исследований. Современная иммунотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек эффективна в подгруппе опухолей со специфическим нарушением в геноме клетки, которое называется микросателлитная нестабильность высокого уровня. К сожалению, это только 4% всех больных метастатическим раком толстой кишки.

Заслуженный врач РФ Олег Гладков:

— Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из самых часто встречаемых злокачественных опухолей. В 2017 году в России было выявлено 39 826 новых случаев. У мужчин это заболевание находится на втором месте среди онкологических, а в возрастной группе 60 лет и старше — на первом месте, опережая рак легкого.

Специальных методов профилактики РПЖ не существует. Борьба с ожирением, физическая нагрузка, частая половая жизнь ассоциированы со снижением риска заболевания.

Диагностика и лечение

Большое значение в диагностике РПЖ имеет определение в крови опухолевого маркера — белка ПСА (простат специфического антигена). В США и странах Западной Европы проведение скрининга РПЖ путем ПСА-тестирования привело к значительному росту выявления новых случаев. Однако в большинстве это были неагрессивные опухоли, которые в силу преклонного возраста заболевших нередко не требовали даже и лечения. Это привело к тому, что в США отказались от проведения скрининга на РПЖ. В России в рамках диспансеризации пациенты в возрасте 45 лет и 51 года могут сдать анализ крови на ПСА. В случае выявления повышенного уровня или наличия специфических жалоб показана консультация уролога с последующей при необходимости биопсией железы.

Основным методом лечения первой—третьей стадий являются хирургическая операция и лучевая терапия, приводящая в очень высоком проценте случаев к контролю за болезнью. Широкое распространение получили методики с использованием эндоскопических хирургических вмешательств, роботизированной техники. В последнее время активно используется метод стереотаксической лучевой терапии (метод лучевой терапии, при котором используется специальное оборудование, фиксирующее расположение опухоли в теле пациента и выполняющее точнейший расчет направления и мощности ионизирующего излучения.— “Ъ”). Во многих регионах РФ, несмотря на высокую стоимость лечения, эти методики уже доступны.

Для лечения метастатических форм болезни применяется гормональная терапия в виде блокады выработки тестостерона — основного фактора прогрессирования заболевания. Эффективность на начальных этапах составляет более 80% и в большинстве случаев позволяет рассчитывать на длительные ремиссии. Государственные программы обеспечивают доступность лекарственных препаратов начального этапа лечения бесплатно практически в полном объеме. Сложнее ситуация с лечением устойчивых форм рака предстательной железы. Новое поколение лекарственных препаратов, предназначенных для лечения рецидивов болезни (абиратерон, энзалутамид, радия хлорид), обладают высокой стоимостью и в настоящее время доступны не всем пациентам.

— Рак желудка (РЖ) продолжает занимать в мире пятое место по заболеваемости и третье место по смертности среди всех злокачественных опухолей.

Снижение заболеваемости РЖ связано с изменением условия хранения продуктов — на смену солению, маринаду и копчению пришли холодильники, позволяющие употреблять людям свежую необработанную пищу. Важной профилактической мерой является отказ от курения и снижение (в идеале — полный отказ) употребления алкоголя. Остается неясным, приводит ли эрадикация (устранение) бактерий Helicobacter pylori, вызывающих гастрит и язвенную болезнь желудка, к снижению риска развития РЖ.

Как и при других опухолях, известны семейные наследственные формы РЖ, выявить которые можно путем генетического тестирования крови.

Диагностика и лечение

Основой диагностики РЖ является эндоскопическое исследование — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС; детальное исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.— “Ъ”). Скрининг рака желудка в настоящее время проводится лишь в двух странах с наибольшей заболеваемостью — Южной Корее и Японии — и включает в себя выполнение ЭГДС каждые два года в возрасте с 40 (с 50 лет в Японии) до 75 лет.

Долгие годы единственным методом лечения локализованных (первая—третья стадии) форм РЖ была хирургия, при которой пациенту удаляли часть или чаще весь желудок. В последние годы появляется все больше данных, что проведение химиотерапии до и после операции значительно улучшает отдаленные результаты. Развитие лекарственной терапии рака желудка привело к тому, что ряд пациентов, ранее считавшиеся неоперабельными, теперь могут быть излечены. Например, в случае наличия метастазов по брюшине на первом этапе проводится химиотерапия. После нескольких курсов выполняется мини-операция (лапароскопия), позволяющая оценить эффект. И при исчезновении метастазов по брюшине пациенту производится хирургическое вмешательство на первичной опухоли.

К сожалению, успехи лекарственной терапии метастатического рака желудка остаются не столь выразительными, как при других опухолях. Основой лечения остается классическая химиотерапия, средняя продолжительность жизни больных составляет около 10–12 месяцев. Из таргетных препаратов в последние годы в нашу практику вошли иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб) и препарат, блокирующий образование сосудов в опухоли (рамуцирумаб). Уже сейчас учеными выявлены четыре основных подтипа рака желудка. Анализ образца опухоли позволяет выявить соответствующий подвариант, два из которых являются высокочувствительными к иммунотерапии. Химиотерапия в целом доступна большинству пациентов в нашей стране. Проблемы возникают, пожалуй, лишь с проведением многокомпонентного режима химиотерапии при операбельных стадиях, о котором упоминалось выше. К сожалению, в нашей стране данный подход применяется редко, что связано с консерватизмом хирургов и самих химиотерапевтов. Оставляет желать лучшего и доступность иммунотерапии, которая прежде всего расходуется на больных меланомой и раком легкого.

Читайте также: