5-летняя выживаемость при колоректальном раке

Колостома, что часто формируется при последних стадиях новообразования в кишечнике заключается в выведении культи кишечника на наружную брюшную стенку и последующее осуществление дефекации через калоприемник.

Третья стадия рака кишечника

Опухоль на 3 стадии рака достигает внушительных размеров, нередко перекрывает просвет кишечника, нарушает функции кишечного тракта. Клетки злокачественного новообразования выходят за его пределы, образуют метастазы в регионарных лимфоузлах. Крупные опухоли можно прощупать через брюшную полость. Прогноз ухудшается, когда третья стадия перерастает в четвертую степень колоректального рака (опухоль выходит за пределы кишечного тракта).

Симптомы рака кишечника 3 стадии достаточно выражены, больные предъявляют вполне ясные жалобы, связанные с метеоризмом, нарушением стула, недомоганием, тошнотой, сильной болью. Нарастают симптомы опухолевой интоксикации, злокачественный процесс отравляет и истощает организм.

Причины заболевания

Причины неизвестны, но влиять на развитие заболевания:

Наследственность и генетическая предрасположенность.
Малоподвижный образ жизни. Физический труд в силе обеспечивать своевременный вывод шлаков из организма, предотвращая тем самым образование опухолей.
Неправильный рацион питания. Злоупотребление острой, сладкой и жирной пищей приводит к разрушению стенки кишечника и увеличению размеров полипов с последующим возможным перерождением.
Вредные привычки. При употреблении алкоголя, наркотиков и курении сильно ослабляется иммунитет, организм утрачивает способность борьбы с влиянием на него изнутри и извне отрицательных факторов.
Заболевания желудочно-кишечного тракта. Такие заболевания как язва и гастрит способствуют патологическому изменению и нарушению слизистой оболочки. Также заболевание могут спровоцировать: сахарный диабет, язвенный колит, наличие полипов и разнообразные формы воспаления слизистой оболочки пищеварительной системы.
Нарушенный обмен веществ. Может быть вызвано заболеваниями щитовидной железы или печени.
Перенесенные травмы. Травмирования внутренних органов могут спровоцировать появление раковых новообразований.
Работа на вредных предприятиях. Из-за химических веществ могут быть необратимые явления разных органов и систем организма, приводящие к изменению их функциональности.
Радиоактивное облучение. Радиация оказывает негативное влияние на все живое и может вызвать образование патологии любого органа, не только кишечника.

Клиническая картина

Если признаки рака 2 степени выражены слабо, то по мере развития болезни невозможно не обратить внимания на изменения в самочувствии. Симптомы рака кишечника на 3 стадии выражаются в общих и внекишечных проявлениях.

По мере развития опухолевого процесса больные жалуются на следующие изменения в состоянии:

периодические боли внизу живота, болезненное распирание в кишечнике;
метеоризм;
зловонные газы, отхождение которых сложно контролировать;
примеси крови и слизи в каловых массах;
повышение температуры в ночное время.

Опухолевая интоксикация сопровождается сонливостью, недомоганием, снижением аппетита и веса, рвотой и тошнотой независимо от приема пищи. Отсутствие лечения приводит к массивным кровотечениям, кишечной непроходимости, вторичному инфекционному процессу.

Отличительные черты

Диагностика

анализы крови, кала, мочи;
эндоскопическое исследование и биопсия;
рентген с контрастным веществом;
магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Обычно рак кишечника диагностируют именно на 2-3 стадии, когда симптомы становятся регулярными. Ключевое значение имеют МРТ и ирригоскопия, когда есть возможность рассмотреть не только структуру опухоли, но и метастазы.

Обратите внимание! Биопсия также относится к уточняющим методам исследования. Гистологический анализ помогает понять морфологическую структуру новообразования.

Последствия операции

Любое оперативное вмешательство может повлечь риски.

Среди неприятных последствий могут быть:

Кровотечения в брюшину;
Инфекции;
Длительный период заживания;
Разрыв сшитых концов кишечника и воспаление (перитонит);
Расстройства пищеварения;
Недержание кала и мочи;
Сексуальная дисфункция (импотенция);
Сращение (спайки).

После операции рак прямой кишки может вернуться в течение 2 лет. Чтобы вовремя обнаружить метастазы, нужно постоянно наблюдаться у врача (каждые 3-6 мес), проходить колоноскопию и обследования, делать анализ крови.

Лечение

Методы лечения рака на 3 стадии весьма ограничены, зависят от степени развития онкологического процесса. В России и странах СНГ хирургическое вмешательство — одно из преимущественных направлений в лечении онкологии.

Основное показание — прогрессирующее развитие опухоли, крупные размеры и метастазы в ближайших лимфоузлах. Объем хирургического вмешательства может быть различным. Хирурги на 3 стадии колоректального рака проводят тотальную или частичную резекцию и удаление кишечника с выведением колостомы.

Эффективный метод лечения рака 3-4 стадии посредством лапаротомии. По ходу манипуляции выполняют надрез на брюшной полости, ревизию кишечника, иссечение его пораженных участков в пределах здоровых тканей.

Частичная резекция выполняется, если опухоль не выходит за пределы кишечника, а метастазы охватывают лимфоузлы по ходу ее развития. Тотальная резекция выполняется при существенных размерах злокачественной опухоли. Новообразование удаляют вместе с тонким и толстым кишечником, накладывают анастомоз.

Искусственное отверстие для выведения каловых масс требуется для ускорения заживления после радикального вмешательства. Колостома может быть временной или постоянной. Временную носят в течение месяца, после чего удаляют сразу после восстановления естественного опорожнения. При постоянной колостоме больные вынуждены носить сменные калоприемники, контролировать стул и мочеиспускание.

Хирургическое вмешательство предполагает длительный реабилитационный период, сопряжено с рисками осложнений: пищеварительное расстройство, грыжевое выпячивание, спаечный процесс, нарушение опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Обратите внимание! При колостоме постоянно существует риск инфекционных осложнений (особенно при нарушении правил антисептической обработки отверстия в брюшине), снижения кишечной перистальтики.

Особое значение после оперативного вмешательства и химиотерапии имеет реабилитационный период. Восстановление длится от полугода до 12 месяцев. Обычно этого достаточно для полного восстановления организма.

Основные аспекты реабилитации:

правильное питание (полужидкая и жидкая пища, ограничения по белкам, жирам, углеводам);
соблюдение интимной гигиены;
адекватные состоянию физические нагрузки для стимуляции кишечной перистальтики;
антисептическая обработка раневой поверхности (в ранний послеоперационный период).

После операции больного помещают на диспансерный учет с регулярными наблюдениями не менее двух раз в год. Обязательно соблюдение всех врачебных рекомендаций, длительный прием медикаментов, направленных на уничтожение раковых клеток. Прогноз после операции на опухоли кишечника улучшается только при отсутствии рецидива и тяжелых осложнений.

Скрининг

Опухоли кишечника чаще находят случайно или устанавливают у некурабельных больных. В связи с этим актуальность имеет проведение скрининга, особенно у людей, входящих в группу риска. Он включает в себя следующие моменты:

Если у больного была проведена полипэктомия (удаление аденом), время до выполнения следующего эндоскопического исследования (с целью диагностики рецидивов) снижается с 10 лет до срока, который устанавливает врач. Он зависит от степеней риска, таких как:
При среднем риске, когда имеется 3-10 аденом с размерами более 1 см, выраженная дисплазия или виллезный полип, колоноскопию выполняют каждые 3 года;
При высоком риске, когда выполняют неполную полипэктомию при наличии более 10 новообразований, составляют индивидуальную программу обследования;
Людям с отягощенным семейным анмнезом по раку кишечника необходимо проведение активного скрининга после 40 лет, или, как минимум, за 10 лет до того возраста, в котором был установлен диагноз родственникам;

При наличии неотягощенного семейного анамнеза людям старше 50 лет все равно рекомендуют выполнение следующих профилактических исследований:

Гемокульт-текст (проба на скрытую кровь в кале) ежегодно;
Один раз каждые 5 лет – сигноидоскопия;
Один раз в 10 лет – колоноскопия.

Если проведение этих процедур не представляется возможным по каким-либо причинам, выполняют ирригоскопию с двойным контрастированием или виртуальную КТ-колонографию.

Своевременное выполнение скрининговых мероприятий часто определяет, сколько живут люди после проведения комплексного лечения, поэтому не стоит пренебрегать этим.

Возможные осложнения

Наиболее частые осложнения злокачественной опухоли:

массивные кровотечения;
спаечный процесс;
кишечная непроходимость;
запоры, геморроидальная болезнь;
вторичные инфекции.

Самое тяжелое осложнение после операции — рецидив опухоли, требуется новый курс полноценного лечения. Химиотерапия имеет серьезные последствия для организма, возникают предпосылки для развития полиорганной недостаточности.

Классификация и прогноз

Тяжесть онкологического процесса определяют с помощью стандартной четырехстадийной классификации и международной систематизации по TNM. В зависимости от типа роста злокачественные новообразования толстого кишечника бывают:

экзофитно-полиповидными (растет в просвет);
эндофитно-язвенными (локализуются в стенке и изъязвляются);
диффузно-инфильтративными (прорастают в толщу стенок);
аннулярными (распространяются по окружности кишки и проводят к сужению просвета).

На прогноз заболевания оказывает влияние не только тип роста опухоли. Насколько благоприятным будет исход, можно сказать, учитывая все факторы: гистологическую форму, стадию заболевания, наличие метастазов и сопутствующих осложнений рака толстого кишечника, а также адекватность проводимой терапии и состояние пациента.

Прогноз выживаемости на 3 стадии рака

Прогноз выживаемости при раке кишечника 3 степени даже после операции всегда серьезный. При полном объеме лечения пятилетняя выживаемость больных составляет 55%, а при рецидивах — около 45-50%. Еще больше шансов у больных, если онкологический процесс не выходит за пределы кишечника, не образует отдаленные метастазы.

Если рак поразил местные лимфоузлы, а раковые клетки свободно перемещаются с током лимфатической жидкости и крови, прогноз ухудшается, так как риск возникновения отдаленных метастазов существует всегда. Обычно от 3 стадии онкологического процесса до терминального рака проходит очень мало времени.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и качества лечения онкологического процесса, а также от возраста больного, осложнений после перенесенной операции и химиотерапии. Если опухоль удалось удалить полностью до метастатического процесса, шансы пятилетнего прогноза достигают 50%.

При отсутствии лечения колоректальный рак быстро прогрессирует, наступает 4 степень рака и летальный исход в течение нескольких лет.

Разновидности

Можно выделить такие типы операций, что проводят при раке толстой кишки:

Дистальная и сегментарная резекция сигмовидной кишки. Первая частичная и заключается в иссечении двух третей отдела с последующим восстановлением кишечной проходимости за счет сигморектального анастомоза. Сегментарная проводится при незначительных размерах новообразования или начальных стадиях онкологии. Является более щадящей, так как за счет сохранения части органа не нарушается его функциональная активность.
Правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия. Удаляется часть кишки с одной стороны. Проводится при значительной распространенности рака.
Резекция поперечной ободочной кишки.
Частичное и субтотальное вмешательство. Иссекается весь орган за исключением части сигмовидной кишки. Создается анастомоз культи с тонкокишечным участком.

А. М. Ганичкин в 1970 году создал классификацию для видов операции при резекции ободочного отдела кишечника. Все их он разделил на одномоментные, двухмоментные, выполняемые в 2 этапы и трехмоментные, что включают отведение кишечного содержимого наружу для уменьшения рисков, связанных с инфицированием послеоперационной раны и последующую ликвидацию колостомы.

По объемам иссеченных тканей выделяют такие разновидности оперативных вмешательств:

Типичные. Выполняется резекция определенного участка кишки.
Комбинированные. Удаляются различные части органа.
Расширенные. Проводят, если присутствуют нескольких опухолей или есть метастазы.
Сочетанные. Удаляют не только толстую кишку, а и соседние органы, куда распространилась опухоль.

Гистологическое строение эпителия толстой кишки

Рак развивается в слизистой оболочке кишечника. Оболочка включает в себя эпителий, собственную пластинку слизистой и тонкий слой мышечных клеток. Слизистая образует многочисленные микроскопические складки – крипты.

Эпителий представлен тремя типами клеток:

Столбчатые эпителиоциты – высокие призматические клетки с выростами на апикальной поверхности.
Бокаловидные клетки – характерной формы, производят и выделяют кишечную слизь.
Камбиальные клетки – недифференцированные. Они находятся на дне крипт и по мере отторжения старого эпителия развиваются в столбчатые и бокаловидные эпителиоциты.

Поскольку процесс замены эпителия и деления камбиальных клеток идёт постоянно, высока вероятность возникновения патологических изменений в ДНК и начала злокачественного процесса.

Международное медицинское сообщество в марте традиционно стремится привлечь внимание к росту заболеваемости раком ободочной и прямой кишки и повысить осведомленность людей о проблеме. Это важно потому, что вовремя выявленный колоректальный рак излечим. При постановке диагноза на ранней стадии 9 из 10 пациентов могут быть спасены.

- Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?

- Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное). В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака - это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания. По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение - один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.

Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.

- Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?

- Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров. На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы. Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование. В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры - раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

- Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?

- Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%. На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания. При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока - в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс. случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность. Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина - это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.

- Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?

- Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки. Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов. Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов. В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

- Как финансируется лечение и какова его стоимость?

- Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже - 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента. Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.

- Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?

- На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.

Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи. Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кохнюк В. Т.

В статье представлены отдаленные результаты радикального лечения пациентов с колоректальным раком (КРР) III стадии, проанализированы факторы прогноза, влияющие на канцерспецифическую выживаемость (КСВ), изучено влияние разработанного способа адъювантной химиотерапии (ХТ) (АХТ) на КСВ. Цель.исследования:.повышение эффективности лечения больных КРР III стадии путем разработки и применения варианта АХТ. Материалы.и.методы. Объектом исследования послужили пациенты (n = 395) с первичным КРР. Дополнительно к радикальному адъювантное лечение получили 192 пациента (из 395), остальные 203 получили только радикальное лечение. АХТ проводилась по разработанной нами схеме: кальция фолинат (лейковорин) в дозе 200 мг/м 2 30-минутная внутривенная инфузия, непосредственно сразу после введения лейковорина осуществлялась 4-часовая внутривенная инфузия 5-фторурацила в дозе 400 мг/м 2. Начало первого курса ХТ приходилось на 28-30-й день после радикальной операции. Продолжительность каждого курса составляла 5 дней с перерывами между курсами 4 нед. Всего проводилось 4-6 курсов ХТ. Выводы. Проведение АХТ по предложенной схеме позволило повысить 5-летнюю КСВ у пациентов с КРР III стадии с 51,1 ± 3,8 до 63,3 ± 4,9 % (p = 0,009).

Five-year cancer-specific survival of stage III colorectal cancer patients

The paper presents long-term results of radical treatment for stage III colorectal cancer patients. The prognostic factors affecting cancerspecific survival (CSS) are analysed, and the impact of the devised technique of adjuvant chemotherapy (ACT) on CSS is evaluated. Objective.of.the.study: Enhancing the efficacy of stage III colorectal cancer treatment by devising and using a novel technique of ACT. Materials.and.methods. The study enrolled 395 primary colorectal cancer patients. Radical treatment alone was administered to 203 patients, the remaining 192 patients (of 395) received adjuvant therapy supplementary to radical treatment. ACT was carried out according to the regimen we had devised: 30-minute intravenous infusion of calcium-folinate (leucovorin) at a dose of 200 mg/m 2 immediately followed by 4-hour intravenous infusion of 5-fluorouracil at a dose of 400 mg/m 2. The first course of chemotherapy was started on day 28-30 after radical surgery. The duration of each course was 5 days with 4-week intervals between them. A total of 4-6 chemotherapy courses was performed. Conclusions..The proposed ACT regimen made it possible to improve 5-year CSS of stage III colorectal cancer patients from 51.1 ± 3.8 to 63.3 ± 4.9 % (p = 0.009).

Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость =

у больных колоректальным раком III стадии I

Минск, Республика Беларусь

Контакты: Виктор Тихонович Кохнюк KVT53@yandex.ru

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных КРР III стадии путем разработки и применения варианта АХТ. Материалы и методы. Объектом исследования послужили пациенты (n = 395) с первичным КРР. Дополнительно к радикальному адъювантное лечение получили 192 пациента (из 395), остальные 203 получили только радикальное лечение. АХТ проводилась по разработанной нами схеме: кальция фолинат (лейковорин) в дозе 200 мг/м2 — 30-минутная внутривенная инфузия, непосредственно сразу после введения лейковорина осуществлялась 4-часовая внутривенная инфузия 5-фторурацила в дозе 400мг/м2. Начало первого курса ХТ приходилось на 28-30-й день после радикальной операции. Продолжительность каждого курса составляла 5 дней с перерывами между курсами 4 нед. Всего проводилось 4—6 курсов ХТ.

Выводы. Проведение АХТ по предложенной схеме позволило повысить 5-летнюю КСВ у пациентов с КРР III стадии с 51,1 ± 3,8 до 63,3 ± 4,9 % (p = 0,009).

Ключевые слова: колоректальный рак, канцерспецифическая выживаемость, адъювантная химиотерапия

Five-year cancer-specific survival of stage III colorectal cancer patients V.T. Kokhnyuk

N.N. Alexandrov National Cancer Center of Belarus, Minsk

The paper presents long-term results of radical treatment for stage III colorectal cancer patients. The prognostic factors affecting cancer-specific survival (CSS) are analysed, and the impact of the devised technique of adjuvant chemotherapy (ACT) on CSS is evaluated. Objective of the study: Enhancing the efficacy of stage III colorectal cancer treatment by devising and using a novel technique of ACT. Materials and methods. The study enrolled 395primary colorectal cancer patients. Radical treatment alone was administered to 203 patients, the remaining 192patients (of395) received adjuvant therapy supplementary to radical treatment.

ACT was carried out according to the regimen we had devised: 30-minute intravenous infusion of calcium-folinate (leucovorin) at a dose of 200 mg/m2 immediately followed by 4-hour intravenous infusion of 5-fluorouracil at a dose of400 mg/m2. The first course of chemotherapy was started on day 28—30 after radical surgery. The duration of each course was 5 days with 4-week intervals between them. A total of 4—6 chemotherapy courses was performed.

Conclusions. The proposed ACT regimen made it possible to improve 5-year CSS of stage III colorectal cancer patients from 51.1 ± 3.8 to 63.3 ± 4.9 % (p = 0.009).

Key words: colorectal cancer, cancer-specific survival, adjuvant chemotherapy

Одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение больных колоректальным раком (КРР). Ежегодно в мире регистрируется около 1 200 000 новых случаев заболевания раком толстой кишки и 700 000 случаев смерти от него [1].

В Беларуси смертность от рака ободочной кишки в 2010 г. составила 12,7, от рака прямой кишки — 11,2 на 100 тыс. населения. Среди больных с впервые установленным КРР в 2010 г. у 17,1 % выявлена III стадия заболевания [2].

После радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных КРР III стадии составляет от 30 до 55 % [3, 4]. Одно из направлений

улучшения результатов лечения таких пациентов — назначение адъювантной химиотерапии (АХТ).

Несмотря на уже давнее использование 5-фтор-урацила в лечении КРР — с 1957 г. [5], он не потерял своей актуальности и в настоящее время. Разнообразие препаратов и схем, основанных на использовании 5-фторурацила, полностью не исключает возможность прогрессирования опухолевого процесса в дальнейшем. Наиболее эффективные схемы обеспечивают 5-летнюю выживаемость больных КРР III стадии от 60 до 70 %.

При изучении токсических эффектов 5-фторура-цила были зарегистрированы: миелосупрессия, имму-носупрессия, кардиотоксичность, гепатотоксичность.

Были отмечены различные токсические эффекты различных режимов введения препарата. Болюсное введение 5-фторурацила и лейковорина в течение 5 дней (режим Mayo) сопровождается высокой частотой гематологических осложнений и стоматита. Еженедельный режим характеризуется снижением частоты стоматита и гематологических осложнений, но увеличением процента диареи. Режим Roswell Park сопровождается частой диареей. Низкодозный инфу-зионный режим чаще вызывает ладонно-подошвен-ный синдром.

Нами разработан новый режим введения химио-препарата (5-фторурацила), позволяющий при низкой токсичности получить хорошие отдаленные результаты лечения.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных КРР III стадии путем разработки нового метода АХТ.

Материалы и методы

Стадирование КРР проводили в соответствии с 6-й редакцией классификации опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.) [6, 7]. Для обозначения локализации опухоли использовался 10-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), где С18 — злокачественные новообразования ободочной кишки, С19 — злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения толстой кишки, С20 — злокачественные новообразования прямой кишки [8].

Основные характеристики больных раком прямой кишки, раком ректосигмоидного соединения толстой кишки, раком ободочной кишки представлены в табл. 1.

Медиана наблюдения за всеми исследуемыми когорты составила 39 мес.

Радикальные операции в зависимости от локализации опухоли выполнялись после окончания лучевой терапии на 1-3-е сутки.

Таблица 1. Основные характеристики больных КРР, включенных в исследование

Критерий Локализация С20 (n = 160) Локализация С19 (n = 84) Локализация С18 (n = 151)

Пол муж жен 86 (53,7 %) 74 (46,3 %) 30 (35,7 %) 54 (64,3 %) 67 (44,4 %) 84 (55,6 %)

Возраст Медиана (квартили) 62 (54-67) 59 (51-68) 62 (52-69)

Т Т2 T3 Т4 10 (6,2 %) 131 (81,9 %) 19 (11,9 %) 6 (7,1 %) 55 (65,5 %) 23 (27,4 %) 6 (4,0 %) 79 (52,3 %) 66 (43,7 %)

N N1 N2 104 (65,0 %) 56 (35,0 %) 49 (58,3 %) 35 (41,7 %) 116 (55,6 %) 35 (23,2 %)

G G1 G2 G3 не определено 14 (8,8 %) 114 (71,2 %) 11 (6,9 %) 21 (13,1 %) 15 (17,8 %) 53 (63,1 %) 4 (4,8 %) 12 (14,3 %) 22 (14,6 %) 85 (56,3 %) 22 (14,6 %) 22 (14,6 %)

Вид лечения с АХТ 4—6 курсов АХТ без АХТ 81 (50,6 %) 73 (45,6 %) 79 (49,4 %) 38 (45,2 %) 34 (40,5 %) 46 (54,8 %) 73 (48,3 %) 61 (40,4 %) 78 (51,7 %)

Все пациенты с опухолями ректосигмоидного соединения толстой кишки и ободочной кишки получили радикальное хирургическое лечение в зависимости от локализации опухоли.

Дополнительно к радикальному адъювантное лечение получили 192 пациента (из 395), остальные 203 получили только хирургическое лечение.

АХТ проводилась по разработанной нами схеме: кальция фолинат (лейковорин) в дозе 200 мг/м2 — 30-минутная внутривенная инфузия, непосредственно сразу после введения лейковорина осуществлялась 4-часовая внутривенная инфузия 5-фторурацила в дозе 400 мг/м2 (патент Республики Беларусь № 11723, 2008). Начало первого курса химиотерапии (ХТ) приходилось на 28-30-й день после радикальной операции. Продолжительность каждого курса составляла 5 дней с перерывами между курсами 4 нед (начало очередного курса не позднее 28-го дня от начала предыдущего курса лечения). Всего проводилось 4—6 курсов ХТ. Расчет индивидуальных дозировок препаратов выполнялся по формуле Дюбуа: на квадратный метр поверхности тела. Контролировались показатели периферической крови, данные электрокардиографии.

По окончании последнего курса АХТ больные подвергались клинико-инструментальному обследованию, включающему: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, фиброколоноскопию, рентгенографию органов грудной клетки, другие методы по показаниям.

Такой же объем клинико-инструментального обследования получали пациенты, подвергнувшиеся после радикального лечения только наблюдению.

В работе оценено влияние различных факторов на 5-летнюю канцерспецифическую выживаемость (КСВ). В качестве факторов неблагоприятного прогноза рассмотрены: возраст, пол, локализация опухоли, глубина инвазии опухолью стенки кишки (Т), степень метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (N), отсутствие АХТ.

В качестве события при расчете КСВ принимали факт смерти от причины, обусловленной онкологическим заболеванием. Наблюдение считалось завершенным, если пациент умер до даты завершения срока наблюдения. Наблюдение считалось цензурируемым в случае:

— если к моменту завершения наблюдения пациент был жив;

— выбытия пациента из-под наблюдения, при котором получить достоверную информацию о дальнейшей судьбе не представляется возможным.

Для оценки выживаемости использовался метод Каплана—Майера [9—15]. Оценка выживаемости проводилась в контрольный срок 5 лет. Рассчитывались 95 % доверительные интервалы оценки выживаемости на основе оценки стандартной ошибки по формуле Гринвуда.

При сравнении распределений выживаемости в различных группах использовались логранговый тест и Пето-и-Пето модификация теста Гехана-Вилкоксо-на (если отношение рисков между группами не постоянно) [7, 16].

Для оценки совместного влияния потенциальных факторов риска на выживаемость использовался регрессионный анализ. В анализе использовалась непараметрическая модель пропорциональных рисков Кокса [17], в которую включались факторы, значимость влияния которых на выживаемость составляла p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выполнен моновариантный анализ влияния различных факторов на 5-летнюю КСВ.

Возраст 61 год и старше является достоверно неблагоприятным фактором прогноза, рассчитанная по Каплану—Майеру 5-летняя КСВ представлена в табл. 2.

Сравнение 3 групп с различной локализацией КРР — С18, С19, С20 выявило тенденцию к различиям

в функциях выживаемости в группах (р = 0,061). После объединения групп с локализациями С18 и С19 выявлены значимые различия функций выживаемости между объединенной группой с С18—19 и группой с С20. В группе с локализацией опухоли в прямой кишке (С20) 5-летняя КСВ ниже, чем в группе с опухолью ободочной кишки и ректосигмоидного соединения (С18—19) и составила 49,1 ± 3,7 и 60,1 ± 4,9 % соответственно (р = 0,024).

Таблица 2. Пятилетняя КСВ в группах пациентов 61 года

Возрастная группа 5-летняя КСВ (%) Стандартная ошибка Р

25—60 лет 60,5 4,4 0,032

61—75 лет 52,0 4,0

Пациенты с метастатическим поражением 4 и более регионарных лимфатических узлов (N2) продемонстрировали более низкую выживаемость по сравнению с пациентами с N1 (рис. 1, табл. 3).

Рис. 1. КСВ для групп с различной степенью метастатического поражения регионарнъх лимфатических узлов

Таблица 3. Пятилетняя КСВ в группах с различной степенью метастатического поражения регионарнъа лимфатических узлов

N 5-летняя КСВ (%) Стандартная ошибка Р

N1 62,7 3,5 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4—6 курсов АХТ 63,3 4,9 0,009

0 курсов АХТ 51,1 3,8

При уменьшении возраста в исследовании отмечено возрастание отношения рисков для 4 возрастных групп, представленных квартилями распределения возраста (табл. 6).

Таблица 6. Отношение рисков при непроведении АХТ в возрастных группах

Возрастные группы, годы Отношение рисков, 95 % ДИ Р

25-52 2,43 [1,22; 4,85] 0,012

53-60 1,64 [1,10; 2,46] 0,016

61-68 1,25 [0,82; 1,89] 0,299

68-75 0,97 [0,53; 1,76] 0,909

Для пациентов в возрасте 60 лет и моложе проведение 4—6 курсов АХТ снижает риск наступления неблагоприятного исхода и повышает 5-летнюю КСВ с 48,9 до 71,9 % (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

0 курсов АХТ 0,5872 0,1967 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Esteve J., Benhamou E., Raymond L. Statistical methods in cancer research. IV. Descriptive epidemiology. IARC Scientific Publications. Lyon, 1994.

11. Cox D.R., Oakes D. Analysis of survival data. New York: Chapman & Hall, 1985.

12. Lee E.T., Wang J.W. Survival methods for survival data analysis. New York: John Wiley & Sons, 1975.

13. Selvin S. Survival analysis for epidemiologic and medical research. Cambridge University Press, 2008.

14. Kleinbaum D.G., Klein M. Survival analysis. A self-learning text. 2nd ed. Springer-Verlag, 2005. 590 p.

15. Fisher R.A. A new test for 2 x 2 tables. Nature 1945;156:388.

16. An introduction to survival analysis, Mark Stevenson, EpiCentre, IVABS, Massey University, June 4, 2009.

17. Vittinghoff E., Glidden D.V., Shiboski S.C. et al. Regression methods

in biostatistics: linear, logistic, survival, and repeated measures models. Springer, 2004.

Читайте также: