Актуальность проблемы рака кожи

Причем за последние десять лет заболеваемость выросла более чем на 30 %.

Рак кожи (без меланомы — ее обычно рассматривают отдельно) не так опасен для жизни, как другие злокачественные образования. Лишь 0,53 % всех смертей от онкологических заболеваний вызваны раком кожи (1,26% — меланомой).

Существует три основных типа кожных злокачественных новообразований: базалиома, плоскоклеточный рак и меланома. Они развиваются из разных типов клеток и имеют существенные различия как в симптоматике, так и в протекании болезни.

Базалиома — самый распространенный тип рака кожи и наименее опасный. Чаще базалиома образуется на лице или на шее. Она развивается очень медленно, на протяжении лет или даже десятилетий, и, как правило, не распространяется внутри организма (то есть не даёт метастазы). В 90 % случаев базалиома поддается полному излечению.

Плоскоклеточный рак прогрессирует быстрее, не годы, а месяцы. Развивается на открытых участках кожи, подверженных солнечному излучению. В запущенной форме, когда опухоль вырастает до значительных размеров, плоскоклеточный рак способен образовывать метастазы.

Меланома — наиболее опасное онкологическое заболевание кожи. Хотя она менее распространена, чем другие типы, именно она уносит больше всего жизней. Меланома развивается стремительно и легко метастазирует. Иногда она перерождается из родинок, что нехарактерно для других видов рака кожи, но часто возникает и как первичная опухоль. У пациентов с меланомой, даже при своевременном лечении, вероятны рецидивы — повторный рост опухоли через несколько лет.

Рак кожи может долгое время протекать незаметно, особенно если опухоль образуется в труднодоступном месте, например, под волосами, на спине, за ухом или на коже стоп. Первые серьезные симптомы, на которые следует обратить внимание: наблюдаемый рост размеров пигментного пятна, изменение его окраски, воспаление, зуд и боль, возможно кровоточение.

Основной причиной всех видов рака кожи является ультрафиолетовое излучение. Причем не только солнечное: пребывание в солярии представляет такой же риск, как и принятие традиционных солнечных ванн. В группе риска находятся те, кто проводит много времени под открытым небом, жители южных стран и, особенно, те кто переехал на юг из менее солнечных широт. Более подвержены раку люди со светлой кожей ( I и II фототип по шкале Фицпатрика ).

Для развития мутации имеет значение суммарная накопленная доза ультрафиолетового облучения. Поэтому вторым фактором риска является возраст: рак кожи чаще всего развивается после 50 лет.

Злокачественные кожные новообразования также могут быть вызваны длительным воздействием канцерогенов. Например, плоскоклеточный рак был впервые описан в 1775 году как профессиональное заболевание лондонских трубочистов. Таким образом, печная сажа стала первым выявленным канцерогеном.

Фактором риска для меланомы является большое количество родинок, особенно крупного размера. Также в развитии меланомы большую роль играет наследственность.

Основная мера профилактики рака кожи — избегание прямых солнечных лучей и других источников ультрафиолетового излучения, применение солнцезащитных кремов.

Причем за последние десять лет заболеваемость выросла более чем на 30 %.

Рак кожи (РК) относят к злокачественным новообразованиям, которые являются одним из индикаторов здоровья населения со значительной степенью зависимости от качества среды обитания. Высокий уровень заболеваемости часто рассматривают как медицинский показатель экологического неблагополучия территории.

Следует отметить, что в настоящее время на большинстве территорий мира наблюдается тенденция к росту частоты этой опухоли [8, 11].

По литературным данным РК чаще всего возникает в возрастном интервале 50-69 лет, однако в последние годы имеется тенденция к его омоложению. Описаны случаи базальноклеточного рака у девочек 15 и 17 лет [6].

Кожа является органом, осуществляющим непосредственную связь организма с внешней средой. Установлено, что ведущим звеном в этиологии рака кожи является совокупность различных экзогенных и эндогенных факторов. Среди них выделяются факторы внешней среды (особенно солнечная и ультрафиолетовая радиация - УФР), воздействие ионизирующего излучения, химические канцерогены, наследственная предрасположенность к канцерогенезу, механические повреждения кожи, вирусные инфекции и дисфункции иммунной и эндокринной системы [14, 16, 17, 18].

Существенную роль в развитии РК, по данным разных авторов, играет солнечная радиация [10], точнее, лучи ультрафиолетового спектра, на которые приходится около 5-6% от суммарного солнечного излучения на поверхности Земли. Естественным препятствием для проникновения УФР в нижние слои атмосферы является озоновый слой, неодинаковый по степени выраженности в разных широтах земного шара. В низких широтах озоновый слой в среднем в 2-2,5 раза тоньше, чем в высоких, следовательно, в высоких широтах меньше сказывается влияние активной УФР.

На роль ультрафиолетового излучения в патогенезе рака кожи указывают высокая встречаемость РК в южных районах, принадлежность подавляющего числа больных к белой расе, преимущественная локализация очагов на открытых участках тела, зависимость между уровнем заболеваемости РК и инсоляцией, обусловленная географическим расположением региона [11]. Так, в США и Японии заболеваемость раком кожи увеличивается по мере перемещения к югу [26, 27].

Имеет значение также и характер воздействия УФР на организм (особенно опасны солнечные ожоги). Повышенную чувствительность кожи к солнечной инсоляции могут вызывать лекарственные препараты (тетрациклины, сульфаниламиды, фенотиазины, тиазиды, гризеофульвин) и некоторые травы, особенно содержащие кумарин [4].

Генетические факторы играют значимую роль в патогенезе опухолей. У больных РК наследственная предрасположенность к опухолям установлена в 28% случаев. Из них более чем в ¾ случаев онкологическая патология выявлена среди родственников 1-й степени родства и у остальных (21,4%) - 2-й степени.

Генетическими маркерами злокачественных опухолей кожи могут быть группы крови, резус-фактор, антигены гистосовместимости HLA и др. В хромосоме 9q22.3 генома человека был обнаружен ген РТСН, мутации которого приводят к развитию базалиомы. Отмечено, что мутации в хромосоме 9q22.3 генома человека могут возникать под действием УФР. Подтверждением этого является высокий риск развития рака кожи при фотосенсибилизации у больных с редкими наследственными заболеваниями (такими как альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром невоидной базально-клеточной карциномы) [2, 5].

Важная роль в возникновении опухолей кожи принадлежит химическим канцерогенам, которые могут вызывать мутации ДНК, как при однократном воздействии высокой дозы вещества, так и при повторных воздействиях химического фактора разной концентрации. Многими исследованиями установлена повышенная канцерогенная опасность полициклических ароматических углеводородов, циклических аминов, продуктов переработки нефти, каменного угля, сланцев, условий вредного производства в горячих цехах и уранового производства с выделением радионуклидов, воздействия на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, гербицидов, нефтепродуктов и других химических веществ. Известен ряд химических веществ, таких как бензол, 3,4-бензапирен, которые могут повышать риск раковых заболеваний [15].

Большое значение в патогенезе онкологических заболеваний имеет вирусиндуцированный канцерогенез [21]. Особый интерес в связи с выраженным онкогенезом представляет вирус папилломы человека. Трансформирующим и канцерогенным потенциалом обладают продукты ранних генов вируса папилломы человека - Е6 и Е7, в меньшей степени - Е5. Продукты этих генов взаимодействуют с клеточными генами - супрессорами опухолевого роста, что приводит к их инактивации и неконтролируемому росту инфицированных клеток с накоплением в них геномных мутаций. Установлено наличие ДНК вируса папилломы человека в тканях доброкачественных опухолей и базалиом [21].

У больных РК определяется иммуносупрессия, затрагивающая клеточное звено иммунитета, фагоцитарную активность, выработку эндогенных интерферонов, иммуноглобулинов классов А, М, G [9]. Наиболее выраженный иммунодефицит выявлен при язвенных, особенно рецидивирующих формах базалиом, составляющих 64% .

Также доказано, что РК чаще развивается и протекает более агрессивно у иммуносупрессивных больных (лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, реципиентов трансплантации внутренних органов - у последних риск повышается до 250 раз). Установлено, что РК развивается в условиях снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной киллерной цитотоксичности [20].

У больных синдромом Горлина-Гольтца выявлено снижение активности нормальных киллеров до 3% (при норме 50,4%). Это приводит к выраженному дефициту клеточного иммунитета в звене, ответственном за противоопухолевую активность, что является предпосылкой развития у этих больных множественных очагов поражения и патологии внутренних органов [22].

Среди многочисленных факторов риска разные авторы особо отмечают хронические длительно существующие дерматозы, которые могут со временем трансформироваться в рак кожи и нуждаются в повышенном внимании дерматологов и онкологов. К облигатным предраковым дерматозам относятся: болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, экстрамаммарная форма болезни Педжета, хронический лучевой дерматит, пигментная ксеродерма, актинический кератоз. Факультативные предраковые дерматозы - это кожный рог, верруциформная эпидермодисплазия, кератоакантома, папилломатоз кожи. Особое внимание необходимо также уделять дерматозам с патологической регенерацией: эритематозу, туберкулезной волчанке, псориазу, трофическим язвам, хронической язвенной пиодермии, обширным рубцам. Хроническая механическая травматизация кожи, приведшая к появлению РК, отмечена у 19,8% больных [29].

РК традиционно в большей степени поражает лиц европеоидной расы, а среди представителей темнокожего населения, негров и азиатов встречается в 6-10 раз реже [30].

Самые высокие среднегодовые уровни заболеваемости (IR_ST) РК были зарегистрированы в Бразилии, в городах Гояния (226,1 %₀₀₀ у мужчин и 205,2 %₀₀₀ у женщин, темпы прироста показателей 12,38% и 13,69% соответственно) и Аракажу (136,4 %000 у мужчин и 108,0 %₀₀₀ у женщин). В других же городах Центральной и Южной Америки заболеваемость не превышала 50 %₀₀₀ как у мужчин, так и у женщин [12, 13].

Среди стран Европы высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Швейцарии - города Вауд 135,7%₀₀₀ у мужчин (темп прироста 6,93%), 111,2%₀₀₀ у женщин (темп прироста 5,39%) и Валаис 107,3%₀₀₀ у мужчин (темп прироста 15,28%) и 85,9%₀₀₀ у женщин (темп прироста 14,09%), в Ирландии 125,7%₀₀₀ у мужчин (темп прироста 11,06%), 91,9%₀₀₀ у женщин (темп прироста 11,96%)), в Англии - в южных и западных регионах страны 120,5%₀₀₀ у мужчин (темп прироста 12,61%), 84,5%₀₀₀ у женщин (темп прироста 13,69 %), в Оксфорде (105,3%₀₀₀ у мужчин, 75,9%₀₀₀ у женщин), во Франции - департамент Верхний Рейн (108,2%₀₀₀ у мужчин, 80,5%₀₀₀ у женщин). Велика также заболеваемость и в Манитобе, Канада: 105,6%₀₀₀ у мужчин, 76,5%₀₀₀ у женщин (по сравнению с прошлым периодом наблюдения заболеваемость снизилась - темпы прироста составили 12,88% у мужчин и 15.9% у женщин). Кроме того, стоит отметить, что показатели заболеваемости РК в Канаде, Швейцарии и Ирландии сопоставимы с таковыми для Бразилии, расположенной ближе к экватору [11, 12, 19].

Традиционно невелика заболеваемость РК среди населения Восточной и Юго-Восточной Азии [23]. Максимальный уровень зарегистрирован в Сингапуре (китайское население 10,1%₀₀₀ у мужчин, 7,0%₀₀₀ у женщин, Японии - в городах Хиросима (6,1%₀₀₀ у мужчин, 3,4%₀₀₀ у женщин и Нагасаки 6,8%₀₀₀ у мужчин, 5,1%₀₀₀ у женщин. Среди стран Западной Азии лидирует Турция, г. Адрианаполь, с максимальными уровнями заболеваемости 34,1%₀₀₀ у мужчин и 23,2%₀₀₀ у женщин. В Африке уровни заболеваемости не превышают 7,4 %₀₀₀ у мужчин, 5,7 %₀₀₀ у женщин [11, 12].

При этом различия между самыми высокими и низкими IR_ST составляли у мужчин 1130 раз (Бразилия, Гояния и Хорватия), у женщин 2052 раза (Бразилия, Гояния и Хорватия).

В структуре онкологической заболеваемости населения РФ в 2013 г. РК у обоих полов занимал 1-е место (12,3%), в том числе 3-е место у мужчин и 2-е - у женщин. В последние 10 лет отмечается статистически значимая тенденция к росту заболеваемости при среднегодовых темпах прироста показателей 14,34% у обоих полов: 10,2% у мужчин и 16,9% у женщин.

Заболеваемость РК была наибольшей у жителей Южного (32,11 %₀₀₀, темп прироста 4,09%), Приволжского (27,54%₀₀₀, темп прироста 0,5%), Сибирского (26,69%₀₀₀, темп прироста 2,1%) и Дальневосточного (26,43%₀₀₀, темп прироста 2,5%) федеральных округов [3, 7].

Наименьшая заболеваемость регистрировалась у жителей Центрального (22,51%₀₀₀) и Северо-западного (19,37%₀₀₀) федеральных округов [3, 7].

Среди субъектов Федерации наибольшая заболеваемость регистрировалась в Самарской области (44,68%₀₀₀), Краснодарском крае (41,03%), Республике Чечня (39,74%₀₀₀), Оренбургской области (37,19 %₀₀₀), республиках Мордовия (36,22%₀₀₀) и Адыгея (36,07%₀₀₀), Алтайском (35,49%₀₀₀) и Хабаровском (35,46%₀₀₀) краях. Наименьшая - в Чукотском автономном округе (5,41%₀₀₀), республике Саха (Якутия) (8,59%₀₀₀), республиках Ингушетия (11,37%₀₀₀), Дагестан (11,62%₀₀₀), Бурятия (12,69%₀₀₀) [3, 7].

Наибольшая заболеваемость среди лиц мужского пола наблюдалась в Южном (34,84%₀₀₀, темп прироста 3,9%), Приволжском (28,61%₀₀₀, темп прироста 4,26%), Дальневосточном (27,31%₀₀₀, темп прироста 0,77%) федеральных округах. Среди субъектов Федерации наибольшая заболеваемость регистрировалась в Магаданской (56,1%₀₀₀), Самарской (47,24%₀₀₀) областях и Краснодарском крае (45,7%₀₀₀) [3, 7]. Самые низкие IR_ST регистрировались в Северо-западном (20,13%₀₀₀, темп прироста 0,05%) и Центральном (23,95%₀₀₀, темп прироста 4,92%) федеральных округах. Среди субъектов Федерации заболеваемость была самой низкой в Чукотском автономном округе (6,73%₀₀₀), Республике Саха (Якутия) (10,77%₀₀₀), Республике Алтай (13,07%₀₀₀).

Наибольшая заболеваемость среди женщин наблюдалась в Южном (30,81%₀₀₀, темп прироста 5,25%), Приволжском (27,29%₀₀₀, темп прироста 0,03%), Сибирском (27,07%₀₀₀, темп прироста 1,73%), Дальневосточном (26,27%₀₀₀, темп прироста 5,44%) федеральных округах. Среди субъектов Федерации наибольшая заболеваемость регистрировалась в Самарской области (43,88%), Краснодарском крае (38,5%₀₀₀) и Республике Чечня (37,36%₀₀₀) [3, 7]. Самые низкие IR_ST регистрировались в Северо-западном (19,42%₀₀₀, темп прироста 7,26%) и Центральном (22,14%₀₀₀, темп прироста 1,36%) федеральных округах. Среди субъектов Федерации заболеваемость была самой низкой в Чукотском автономном округе (4,07%₀₀₀), Республике Саха (Якутия) (6,92%₀₀₀), Республике Ингушетия (9,22%₀₀₀).

При этом различия между самыми высокими и низкими IR_ST составили у мужчин 8,34 раза, у женщин 10,78 раз.

Таким образом, рак кожи, несмотря на невысокую летальность, вследствие высокой частоты опухоли и наблюдаемой тенденции к росту заболеваемости продолжает оставаться актуальной проблемой как в России, так и в большинстве развитых стран мира. Кроме того, часто наблюдаемый первично-множественный характер поражения кожи, упорное рецидивирование после проведенного лечения заставляют серьезно и внимательно относиться к данной патологии.

Рецензенты:

Рубрика: 11. Прочие отрасли медицины и здравоохранения

Дата публикации: 22.02.2018

Статья просмотрена: 446 раз

Психоонкология — относительно молодая наука, в область интересов которой входят психологические, социальные влияния, влияние образа жизни человека на возникновение новообразований, возникшая на стыке психологии, онкологии и социологии [1, C. 1554–1558].

Наше исследование связано с психоонкологическими аспектами злокачественных новообразований кожи, к которым относятся меланома и рак кожи. Во многих регионах мира определяется значительный рост заболеваемости по данной группе — 11,9 % [2]. Меланома, в свою очередь, является одной из самых агрессивных опухолей: она обладает высоким метастатическим потенциалом, склонным к росту в последнее время, и имеет среднегодовой прирост заболеваемости около 5 % [3, с.60–61.] [4]. Психоонкологические исследования в настоящий момент больше посвящены другим новообразованиям [5], поэтому нас заинтересовала именно дерматоонкология.

Показатели опроса онкогигиенической настороженности

Критерий

Студенты 1 курса,% опрошенных

Студенты 5 курса, % опрошенных

Наслышаны о раке кожи

Загорают меньше 25 минут

Загорают 25–60 минут

Загорают больше часа

Загорают только утром

Загорают под навесом

Загорают на открытом солнце

Исходя из полученных нами данных, 98,46 % студентов 5 курса наслышаны о раке кожи, из них 76,92 % знакомы с мерами профилактики. В то время как среди студентов 1 курса о раке кожи наслышаны 91,76 %, однако о мерах профилактики знают лишь 37,5 %. Половина опрошенных студентов 5 курса любят загорать: 46,92 % менее 25 минут, 25,38 % — 25–60 минут, и 27,69 % — более часа. Ситуация со студентами 1 курса примерна схожа: 40,62 % любят принимать солнечные ванны, из них 61,37 % загорают менее 25 минут, 18,18 % — от 25 до часу, и 20,45 % прибывают на солнце более длительное время. Ожидаемо, что большее число студентов 5 курса, лучше осведомленных о негативном влиянии полуденного солнца, чем студенты 1 курса, предпочитают загорать только утром (47,69 % и 24,72 % соответственно). Однако больше половины студентов в обеих опрошенных группах выбирают загар на открытом солнце, а не под навесом. Почти все опрошенные 5 курса знают, какой витамин вырабатывается на солнце, в то время как среди первокурсников правильные ответ дали лишь 86,93 %. На вопрос о том, согласны ли студенты с утверждением, что загар полезен при разумном подходе, положительно ответили 91,53 % студентов 5 курса, и 81,25 % студентов 1 курса.

Результаты данного исследования вызывают неоднозначную реакцию: мы можем сказать, что студенты первого курса онкогигиенически более насторожены, чем студенты пятого курса, хотя студенты пятого курса считают, что их осведомленность лучше. Мы задались следующими вопросами:

1) Почему студенты пятого курса, учитывая, что теоретические онкологические знания преподаются в медицинском ВУЗе на биологии (1-ый курс), патологической анатомии (2–3 курс), различных онкологических подтемах на клинических кафедрах (вплоть до 5–6 курса), хуже относятся к своему здоровью, чем студенты первого курса, чья медицинская теоретическая база еще несостоятельна?

2) Есть ли какие-то причины изменения в худшую сторону общего мнения об отношении к своему здоровью?

Забегая вперед, благодаря анализу литературы, мы нашли ответы на данные вопросы.

Обращаясь к психоонкологическим исследованиям, мы выяснили, что психопатологические тенденции в значительной степени присущи злокачественным новообразованиям кожи.

У больных с верифицированным диагнозом базальноклеточного рака кожи пограничные психические нарушения обнаружены в 80–99 % случаев. К преобладающим расстройствам относились преимущественно неврозоподобные нарушения, вроде астенического и ипохондрического синдромов, и патохарактерологические тенденции, проявляющихся астеническими и эксплозивно-ипохондрическими реакциями [5]. Было также отмечено, что взаимосвязь имеют ранний период возникновения вкупе с раними патохарактерологическими изменениями, и некоторые корелляции между локализацией онкологии и степени ее выраженности с патопсихическими тенденциями [5]. Но к проблеме пограничного расстройства и возможной связанной с этим психосоматики мы решили обратиться подробнее.

Отдельного вопроса стоит изучение поводов изменения отношения к себе у студентов, исходя из результатов нашего исследования, но причину мы видим именно в первичном наличии пограничной характерологии и патохарактерологии, которая позволяет проявиться дезадаптивным механизмам в пользу своей же декомпенсации и способствует развитию онкологического процесса.

Наконец, мы небезосновательно делаем вывод в пользу проведения санитарно-просветительской работы как на сугубо онкологические темы и темы гигиены отдыха, которая входит в задачи врачей, так и в пользу выдвижения и реализации идей психогигены и психопрофилактики, позволяющие добиться сохранения здоровья.

В 2005 году 4 февраля было объявлено Всемирным днем борьбы против рака. Онкологические заболевания являются одной из основных причин смерти в мире: в 2018 году, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сделанным в конце прошлого года, от рака умерли 9,6 млн человек. По расчетным данным проекта GLOBOCAN (база данных по онкозаболеваниям Международного агентства исследований рака и ВОЗ), опубликованным в сентябре 2018 года, в прошлом году заболеть должны были более 18 млн человек. В России рак диагностируют более чем у 500 тыс. человек в год. По просьбе “Ъ” члены Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) рассказали о наиболее актуальных для России видах заболевания и оценили шансы на их эффективное лечение.

Окончательной статистики по 2018 году пока нет. По данным ежегодного доклада Московского научно-исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена, в 2017 году в России выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований (281 902 — у пациентов мужского пола, 335 275 — у пациентов женского пола). Прирост по сравнению с 2016 годом составил 3%. На конец 2017 года в территориальных онкологических учреждениях России на учете состояли более 3,6 млн человек, на конец 2016 года — более 3,5 млн человек.

— Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин. В среднем каждая восьмая женщина сталкивается с этим недугом.

Считается, что деторождение и грудное вскармливание снижают риск РМЖ у женщин, тогда как длительное применение оральных контрацептивов и гормонозаместительной терапии этот риск увеличивают. Избыточная масса тела является причиной 15% случаев РМЖ в постменопаузе в странах с высоким уровнем дохода. Здоровое питание и нормальная масса тела в сочетании с интенсивностью физических нагрузок могут значительно снизить риск развития РМЖ и смерти от него. В мире 31% взрослого населения не выполняет рекомендацию ВОЗ, согласно которой интенсивная физическая активность должна составлять 150 минут в течение недели.

Важной составляющей профилактики РМЖ является выявление наследственных форм заболевания. Если у молодых женщин в семье наблюдаются случаи РМЖ и/или рака яичников, то особенно важно определение наследственных мутаций в генах BRCA1/2, при которых риск развития опухолей достигает 85%. По этой причине носительницам мутаций BRCA1/2 предлагается индивидуальный план обследований и профилактических мероприятий.

Диагностика и лечение

Основой в диагностике РМЖ является рентгенологическое исследование молочных желез — маммография. В нашей стране ее необходимо проходить женщинам с 39 до 50 лет каждые три года, а с 50 до 70 лет, когда риск заболеть максимальный,— каждые два года. Проведение маммографического скрининга позволяет снизить смертность от рака молочной железы на 20–30%. Также женщинам рекомендуется проводить ежемесячное самообследование молочных желез.

Одной из важнейших задач, которые сейчас стоят перед онкологами, является введение программ ранней диагностики и усовершенствование методов лечения, в первую очередь адъювантных процедур (лечение, которое применяется в дополнение к основным терапевтическим методам, например облучению или хирургическому вмешательству.— “Ъ”) как вспомогательных к лекарственной терапии, основанной на биологических характеристиках опухоли. Хирургическое лечение не обязательно включает удаление всей молочной железы (мастэктомию). Кроме того, во многих случаях достаточно удаления лишь части железы.

Подавляющему числу пациенток показано проведение лекарственной терапии. В последние годы используются новые лекарственные препараты, доказавшие свою эффективность при разных видах опухолей. В 2018-м у пациенток с крайне неблагоприятным вариантом РМЖ, так называемым тройным негативным (наиболее сложный в лечении подтип онкологии груди.— “Ъ”), появилась новая опция лечения — иммунотерапия. Достижения в лекарственной терапии метастатического РМЖ привели к тому, что большая часть пациенток годами получают лечение, продолжая вести активную жизнь. Таким образом, залог успеха в лечении рака молочной железы основывается сегодня на очень важных составляющих, включая раннюю диагностику и доступность современного комплексного противоопухолевого лечения с учетом индивидуальных биологических характеристик опухоли.

Заведующий онкологического химиотерапевтического отделения биотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медпомощи (онкологического), доцент кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Федор Моисеенко:

— Большая часть случаев рака легкого напрямую вызвана с употреблением табака. В РФ в 2017 году заболели 56 545 человек. При этом опухоли легкого стали самым частым видом злокачественных образований у мужчин. В течение последних лет наблюдается постепенный рост числа выявленных случаев как у мужчин, так и у женщин. Важно отметить, что в рамках крупных государственных регистров онкологических пациентов не ведется учет гистологических форм злокачественных опухолей, однако в случае их локализации в структурах грудной клетки определяет не только прогноз, но и принципиальный подход к лечению.

Профилактика и диагностика

Несмотря на существование сводных данных, оценить реальную заболеваемость раком легкого сложно, так как в стране отсутствует адекватный современным стандартам регистр онкологических пациентов, который должен позволить следить за результатами лечения пациента с момента выявления опухоли. Работы по его созданию ведутся, но не завершены. Тем не менее мы настроены оптимистично: в прошлом году, в частности, в Петербурге были предприняты заметные усилия по реализации созданной государством электронной карты: когда работа будет завершена, все медицинские данные жителей РФ будут храниться в облачном хранилище. Это, без преувеличения, прорыв в медицине — электронный учет заболеваемости должен уже в ближайшее время изменить наши представления о проблеме опухолей. Например, по данным действующего сегодня ракового регистра, заболеваемость среди женщин раком легкого приблизительно в пять-шесть раз ниже, чем у мужчин. Возьмусь предположить, что это неправда, так как в большинстве стран Европы, на которые мы в большей степени походим с точки зрения эпидемиологии рака легкого и в которых работа по составлению современных регистров завершена, этот показатель различается от силы вдвое. Более детальный контроль необходим, чтобы выявлять рак легкого (и другие опухоли) на ранних, операбельных стадиях. К сожалению, сейчас — и ситуация не сильно меняется в последние десять лет — только треть больных выявляется на операбельных стадиях, когда вероятность излечения превышает вероятность гибели.

Онкологи крайне положительно оценивают проводимую активную борьбу с табакокурением. Эпидемиологически ее результаты пока не свидетельствуют о значимом снижении заболеваемости раком легкого, но связано это, естественно, не с ее бесполезностью, а с долгосрочностью эффекта, который станет заметен через 15–20 лет.

Как и при других злокачественных опухолях, для ранних стадий заболевания принципиально хирургическое удаление опухоли, которое в редких случаях может быть заменено стереотаксической лучевой терапией. К сожалению, рак легкого, протекая крайне агрессивно, возвращается после хирургического лечения довольно часто, что требует проведения системного лечения.

Последние годы ознаменованы существенными сдвигами в подходах к лекарственному лечению рака легкого и в мире, и в России. Арсенал таргетных препаратов в РФ развивается в соответствии с мировыми тенденциями; продолжается расширение списка исследований молекулярных нарушений, которые бесплатно для пациентов определяются в референсных лабораториях; продолжается внедрение жидкостной биопсии, заключающейся в исследовании циркулирующей в плазме опухолевой ДНК. Здесь есть проблемы организационного порядка, но тенденция взята верная и современная.

В целом в диагностике и лечении рака легкого в РФ сделаны начальные шаги в профилактике опухолей легкого за счет воздействия на курение табака. Постепенно происходит оптимизация системы противораковой борьбы, которая, возможно, через пять-десять лет отразится на снижении смертности от этого вида злокачественных новообразований.

— Рак толстой кишки (РТК) включает рак ободочной кишки и рак прямой кишки. В 2018 году в мире РТК заболели около 1,8 млн человек, 880 тыс. человек умерли. В России РТК занимает третье место по заболеваемости, после опухолей кожи и рака молочной железы. К сожалению, в последние годы в нашей стране отмечается рост как заболеваемости, так и смертности от РТК.

Профилактика и диагностика

Факторами, позволяющими снизить риск развития РТК, являются снижение потребления красного мяса, увеличение потребления овощей и клетчатки, физическая нагрузка, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя.

РТК является единственной опухолью, при которой проведение скрининга позволяет снизить не только смертность, но и саму заболеваемость. Скрининг включает в себя различные методы: от анализа кала на скрытую кровь с помощью иммунохимического теста до эндоскопических исследований, например, такого как колоноскопия. Выявление и удаление при колоноскопии аденом позволяет предотвратить развитие рака. В России в рамках диспансеризации предлагается исследование кала на скрытую кровь каждые два года с 49 до 73 лет, а выполнение колоноскопии рекомендуется лишь пациентам с положительным анализом или специфическими жалобами. Оптимальным же методом скрининга является ежегодный тест на скрытую кровь или колоноскопия раз в десять лет с возраста 50 лет (в некоторых странах возрастной порог начала скрининга снижен до 45 лет).

При локализованных стадиях (первая—третья стадии) РТК на первом этапе обычно выполняется резекция пораженной части кишки, после операции проводится химиотерапия. Еще год назад стандартом терапии были полгода лечения, тогда как в настоящее время длительность профилактической послеоперационной терапии сократилась до трех месяцев в группе благоприятного прогноза при третьей стадии.

Сложно обстоит вопрос с лечением прямой кишки. Локализуясь в тазу, опухоль зачастую быстро вовлекает соседние органы, что требует проведения до операции химиолучевой терапии. У части больных после лечения удается достичь полного уничтожения опухоли и отказаться от выполнения калечащей операции (удаления всей прямой кишки с выведением кишки на живот). Однако если выбирается подход по отказу от операции при исчезновении опухоли на фоне химиолучевой терапии, то это требует от пациента полной приверженности процедурам и соблюдения сроков наблюдения.

В России проблема заключается в недостаточном качестве предоперационного стадирования (определение стадии опухоли.— “Ъ”), так как необходимы аппараты магнитно-резонансной томографии), а также в недостаточном объеме лучевой терапии — в России мало современных лучевых аппаратов.

Значительные успехи достигнуты в лечении четвертой стадии заболевания. Применение химиотерапии в комбинации с таргетными препаратам позволяют существенно увеличить продолжительность жизни пациентов. Если в 1970-х годах средняя продолжительность жизни составляла около шести месяцев, то сейчас при правильном лечении ряд пациентов живут свыше пяти лет.

Роль иммунотерапии в лечении рака толстой кишки неоднозначна, последние исследования говорят, что вакцинотерапия может даже ухудшать течение заболевания при четвертой стадии болезни, поэтому при раке толстой кишки вакцинотерапия может проводиться только в рамках клинических исследований. Современная иммунотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек эффективна в подгруппе опухолей со специфическим нарушением в геноме клетки, которое называется микросателлитная нестабильность высокого уровня. К сожалению, это только 4% всех больных метастатическим раком толстой кишки.

Заслуженный врач РФ Олег Гладков:

— Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из самых часто встречаемых злокачественных опухолей. В 2017 году в России было выявлено 39 826 новых случаев. У мужчин это заболевание находится на втором месте среди онкологических, а в возрастной группе 60 лет и старше — на первом месте, опережая рак легкого.

Специальных методов профилактики РПЖ не существует. Борьба с ожирением, физическая нагрузка, частая половая жизнь ассоциированы со снижением риска заболевания.

Диагностика и лечение

Большое значение в диагностике РПЖ имеет определение в крови опухолевого маркера — белка ПСА (простат специфического антигена). В США и странах Западной Европы проведение скрининга РПЖ путем ПСА-тестирования привело к значительному росту выявления новых случаев. Однако в большинстве это были неагрессивные опухоли, которые в силу преклонного возраста заболевших нередко не требовали даже и лечения. Это привело к тому, что в США отказались от проведения скрининга на РПЖ. В России в рамках диспансеризации пациенты в возрасте 45 лет и 51 года могут сдать анализ крови на ПСА. В случае выявления повышенного уровня или наличия специфических жалоб показана консультация уролога с последующей при необходимости биопсией железы.

Основным методом лечения первой—третьей стадий являются хирургическая операция и лучевая терапия, приводящая в очень высоком проценте случаев к контролю за болезнью. Широкое распространение получили методики с использованием эндоскопических хирургических вмешательств, роботизированной техники. В последнее время активно используется метод стереотаксической лучевой терапии (метод лучевой терапии, при котором используется специальное оборудование, фиксирующее расположение опухоли в теле пациента и выполняющее точнейший расчет направления и мощности ионизирующего излучения.— “Ъ”). Во многих регионах РФ, несмотря на высокую стоимость лечения, эти методики уже доступны.

Для лечения метастатических форм болезни применяется гормональная терапия в виде блокады выработки тестостерона — основного фактора прогрессирования заболевания. Эффективность на начальных этапах составляет более 80% и в большинстве случаев позволяет рассчитывать на длительные ремиссии. Государственные программы обеспечивают доступность лекарственных препаратов начального этапа лечения бесплатно практически в полном объеме. Сложнее ситуация с лечением устойчивых форм рака предстательной железы. Новое поколение лекарственных препаратов, предназначенных для лечения рецидивов болезни (абиратерон, энзалутамид, радия хлорид), обладают высокой стоимостью и в настоящее время доступны не всем пациентам.

— Рак желудка (РЖ) продолжает занимать в мире пятое место по заболеваемости и третье место по смертности среди всех злокачественных опухолей.

Снижение заболеваемости РЖ связано с изменением условия хранения продуктов — на смену солению, маринаду и копчению пришли холодильники, позволяющие употреблять людям свежую необработанную пищу. Важной профилактической мерой является отказ от курения и снижение (в идеале — полный отказ) употребления алкоголя. Остается неясным, приводит ли эрадикация (устранение) бактерий Helicobacter pylori, вызывающих гастрит и язвенную болезнь желудка, к снижению риска развития РЖ.

Как и при других опухолях, известны семейные наследственные формы РЖ, выявить которые можно путем генетического тестирования крови.

Диагностика и лечение

Основой диагностики РЖ является эндоскопическое исследование — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС; детальное исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.— “Ъ”). Скрининг рака желудка в настоящее время проводится лишь в двух странах с наибольшей заболеваемостью — Южной Корее и Японии — и включает в себя выполнение ЭГДС каждые два года в возрасте с 40 (с 50 лет в Японии) до 75 лет.

Долгие годы единственным методом лечения локализованных (первая—третья стадии) форм РЖ была хирургия, при которой пациенту удаляли часть или чаще весь желудок. В последние годы появляется все больше данных, что проведение химиотерапии до и после операции значительно улучшает отдаленные результаты. Развитие лекарственной терапии рака желудка привело к тому, что ряд пациентов, ранее считавшиеся неоперабельными, теперь могут быть излечены. Например, в случае наличия метастазов по брюшине на первом этапе проводится химиотерапия. После нескольких курсов выполняется мини-операция (лапароскопия), позволяющая оценить эффект. И при исчезновении метастазов по брюшине пациенту производится хирургическое вмешательство на первичной опухоли.

К сожалению, успехи лекарственной терапии метастатического рака желудка остаются не столь выразительными, как при других опухолях. Основой лечения остается классическая химиотерапия, средняя продолжительность жизни больных составляет около 10–12 месяцев. Из таргетных препаратов в последние годы в нашу практику вошли иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб) и препарат, блокирующий образование сосудов в опухоли (рамуцирумаб). Уже сейчас учеными выявлены четыре основных подтипа рака желудка. Анализ образца опухоли позволяет выявить соответствующий подвариант, два из которых являются высокочувствительными к иммунотерапии. Химиотерапия в целом доступна большинству пациентов в нашей стране. Проблемы возникают, пожалуй, лишь с проведением многокомпонентного режима химиотерапии при операбельных стадиях, о котором упоминалось выше. К сожалению, в нашей стране данный подход применяется редко, что связано с консерватизмом хирургов и самих химиотерапевтов. Оставляет желать лучшего и доступность иммунотерапии, которая прежде всего расходуется на больных меланомой и раком легкого.

Читайте также: