Острые и хронические лейкозы основные синдромы симптомы
Лейкозы – это злокачественные опухоли, исходящие из кроветворных клеток и характеризующиеся глубоким нарушением кроветворения, которое проявляется тремя признакам:
1) патологически бурная пролифирация клеток кроветворения;
2) отсутствие созревания (дифференциации) клеток до зрелых дифференцированных форм;
3) появление очагов патологического кроветворения.
Кроветворение:
Все кровяные элементы происходят из стволовой клетки, способной к неограниченному делению (самоподдержанию) и дифференцировке по всем росткам кроветворения. Она обеспечивает стабильное кроветворение и его восстановление при различных патологических процессах.
Существуют 2 ростка кроветворения: лимфопоэз и миелопоэз. Все клетки, проходящие дифференцировку в любом ростке кроветворения, существуют в двух формах – бластной (более молодой и незрелой) и лимфоцитоподобной (более зрелой). В процессе дифференцировки из бластных форм формируются зрелые клетки крови, которые затем поступают в периферическое русло.
Этиология лейкозов:
Этиология окончательно не выяснена.
Существует 3 теории их происхождения:
- теория системно пролиферативной природы.
Сторонники инфекционной природы считают, что возбудителем лейкоза могут быть различные микробы, либо вирусы. Однако, не смотря на то, что вирусная природа лейкоза доказана в эксперименте и выделены даже определенные штаммы вируса, все же вирусная этиология лейкоза у человека не установлена.
Самой обоснованной является опухолевая теория. Опухолевые изменения могут возникать под действием различных экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относят: канцерогенные вещества, ионизирующую радио…..
Наиболее часто лейкозы развиваются у лиц, подвергающихся длительному облучению (рентгенологи, радиологи), у жителей Хирасимы и Нагасаки, подвергающихся взрывам атомных бомб, у жителей Чернобыльской зоны (катастрофа на АЭС).
К эндогенным факторам относят эндокринные нарушения. Острый лейкоз часто развивается в период полового созревания, а хронический – при наступлении климакса.
Лейкозы делят на: острые и хронические. Острота лейкоза определяется не клиническим течением, а цитоморфологическим проявлением болезни, т.е основывается на морфологии клеток кроветворения, на которых останавливается дифференцировка.
Острый лейкоз – это лейкоз, которому свойственна патологическая пролифирация малодифференцированных (бластных) клеток с задержкой их развития, т.е созревание элементов крови останавливается на бластных стадиях.
В зависимости от того, каким типом бластов (милобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты или недифференцируемые бласты) представлены лейкемические клетки, острые лейкозы делят на соответствующие формы:
* миелобластный;
* монобластный;
* лимфобластный;
* эритромиелоз;
* недифференцируемый лейкоз
Лейкемический клон клеток при остром лейкозе обладает способностью подавлять нормальное кроветворение, что лежит в основе развивающейся анемии и тромбоцитопении.
Хронический лейкоз– заболевание, при котором так же повышена пролиферация бластных клеток миелоидного или лимфоидного ряда с сохранением их дифференциация до зрелых стадий.
Классификация:
1) миелоцитарный (миелолейкоз);
2) лимфоцитарный ( лимфолейкоз);
3) моноцитарный;
4) эритремия.
Хр.лейкозы обозначаются по названиям тех клеток, которые составляют субстрат опухоли (миелоциты, лимфоциты, моноциты, эритроциты). Хр.лейкоз длительное время остаётся на стадии доброкачественной опухоли. В конечной стадии он приобретает злокачественное течение (т.е приобретает черты острого лейкоза). Острый же лейкоз никогда не переходит в хронический.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Острый лейкоз встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет) и несколько чаще у мужчин. Начальный период может иметь бессимптомное течение (даже при наличии существенных проявлений лейкоза в крови и костном мозге), тогда он обнаруживается случайно: при диспансеризации и т.д. Начало заболевания может быть постепенным: (общая слабость, недомогание, боли в костях и суставах, субфебрильная температура), либо внезапным по типу острого сепсиса (с высокой лихорадкой) с ангиной, геморрагическим диатезом. Затем острый лейкоз развивается бурно – прогрессирует анемия, ангина становится некротической, развивается язвенно-некротические явления в полости рта, появляется язвенный стоматит. Появление боли в костях и суставах.
1. Бледность кожных покровов;
2. Геморрагические проявления в виде обширных кровоизлияний в кожу, п/к клетчатку или профузных кровотечений из слизистых, возможны кровоизлияние в конъюнктиву, сетчатку глаза, головной мозг.
3. Дистрофические изменения в миокарде: сердце увеличивается в размерах; тоны глухие; систолический шум над всеми клапанами; пульс частый, малый, АД снижено.
4. Со стороны органов дыхания – пневмония, экссудативный плеврит.
5. Стернальгия – (болезненность в грудине при поколачивании), болезненность в костях.
6. Увеличение селезёнки, печени и увеличение л/у за счёт лейкемической метаплазии этих органов (т.е появление в них очагов патологического кроветворения). На ощупь эти органы плотны и безболезненны.
Картина крови:
1. Появление недифф.бластных клеточных элементов.
2. Лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами).
3. Отсутствие эозинофилов и базофилов (а при хр.лейкозе – эозинофильно-базофильная ассоциация).
4. Резко выраженная анемия, тромбоцитопения.
5. Резко выраженный лейкоцитоз до 200х10 9 /л и более, а в начальной стадии возможна лейкопения.
По клиническому течению выделяют 3 варианта болезни:
* молниеносная форма (длительность течения не более 1 мес);
* с острым течением – до 6 мес;
* с затяжным течением от 6 мес до 2 лет.
С введением в практику современного лечения жизнь больных продлевается до 5 лет (и более).
Лечение острого лейкоза в стационаре:
I. Кортикостероиды – подавляют митотические процессы в родоначальных клетках. Дозы – максимальные.
а) преднизолон 60-100 мг/сут;
б) дексаметазон;
в) триамсинолон.
II. Иммунодепрессанты – тормозят размножение бластных клеток.
а) 6 –меркаптопурин;
б) метотрексат (аметоптерин).
III. Цитостатики:
а) метотрексат;
б) винкристин;
в) винтластин;
г) циклофосфан.
IV. Комбинированная терапия: (схемы)
ВАМП – винкристин, аметоптерин, 6-меркантопурин, преднизолон.
ЦАМП – циклофосфон + аметоптерин, 6-меркантопурин, преднизолон.
V. Переливание кровезаменителей
VI. Анаболич.гормоны (нерабол, ретаболил).
VII. Антибиотики, витамины.
VIII. Пересадка костного мозга.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Встречается чаще в возрасте 25-40 лет, чаще у мужчин. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга в трубчатых костях: жировой костн.мозг замещён миелоидной тканью и миелоидная метаплазия селезёнки, печени, л/у.
Различают 3 периода:
1 – начальный;
2 – период выраженных клинико-гематологических проявлений;
3 – конечный (дистрофический).
1 период: заболевание развивается постепенно. В одних случаях субъективных расстройств вообще нет. В других случаях – общая слабость, повышенная утомляемость, потливость, боли в животе.
Изменений со стороны внутренних органов – нет.
2 период:
1. появляются боли в суставах и костях в результате лейкемич.гиперплазии костного мозга. Стернальгия.
2. Резкое увеличение селезёнки и печени, л/у, селезёнка болезненна при пальпации. Кровоизлияния и тромбозы сосудов с развитием инфарктов в различных органах.
3. Кровоизлияние в глазное дно.
4. Со стороны органов дыхания: присоединяется вторичная инфекция и развивается пневмония, экссудативный плеврит.
5. ССС: дистрофические изменения в миокарде (боли в сердце, сердцебиение, одышка, тоны приглушены, систолический шум на верхушке). В конечной стадии заболевания – развивается ХНК.
6. Со стороны ЖКТ: диспептич.расстройства и боли в животе за счёт кровоизлияний в слизистую желудка и лейкемической инфильтрации поджелудочной железы.
7. Поражение мочеполовой системы: протеинурия, цилиндрурия.
3 период: резкая анемия и истощение, кохектические отёки, глубокая интоксикация организма (температура 39-40, тяжёлое общее состояние, поносы, упадок сердечно-сосудистой деятельности).
1) Наличие бластных клеток;
2) Наличие промежуточных форм между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами (а при о.лейкозе – лейкомич.провал);
3) Наличие эозинофильно-базофильной ассоциации до 20-30% (а при о.лейкозе эозинофилы и базофилы отсутствуют);
4) Анемия ( Hb 80-90 г/л);
5) Тромбоцитопения (иногда может быть гипертромбоцитоз) – тромбоциты снижаются постепенно;
6) Лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов. В начальный период лейкоцитов 10-15х10 9 /л, затем лейкоцитоз нарастает.
- волнообразное, со сменой обострений и ремиссии. Каждый новый рецидив протекает более тяжело, а каждая новая ремиссия становится короче предыдущей. В терминальной стадии возникает картина миелобластного обострения, что свидетельствует о близости летального исхода.
Лечение хронического миелолейкоза:
1) В начальных стадиях:
а) общеукрепляющая терапия – аскорбиновая кислота 0,2х3, поливитамины, препараты железа;
б) полноценное белково-витаминное питание, прогулки на воздухе;
Противопоказано:
- солнечное облучение,
- физические нагрузки,
- физиопроцедуры ( электролечение, грязи, сероводородные, ванны).
в) первично-сдерживающая терапия – назначают небольшие дозы цитостатиков – миелосан (по 2-6 мг 1 раз в 7-10 дней, в зависимости от общего количества лейкоцитов и изменений в лейкограмме); или миелобромол (250 мг 1 раз в 5-10 дней).
2) В период обострений – тактика, как при о.лейкозе:
а) кортикостероиды;
б) антиметаболиты;
в) переливание эритромассы;
г) антибиотики.
Основное лечение – лечение миелосаном, проводят прерывистыми курсами и поддерживающими дозами (дозировки зависят от количества лейкоцитов). Положительный тер.эффект при лечении миелосаном наступает через 3-5 недель. Ремиссия длится 6-8 мес. Повторные курсы миелосаном дают более короткие ремиссии..
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
В основе лежит лимфоидная гиперплазия костного мозга, л/у, селезёнки, нередко сопровождающиеся лимфоидной инфильтрацией других органов. В результате лимфоидной пролифирации в костном мозге подавляется миелопоэз, что ведёт к развитию анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении.
Встречается после 40 лет. Так же 3 периода. Начальный период длительный 5-10 лет. С течением времени развивается:
1) генерализованное увеличение л/у, селезёнки и печени. Увеличение л/у достигает размеров грецкого ореха и более, тестоватой консестенции, подвижные неспаянные между собой и с кожей, безболезненные. Печень и селезёнка увеличены в меньшей степени, чем при миелолейкозе.
2) при осмотре – кожные покровы бледные, на коже высыпания в виде крапивницы, эритемы и т.д.
3) изменения со стороны ССС, дыхательной системах и ЖКТ – те же, что и при миелолейкозе.
как при хр.миелолейкозе. Препаратом выбора является лейкеран (хлорбутин).
Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда клинических синдромов: анемического, геморрагиче- ского, инфекционного, интоксикационного, пролиферативного (метастатического).
Анемический синдромсвязан c подавлением эритропоэза вследствие дисплазии, или вытеснения нормального эритроидно- го ростка из костного мозга лейкозным, что приводит к развитию гипо- или апластической анемии. Другими причинами являются нарушение усвоения витамина В12 и железа эритробластами, ге- молиз эритроцитов. У больных появляется бледность, одышка, сердцебиение.
Рис. 55. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости при остром лейкозе
Рис. 56. Гипертрофия десен и геморрагии при остром монобластном лейкозе
Инфекционный синдромобусловлен неспособностью лей- козных клеток к выполнению защитных функций (фагоцитоз, специфическая иммунологическая реактивность) вследствие кле- точного атипизма), а также лейкопеническим синдромом. Вслед- ствие этих причин организм больного лейкозом становится легко уязвимым не только для патогенной микрофлоры, но и для ус- ловно-патогенных микроорганизмов. У пациентов выявляются как легкие (локальные) формы инфекций (кандидозные стомати- ты, гингивиты, поражения слизистых оболочек), так и тяжелые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
Пролиферативный (метастатический) синдром:
§поражение других органов и тканей.
Лимфоаденопатия.Происходит увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые конгломераты лимфоузлов, кото- рые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.
Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертро- фия червеобразного отростка (как лимфоидного органа) могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутри- грудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средо- стения.
Печень и селезенка также увеличены (рис. 57). Увеличение
их размеров связано с метастазированием в эти органы лейкоз-
ных клеток и образованием в них экстрамедуллярных очагов ге-
Рис. 57. Увеличение селезенки при метастатическом синдроме
Нейролейкоз. При лейкозах возможно паражение ЦНС. Наиболее часто возникает при остром лимфолейкозе и значи- тельно ухудшает течение и прогноз. Возникновение нейролейко- за обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. В результате развиваются различной степени тяжести нарушения неврологи-
ческого статуса – от легкой общемозговой симптоматики (голов- ная боль, головокружение) до тяжелых очаговых поражений (на- рушение сознания, снижение остроты зрения, дискоординация движений, дисфазия).
Возможно развитие специфических узелков – лейкемидов кожи, метастазирование в вилочковую железу с гипертрофией тимуса.
Рис. 58. Очаги просветления при радиографии черепа при множественной миеломе
Интоксикационный синдромсвязан с повышением в кро- ви нуклеопротеидов – токсических продуктов, образующихся при распаде (гибели) лейкозных клеток. Проявляется лихорадочным и болевым синдромами, снижением аппетита, массы тела, общей слабостью.
Хронические лейкозы необходимо дифференцировать с
Лейкемоидные реакции
Под лейкемоидными реакциями(лейкемия + eides – по- добный) понимают патологические реакции системы крови, сходные с лейкозами по картине периферической крови (увели- чением лейкоцитов, появлением незрелых форм лейкоцитов), но отличающиеся от них по патогенезу.
Чаще они характеризуются высоким лейкоцитозом с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появле- нием молодых форм гранулоцитов вплоть до единичных бластов. Однако, иногда возможны лейкемоидные реакции проявляющие- ся лейкопенией.
Лейкемоидные реакции являются одним из симптомов дру-
гих заболеваний и возникают в ответ на внедрение в организм
агентов биологической природы (вирусов, риккетсий, микроорга-
низмов, паразитов), на действие биологически активных веществ,
высвобождающихся при иммунных и аллергических процессах,
при распаде тканей.
В отличие от лейкозов, для которых характерна злокачест-
венная трансформация кроветворных клеток, механизм развития
лейкемоидных реакций заключается в реактивной очаговой ги-
перплазии различных нормальных ростков лейкопоэтической
ткани и выхода в кровь большого количества незрелых лейкоци-
тов, включая их бластные формы. После купирования первичного
заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию, патологиче-
ские изменения в крови исчезают.
К лейкемоидным относятся реакции миелоидного и лимфо- цитарного типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миело- идного типа подразделяют на реакции с картиной крови, соответ- ствующей хроническому миелолейкозу (тяжелые инфекционно- воспалительные процессы, интоксикации, лимфогранулематоз), миелобластного (сепсис, туберкулез) и эозинофильного типа (па- разитарные инвазии, аллергические заболевания, коллагенозы).
Среди лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа выде- ляют монолимфоцитарные (инфекционный мононуклеоз), по кар- тине крови напоминающие хронический лимфолейкоз, и лимфа- тического типа с гиперлейкоцитозом, которые часто наблюдается
на фоне вирусных инфекций. Преходящий характер реакции лимфатического типа, возникновение только в детском возрасте отличает ее от хронического лимфолейкоза.
Таблица 15. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов
Лейкемоидные реакции | Лейкозы | |
Проявляется после перенесенной инфекцией | да | нет |
Купирование инфекции приводит к нормализации картины крови | да | нет |
Наличие анемии и тромбоцитопении | нет | да |
Наличие токсической зернистости нейтрофилов | да | нет |
Диагностика лейкозов
Диагностика лейкозов может осуществляться при использо- вании различных методов. Выделяют следующие способы диаг- ностики лейкозов:
§ гематологическое исследование (анализ крови, пункта-
та костного мозга);
§ гистологическое исследование крыла подвздошной
§ иммунологическое исследование (с помощью флюо-
ресциирующих моноклональных антител);
§ цитогенетическое исследование (например, выявление
филадельфийской хромосомы при хроническом миелолейкозе);
§ цитохимическое исследование (выявление кислой фосфатазы, миелопероксидазы, эстеразы и других ферментов).
При анализе крови подозрение на лейкоз может возникнуть при налии клинических симптомов и изменений в перифериче- ской крови: присутствие бластов, анемия, изменение количества лейкоцитов, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.
Пункция костного мозга. При многих заболеваниях крове- творных органов изучение клеточного состава костного мозга имеет большое диагностическое значение и служит важным до- полнением к результатам, полученным при исследовании гисто- логического состава крови (приложение 1, 2).
Значение его заключается в том, что дегенеративные изме-
нения форменных элементов крови, усиленная регенерация, раз-
личного рода нарушення нормального эритропоэза, лейкопоэза
нередко в костном мозгу проявляются раньше и в более ясной
форме, чем в крови. После просмотра мазков подсчитывается
миелограмма– процентное содержание различных клеток кост-
ного мозга. Вычисляется лейко-эритробластическое отношение –
отношение суммы клеток лейкоцитарного ряда к сумме клеток
эритроцитарного ряда. В норме оно равно 2,5:1- 4:1. При лейко-
зах лейко-эритробластическое отношение увеличивается.
Методика стернальной пункции
Пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Используют иглу Кассирского с предохрани- тельным щитком-ограничителем и шприц на 10-20 мл. Игла и шприц должны быть стерильны и высушены спиртом и эфиром.
У взрослых пунктируют чаще грудину (рукоятку или на уровне третьего-четвертого межреберья) по средней линии. Можно пунктировать подвздошную кость, ребра. У детей пунк- тируют подвздошную кость, пяточную, нижний эпифиз бедрен- ной кости, грудину.
Иглу вводят быстрым движением в костно-мозговой канал.
После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц и аспи-
рируют костный мозг. Полученный материал переносят на стекло
с луночкой или часовое стекло. Пунктат слегка перемешивают
стеклянной палочкой. Учитывая быструю коагуляцию пунктата, все дальнейшие манипуляции делают быстро. Из капель пунктата готовят тонкие мазки обычным образом.
В редких случаях производится пункция лимфатического узла. Микроскопическое исследование приготовленного из пунк- тата и окрашенного обычным способом мазка позволяет иногда получить более детальное представление о характере кроветво- рения в лимфатической системе.
Следует отметить, что острый лейкоз наиболее часто проте-
кает на фоне умеренного лейкоцитоза или лейкопении, тогда как
хронический миело- и лимфолейкоз обычно сопровождаются
очень высоким лейкоцитозом. При анализе миелограммы у боль-
ных с лейкозами обращает на себя внимание увеличение содер-
жания бластных форм более 5% с различной морфологией, лим-
фоцитозом, отсутствием мегакариоцитов (за исключением остро-
го мегакариобластного лейкоза).
Иммунологическая диагностика (иммунофенотипирова- ние бластов). В диагностике лейкоза на современном этапе большое значение имеет метод проточной цитометрии. Это авто- матизированная методика, суть которой состоит в том, что клетки крови обрабатывают моноклональными антителами с присоеде- ненной флюоресцентной меткой и направляют с потоком жидко- сти в капилляр, освещенный лазером. Измерение интенсивности флюоресценции отдельных клеток, проходящих через лазерный пучок, позволяет оценить количество экспрессируемых ими ан- тигенов (СD-антигенов или кластеров дифференцировки). Этот метод позволяет точно диагностировать тип лейкоза, что важно для определения схем лечения.
Рис. 59. Иммунологическая диагностика лейкозов
Наличие светящегося ореола вокруг лейкоцитов – следствие взаимодействия моноклонального антитела, меченного флюоресцирующей меткой, с антигеном, к которому данное антитело специфично
Цитогенетическая диагностикапозволяет выявить геном- ные и хромосомные мутации – изменение количества хромосом (транслокации, делеции и др.) либо их качества. Хромосомные аномалии отмечаются у 80-90% пациентов с острым миелобласт- ным лейкозом и хроническим миелолейкозом и у 50% больных – с хроническим лимфолейкозом.
Цитохимическая диагностиказаключается в определении
специфических для различных видов лейкозных клеток фермен-
тов и включений.
|