Рентгенодиагностика опухолей органов средостения

Рак средостения – это собирательное понятие, в которое входят злокачественные новообразования, локализующиеся в срединных отделах грудной полости (медиастинальном пространстве).

• Причины
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Чаще всего, рак средостения представлен следующими морфологическими формами:

• Лимфомы.
• Тимомы.
• Ангиосаркомы.
• Нейробластома.
• Дисгерминома.
• Хондросаркома.
• Остеобластосаркома.

Также злокачественные опухоли средостения могут быть результатом метастазирования рака другой локализации, например, меланомы, рака легкого, пищевода, молочной железы, колоректального рака и др.

Причины

Причины, приводящие к развитию рака средостения, неизвестны. Предполагается, что определенную роль играет воздействие следующих факторов:

• Ионизирующее излучение. В пользу этой теории говорит то, что лимфомы средостения чаще развиваются у людей, проходивших лучевую терапию по поводу лечения онкозаболеваний другой локализации.
• Канцерогенные вещества, которые встречаются в бытовой химии, сельском хозяйстве и промышленных производствах.
• Вирусы Эпштейн-Барра, ВИЧ и др.
• Помимо этого, рак средостения может быть следствием малигнизации изначально доброкачественной опухоли, например, тимомы.

Классификация

В зависимости от исходного места возникновения опухоли, рак средостения разделяют на первичный и вторичный.

К первичному раку относят:

• Опухоли, происходящие из собственных тканей средостения. Это нейрогенные опухоли (нейробластомы, нейросаркомы), мезенхимальные новообразования (фибросаркома, ангиосаркома, лимфома, лимфосаркома, липосаркома и др).
• Опухоли, происходящие из тканей, смещенных в полость средостения во время эмбрионального развития человека — сюда относят рак из тканей щитовидной железы (злокачественный внутригрудной зоб), тератомы (опухоли из мультипотентных клеток), хорионэпителиомы, дисгерминомы.

Также рак средостения классифицируют в зависимости от локализации новообразования. Здесь выделяют:

• Опухоли, располагающиеся в верхнем средостении: лимфомы, тимомы, злокачественный медиастинальный зоб.
• Опухоли, располагающиеся в нижнем средостении: помимо тимом и лимфом здесь обнаруживаются тератомы.
• Опухоли, располагающиеся в среднем средостении. Здесь чаще всего локализуются неврогенные новообразования.

Симптомы

Какое-то время рак средостения протекает бессимптомно, клинические проявления начинаются, когда опухоль достигает определенных размеров.

Симптоматика доброкачественных и злокачественных опухолей сходна, с той разницей, что при злокачественных новообразованиях прогрессирование будет происходить быстрее.

В целом симптомы рака средостения можно разделить на 4 группы:

• Симптомы, связанные с локальным действием опухоли на ткани — сдавление или прорастание в органы.
• Общие симптомы, характерные для онкопатологии: слабость, повышенная утомляемость, похудение и др.
• Специфичные симптомы, характерные для той или иной гистологической формы рака.

1. Боль. Она может возникать по разным причинам, например, из-за сдавления или прорастания новообразования в нервные стволы или соседние органы. Боль может отдавать в плечо, лопатку, шею.
2. Синдром Горнера — птоз, миоз, эндофтальм и покраснение лица на стороне поражения. Развивается из-за блокады плечевого нервного сплетения.
3. При поражении возвратного нерва возникает осиплость голоса.
4. Сдавление трахеи и бронхов приводит к одышке.
5. Вовлечение в процесс пищевода приводит к дисфагии — затруднению прохождения пищевого комка.
6. Синдром верхней полой вены. Он развивается из-за сдавления вены опухолью. Проявляется набуханием шейных вен, посинением лица, одышкой, чувством тяжести в голове.

• Для лимфомы характерно повышение температуры, ночная потливость, зуд кожи.
• Злокачественный внутригрудной зоб проявляется симптомами тиреотоксикоза.
• При фибросаркомах развиваются приступы гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови резко снижается.
• Для тимомы характерен синдром Кушинга и слабость мышц (миастения).

Диагностика

Обнаружить опухоль помогают лучевые методы диагностики — рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и компьютерная томография. Окончательно установить диагноз можно только после морфологического изучения фрагмента опухоли. Чтобы получить материал для исследования, проводят биопсию одним из следующих методов:

• Трансбронхиальная биопсия. В этом случае забор материала осуществляется во время бронхоскопии.
• Трансторакальная биопсия — опухоль пунктируется через прокол грудной клетки под контролем УЗИ или КТ.

Также высокоинформативным методом диагностики являются видеоассистированная торакоскопия и медиастиноскопия. С их помощью можно осмотреть грудную и медиастинальную полость и под непосредственным визуальным контролем взять материал для исследования.

Лечение

Методы лечения рака средостения определяются гистологическим типом новообразования, его локализацией и размерами.

Хирургическое удаление новообразования является ключевым методом лечения опухолей средостения нелимфогенного происхождения. Во время операции удаляются все злокачественные ткани, лимфоузлы и жировая клетчатка.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что в данной анатомической зоне располагаются жизненно важные органы, магистральные кровеносные сосуды и нервные стволы. Поэтому в стремлении радикального удаления опухоли приходится проводить сложные комбинированные операции с резекцией и пластикой этих органов (перикард, легкие, кровеносные сосуды).

При обнаружении значительной исходной опухолевой инвазии, лечение начинают с неоадъювантной химио-, лучевой или химиолучевой терапии. После проведения нескольких курсов проводят повторное обследование и решаю вопрос возможности выполнения радикальной операции. При планировании операции, необходимо учитывать рубцовые изменения, возникающие из-за облучения.

В ряде случаев проводятся паллиативные операции — резекции опухоли. Они призваны устранить компрессию органов средостения и предотвратить развитие осложнений. После таких вмешательств лечение продолжается посредством химио- или лучевой терапии.

Химиотерапия является основным методом лечения лимфогенных опухолей (лимфом) средостения. Она применяется в неоадъювантном и адъювантном режимах. В первом случае, ХТ преследует цель уменьшить размер новообразования и перевести его в резектабельное состояние, во втором — уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и предотвратить рецидив.

Помимо этого, химиотерапия применяется в качестве поддерживающего лечения при нерезектабельных опухолях. В этом случае она проводится для замедления опухолевого роста, облегчения состояния больного и продления его жизни.

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного лечения радиочувствительных опухолей (тератомы, тимомы и др). Дооперационному облучению подлежат опухоли с инвазией в окружающие ткани. Такое лечение позволит уменьшить объем опухолевой массы и перевести ее в операбельное состояние.

Послеоперационная лучевая терапия назначается при некоторых видах рака средостения, которые являются чувствительными к облучению. Это может быть макроскопически остаточная опухоль, которую невозможно, по каким-либо причинам, удалить во время операции (резекция опухоли), или при наличии злокачественных клеток в краях отсечения, обнаруженных во время срочного морфологического исследования.

Также облучение проводится в рамках паллиативного лечения, оно позволяет уменьшить размер новообразования, устранить сдавление внутренних органов и облегчить состояние больного.

Прогноз заболевания будет определяться гистологическим типом новообразования, его стадией и возможностью проведения радикального лечения. Больные после окончания лечения рака средостения находятся под наблюдением врачей с целью своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания.

Рисунок 1. Целомическая киста перикарда. Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – нижнее легочное поле

Тимома

Рисунок 2. Тимома. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке в среднем этаже средостения определяется расширение его тени влево, обусловленное новообразованием (см стрелка). В – рентгенограмма в левой боковой проекции: в переднем отделе средостения определяется новообразование, которое затеняет ретростернальное пространство (см стрелки). Пищевод контрастирован

Тимома

Рисунок 3. Тимома. На снимках определяется большое объемное новообразование с массивным обызвествлением, расположенное в переднем средостении

Киста тимуса

Рисунок 4. Киста тимуса

Злокачественная тимома

Рисунок 5. Злокачественная тимома (рентгенограмма в прямой и в левой боковой проекции). На снимках определяется объемное новообразование, расположенное в переднем средостении. Тимома занимает ретростернальное пространство, что определяется на рентгенограмме в боковой проекции. Также определяются метастазы в плевре по задней стенке грудной клетки (см стрелки)

Дермоидная киста

Рисунок 06. Дермоидная киста. А – рентгенограмма в прямой проекции: тень средостения расширена вправо за счет новообразования с обызвествлением по контуру (см стрелка). В – линейная томограмма в правой боковой проекции: в верхнем отделе переднего средостения визуализируется новообразование с обызвествлением по контуру. На уровне новообразования определяется грудина, которая изогнута кпереди и истончена

Зрелая тератома

Рисунок 7. Зрелая тератома (рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях). На снимке в прямой проекции отмечается расширение тени средостения влево за счет новообразования (см стрелка). На снимке в боковой проекции отмечается локализация новообразования в переднем средостении, при этом новообразование затеняет ретростернальное пространство (см стрелки)

Злокачественная тератома

Рисунок 8. Злокачественная тератома

Бронхогенная киста

Рисунок 9. Бронхогенная киста (рентгенограмма в прямой и боковой проекции). На снимках определяется крупное новообразование с четким и ровным контуром, локализованное в центральном (среднем) средостении – типичное место расположения для бронхолегочной кисты

Энтерогенная киста

Рисунок 10. Энтерогенная киста. На рентгенограмме определяется четко ограниченное сферическое новообразование, которое выступает из верхнего отдела средостения вправо

Киста переднего средостения

Рисунок 11. Киста переднего средостения (см стрелки). Рентгенограммы выполнены в прямой и правой боковой проекциях

Ганглионеврома

Рисунок 12. Ганглионеврома (нейрогенная опухоль). Новообразование определяется в верхних отделах справа

Доброкачественная нейрогенная опухоль

Рисунок 13. Доброкачественная нейрогенная опухоль. А – рентгенограмма в прямой проекции: паравертебрально, за сердцем определяется новообразование. В – увеличенный фрагмент рентгенограммы А – грудной отдел позвоночника

Нейрогенная опухоль

Рисунок 14. Нейрогенная опухоль (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхние отделы левого легочного поля)

Неходжкинская лимфома

Рисунок 15. Поражение легочной ткани при неходжкинской лимфоме (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхние отделы легочного поля справа). На снимке определяется обширный участок инфильтрации в верхней доле правого легкого

Неходжкинская лимфома

Рисунок 16. Неходжкинская лимфома, поражение лимфоузлов легких и средостения. Определяется увеличение бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов. В обеих легких визуализируются альвеолярные инфильтраты и интерстициальные изменения

Неходжкинская лимфома

Рисунок 17. Поражение лимфатических узлов средостения и легочной ткани при неходжкинской лимфоме. Определяется увеличение бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов. В легких визуализируются множественные округлые инфильтраты

Ценкеровский (Шейный) дивертикул пищевода

Рисунок 18. Ценкеровский (Шейный) дивертикул пищевода. Отмечается расширение тени верхнего средостения за счет полостного новообразования с уровнем жидкость/газ (см стрелка)

Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.

Классификация образований средостения

Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.

1. Опухоли переднего средостения: лимфома (Ходжкинская и неходжкинская), тимома. герминогенные опухоли, загрудинный зоб.
2. Опухоли центрального средостения: бронхогенная киста, лимфаденопатия, киста перикарда, опухоли трахеи, опухоли пищевода, аномалии пищевода (ахалазия, грыжа, дивертикул).
3. Заднее средостение: нейрогенные опухоли, лимфаденопатия, нейроэнтерические кисты.

Клиническая картина

Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:

1. локализация и размеры опухоли;
2. злокачественный или доброкачественный характер образования;
3. темп роста.

В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:

• Местные: кашель, кровохарканье, охриплость, одышка, затрудненное дыхание, боли в грудной клетке, гиперемия лица и верхней половины туловища, расширение вен лица, шеи, нарушения ритма.
• Общие: Лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря веса.

Диагностика

Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.

Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.

При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.

Лечение

В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:

Профилактика и прогнозы

К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.

Авторская публикация:
Рычагов Кирилл Юрьевич
врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

И. Д. КУЗНЕЦОВ.^Л. С. РОЗЕНШТРАУХ

Рентгенодиагностика опухолей средостения

Классификация опухолей и кист средостения

До настоящего времени, несмотря на некоторые достижения по­следних лет в области изучения патологии медиастинального про­странства, еще не создано удовлетворительной классификации опухолей и кист средостения, которая бы отвечала всем требовани­ям клиницистов, рентгенологов, патоморфологов. Различные авторы до сих пор 'по-разному называют в своих описаниях одни и те же опухоли средостения, хотя при гистологическом исследовании обна­руживается сходная картина.

Как указывают 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, источником развития опухолей и кист средостения могут быть: 1) органы средо­стения (пищевод, трахея, зобная железа, сердце, перикард и др.);

По-видимому, первая попытка систематизировать опухоли средостения бы­ла предпринята в 1889 г. Hare. Он собрал из литературы материал о 250 раз­личных заболеваниях средостения и на основании анализа этих наблюдений предложил следующую классификацию опухолей этой области:

1. Рак средостения.

2. Воспалительные процессы.

4. Лимфомы и лимфаденомы.

5. Эхинококковые кисты.

Конечно, эта классификация имеет в настоящее время лишь историческое значение.

В последующем сделано много попыток систематизировать опу­холи средостения по различным видам их, по клиническим проявле­ниям, а также по месту их возникновения.

Е. Сегалов, С. Г. Коломенский и С. Ф. Чепрячукин в основу своих классификаций положили клинико-анатомические данные, подраз­деляя опухоли средостения на первичные и вторичные, доброкачест­венные и злокачественные. Эти классификации значительно полнее представляют опухоли средостения, чем классификация Hare, но они также не охватывают всех новообразований средостения. Есть и другие недостатки. Так, например, в классификации Е. Сегалова эхинококковые кисты относятся к опухолям средостения.

Первую обстоятельную классификацию новообразований средо­стения, основанную на данных рентгенологического исследования, предложил в 1929 г. Lenk.

I. Железистые опухоли средостения:

1. Первичная лимфосаркома.

3. Метастатические опухоли:

б) злокачественного зоба;

в) рака вилочковой железы;

г) рака пищевода;

4. Лейкемические и алейкемнческие лимфаденозы.

5. Острый воспалительный отек желез. .

6. Туберкулез медиастинальных желез.

II. Внутригрудной зоб.

III. Злокачественные опухоли вилочковой железы (рак, сарко­ма).

IV. Доброкачественные опухоли вилочковой железы (фиброма, липома, миксома, лимфангиома, тератома).

V. Гиперплазия вилочковой железы.

VI. Опухоли перикарда (полипоз, фиброма, липома, ангиома, метастатические опухоли перикарда).

VII. Опухоли сердца:

1. Из миокарда (рабдомиома, рабдомиолипома).

2. Из эндокарда (папиллома, миксома).

VIII. Неврома.

IX. Фиброма и липома.

X. Кистевидные образования:

1. Дермоидные кисты и тератомы.

2. Бронхогенные кисты.

3. Перикардиальные кисты (дивертикулы перикарда, пульси­рующая экссудативная киста перикарда, грыжа перикарда).

Классификация Lenk построена в основном по органному прин­ципу, она крайне детализирована и громоздка. Кроме того, автор необоснованно относит к группе опухолей средостения такие забо­левания, как острый воспалительный отек и туберкулез лимфатиче­ских узлов, гиперплазия вилочковой железы. В то же время в этой классификации не представлены энтерогенные кисты средостения, хрящевые и костные опухоли, отдельные виды неврогенных опухо­лей и др. Поэтому классификация Lenk не дает ясного представле­ния о всех первичных новообразованиях средостения.

По мере накопления знаний о гистологическом строении опухо­лей средостения приведенные классификации постепенно теряли свое значение.

Начиная с 40-х годов XX века в литературе получили распрост­ранение классификации, основанные на гистологическом строе­нии новообразований и на особенностях их локализации в средо­стении.

В 1940 г. Andrus и Heuer пытались систематизировать опухоли средостения по принципу патогистологической структуры их. При создании такой группировки авторы встретились с большими труд­ностями, так как вследствие произвольной трактовки гистологиче­ской картины новообразования одни и те же опухоли средостения назывались различными авторами по-разному. Это привело к тому, что частота различных новообразований средостения в дальней­шем подвергалась значительным изменениям.

В 1941 г. Blades, а в 1944 г. Clagett и Hausmann взяли за основу принцип локализации новообразований и разделили их на опухоли переднего средостения, опухоли заднего средостения и редкие опу­холи медиастинального пространства. К опухолям 'переднего средо­стения они относили лимфомы, тимомы, дермоидные кисты и тера­томы, опухоли щитовидной железы и кисты средостения, к опухолям заднего средостения — неврогенные опухоли и к редким опухолям без определенной локализации — фибромы, рак, бронхо-энтерогенные кисты, липомы, хондромы и ксантомы Средостения.

Следует отметить, что под лимфомами эти авторы подразумева­ют лимфогранулематоз, который не вошел в более поздние класси­фикации опухолей средостения в связи с тем, что он относится к си­стемным заболеваниям.

Обобщив литературные данные и собственные наблюдения об опухолях средостения, Bariety и Coury в 1947 г. предложили свою классификацию. Эти авторы делят все опухоли по их локализации в средостении.

I. Опухоли переднего средостения:

Д. Доброкачественные опухоли:

1. Передне-верхнее средостение: зоб, тимома.

2. Передне-среднее средостение: бронхогенные кисты.

1.

Рентгеноанатомия и рентгенодиагностика средостения.

Средостение – это комплекс органов, который располагается в пространстве между листами медиастинальной плевры (сердце с перикардом, восходящая аорта и ее дуга, грудной лимфатический проток, пищевод с около пищеводной клетчаткой, трахея, блуждающие нервы, бронхи, нижне полая вена).

Средостение делим: 3*3.

Три этажа: верхний, средний, нижний.

Три отдела: переднее средостение, среднее и заднее средостение.

По этажам проводим горизонтальные линии:

По нижнему краю второго ребра и по нижнему краю четвертого ребра – по передним отрезкам ребер.

По отделам проводим вертикальные линии:

1 –ая по передней стенке трахеи ( переднее средостение: грудина – трахея).

2 –ая по передней поверхности тел позвонков.

Заднее средостение – паравертебральное или ретровертебральное пространство.

1. Классическая рентгенография.

3. Томография – срединная томография.

5. Компьютерная томография.

6. Радиоизотопные, радионуклеидные методы исследования.

Правила основные: необходимо выяснить: где – в легком или средостении.

1. Если образование имеет полуокружную форму или близкую к этому и его довести до круга, то образование исходит из средостения если центр приходится на тень средостения или большая его половина приходится на тень средостения.

Если центр вне тени средостения, то оно исходит не из средостения.

2. Образование исходящее из средостения своим широким основанием всегда прилежит к нему и ни в одной проекции не отделяется от него.

3. При образованиях исходящих из средостения – их длинник (диаметр) параллелен средостению (параллелен оси средостения).

4. В большинстве случаев образование средостения в боковой проекции захватывает несколько долей или больших сегментов.

Эти правила характерны при рентгенографии.

1. Определить откуда берет начало патологический очаг, изучить его положение на высоте вдоха или выдоха.

Если в легком образование, то при вдохе оно смещается вниз, при выдохе вверх, но если образование не смещается, значит оно не в легком, но если при вдохе оно смещается вверх, то оно находится не в легком.

Срединная томография средостения:

Больной расположен горизонтально – на уровне первого межреберья измеряем в сантиметрах высоту, делим на 2 и + 1 см – срединный срез.

Больной лежит горизонтально, руки за голову – находим центр подмышечной впадины, больной опускает руки и делаем несколько срезов: 9 – 10 – 11.

ТГ делают с клиновидным алюминиевым фильтром. Толщина фильтра 5 мм.

Хорошее качество томограмм при использовании этого фильтра.

Боковые томограммы средостения – расчет после прямой – проводят линию по остистым отросткам позвонков на рентгенограмме, затем от нее перпендикуляр строго к центру патологического образования, получаем искомую величину,

затем надо знать в какой зоне легкого находится это образование: во внутренней, средней или наружной.

Проводим вертикальные линии: 1. Ключица – нижний край первого ребра.

2. Ключица – нижний край второго ребра.

Определяем – где лежит образование, если во внутренней зоне, то величина перпендикуляра не меняется, если в средней зоне, то от данного перпендикуляра отнять 1 см.

Если наружной зоне, то перпендикуляр – минус 1 – 1,5 – 2 см.

Потом больной поворачивается на бок и измеряем от деки стола до остистых отростков и от этого расстояния вычитаем величину полученного нами перпендикуляра и делаем томограмму.

Если в S 1 – образование, то срез делаем на 10 – 9 см.

Если в S 2, то 7 – 8 см.

Если в S 6, то 4 – 6 см.

В средостении нас интересуют лимфоузлы:

Шесть групп лимфоузлов:

Три группы парные и три непарные.

Они при увеличении сдавливают бронхи и дают деформацию бронхов и клинику.

3. Боталлового протока.

Они выявляются только при больших размерах.

Рентгенологически лимфоузлы определяются при обызвествлении и если они более 2 см.

Рентгенологически диф. Диагноз с метастазами и увеличением лимфоузлов провести нельзя – очень сложно.

Схема анализа томограммы средостения:

На томограмме мы должны видеть:

1.Просвет трахеи с главными бронхами: правым и левым.

3.В правом верхнем углу тень верхней полой вены – лентовидная тень.

4.Слева подключичная вена, но не всегда.

5.Органы средостения никуда не должны быть смещены в норме, должны иметь ровный, четкий контур.

6.Ширина просвета бронха – 1:1 к артериальной части корня или 1:1,5 - но это на грани с патологией.

При кифосколиозе томограмму рассчитывать так: вертикальная линия идет через остистые отростки по рентгенограмме и проводим мнимою линию остистых позвонков и от нее считаем срезы.

Суперэкспонированный снимок – находим бифуркацию.

Зоб – при скопии смещается при глотании, расположен до входа за грудину, за исключением внутригрудного, но встречается очень редко, чаще спереди от трахеи охватывая ее кольцом или полукольцом, сдавливая ее, чаще справа, но бывает и слева. Только зоб суживает и оттесняет трахею. В зобе часто могут быть кальцинаты, трахея оттеснена вниз и влево. (А липома не может оттеснить трахею.)

Рентгенологически – тень ближе к треугольной форме с относительно ровными и четкими контурами, в процессе роста оттесняет трахею, достигая больших размеров, оттесняет аорту вниз.

Зоб может озлокачествляться (Рентгенологически теряется четкость контуров, появляется бугристость), может метастазировать в лимфоузлы средостения, в легкие, в плоские кости.

Шейно – медиастинальная липома

Напоминает зоб, но трахею не сдавливает, по размерам меньше, чем опухоль щитовидной железы. Можно увидеть дольчатость, особенно хорошо при пневмомедиастинуме. Встречается редко.

Она виде кольца или подковы ложится или окружает сердце – тень сердца расширяется, может быть ее деформация.

Рентгенкартина как и при шейно – медиастинальной липоме – дольчатость.

Абдоминально – медиастинальная липома –( чаще страдают женщины ) – это участок жира, который проник в средостение.

Рентгенологически треугольная тень, достигает больших размеров, чаще в правом кардиодиафрагмальном углу. Характерна дольчатость как и у всех липом.

Их лучше не оперировать.

Целомическая киста перикарда.

Жидкостное образование, которое являет собой не что иное как дивертикулоподобное выпячивание стенки перикарда. Может быть связана с полостью перикарда, так и нет. Если сообщается, то трудно распознать, может исчезать. Размеры от 2 – 3 – 4 см. до 20 см. и больше. Чаще располагается в правом кардиодиафрагмальном углу более 80 процентов, но может быть и слева,

в 10 процентах и там и таим.

Рентгенологически: тень полуокруглой формы прилежит к сердцу и куполу диафрагмы, а в боковой проекции и к передней стенке грудины. Контуры ровные, четкие. Киста – жидкостное образование – меняет форму на вдохе и на выдохе.

Только целомическая киста перикарда меняет свою форму при пневмомедиастинуме.

Опухоль вилочковой железы. Чаще встречается у молодых. Расположена сразу за грудиной, бесформенна, однородной интенсивности и нет закономерности длинника над поперечником, контуры ровные, четкие, могут быть волнистые,

Озлокачествляется редко. Выражен симптом миастении.

Чаще в переднем или среднем средостении. Интенсивная тень округлой формы, по краю обызвествленная как скорлупа. Растут бессимптомно, контуры ровные, четкие, могут быть волнистые. Содержимое самое разнообразное, тень неоднородная, могут быть включения: зубы и т. д. Может быть обызвествление капсулы. Они деформируют грудную клетку, если достигают больших размеров, давят на другие органы. Может еще нагнаиваться.

Бронхогенные и энтерогенные кисты:

Они очень похожи: овальные и полуовальные, диаметр большой, расположен вертикально, только у них скорлупообразное обызвествление. Они могут оттеснять пищевод, но не прорастают. Обызвествляются бронхогенные кисты, энтерогенные не обызвествляются. Если киста отодвигает аорту, значит образование это – киста как-то связано с аортой и лучше ее не трогать. Мы можем видеть две капсулы, а это дает только эхинококковая киста – операция это риск – эхинококк уже мертв, и жить с ним можно. Пунктировать нельзя, так как она обязательно наполнится.

Чаще расположены в заднем средостении, растут долго.

Возраст от 10 до 30 лет.

Рентгенологически: округлой формы тень, гантелеобразные с ровными четкими контурами, однородной интенсивности, наслаивается на позвоночник, так как от туда растет. Часто долго клинически не проявляются. При больших размерах –

боль в спине, конечностях. Могут разрушить позвонки, но это не говорит об озлокачествлении. Разрушение от сдавления.

Грыжи пищеводного отдела диафрагмы:

Они выявляются при скопии желудка.

Методика исследования: больной лежит на столе, лицом вниз – на животе, во рту барий и не глотать, головной конец стола опустить, приподнять правый бок –

Пищевод убрать с позвоночника. После этого больной глотает барий, когда он доходит до желудка, больного просят надуть живот и задержать дыхание, если появилась ампула над диафрагмой с неровными формами, и после опорожнения остаются следы бария – это грыжа, еще + симптомы клинические.

При эхинококковой кисте плевра может быть часто утолщена (плевральные наслоения).

Только зоб суживает и оттесняет трахею. Если трахея имеет неровные границы – это рак щитовидной железы.

В зобе часто могут быть кальцинаты, трахея оттеснена вниз и влево, а липомы не могут оттеснять трахею.