Симптомы при метастазах в головной мозг при раке почки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1]

Рак почки и метастазы в легкие

При раке почки метастазы развиваются по каскадному принципу. В этом процесс легкие выполняют функцию первичного барьера, который встречается на пути злокачественных атипичных клеток.

Метастазы в легкие считаются отдаленными вторичными очагами, больные с подобными проявлениями делятся на 2 категории:

Рак почки и метастазы в легкие диагностируются при первом обращении к врачу (что бывает крайне редко).
Метастазирование в бронхолегочную систему происходит в отсроченном режиме, спустя несколько лет после удаления первичной опухоли в почке.

Наиболее эффективными методами лечения единичных метастаз в легких являются хирургические виды лечения, а также длительная комбинированная терапия. В настоящее время в курация вторичных очагов в этом органе успешно осуществляется с помощью ТТ – таргетной терапии(target- цель). Это современная технология лечения метастаз, при которой применяются противоопухолевые лекарственные средства (моноклональные антитела) целенаправленного действия. В отличие от цитостатической терапии ТТ прицельно нейтрализует агрессивно размножающиеся раковые клетки в легких. Таким образом, больные с метастазирующим в легкие ПКР получают не только надежду на продление жизни, но и реальный шанс постепенного выздоровления. Учитывая, что единичные вторичные очаги в легких имеют свойство регрессировать, эти шансы возрастают.

Рак почки и метастазы в кости

Метастазы в костную ткани при раке почки занимают в списке развития вторичных очагов второе место. Рак почки и метастазы в кости диагностируются у 30 - 35% пациентов, наиболее типичная локализация – тазовые кости, гораздо реже атипичные клетки проникают в костную ткань ребер, бедер, позвоночника, всего 3% составляют метастазы в кости свода черепа.

Как проявляются метастазы в кости при раке почки?

Боль при движении (ходьбе), боль, которая с развитием процесса не стихает и в покое.
Деформация костей таза, нарушение походки, асимметрия бедер.
Мышечная слабость.
Патологическая хрупкость костной ткани, переломы (онкоостеопороз).
Гиперкальциемия.

При метастазировании в костную ткань развиваются два вида патологии:

Остеолитические очаги – вымывание, деминерализация кости.
Остеобластические вторичные очаги – уплотнение костной ткани, гиперкальциемия.

К сожалению, метастазы в кости при раке почки выявляются на поздних стадиях процесса, первичное развитие чаще всего протекает бессимптомно. Основными диагностическими методами, подтверждающими метастазирование в костную ткань, являются обзорная рентгенография и сцинтиграфия. Остеолитические метастазы лучше видны на рентгеновских снимках, так как сопровождаются выраженной гиперкальциемией. Остеопластические очаги более точно определяются при сцинтиграфия, а рентген может стать дополнением, выявляющим костные уплотнения и остеосклеротические зоны.

Наиболее часто метастазы в кости провоцирует диссеминированные опухоли, при которых вторичные очаги распространяются очень быстро. Лечение такого процесса крайне затруднительно в отличие от солитарных метастазов, которые подвергаются радикальному удалению и лучевой терапии. Множественные очаги подлежат лишь паллиативной терапии, которая может снизить тяжесть симптоматики и хотя бы немного улучшить качество жизни больного. Лучевая терапия также может сыграть роль своеобразного анальгетика, правда, она требует системы, повторных сеансов, которые довольно часто противопоказаны пациентам с ПКР.

Рак почки и метастазы в позвоночнике

Метастазирование в позвоночном отделе развивается вследствие проникновения в позвоночник атипичных клеток гематогенным путем. Костные поражения начинаются в зоне эпидурального венозного сплетения, то в той зоне, через которую и заносятся злокачественные клетки. Рак почки и метастазы в позвоночнике - это свидетельство III или IV стадии заболевания, симптоматика которого уже проявлена в полную силу и дает детальную информацию для более точной диагностики.

Основным симптом метастазов в позвоночнике считается сильная боль, она отмечается у 90% пациентов. Интенсивные болевые ощущения локализованы в пораженном раком участке, часто они похожи на типичные корешковые боли, но превосходят их по силе и частоте. Кроме того, при запущенных стадиях ПКР у 5% больных диагностируется видимая компрессия позвоночника с характерными тазовыми нарушениями, с тетраплегией (паралич всех конечностей) или параплегией (в данном случае - паралич нижних конечностей). Тетрапарез сопровождается систематической мышечной спастикой, преимущественно в нижних конечностях (ногах), затем к процессу могут присоединиться и мышцы рук. Параплегия проявляется такими же симптомами, но развивается быстрее, чаще всего при патологическом переломе позвонков, характерном для генерализированного метастазирования. Наиболее типичная локализация метастазов в позвоночнике при раке почки – это крестцово-поясничный отдел, когда идет остеопластическое поражение зон L2,L3,L4,L5,S1. Зональная частота метастаз в позвоночнике распределена таким образом:

Поясничная зона – 45%.
Грудной отдел позвоночника – 25%.
Крестец – 30%.

Метастазы в шейном отделе, своде черепа при раке почке встречаются крайне редко, эти единичные случаи не могут служить базой для статистической обработки, скорее это свидетельство крайне запущенного генерализированного онкопроцесса.

Так же, как при метастазах в костной ткани, вторичные очаги в позвоночнике делятся на остеолитические и остеобластические. Симптоматика их едина в одном признаке – боль, однако гиперкальциемия может проявиться и такими симптомами, которые очень важны в смысле раннего выявления рака почки:

Постоянная мышечная слабость.
Невротические расстройства, депрессии.
Потеря веса, утрата аппетита.
Тошнота, редко – рвота.
Стойкая гипотония.
Изменение нормального сердечного ритма.
Компрессионные боли.
Патологические переломы позвонков.

Клиника метастазирования в позвоночный столб характерна глубокими неврологическими расстройствами. Утрата чувствительности конечностей, контроля движений формируется спустя несколько месяцев после появления первого очага, когда спинной мозг подвергается давлению и происходит компрессия, а затем и перелом позвонка. Столь поздняя компрессионная симптоматика обусловлена локализацией вторичных опухолей, которые образуются в костном веществе, а не в канале. Очаги распространяются внутрь костной ткани, эндофитным путем, после чего развиваются трещины, переломы и сдавление корешков.

Рак почки и метастазы в позвоночнике определяются такими методами:

Сбор анамнеза.
Осмотр.
Физикальные обследования.
Анализ на уровень ALP – щелочной фосфатазы.
Анализ на определение уровня кальция в костной ткани.
Рентген позвоночника.
Радиоизотопное обследование – сцинтиграфия.
Компьютерная томография (золотой диагностический стандарт определения метастазов в костной ткани).
ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография.

Чаще всего метастазы в позвоночнике лечатся с помощью паллиативных методов, хирургическое вмешательство многие онкологи считают бесперспективным с точки зрения результативности. Единственной альтернативой может стать радиохирургия и с помощью аппарата Кибернож, но такое оснащение имеет не каждый онкодиспансер. Поэтому, как правило, метастазирование в позвоночном столбе подвергается традиционным методам лечения – лучевой терапии, назначению кортикостероидов, бисфосфонатов, иммунотерапии, химиоэмболизации. Болевой симптом при переломе позвонка часто анестезируют с помощью Spinal Cord Stimulation – SCS или эпидуральной стимуляции электродами. Этот способ позволяет курировать болевой синдром в тазовой зоне позвоночника и контролировать степень ригидности мышечной системы, спастику.

Метастазы в позвоночнике считаются неблагоприятным прогностическим критерием.

Данные, которые показывает статистика последних 15 лет, таковы:

Некоторые пациенты, у которых диагностирован рак почки и метастазы в позвоночнике, могут передвигаться самостоятельно. Ограниченная способность к передвижению и двигательная активность в принципе сохраняется в 90% случаев после комбинированной длительной терапии, в 75% случаев после нефроэктомии. Продолжительность жизни составляет от 1-го года до 1,5 лет.
Если первичная опухоль поддается радиотерапии, развитие метастазов в позвоночнике может быть остановлено у 30% пациентов, что значительно повышает шансы на продление сроков выживаемости.
После лучевой терапии 50% больных с легким параличом ног (парапарезом) сохраняют способность к передвижению.
10-15% пациентов с параличом ног (параплегией) смогут передвигаться после проведения сеансов лучевой терапии, направленной на купирование метастазов в позвоночнике.
Полностью обездвиженные больные имеют плохие прогнозы в смысле выживаемости, только 10% из них живут чуть более 1-го года.
В 99% случаев нарушение тазовых функций становится необратимым спустя 3-6 месяцев после появления первой метастазы в позвоночнике.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Рак почки и метастазы в мозг

Метастазирование в головной мозг диагностируется в 1,5 раза чаще, чем первичная онкопатология мозга. Вторичные очаги в мозг могут давать практически все злокачественные образования, но чаще всего это отмечается при раке легких и молочных желез. Рак почки и метастазы в головной мозг диагностируются в 15-20% количества всех онкологических заболеваний, по сведениям из других источников их частота достигает 35%.

Клиническая картина метастазов головного мозга сожжет быть различной, так как до поражения центральной нервной системы вторичные очаги сначала захватывают бронхолегочную систему, регионарные лимфоузлы, печень, надпочечники, кости и контралатеральную почку. Процесс распространения метастазов неизбежно сопровождается специфической симптоматикой, на фоне которой признаки Mts (метастазов) мозга поначалу теряются. Медленное, но постоянное прогрессирование может прерываться внезапными приступами головной боли – эпизодами спонтанного повышения электрической активности. Дифференцировать метастазы от первичной мозговой опухоли по клиническим признакам практически невозможно, так как все они характерны как для самостоятельной онкопатологии, так и для вторичного очагового поражения мозга.

Симптомы, которыми может проявляться рак почки и метастазы в мозг:

Золотым стандартом в диагностике метастазов головного мозга считается нейровизуализация, то есть КТ – компьютерная томография, которая может выполняться в различных модификациях – МРТ, МРТ с контрастом, ЯМРТ. Лечение вторичных очагов в мозге проводится в основном паллиативными методами, так как подобные осложненные опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Даже при комплексной интенсивной терапии срок жизни пациентов с диагностированными Mts - метастазами в мозг не превышает 7-8 месяцев. Обобщенный алгоритм терапии, когда рак почки и метастазы в мозг подтверждаются нейровизуализационными методами:

Выбор метода терапии

Очаговое поражение неизвестной этиологии

Стереотаксическая биопсия с целью гистологического исследования и дренирования опухоли

Диссеминированное метастазирование мозга, показатель по шкале Карновского

Рак почки занимает 10-е место в структуре онкологических заболеваний. Эта локализация опухоли известна высоким потенциалом к метастазированию.

Четвертая стадия почечноклеточного рака (ПКР) характеризуется распространением его за пределы почки и отсевом в другие органы.

В 25% случаев первичного выявления ПКР уже имеется четвертая стадия болезни. И примерно у трети пациентов, перенесших радикальную операцию, через некоторое время отмечается прогрессирование и генерализация процесса. Таким образом, можно говорить, что более половины больных ПКР имеют последнюю стадию заболевания.

Определение

По современной классификации к 4-й ст. рака почки относятся следующие его распространенные формы:

Опухоль, вышедшая за пределы органа и прорастающая фасцию Героты (это плотная оболочка, окружающая почку вместе с надпочечником и жировой клетчаткой). Она может распространиться на соседние органы – печень, селезенку, ободочную кишку, поджелудочную железу, диафрагму, крупные сосуды, позвоночник. Отдаленных метастазов при этом может и не быть.
Новообразование любого размера с отсевами в два и более регионарных лимфоузла.
Имеющиеся метастазы в отдаленные органы, независимо от размеров первичного очага и поражения лимфоузлов.

Рак почки 4 стадии называют еще генерализованным или диссеминированным ПКР. В целом к этой стадии относятся несколько разных в прогностическом плане групп пациентов. Продолжительность жизни при раке почки с метастазами зависит от многих факторов и составляет от нескольких месяцев до 5 лет.

Причины большой частоты поздних стадий ПКР

Рак почки длительное время протекает бессимптомно. Большая удача обнаружить его на ранних стадиях при обычном скрининговом УЗИ. Чаще всего он так и выявляется, как случайная находка.

Если же пациента начинают беспокоить какие-либо симптомы, то это уже обычно далеко зашедший процесс. Но даже появившиеся боли в пояснице не всегда настораживают, так как в возрасте 60-70 лет спина может болеть у каждого второго. Тем более боли носят поначалу неинтенсивный, ноющий характер.

Появление метастазов после радикальной нефрэктомии объясняется тем, что выявить микроскопические отсевы трудно, а к цитостатическим препаратам данная опухоль нечувствительна, поэтому адъювантная (послеоперационная) терапия рака почки не разработана.

Пути метастазирования

Рак почки метастазирует лимфогенным и гематогенным способом. Лимфогенное распространение идет в лимфоузлы, расположенные по ходу почечных и крупных сосудов (парааортальные, паракавальные узлы).

Частота поражения различных органов при гематогенном метастазировании:

в легкие (32%);
кости (25%);
периферические лимфоузлы (17%);
головной мозг (11%);
печень (8%);
надпочечники;
другую почку.

Почечноклеточный рак редко метастазирует в один орган, чаще это множественное поражение.

Клиническая картина

Если рак почки проявляется какими-либо симптомами, обычно это уже третья или четвертая стадия болезни. Классическая триада признаков ПКР: боль, гематурия и пальпируемое образование – встречаются не так часто (не более 8% случаев).

Иногда заподозрить опухоль почки можно по внепочечным синдромам:

отеки нижних конечностей, варикозное расширение вен на обеих ногах, тромбофлебиты глубоких вен голени обусловлены сдавлением нижней полой вены;
варикоцеле (расширение вен семенного канатика и мошонки) у мужчин;
постоянно повышенная температура тела;
снижение гемоглобина в крови;
увеличение числа эритроцитов;
астения, похудание;
полиневропатия (боли и онемение в конечностях);
впервые возникшая артериальная гипертензия.

У 5% пациентов заболевание проявляется сразу симптомами метастатического поражения других органов. Со стороны почки при этом может не быть никаких признаков или же они малозаметны (например, микрогематурия). Даже небольшая по размеру (до 3 см) злокачественная опухоль почки может дать картину диссеминированного рака. Но все же общая тенденция такова: чем больше опухоль, тем быстрее и чаще она распространяется.

Симптомы появления метастазов в других органах

Единичные отсевы в легкие могут протекать бессимптомно и обнаруживаться только на рентгенограммах и КТ. В случае множественных метастазов, а также поражения центральных бронхов возникают следующие симптомы:

одышка при нагрузке и в покое;
кашель длительный, может быть сухим приступообразным или с мокротой;
примесь крови при откашливании мокроты;
боли в грудной клетке при дыхании.

Более чем в половине случаев поражаются поясничный отдел позвоночника и кости таза. Рак почки чаще, чем другие онкологические локализации формирует солитарные (единичные) метастазы в кости. Но бывает и диссеминированное поражение скелета. Симптомы:

боли длительные, постоянные, не проходящие в покое, плохо снимающиеся обычными анальгетиками;
патологические переломы костей (он может произойти даже при минимальном физическом воздействии или вообще спонтанно);
симптомы сдавления нервных корешков или спинного мозга при опухолевых узлах в позвоночник (онемение конечностей, нарушение движений, недержание мочи или кала).

головные боли распирающего характера, усиливающиеся при наклоне и в горизонтальном положении;
тошнота;
судороги;
симптомы неврологического дефицита: парезы или параличи, нарушение зрения, речи,онемение половины тела, неустойчивость при ходьбе;
психические отклонения.

Единичные метастазы в печени могут никак себя не проявлять. Множественные очаги обычно дают следующую клинику:

боли в правом подреберье;
желтизна склер и кожи;
увеличение живота (асцит);
расширение вен на передней брюшной стенке;
кровотечения – носовые, геморроидальные, желудочно-кишечные.

Диагностика

Первый этап выявления опухолей почек – это УЗИ. Обычно его назначают при появлении поясничных болей или изменений в анализах мочи.

При обнаружении патологии на УЗИ обязательным исследованием является компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием (КТ). Это стандарт для установления диагноза рака почки. Она позволяет достаточно точно дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной, определить ее размеры, местное распространение, поражение лимфоузлов.

МРТ выполняется при подозрении на опухолевый тромбоз почечных или нижней полой вены, при аллергии на контраст и у беременных.

После установления наличия опухоли в почке проводится поиск отдаленных метастазов. Независимо от симптомов всем пациентам выполняется рентгенография или КТ легких, а также КТ или МРТ органов брюшной полости (для выявления метастазов в легких и печени). Компьютерная томография предпочтительнее и информативнее рентгенографии и УЗИ. Так, КТ позволяет увидеть в легких очаги размерами от нескольких миллиметров.

Поиск метастазов в костях и головном мозге проводится только при наличии признаков со стороны этих органов, так как бессимптомное их поражение все же встречается очень редко.

При наличии болей в костях, а также повышении щелочной фосфатазы в крови назначается сцинтиграфия скелета или МРТ. Метод покажет поражение любых костей, МРТ – конкретной исследуемой области, например, поясничного отдела позвоночника.

При подозрении на метастазы в мозг – КТ или МРТ головного мозга.

Биопсия почки при 4-й стадии ПКР выполняется с целью определения его гистологического типа для назначения таргетной терапии. Она проводится через кожу толстой или тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ. Выделяют следующие основные морфологические варианты ПКР:

светлоклеточный (гипернефроидный )85%;
папиллярный (7-10%)- 1-й и 2-й подтипы;
хромофобный (4-6%);
онкоцитарный (2-3%);
протоковый (1-2%).

Хромофобный и 1-й тип папиллярного рака отличаются меньшей злокачественностью и лучшим прогнозом в плане продолжительности жизни пациентов с 4-й стадией. В то же время светлоклеточный рак как самый распространенный более изучен в терапии таргетными препаратами.

Кроме этих основных методов пациент с 4-й стадией обследуется для определения функционального состояния всех органов и систем. Это важно для уточнения тактики лечения.

Особое внимание обращают на:

уровень гемоглобина;
показатели креатинина, мочевины, ЛДГ, кальция в сыворотке;
состояние свертываемости крови;
степень сердечной или дыхательной недостаточности;
уровень физической активности и способность к самообслуживанию определяют по шкале Карновского или ECOG.

Прогрессирование после хирургического лечения

По разным данным, у 30 — 50% пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, в различные сроки диагностируются отдаленные метастазы. Около 80% очагов появляются в первые три года после операции. Описаны случаи формирования опухолевых отсевов через 10 лет, но основное внимание все же должно быть в течение 5 лет после хирургического удаления опухоли.

Выявление прогрессирования заболевания на ранних стадиях улучшает прогноз, так как делает возможным удаление единичных отсевов, а также повышает результаты таргетной терапии (чем меньше опухолевая масса, тем легче на нее воздействовать).

Все пациенты с 4 стадией РП делятся на несколько групп, различных по прогнозу и выживаемости. Существуют следующие критерии неблагоприятного течения:

Соматический статус по шкале Карновского менее 80%.
Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в 1,5 раза выше нормы.
Повышение кальция в крови.
Снижение гемоглобина.
Время от установления диагноза до начала лечения менее 1 года.
Увеличение числа нейтрофилов.
Тромбоцитоз.

Исходя из вышеперечисленных критериев, выделяют три группы:

Плохого прогноза (более 3-х факторов риска), выживаемость 6 месяцев.
Умеренного прогноза (1-2 фактора) с выживаемостью 14 месяцев.
Благоприятного прогноза (отсутствие факторов риска), медиана выживаемости 30 месяцев.

Лечение

4-я стадия почечноклеточного рака не означает смертельный приговор. В некоторых случаях (правда очень редко) она даже полностью излечима, в большинстве же – подвластна контролю, не прогрессирует на фоне комплексного воздействия.

В лечении последней стадии ПКР применяются все методы современной онкологии: хирургия, лучевая терапия, иммунотерапия, системное лечение таргетными препаратами.

Комбинированная операция. Это нефрэктомия с резекцией других органов при прорастании в них опухоли или с удалением единичных метастазов. Такое вмешательство в идеале может стать радикальным методом лечения. Однако проводятся они редко, так как подобрать пациентов, подходящих под следующие условия, трудно:

Первичная опухоль должна быть резектабельной.
Индолентное (медленно прогрессирующее) течение заболевания.
Метастазы – единичные, доступные резекции и только в одном органе.
Пациент по общему состоянию способен перенести тяжелую операцию.

Одновременно с радикальной нефрэктомией хирурги имеют возможность выполнить резекцию печени, удаление селезенки или поджелудочной железы, гемиколэктомию. Одновременно иссекаются забрюшинные лимфоузлы с метастазами.

Лобэктомия или пульмонэктомия значительно улучшает прогноз при раке почки с метастазами в легкие.

При одиночных отсевах в позвонок совместно с травматологом-ортопедом возможно их удаление.

Паллиативная нефрэктомия. Это заведомо нерадикальная операция. Проводится у пациентов с множественными метастазами с целью уменьшить симптомы интоксикации, ослабить боль и остановить гематурию. Проведенные исследования доказали, что пациенты после нефрэктомии живут дольше неоперированных.
Кроме этого, удаление почки с первичной опухолью на фоне проводимой терапии таргетными препаратами способствует стабилизации и даже регрессу метастазов.

Паллиативная эмболизация почечной артерии. Проводится обычно для остановки кровотечения из опухоли у пациентов, которым противопоказана нефрэктомия. В бедренную артерию вводится катетер, который под рентгенологическим контролем продвигается до почечной артерии. Специальная эмболизирующая смесь вызывает ее тромбирование и кровоснабжение почки прекращается.

Гипернефроидный рак почти не чувствителен к цитостатическим препаратам. Поэтому химиотерапия неоправданна и не рекомендована.

Опухоль мало чувствительна к лучевому воздействию. Поэтому методы радиотерапии применяются редко:

С паллиативной целью у пациентов с противопоказаниями к операции.
При метастазах в головной мозг с целью уменьшения их размеров и ослабления неврологических симптомов.
При метастазах в кости для снижения интенсивности болей.

До недавнего времени терапия интерфероном альфа (ИНФ) и интерлейкином 2 (ИЛ2) была основным методом системного лечения пациентов с 4 стадией ПКР. Однако эффективность его была небольшая: результат наблюдался только у 10-15% больных, продолжительность ремиссии составляла 6-8 месяцев.

В настоящее время монотерапия иммунопрепаратами при 4 стадии рака почки рекомендована только в группе хорошего прогноза, но возможна комбинация ее с таргетной терапией.

Это лечение, нацеленное на молекулы-мишени, которые индуцируют рост опухоли.

Таргетные препараты при ПКР стали применяться с начала нынешнего века. Наиболее изучен механизм лечебного воздействия у светлоклеточного рака. Мутации в VHL (Ван Гиппель-Линдау) гене приводят к активации сосудистого эпителиального фактора роста (VEGF)который способствует прогрессированию опухоли.

Основными мишенями для блокировки при раке почки являются VEGF, тирозинкиназные рецепторы к ростовым факторам и сигнальный белок m-TOR.

В настоящее время одобрены 7 таргетных препаратов, нацеленных на разные мишени:

Ингибиторы тирозинкиназы. Принимаются внутрь в виде таблеток.

Сорафениб;
Сунитиниб;
Пазопаниб;
Акситиниб.

Моноклональные антитела VEGF.

Бевацизумаб. Применяется внутривенно 1 раз в 2 недели.

Темсиролимус. В/венно еженедельно.
Эверолимус. Внутрь в таблетках.

У пациентов с хорошим прогнозом, ограниченным распространением (в основном при метастазах только в легкие) возможна монотерапия ИНФ или ИЛ2 при условии тщательного наблюдения и подключения таргетных препаратов при прогрессировании.

Во всех группах прогноза первой линией терапии обычно назначается Бевацизумаб+ИФА, или Сунитиниб, Пазопамид. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией возможно начинать с Сорафениба.

При прогрессировании заболевания назначается высокоселективный тирозинкиназный ингибитор Акситинид или блокаторы m-TOR Темсиролимус и Эверолимус.

Лечение проводится постоянно пожизненно или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности.

Основные побочные эффекты таргетных препаратов:

слабость, астения;
артериальная гипертония;
диарея;
кожные высыпания, зуд;
гипотиреоз;
нейтропения.

Прогноз

Прогноз при раке почки с метастазами неблагоприятный. Без лечения продолжительность жизни составляет в среднем 6-8 месяцев. Однако современные средства терапии достоверно увеличивают выживаемость. Это можно проследить по модели, составленной Heng (2010).

Прогноз	Средняя продолжительность жизни	2-х летняя выживаемость
Благоприятный	43,3 месяца	75%
Умеренный	22,5 месяца	53%
Плохой	7,8 месяцев	7%

Принцип современной онкологии – лечить рак на любых стадиях, в том числе и на четвертой. Отношение к ней должно быть, как к любой хронической болезни: если нельзя вылечить, можно попытаться контролировать.

Метастатический рак мозга (другое название — вторичный рак мозга) — распространение раковых клеток в головном мозге из злокачественной опухоли, расположенной в другой части тела. Некоторые факты и цифры:

Вторичный раз могла встречается в 10 раз чаще, чем первичный, то есть тот, который изначально развивается в головном мозге;
Метастазы в головной мозг возникают у 20-40% онкологических больных (в среднем у каждого четвертого);
Ежегодно метастатический раз мозга диагностируют у 50 000 — 70 000 россиян;

Пару десятилетий назад при множественных метастазах в головной мозг на пациенте можно было ставить крест - нейрохирургические учреждения, делавшие успехи в терапии первичных опухолей головного мозга, таких больных не брали, потому как оперативное лечение в этом случае уже было почти невозможным. Даже в столице не более трёх специалистов готовы были попробовать лучевую терапию, между тем как по данной теме было защищено несколько диссертаций, демонстрирующих очень неплохой результат. Но практическая деятельность сталкивалась с клиническими трудностями, делающими спасение пациента весьма трудоёмким.

Метастазы злокачественных опухолей в головном мозге постигают каждого четвёртого больного, при посмертном исследовании их находят у шести из десяти. Метастазы выявляются на порядок чаще, чем первичные опухоли центральной нервной системы, которыми охотно занимаются нейрохирурги. Российская онкологическая статистика учитывает только первичные опухоли головного мозга и вообще первичные раки, но не знает, сколько больных имеют метастазы куда бы то ни было, а не только в головной мозг.

Любая опухоль метастазирует в мозг, но чаще всего рак лёгкого, особенно крайне агрессивный мелкоклеточный — до 80% больных, а также рак молочной железы, кишки, почки и меланома, но все они метастазируют много реже рака лёгкого. Сегодня метастазы в головном мозге находят чаще, чем в конце прошлого века, чему весьма способствуют методы нейровизуализации — КТ и МРТ и увеличение выживаемости онкологических больных в результате успехов онкологической науки. Заметно повысилась и активность онкологов, не только решающихся на лечение самых непростых больных, но и имеющих возможность выхаживать таких пациентов.

Как правило, большинство больных к моменту выявления внутричерепных метастазов имеют другие, подчас неизлечимые и распространённые, очаги опухоли, состояние их оставляет желать лучшего, а локальная терапия внутричерепных метастазов чревата ранним рецидивом. Внедрение высокотехнологичного лечения, как хирургического, так и лучевого, помогло избавиться от профессионального пессимизма и увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, придав их жизни вполне приемлемое качество.

Почему возникают метастазы в головном мозге?

Чаще всего — в 48% случаев — метастазы в мозг связаны с раком легких. Наиболее агрессивен немелкоклеточный рак легкого — он метастазирует в мозг в 80% случаев. Реже встречаются метастазы при раке молочной железы (15%), мочеполовой системы (11%), остеогенной саркоме (10%), меланоме (9%), раке головы и шеи (6%).

Клинические проявления метастазов

Симптоматика зависима от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на две группы:

локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа;
общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга.

К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани.

У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью, очень часто интенсивность боли меняется вместе с положением головы, когда при наклоне под определённым углом частичное восстановление циркуляции ликвора временно приводит к уменьшению боли. К сожалению, со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами.

У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Тем не менее, при увеличении размеров опухоли даже в такой относительно благоприятной ситуации довольно быстро нарушаются функции организма.

В практике выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастазах рака в центральную нервную систему по превалирующему комплексу клинических признаков.

Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг.
Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.

У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно. Обнаруживают их только во время обследования.

Как диагностируют метастазы в головном мозге?

Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент ткани и исследуют его на предмет раковых клеток. Если у человека уже диагностирован рак в другом органе и обнаружены очаги в головном мозге, потребности в данном методе диагностики обычно нет. Биопсия нужна, если есть очаги в мозге, но не найдена первичная опухоль.

Лечение метастазов

Без лечения продолжительность жизни больного от момента выявления метастатического поражения головного мозга едва ли превышает месяц, но это в среднем. Только добавление высоких доз гормонов способно двукратно увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить её качество, но опять только на время, тогда как химиолучевое лечение может дать до полугода жизни.

Тактика лечения зависит от некоторых факторов:

Количество, размер и расположение метастазов;
Возможность удалить очаги хирургическим путем;
Чувствительность первичной опухоли к химиопрепаратам и лучевой терапии;
Общее состояние больного;
Наличие других метастазов, возможность бороться с ними.

Прогностически неблагоприятна локализация опухоли в недоступной для манипуляций задней черепной ямке, нарушение циркуляции ликвора и вероятность вклинения опухоли в естественные черепные отверстия.
Несомненно, что только хирургическое пособие вкупе с дополнительным лекарственным и лучевым лечением даёт большие надежды. Но нейрохирургическое вмешательство возможно при одном или единичных опухолевых узлах, и, конечно, технически доступных. Паллиативную операцию выполняют при угрожающем нарастании давления и кровотечении, когда удаление даже одного из множества узлов способно радикально улучшить клиническую картину, чтобы присовокупить в дальнейшем консервативное лечение. Возможны разные варианты удаления опухолевых узлов.

При технически не удаляемых и чувствительных к противоопухолевым лекарствам видах рака, таких как молочная железа, мелкоклеточный рак лёгкого и герминогенные опухоли яичка, на первом этапе прибегают к химиотерапии, к которой в дальнейшем присоединяют облучение всего массива головного мозга. При радиочувствительных опухолях лечение можно начать с тотального облучения мозга. При опухолях не более 3,5 см и менее четырёх узлов как единственный метод эффективна стереотаксическая радиохирургия. К опухоли подводят с разных сторон несколько пучков радиоволн, они пересекаются в одном месте - там, где находится метастаз. В итоге раковые клетки уничтожаются, а окружающие здоровые ткани получают минимальную безопасную дозу. В комплексе с облучением мозга и химиотерапией результат лучше.

Лучевая терапия всегда сопровождается нарастанием отёчности ткани мозга, поэтому облучение всегда проводится на фоне дегидратации — симптоматической терапии, разгружающей от излишней жидкости. Поэтому радиолог может отказать в лечении пациенту, устойчивому к мочегонным препаратам, а также при уже смещённом головном мозге, поскольку дальнейшее смещение может стать для больного фатальным. Не возьмут на облучение тяжёлого пациента с выраженными клиническими проявлениями, тем более с судорогами или мутным сознанием. Уже после одного-двух сеансов облучения к имеющемуся высокому внутричерепному давлению присоединится лучевой отёк ткани, и без того очень неважное состояние пациента ухудшиться.

Возможны варианты последовательностей и сочетания методов, как при впервые выявленных метастазах в головной мозг, так и при рецидиве после лечения. Во всяком случае, при невозможности активной тактики и прогрессировании процесса клинические руководства рекомендуют прибегнуть к химиотерапии на фоне наилучшей поддерживающей симптоматической терапии (стероиды, обезболивающие, противосудорожные препараты и др.). Схема определяется первичной опухолью, то есть при раке лёгкого помогают одни препараты, при раке почки — другие. Химиотерапию проводят до выявления признаков прогрессии опухоли.

Терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг не дело энтузиастов-одиночек, это работа команды онкологов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов и реаниматологов, вооружённых знаниями и отличным оборудованием для диагностики и лечения, как в Европейской клинике.

Каковы прогнозы при метастазах в головной мозг?

Прогноз зависит от типа первичной опухоли, количества метастазов, возраста и состояния пациента. В среднем пациенты живут 2-3 месяца. Но если метастазы единичные, пациенту меньше 65 лет, и в организме нет других метастазов, средняя продолжительность жизни может составить 13,5 месяцев.

Врачи онкологи и реаниматологи Европейской онкологической клиники знают, как помочь пациенту с метастатическим раком. Грамотное лечение избавит от тяжелых симптомов, подарит драгоценное время.

Выберите врача и запишитесь на приём:

Главный врач Европейской клиники, онколог, к.м.н.

Читайте также: