Актуальность проблемы рака почек
Актуальность. Рак почки (РП) – это одно из наиболее распространенных онко-урологических заболеваний. Около 210 тыс. новых случаев РП диагностируется в мире ежегодно, что в структуре онкологической заболеваемости составляет примерно 2% . РП относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. При первичном обращении у 25 - 30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местно-распространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20 - 30%. Наиболее часто метастатические очаги обнаруживают в легких (55%), лимфатических узлах (34%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), контралатеральной почке (11%) и головном мозге (5,7%). Показатели общей выживаемости больных диссеминированным РП также разочаровывают: медиана общей выживаемости не превышает 13 месяцев, 5-летняя выживаемость – не более 5%, поэтому проблема лечения данной группы больных крайне актуальна. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, установить этиологию этой формы опухолей до сих пор не удается. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования, к которым относятся:
-
табакокурение;
ожирение;
артериальная гипертензия;
использование диуретических препаратов;
терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН);
сахарный диабет.
-
светлоклеточный (60 - 85%);
хромофильный (папиллярный) (7 - 14%);
хромофобный (4 - 10%);
онкоцитарный (2 - 5%);
рак собирательных протоков (1 - 2%).
Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.
Классическая триада симптомов (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Артериальная гипертензия – непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных раком почки. Синдром сдавления НПВ (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.
Диагностика. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), выполняемой по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена рентгеновской компьютерной томографией (РКТ), которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Магнитно–резонансная томография (МРТ) выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), а также для подтверждения костных метастазов. Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных опухолями почечной паренхимы является КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Сканирование костей рекомендуется больным с наличием соответствующих жалоб и/или повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
Лечение. Хирургическое вмешательство (радикальная нефрэктомия) - единственный ( ! по сей день) эффективный метод лечения РП, позволяющий излечить большинство больных на ранних стадиях заболевания. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом является удаление почки вне фасции Герота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ.
Злокачественные опухоли почки нечувствительны к химиотерапии и гормонотерапии, что обусловлено наличием гена множественной лекарственной устойчивости РП. Несмотря на наличие эстрогеновых рецепторов в почечно-клеточных опухолях, использование гормональных препаратов не приводило к улучшению результатов лечения. Общий ответ на гормональную и химиотерапию составляет менее 5%. Лучевая терапия используется только у больных РП с нерезектабельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных. На протяжении двух последних десятилетий неспецифическая иммунотерапия прочно занимала ведущие позиции в лечении метастатического РП. В настоящее время накоплен достаточный опыт применения препаратов интерферона-2 и интерлейкина-2, как в монорежиме или в сочетании друг с другом, так и в комбинации с различными химио– и гормонопрепаратами. Сум-марный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%, при этом эффект лечения нестойкий, ремиссии непродолжительные, а частота побочных реакций остается высокой.
Целесообразность хирургического лечения больных метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и, что не менее важно – улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, устранения компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник. Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симп-томатическим выздоровлением и соответственно значительным улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жизни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут более 5 лет после операции. При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений.
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностическое значение различных факторов при раке почки
г, МИНИСтеРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ
На правах рукописи УДК 616.62.-006.6-08-059
КОСАНОВ МАГЖАН САЛИМОВИЧ
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
' Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте онколоши и радиологии
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, член-
корр. HAH PK Ж.Н.Абдрахманов доктор медицинских наук А.К.Косаев
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук С.Х.Кобиков
доктор медицинских наук, профессор Е.С.Мамбеталин
Ведущее учреждение - Кыргызский научно-исследовательский институт онкологам и радиологии
Защита диссертации состоится "_" _ 1997г.
в_часов на заседании диссертационного совета Д 09.11.01 при
Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии ( 480072, г.Алматы, пр. Абая, 91).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазНИИОиР Автореферат разослан " "_____1997 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ
На правах рукописи УДК 616.62-006.6-08-054
КОСАНОВ МАГЖАН САЛИМОВИЧ
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Злокачественные новообразования почек составляют около 2% всех опухолей человека (Матвеев Б.П.,1976). Однако, в последние годы показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями с относительно низкой частотой подверглись значительным изменениям. Так отмечается увеличение риска заболеть раком почки а России, Беларуси (Трапезников H.H. и др., 1996). В Казахстане за последние 10 лет уровень заболеваемости раком почки возрос на 114,3% (Абдрахимов Б.Е., 1996). Несмотря на определенный прогресс, ранняя диагностика рака почек не разработана, а результаты лечения остаются неудовлетворительными. Три года переживают в среднем лишь половина больных. Поздняя диагностика опухолей почки вызвана тем, что клинические симптомы заболевания начинают проявляться только при обширном поражении органа, либо при наличии метастазов. Кроме того, в литературе имеются весьма разнообразные данные по поводу встречаемости метастазов при раке почки. Так по данным Wagle D.Y., Seal D.R.( 1970), из 256 больных раком почки с метастазами поступило 203, что составляет более 79%. По данным М.Ф.Трапезниковой (1968), из 513 больных метастазы обнаружены у 85. что составляет только 16%. По данным других авторов процент встречаемости метастазов колеблется от 40 до 50% (Н.А.Лопаткин, 1972г., и Б.С.Карпенко с соавт., 1972г.). По нашему мнению, разброс литературных данных по метастазирооанию рака почки может быть связан с социально - экономическими особенностями регионов.
За последнее время широкое применение ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии существенно облегчили постановку диагноза заболевания и определение показаний хирургического лечения рака почки. Но, к сожалению, процент больных, поступающих в специализированные клиники с запущенными процессами, остается высоким. Это связано с тем, что не прослеживается зависимость между величиной опухоли, ее распространенностью и клиническими проявлениями. При этом выбор схемы лечения вновь заболевших остается также крайне серьезной проблемой.
В литературе продолжают активно обсуждать значение' и возможную прогностическую значимость различных внешних и внутренних факторов
организма, а также их сочетаний, влияющих на течение заболевания и эффективность лечения. Об актуальности этой проблемы в настоящее время говорит тот факт, что примерно 10% литературы по раку почки, вышедшей в конце 1994 г. и в первой половине 1995 г., посвящены вопросам многофакторного анализа.
Таким образом, несмотря на интенсивные исследования в совершенствовании Диагностики и лечения рака почки человека, отмечается большое разнообразие литературных данных. Такое многообразие, а иногда и противоречивость объясняются неудовлетворительными результатами лечения больных раком почки, что, в свою очередь, указывает на необходимость проведения тщательного анализа клинического материала в данной области онкологии. Определение прогностической значимости различных факторов является важным моментом, обуславливающим тактику лечения в каждом конкретном случае. Комплексное решение вопросов индивидуального прогнозирования исходов заболевания у больных со злокачественными новообразованиями наиболее целесообразно, так как позволяет учитывать как состояние больного, так и биологические особенности опухоли. Все вышеизложенное обуславливает актуальность работы.
Целью настоящего исследования является определение влияния различных факторов как отдельно взятых, так и в совокупности, на прогноз жизни, появление рецидивов и метастазов опухоли для повышения эффективности диагностики и лечения больных раком почки.
1. Провести статистический анализ анкетных данных исследуемой группы больных раком почки.
2. Провести анализ возможностей различных методов обследования в определении поражения органа и степени распространенности процесса.
3. Дать оценку влияния различных факторов на продолжительность жизни больных раком почки.
4. Изучить сроки и частоту развития метастазов в зависимости от выраженности прогностических признаков.
5. На основе многофаеторного анализа получить сочетание признаков, определяющих прогноз 5-яетней выживаемости больных раком почки.
6. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с подозрением на рак почки и алгоритм послеоперационного ведения больных раком почки.
Научная новизна исследования.
Получены и детально проанализированы данные о развитии первичного рака почки у больных, находившихся на обследовании и лечении в КазНИИОиР в период с 1986 по 1995г.г.. Проведенный всесторонний анализ анкетных данных, клини ко-рентгенологических признаков, характеризующих опухоль почки, и методов лечения с использованием современной статистической обработки материала позволил получить новые данные по следующим вопросам:
1. На основе однофакторного анализа выделен ряд признаков, оказывающих влияние на прогноз течения рака почки, время появления метастазов. Определены их значимые цифровые коэффициенты.
2. Впервые проведен многофакторный анализ, позволяющий определить вероятность 5-летней выживаемости больных раком почки.
3. Разработан алгоритм комплексного обследования больных с клиническим подозрением на рак почки, а также алгоритм послеоперационного ведения больных.
Практическая значимость работы.
Анализ крупного клинического материала с применением современных методов математического анализа определяет высокую достоверность исследования.
Выделены факторы, оказывающие влияние на развитие и течение рака почки, время появления метастазов опухоли.
Определены числовые значения основных прогностических признаков при раке почки. Создана таблица балльной оценки значимости различных признаков для проведения многофакторного анализа. Это окажет существенную помощь врачам онкологических диспансеров и урологических
клиник в прогнозировании продолжительности жизни больных раком почки и, соответственно, при определении наиболее оптимальных сроков наблюдения за ними. Разработанные алгоритмы дают возможность вырабатывать оптимальные схемы обследования и тактику лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Прогностически значимыми факторами, влияющими на течение рака почки, являются пол, возраст больных, уровень фибриногена в плазме крови, величина СОЭ.
2. Модель прогнозирования 5-летней выживаемости больных раком
3. Алгоритм дооперационного обследования больных с подозрением на рак почки и алгоритм послеоперационного ведения больных раком почки.
Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отдела общей онкохирургии, отделения детской онкологии, лаборатории цитологии Казахского НИИ онкологии и радиологии, кафедры онкологии АГИУВа 29 ноября 1996г.
Материалы диссертации были представлены на 1 съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996). Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации онкологов и радиологов Казахстана 10 апреля 1997г.
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 65 отечественных и 72 зарубежных работ, приложения. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 19 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы вошли материалы наблюдений за 242 больными первичным раком почки, находившихся на обследовании и лечении в клинике Казахского НИИ онкологии и радиологии в период с 1986 по 1995 гг. У 150 больных морфологическая структура опухоли была установлена после нефрэктомии. У 89 больных нефрэктомия не проводилась, диагноз был установлен на основании клинико-рентгенологических данных, данных УЗИ, КТ и подтвержден дальнейшим течением заболевания. При динамическом наблюдении за этой группой больных установлено, что 65 из них умерли по месту жительства от прогрессирования основного заболевания. У 3 больных диагноз рака почки был поставлен ошибочно. Сведения о судьбе выписанных больных получены в онкологических диспансерах Казахстана, и путем анкетирования больных и их родственников.
Выживаемость больных высчитывалась на 1 апреля 1996 года.
Среди обследованных больных мужчины составляли 59,5% (144), женщины 40,5% (98).
Процентное распределение больных раком почки по возрасту представлено на рисунке 1.
По распространенности опухолевого процесса 8,6% больных имели II стадию, 68,4% - III стадию, 23,0% - IV стадию.
Больным проводились общеклинические обследования, включающие сбор анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования.' Из инструментальных методов применяли обзорную и экскреторную урогра-фию, радиоизотопные исследования почек, ультразвуковое исследование, брюшную аортографию с ренографией, компьютерную томографию.
Проводимое лечение состояло из 4 видов: нефрэктомия, нефрэктомия + гамма-терапия (СОД - 40 Гр на ложе опухоли), нефрэктомия + гамма-терапия + химиотерапия, симптоматическая терапия.
Полученная в ходе исследования информация кодировалась с помощью специально разработанного кодификатора. Последний представляет собой совокупность 35 признаков, имеющих предполагаемое влияние на исход заболевания. Каждый признак делится на 2 - 6 градации, обозначающие степень изменения признаков.
Рисунок 1. Процентное распределение больных раком почки по возрасту
А - МУЖЧИНЫ Б - ЖЕНЩИНЫ
По оси ординат - процент к общему числу больных данного пола По оси абсцисс - возраст, годы.
Данные на каждого больного заносили в автоматизированную базу ЭВМ. Выживаемость больных определяли путем построения таблиц дожития по интервальному методу. Этот метод известен как экспертный "life-table" -метод, рекомендованный для применения Международным Противораковым Союзом (UICC). Достоверность различий оценивалась по методу Стьюдента. Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95% (р 30) человек. При обработке данных, полученных от меньшего числа больных, был использован моментный метод. Оба этих метода рекомендованы ВОЗ для статистических расчетов по определению продолжительности жизни онкологических больных.
Таким образом, в настоящей работе для анализа были использованы группа больных раком почки, вариационные характеристики которой не отличались от описанных ранее в литературе, и общепринятые в настоящее время методы статистической обработки результатов.
При анализе анкетных данных больных выявлен интересный факт: у 40 (28%) мужчин, заболевших раком почки работа была связана с обслуживанием транспортных средств и сельскохозяйственной техники. А из 7 больных раком почки до 30 лет 5 были профессиональными водителями.
Заболевание у них протекало крайне агрессивно. Средняя продолжительность жизни после лечения составила 1,8 +_ 0,38 года, тогда как в целом среди мужчин - 3,0 +_ 0,34 года (р 0,05). Результаты влияния анемии на выживаемость больных раком почки представлены на рисунке 3.
Рисунок 3. Выживаемость больных раком почки в зависимости от анемии.
По оси абсцисс - время после установления диагноза, годы По оси ординат - кумулятивная выживаемость больных в %.
1 - больные с анемией.
2 - больные без признаков анемии.
Аналогичные результаты были получены при изучении влияния гипертермии и наличия патологических изменений в моче на среднюю продолжительность жизни больных раком почки после лечения в пятилетний период наблюдения.
Иная картина получена при анализе продолжительности жизни больных, имеющих нормальное и повышенное содержание фибриногена в плазме крови (таблица 1).
Таблица 1. Выживаемость больных раком почки с различным уровнем фибриногена в плазме крови
Продолжительность жизни Кумулятивная выживаемость в %
2 - 4 г/л 4 - 6 г/л > 6 г/л
До 1 года 82,7 80,4 80,1
До 3-х лет 70,1 66,3 65,1
До 5-и лет 62,3 51,3 51,7
Свыше 5 лет 50,4 43,1
Средняя продолжительность жизни, годы 3,4 +_ 0,39 3,1 +_ 0,36 (Р1-2 > 0,05) 2,2 +_ 0,25 (pi-З 30 мм/ч
До 1 года 81,7 80,0 79,9
До 3-х лет 69,1 65,5 64,3
До 5-м лет 61,4 50,3 49,7
Свыше 5-и лет 49,3 40,1 .
Средняя продолжительность жизни, годы 3,3 + 0,39 2,8 + 0,31 (рь? > 0,05) 1 2,1 -г 0,30 (Р1-3 , онкологических больных. Однако, с нашей точки зрения, резкое и беспричинное изменение СОЭ у оперированных больных раком почки может являться достаточным основанием для необходимости тщателы-с.^ обследования данного больного на возможность появления рецидива или метастазов опухоли.
Значительное влияние на продолжительность жизни оперированных больных оказывает и их возраст. Так у больных от 20 до 30 лет средняя продолжительность жизни в изученный 5-летний интервал времени составила 1,8 года, у больных от 31 до 40 лет - 2,2 года, в то время как в возрастных группах от 41 до 50 лет, от 51 до 60 лет и от 61 до 70 лет этот показатель был достоверно выше и составил 3,0, 3,3 и 3,5 года соответственно.
Была проанализирована эффективность лечения больных раком почки различными схемами.
Группа контроля была сформирована из нелеченных больных, которые отказались от какого-либо лечения или лечение не проводилось по причине сопутствующих заболеваний, не связанных с онкологией. По нашему мнению, такая группа больных может быть адекватной контрольной группой, так как при анализе данных нами учитывалась причина гибели больных: от прогрессировзния опухолевого процесса или от сопутствующих заболеваний и по другой причине, тем более, что "life-table" метод позволяет учитывать именно таких больных. Контрольная группа включала 31 пациента. Средняя продолжительность жизни в нелеченной группе составила 2,7-_0,33 года (таблица 3).
Таблица 3. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА
Кумулятивная выживаемость больных в %
Продолжительность жизни Контроль (без лечения) НЭ I НЭ + гамма- НЭ + гамма-тер терапия +химиотерапия
До 1 года 78,6 97,0 89,0 89,4
До 3-х лет 58,8 85,9 74,0 81,2
До 5-и лет 49,0 74,8 66,7 65,7
Свыше 5-и лет 25,0 64,8 56,7 52,0
Средняя продолжител ь-ность жизни, годы 2,7 +_ 0,33 4,2 +_ 0,31 (р1-2 0,05) 3,1 +_ 0,31 (р1-4 >0,05) (р2-4 > 0,05)
Группа больных, которым была выполнена только нефрэктомия включала 43 человека и средняя продолжителность их жизни составила
4,2+_0,3 года. Разница статистически достоверна (р 0,05).
Группа больных, которым наряду с нефрэктомией и лучевой терапией в последующем провели химиотерапию, состояла из 48 человек. Средняя продолжительность жизни в течение 5-летнего интервала времени составила 3,1+_0,3 года, что достоверно не отличалось от продолжительности жизни больных без какого-либо лечения. Такие неудовлетворительные результаты лечения этой группы больных можно объяснить тем, что проведение химиотерапии было вызвано прогрессированием заболевания, развитием рецидивов и метастазов опухоли.
Группа больных, которые не могли быть прооперированы из-за распространенности опухолевого процесса, состояла из 58 больных. Средняя продолжительности жизни этих больных составила 1,3+_0,4 года.
Анализ приведенных результатов позволяет утверждать, что рак почки является относительно радио- и химиорезистентной опухолью, так как после применения указанных методов лечения не наблюдается увеличения продолжительности жизни больных.
На следующем этапе работы нам представилось целесообразным провести мультивариантный анализ исследуемого материала для того, чтобы оценить влияние совокупности различных факторов на течение заболевания. Результаты статобработки представлены в таблице 4.
Таблица 4. Числовые значения коэффициентов градаций признаков
НАИМЕНОВАНИЕ ПРИЗНАКА ГРАДАЦИИ ПРИЗНАКА ЧИСЛОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ ГРАДАЦИЙ
Возраст 31- 40 41 - 50 -0,38 0,28
свыше 70 лет -2,10
СОЭ 10 - 30 мм/ч -0,04
Уровень фибриногена в плазме крови до 4 г/л 4 - 6 г/л 0,13 -0,07
функция пораженной почки отсутствует -0,13
не изменена 0,06
Продолжение таблицы 4.
Суммарно-выделительная функция почек компенсирована 0,01
Размеры опухоли (по данным УЗИ) до 5 см в 0 от 5 до 10 см в 0 0,18 -0,15
Состояние регионарных лимфатических узлов не поражены поражены 0,02 -0,28
Наличие отдаленных метастазов не определяются определяются 0,01 -0,37
Гистологическая структура опухоли гипернефроидный -0,31
Стадия заболевания по системе ТЫМ ТЗЫОМО ТЗЫкМк -0,13 -0,35
Используя данную таблицу, можно определить с вероятностью 85% прогноз продолжительности жизни больного более 5 лет, если суммирование всех значений коэффициентов градаций положительно или равно 0. Если же сумма всех коэффициентов меньше -0,3, то с такой же вероятностью больной не переживает 5-летний рубеж.
Представленный способ прогнозирования прост в обращении и может быть выполнен врачом в обычных рабочих условиях.
С целью ранней диагностики рецидивов и метастазов рака почки и проведения своевременного лечения, с учетом выведенных, прогностически значимых признаков предлагаем схему послеоперационного ведения больных (рисунок 4).
1. Максимальный риск заболевания рзком почки наблюдается у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В профессиональном плане рак почки среди мужчин встречался чаще у людей рабочих специальностей, связанных с обслуживанием транспортных средств и сельскохозяйственной техники.
Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие - для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими [16, 48, 73].
Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах [67]. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения [35, 24, 27, 58]. При последующем наблюдении больных
с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % [52].
По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) - от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах [61, 62].
Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания [11, 13]. Так, L. Giuliani et al. и соавтор. [47] выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев - при местно-распространенном процессе, 61,9 % - при метастазах в других органах и 66,6 % случаев - при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.
Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек [12, 14, 20, 21, 33].
Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [28, 29, 30]. Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний - диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость [5-10, 22, 23, 28].
В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-
мой) [31]. Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны [64].
Точность УЗС в выявлении малых очагов ( 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью [44, 50, 55]. При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.
МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования [45, 54, 56].
При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой [2, 3, 54, 60, 72].
Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого - физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфич-
ность - 94,7 % [32].
По мнению ряда авторов 3, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.
Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.
Список литература
Рецензенты:
Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;
Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.
Читайте также: