Рак прямой кишки формулировка диагноза

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак прямой кишки - злокачественное новообразование прямой кишки.


Код протокола: РH-S-036 "Рак прямой кишки"



Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N – региональные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.


* Опухолевые депозиты (сателлиты) - макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки:

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Диагностика

Ирригоскопия позволяет при полуциркулярных или циркулярных опухолях со стенозом оценить протяженность опухоли по длиннику, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Рентгенологическая картина рака прямой кишки разнообразна и диагноз можно установить только на основании нескольких рентгенологических признаков при соблюдении правильной методики исследования. К ним относят: дефект наполнения, ригидность, нечеткость и неровность контуров стенки кишки, сужение просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, деформацию кишки, локальные изменения рельефа слизистой оболочки. О прорастании рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении отчетливого увеличения пресакрального пространства, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.


А. Я.ЯРЕМЧУК, А. С.ЗОТОВ

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Медицинский диагноз - это врачебное заключение о состоянии здоровья пациента, об имеющихся у него патологических состояниях и болезнях, выраженное в общепринятой медицинской терминологии.

В клинической онкологии формулирование диагноза имеет ряд особенностей, которые не встречаются в других областях клинической медицины. К ним могут быть отнесены слудующие:

* диагноз онкологического заболевания ставится один раз и на всю жизнь, т. е. он не снимается даже по выздоровлении больного, меняются лишь его отдельные компоненты. Причиной этого является то, что в онкологии ведущим является диспансерный метод - все больные злокачественными новообразованиями пожизненно состоят на диспансерном учете. Исключением являются лишь больные базалиомой, которые по прошествии 5-летнего безрецидивного периода с учета снимаются. Необходимо отметить, что в западных странах эта категория пациентов вообще не включается в статистику онкозаболеваемости.

* для установления диагноза злокачественного новообразования необходимой является его гистологическая (или цитологическая) верификация. Если морфологическое подтверждение невозможно, допустимо выполнение операции как последнего этапа диагностики и первого лечебного мероприятия. Лучевой и лекарственный методы лечения могут быть использованы без морфологической верификации только тогда, когда промедление с началом лечения опасно для больного [4]. При отсутствии верификации диагноз устанавливается консилиумом по совокупности данных клинических, лучевых, эндоскопических, лабораторных и пр. методов исследования.

* в большинстве отечественных клиник в формулировке диагноза широко используется латинская терминология. Этот факт является отражением деонтологической традиции советских времен, когда считалось, что онкобольной ни при каких условиях не должен знать о своем диагнозе. Опасением, что пациент случайно или намеренно ознакомится с медицинской документацией, было и обусловлено применение латыни. Между тем, по мнению большинства западных врачей, больной имеет право знать о своем диагнозе и прогнозе, ибо сокрытие такой информации является нарушением прав человека. В последние годы существенно изменились и деонтологические установки отечественных онкологов в сторону информирования (полного или частичного) пациента о его болезни, однако формулировка диагноза во многом осталась традиционной.

Напомним, что формулирование клинического диагноза производится по единым правилам (приложение 7 к приказу № 4 МЗ СССР от 3 января 1952 г.), согласно которым последовательно указывается: на 1 месте - основное заболевание, на 2 - осложнения основного заболевания, на 3 - сопутствующие заболевания.

Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения больного за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Оно указывается в виде определенной нозологической формы и не может подменяться синдромом или перечислением симптомов.

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически с ним связанные, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически имеющие иную номенклатурную рубрикацию. Это заболевание не оказывает существенного влияния на основное заболевание, значительно уступает ему в данное время по степени влияния на трудоспособность и опасность для жизни, по степени необходимости в лечении и не имеет значения в танатогенезе [3]

Исходя из этих определений, нам кажется неправомочным встречающееся в некоторых учебниках и руководствах такое, например, мнение: “осложнениями рака желудка могут быть прорастание в другие органы и метастазирование”. Указанные состояния - проявления основного заболевания и не формируют качественно нового клинического синдрома; осложнениями же могут быть обусловленный прорастанием и распадом опухоли желудочно-кишечный свищ или вызванная обширными метастазами печеночная недостаточность.

В повседневной клинической практике приходится сталкиваться с ситуацией наличия у большинства больных не одного, а нескольких заболеваний. Особенно остро проблема формулирования диагноза в этих случаях возникла в последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах, а также бурным развитием и внедрением в медицинскую практику новых методов исследования (иммунологических, ультрамикроскопии, гистохимии и пр.). Пионерами нововведений в структуру диагноза явились патологоанатомы, осуществляющие наиболее достоверную - морфологическую диагностику. Патологическая анатомия как практическая специальность является наиболее “теоретизированным” разделом клинической медицины, максимально приближенной к фундаментальной дисциплине - общей патологии (в том числе и учению о диагнозе), что нашло отражение в ее официальном названии в западных странах. Кроме того, на отечественную патологоанатомическую службу возлагается функция контроля качества и своевременности клинической диагностики, выявления дефектов лечебных мероприятий [Приказ МЗ СССР “О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране” № 000 от 4.04.83 г.].

Исходя из необходимости учитывать различные варианты одновременного наличия или развития по ходу болезни у одного больного различных заболеваний, в конструкцию диагноза было предложено внести понятие об комбинированном заболевании, которое включает в себя такие рубрики, как конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания [5]. Однако, как справедливо отмечают и (1976) [3], это усовершенствование коснулось только патологоанатомических и заключительных клинических диагнозов при летальном исходе. Авторы предлагают следующие критерии, “адаптирующие” указанные термины для формулирования прижизненных диагнозов.

Фоновое заболевание - нозологическая форма, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, либо способствует развитию тяжелых осложнений и/или наступлению смерти и поэтому требует лечения (вместе с основным заболеванием) в настоящее время.

Сочетанные заболевания - одновременно имеющиеся нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обуславливают возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и/или наступлению смерти. Это возможно в результате суммирования повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одним из заболеваний), неблагоприятного влияния терапии одной болезни та течение другой, тогда как порознь каждое из заболеваний не могло бы привести к подобным осложенниям или исходу в данное время.

Конкурирующие заболевания - нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла обусловить возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и/или наступление смерти. Протекая одновременно и обоюдно утяжеляя состояние больного, они значительно ускоряют время патогенеза и танатогенеза. Иначе говоря, каждое из конкурирующих заболеваний в равной мере соответствует критериям основного заболевания.

Структура онкологического диагноза. Диагноз состоит из следующих компонентов:

Название опухоли. Из всех злокачественных опухолей чаще всего встречаются эпителиальные (рак, карцинома) и соединительнотканные (саркома).[1] В записи обычно эти слова сокращаются до Са, Cr и Sa соответственно. В предварительном диагнозе при невыясненной гистоструктуре опухоли допустимы обозначения “neoplasma” и “tumor”. И наоборот, при достаточно точной диагностике может быть указан конкретный подвид опухоли, например “злокачественная гемангиоперицитома” вместо “ангиосаркома”.

Локализация опухоли - орган и его пораженный отдел - должна быть указана в соответствии с действующей Парижской анатомической номенклатурой (PNA). При наличии неорганных опухолей и в предварительном диагнозе следует указывать пораженный анатомический регион, например “неорганная опухоль малого таза”.

Стадия заболевания - определяемая клинико-морфологически степень распространенности опухоли к моменту начала специального лечения (т. е. к моменту завершения последнего диагностического мероприятия). После назначения специального лечения стадия болезни не меняется, как бы оно не протекало в будущем. Меняются при этом другие компоненты диагноза, но не стадия!

Стадия указывается на основе оценки опухоли по международной классификации TNM. При этом учитываются, как минимум, З показателя:

* символ Т (tumor) характеристика первичной опухоли

* символ N (noduli) характеристика поражения метастазами региональных лимфоузлов;

* символ М (metastasis) наличие отдаленных метастазов (в т. ч. и в лимфоузлах, не являющихся регионарными).

Для каждой локализации опухоли цифровое обозначение символов (от 1 до 4) индивидуальны и собраны в специальном сборнике (последняя 5 редакция 1997 г.), который периодически дополняется и исправляется международной комиссией экспертов. Между тем, имеются и общие обозначения: при недостаточности данных для оценки символа вместо цифры указывается “x ” (икс); если опухоль или метастазы отсутствуют, это обозначают как “0” (ноль).

По классификации TNM опухоль оценивается дважды: первый раз до операции, второй - после операции. В последнем случае она носит название постхирургической, или патогистологической классификации pTNM. Патоморфологическое исследование позволяет уточнить вышеназванные три символа, и, кроме того, дает возможность оценить дополнительные символы: G - гистологическая дифференцировка опухоли; V - инвазия опухолевыми клетками венозных сосудов; R - наличие резидуальной (остаточной) опухоли и т. д. Возможна также оценка т. н. фактора надежности С, который указывает какие диагностические процедуры были использованы при постановке диагноза: С1 - только клинические данные, С2 - специальные (инструментальные) мероприятия, С3 - данные пробной операции, С4 - данные радикальной операции, С5 - данные вскрытия.

Если до операции применялись другие методы специального лечения (лучевой, лекарственный) то перед pTNM ставится символ “y”. При оценке рецидивных опухолей перед соответствующим символом ставится “r”.

Определенное сочетание символов TNM группируется в стадии. Например, для рака молочной железы T1N0M0 - это 1 стадия; T2N0M0 и T1N1M0 составляют стадию 2А и т. д.

4. Отметки о динамике опухолевого процесса и проведенном лечении не являются обязательными (согласно нормативным документам), однако значительно облегчают чтение диагноза и помогают врачу быстрее сформировать представление о течении болезни у конкретного пациента. Так, кроме соответствующих дополнений в классификацию TNM, при наличии продолжения болезни (prolongatio morbi) - рецидива или метастаза - возможно указание этого в тексте диагноза. Допустимы в формуле диагноза также такие выражения, как “состояние после комбинированного лечения”, “состояние после сочетанной лучевой терапии” и пр.

5. Осложнения онкозаболевания следует указывать в соответствии с приведенными выше соображениями.

6. Клиническая группа являтся по сути группой диспансерного наблюдения и может (в отличии от стадии) меняться на протяжении жизни больного. Выделяют сдедующие клинические группы ( Инструкция по ведению учета и составлению отчетов о злокачественных новообразованиях, 1985 [4]):

I A - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. В течение 10 дней эти пациенты должны быть дообследованы и либо сняты с учета (при неподтверждении диагноза), либо переведены в другую клиническую группу (при обнаружении у них опухоли).

I Б - больные предопухолевыми заболеваниями.

II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению с прогнозом на выздоровление или длительную ремиссию.

II А - больные, подлежащие радикальному лечению.

III - практические здоровые лица, после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли.

IV - больные, подлежащие симптоматическому или паллиативному лечению.

Возможны ситуации, когда у больного имеется 2 и более онкологических заболеваний. Они могут быть синхронными (т. е. возникшими и диагностированными одновременно) и метахронными (возникшими одна через некоторое время после другой) [6]. При множественных синхронных злокачественных опухолях в одном органе классификация строится на оценке наивысшей Т категории, а множественность и число опухолей указывается дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени, нефробластомах, невриномах множественность является критерием Т категории [8]. При метахронных опухолях выставляется 2 и более диагнозов для каждой опухоли отдельно. Решение вопроса о трактовке их как комбинированных или сопутствующих заболеваниях решается у каждого больного индивидуально.

Примеры формулировки диагнозов

1) Предположим, при обращении пациентки к гинекологу в районной поликлинике у нее заподозрен рак молочной железы. В направлении в онкодиспансер (ОД) диагноз следует формулировать так:

Suspicio (лат. - “подозрение”) Ca glandulae mammae sinistraе; клин. группа IА.

2) При обращении этой женщины в ОД и дообследовании установлено, что опухоль имеет диаметр 3,5 см (Т2), региональные лимфоузлы не пальпируются (Nx-) (хотя окончательно судить об отсутствии в них метастазов до операции нельзя), отдаленных метастазов клиническими и инструментальными методами не выявлено (M0). Диагноз принимает вид:

Ca glandulae mammae sinistrae T2Nx-M0 2A стадия, клин. группа II.

3) После установления диагноза больная получила предоперационную лучевую терапию и перенесла радикальную операцию (символы “y” и “р” соответственно перед ТNM). При патогистологическом исследовании препарата установлено, что опухоль была диаметром 3 см (T2), имела строение умереннодифференцированной аденокарциномы (G2), имелись метастазы в 3 подвижных подмышечных лимфоузлах (N1). Формулировка заключительного клинического диагноза будет такова:

Ca glandulae mammae sinistrae урТ2N1M0 G2 2Б стадия, клин. группа III.

Установленная таким образом стадия уже меняться не будет.

4) Далее течение опухолевого процесса может быть следующим. После радикального лечения (лучевой, химиотерапии, операции) в течение 4 лет признаки заболевания отсутствовали, однако на 5 году появились признаки рецидива в области послеоперационного рубца диаметром до 2 см (rT1). Вариантом формулы диагноза может быть такой:

Ca glandulae mammae sinistrae 2Б стадия, состояние после комплексного лечения. Prolongatio morbi: рецидив в послеоперационном рубце. урТ2rT1N1M0 G2 клин. группа II.

5) При первичном обращении у больного диагностирован рак выходного отдела желудка с прорастанием в поджелудочную железу (Т4) с метастазами в печень (М1), состояние лимфоузлов оценить не представляется возможным (Nx).

Са ventriculi (антрального отдела), metastasis (mts) in hepar T4NxM1 НЕР 4 стадия. Субкомпенсированный стеноз выхода из желудка, алиментарная и раковая кахексия, интоксикация. клин. группа IV.

6) В выписке из ОД указан следующий диагноз:

Са recti (нижнеампулярного отдела) урТ3N1М0G1C4 клин. группа III.

Анализ составных частей диагноза позволяет получить такую информацию:

· опухоль прямой кишки инфильтрировала субсерозу - Т3;

· имелись метастазы в 1-3 параректальных лимфоузлах - N1;

· отдаленных метастазов не было - М0;

· опухоль была высокодифференцированной аденокарциномой - G1;

· больной был прооперирован и перед операцией получил лучевую терапию - “р” и “у” перед TNM;

· данные получены при исследовании препарата, удаленного во время радикальной операции - С4;

· в настоящее время больной практически здоров - III клиническая группа.

В завершение приведем несколько примерных диагнозов без комментариев.

7) а) Sa мягких тканей правого бедра T1N0M0 клин. группа II (предварительный клинический диагноз).

б) Рабдомиосаркома мягких тканей правого бедра G1T1aN0M0 стадия II А; клин. группа III (окончательный клинический диагноз).

8) Са головки поджелудочной железы T3NxM0 стадия 2. Механическая желтуха; клин. группа II.

9) а) Меланома кожи поясничной области клин. группа II (предварительный клинический диагноз).

б) Меланома кожи поясничной области рT2N0M0 cтадия 1; клин. группа III (окончательный диагноз).

10) Са нижнедолевого бронха справа T2NxM0 cтадия 1; клин. группа II.

11) Папиллярный Са щитовидной железы рT2N0M0 стадия 2. Состояние после комбинированного лечения. Послеоперационный и постлучевой гипотиреоз средней тяжести в сост. субкомпенсации; клин. группа III.

12) Первично-множественный метахронный рак :

· Са восходящей ободочной кишки Т3NхМ0 2 ст. (токсико-анемическая форма); клин. группа II.

· Са сolli uteri T2bNxM0 II Б ст. Состояние после сочетанной лучевой терапии (1997 г.); .

, Силяева патология. - Гродно, 1986. - 95 с.

Калитеевский пособие для клинического патолога. - М.: М, 1979. - 183 с.

, О формулировании и структуре клинического и патологоанатомического диагнозов // Клин. медицина. - 1976. - № 4. - С. 138-143.

Сборник официальных инструктивно-методических указаний по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний (извлечения, положения, инструкции, заимствованные из соответствующих приказов МЗ СССР). - Л.: М, 1984. - 280 с.

, , Уранова составления патологоанатомического диагноза. - М.: М, 1977. - 68 с.

Слинчак злокачественные опухоли. - К.: Здоров’я, - 1976. - 111 с.

, , Фролова и семиотика диагноза. - М.: М, 1989. - 272 с.

TNM. Классификация злокачественных опухолей // под. ред. . - М.: б/и, 1989. - 131 с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. А. А.БОГОМОЛЬЦА

Кафедра онкологии

Краткое пособие для студентов-иностранцев и интернов

под редакцией профессора

[1] Третья большая группа опухолей - гемобластозы (делящиеся на лейкозы и гематосаркомы) имеет особые правила формулировки диагноза, которые здесь не рассматриваются.

Вам поставили диагноз: рак прямой кишки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Рак прямой кишки. Эпидемиология

Рак прямой кишки становится одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований.

Эта тенденция за последние десятилетия все отчетливее проявляет себя во всех экономически развитых странах Европы и Северной Америки.

По данным одного из крупнейших исследований по эпидемиологии рака, World Cancer Report, заболеваемость раком прямой кишки стоит на третьем месте среди всех онкологических новообразований.


Анатомия прямой кишки

Прямая кишка (rectum) является дистальным отделом толстой кишки. Ее верхняя граница находится на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка , внизу прямая кишка переходит в анальный канал. Длина прямой кишки колеблется от 12 до 18 см, в месте перехода сигмовидной кишки в прямую ее диаметр составляет 3—4 см, ниже кишка значительно расширяется (ампула прямой кишки). Ампулу прямой кишки делят на верхний, средний и нижний отделы. Форма и ширина просвета ампулы во многом зависят от наполнения кишки. Верхний отдел прямой кишки расположен в брюшной полости, он смещен во фронтальной плоскости и располагается немного левее срединной линии, являясь как бы продолжением сигмовидной ободочной кишки.

Причины возникновения

1. Возраст старше 50 лет. Риск возникновения рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Более 90 % случаев диагностируется у людей после 50 лет, причём он в равной степени касается мужчин и женщин. Риск развития рака прямой кишки удваивается с каждым прожитым десятилетием.

2. Наследственный фактор. Около 5% раков толстой кишки составляет наследственный рак, предрасположенность к которому передаётся по аутосомно-доминантному типу. Так, если риск возникновения рака толстой кишки у лиц, не имеющих предрасполагающих факторов, составляет 1–3%, то при его наличии у родственников первого порядка, риск повышается до 5%.

3. Генетические изменения. Изменения в определенных генах также повышают риск развития рака прямой кишки.

4. Наличие онкологического заболевания в прошлом. В некоторых случаях возможно повторное возникновение рака. К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или репродуктивной системы, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается.

5. Хронические неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального рака значительно выше, чем в общей популяции.

6. Питание. Исследования показали, что прием пищи с высоким содержанием жиров, недостаток кальция, фолиевой кислоты и клетчатки, ограниченное количество фруктов и овощей увеличивает риск развития колоректального рака.

Классификация

В настоящее время рак прямой кишки классифицируют:

  • - по стадии опухолевого процесса (TNM, Dukes, Dukes в модификации Aster et Coller)
  • -по гистологической структуре опухоли
  • - по типу роста опухоли.

Классификация TNM, 8-издание.

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию по C.E.Duke`s.
Т первичная опухоль
ТХ первичный очаг невозможно выявить.
Т0 отсутствие признаков первичной опухоли.
Tis неинвазивный (карцинома in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Т1 опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Т2 прорастание собственной мышечной оболочки.
Т3 опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (брыжейку ободочной кишки).
T4 опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Т4а опухоль прорастает висцеральную брюшину
Т4b опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры
N регионарные лимфатические узлы
NX состояние регионарных зон оценить невозможно.
N0 регионарных метастазов нет.
N1 метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфоузлов;
N1a в одном лимфоузле
N1b в 2-3 лимфоузлах
N1c опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения лимфоузлов*
N2 метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.
N2a 4-6 поражённых лимфоузла
N2b 7 и более поражённых лимфоузлов
М отдалённые метастазы
Mx отдалённые метастазы не могут быть подтверждены.
М0 отдалённых метастазов нет.
M1a поражение одного органа
M1b поражение более одного органа или диссеминация по брюшине
M1c Перитонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки.
Duke`s А рост опухоли ограничен стенкой кишки.
Duke`s В опухоль распространена на окружающие ткани; метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
Duke`s С опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Международная гистологическая классификация

При разделении опухолей по гистологическому строению учитывается преобладание тканевой структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции.
Ниже представлены четыре наиболее распространённые формы рака прямой кишки.

Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая форма рака прямой кишки.
Выделяют три степени ее дифференцировки: высокодифференцированная; умеренно дифференцированная; низкодифференцированная.

  • Слизистая аденокарцинома.
  • Перстневидно¬клеточный рак
  • Плоскоклеточный рак

По типу роста опухоли
По типу роста рака прямой кишки выделяют следующие формы:

  • экзофитный (опухоль растёт в просвет кишки)
  • эндофитный (опухоль растёт в толщу кишки)
  • смешанная форма.

Симптоматика

Диагностика

Одним из основных методов обследования пациентов раком прямой кишки является пальцевое исследование прямой кишки и/или бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище (у женщин). При исследовании оценивается высота расположения нижнего полюса опухоли над уровнем аноректальной линии, протяженность и форму роста опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При локализации нижнего полюса опухоли в верхне-среднеампулярных отделах прямой кишки необходимо выполнение ректороманоскопии. При этом удается осмотреть все отделы прямой кишки (до 25 см). Во время исследования проводится визуализация патологического процесса и объективизации данных пальцевого исследования. В ходе исследования, с целью определения гистологического строения первичной опухоли, производится забор материала для цитологического и/или гистологического исследования.
Колоноскопия выполняется с целью выявления патологических изменений толстой и прямой кишки проксимальнее опухоли.
Рентгенологическое исследование толстой и прямой кишок проводится методом трехэтапной ирригоскопии в прямой и боковой проекциях (полутугое-тугое наполнение, двойное контрастирование после опорожнения кишки, двойное контрастирование с нагнетанием воздуха). При исследовании оценивается протяженность опухолевого процесса и наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки на участках, расположенных проксимальнее опухоли (синхронный рак, дивертикулез и др.).
Ультрасонография органов брюшной полости и малого таза позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, вовлеченность в процесс соседних органов и тканей, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции осуществлялось в условиях рентгенологического отделения на стандартном рентгенологическом оборудовании с целью выявления патологических изменений в легких и органах средостения.
КТ органов брюшной полости используют для диагностики наличия отдаленных метастазов.
МРТ органов малого таза следует выполнить для оценки вовлеченности смежных органов в опухолевый процесс. Также методика позволяет оценить латеральный клиренс распространения опухоли и поражение параректальных лимфатических узлов.
Определение уровня онкомаркёров. Наиболее часто используемые в практике при раке прямой кишки - раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА19-9. Маркеры неспецифичны и их концентрация не всегда коррелирует с распространённостью процесса и степенью дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени.

Лечение

Хирургический метод

Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в стадии сT3-4 с поражением регионарных лимфатических узлов перед оперативным вмешательством, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.
Выбор объема операции зависит от:

- Локализация опухоли
- степени распространенности опухолевого процесса
- общее состояние больного.

Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать в проксимальном направлении от верхнего края новообразования на 12-15см, в дистальном до 2- 5см.

Лучевая / химиолучевая терапия

Основными задачами применения лучевой / химиолучевой терапия на дооперационном этапе при раке прямой кишки являются уменьшение распространенности опухолевого процесса и улучшение местного контроля.
При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, прорастанием всех слоев кишечной стенки и выходом в мезоректальную клетчатку, при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, при отсутствии противопоказаний, всем пациентам на дооперационном этапе проводится предоперационная лучевая терапия. Послеоперационное облучение призвано снизить частоту возникновения локальных рецидивов, особенно у пациентов с R1-R2 резекцией.

Лекарственная терапия

Цель адъювантной терапии после радикальной операции является уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Показанием для проведения адьювантной химиотерапии больным раком прямой кишки служит III стадии (Dukes C) опухолевого процесса.
Минимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя назначение фторпиримидинов, которые можно применять в различных вариантах: струйном (режим клиники Mayo, Roswell Park), инфузионном (режимы DeGramont, AIO) или пероральном (капецитабин).
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.

Диспансерное наблюдение

Основной целью диспансерного наблюдение за пациентами, перенесших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки, является ранняя диагностика рецидива и метастазов опухоли. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, должны находится под строгим динамическим контролем.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Комплексного лечения больных раком прямой кишки включает предоперационную лучевую терапию, хирургическое вмешательство и адъювантную химиотерапию. Использование подобного подхода позволяет снизить частоту местных рецидивов, увеличить 5-летнюю выживаемость, улучшить качество жизни больных раком прямой кишки. Комплексное лечение с предоперационной лучевой (химиолучевой) терапией и адъювантной полихимиотерапией показано при наличии прорастания опухоли за пределы стенки кишки либо при метастатическом поражении лимфатических узлов.

После завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургический этап лечения. После завершения данного этапа и полной реабилитации пациента через 3-4 недели проводят адъювантную химиотерапию. Проведение адъювантной химиотерапии показано пациентам при III стадии рака прямой кишки, а также ее можно рассматривать у отдельных больных при II стадии и наличии высокого риска рецидива заболевания.

ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России обладает всем спектром методик проведения комплексного лечения у больных раком прямой кишки, что позволяет достигнуть таких же результатов лечения пациентов, как в ведущих мировых клиниках.

НЕРВОСБЕРЕГАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, в последнее время все большее внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на профилактику ранних и отсроченных осложнений, в частности, проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных. По данным разных авторов частота нарушения функции мочевого пузыря в послеоперационном периоде может достигать 40% и более. Основными признаками нарушения уродинамики являются: увеличение емкости мочевого пузыря, увеличение остаточного объема мочи, ослабление чувства наполнения пузыря, снижение внутрипузырного давления и другие. Все это зачастую приводит к необходимости больным производить самокатетеризацию мочевого пузыря или постановке постоянного катетера.

Указанные осложнения снижают качество жизни, а также социальную, психо-эмоциональную и семейную реабилитацию у оперированных больных. Одной из причин развития подобного рода осложнений является травма нервных стволов, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря.

В ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России используется техника нервосберегающих операций при раке нижне - и среднеампулярного отделов прямой кишки, которая включает в себя выполнение стандартного хирургического вмешательства с использованием приемов, направленных на максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза.

СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Стремление любого онкопроктолога при вмешательствах на прямой кишке направлено с одной стороны на попытку улучшения онкологических результатов лечения, а с другой – выполнение органосохраняющих операций, что позволило бы улучшить качество жизни пациентов. В связи с этим, на протяжении долгого времени, не ослабевает интерес к определению оптимальной дистальной линии резекции, разработке подходов, обеспечивающих сохранение интактных от опухолевого процесса тканей, и вместе с тем расширению объема оперативного вмешательства с целью максимально возможной санации тканей с высоким риском опухолевого поражения.

До настоящего времени, во многих медицинских учреждениях, единственным радикальным оперативным вмешательством при раке средне- и нижнеампулярного отдела считалось выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенки. Однако, многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали, что при определенных показаниях, возможно сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки, что позволяет в последующем сохранить естественный пассаж по кишечнику у оперированных пациентов.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак прямой кишки

Рак прямой кишки можно лечить:

Контакты: (495) 150 11 22

Читайте также: