Может ли диагноз меланомы быть ошибочным

На самом деле история ни разу не веселая (еще раз о том, почему в россии высокая смертность по онкологии). Несколько лет росла-росла родинка под грудью и я все хотела ее удалить, но, как обычно, то времени нет, то хвост отламывается. В мае возникло ощущение, что родинка зачесалась, я взяла себя в руки и отправилась ее удалять. Тут жирная ремарка - не надо делать так, как сделала я. Потому что я пошла не в онкодиспансер (я такое слово тогда пару раз мельком слышала), а в платную клинику "Медицина", где дерматолог-онколог Машкова Ольга Николаевна сразу мне сказала, что родинка "подозрительная", но вместо того, чтобы отправить меня сразу "куда надо", удалила мне ее лазером, поуповав на то, что гистологию они делают в Герцена. Из Герцена сначала пришел ответ, что это дисплазийный невус 3 степени, однако финально в заключении было написано "меланома in situ". А надо сказать, что я уже успела начитаться интернет-ужастиков про меланомы в интернете и ужасно трусила по этому поводу. На это доктор мне сказала, что, мол, инситу - фигня, ~~будьте здоровы-живите богато~~, не забывайте обследоваться (полный перечень узи-мрт и всего остального) и встаньте на учет к районному онкологу, но в целом, волноваться не о чем, с ин ситу по триста лет живут и в ус не дуют. Тут-то бы многие и успокоились. Но не я. "Дойти до самой сути" - наш девиз ) и я решила - пойду я перепроверю диагноз. В Блохина. Ведь уважаемое ж онкоучреждение. Да и время есть. И деньги.

Сходила. Для начала - пять раз заблудилась по дороге в патанатомию (кидайте тапками - но там реально без поллитры не поймешь, куда надо идти))). Потом - обалдела от очередей (конвейр. жесть!). Ну и по итогам ИГХ (зачем мне, кстати, было надо ИГХ, а не тупо пересмотр гистологии - кроме лишних денег конторе - я не знаю) - мое состояние стремительно ухудшилось до IIb садии и до узловой меланомы (вместо поверхностно распространяющейся). Оппаньки! И при этом мне не захотели заводить карту в регистратуре (типа ходят тут всякие по платным клиникам, а нам потом за ними подчищай), а когда я таки пробилась на консультацию - меня также отправили восвояси со ответом на вопрос "а мне надо рубец-то иссекать дополнительно?" - "хотите иссеките, хотите - нет".

В полном ауте я решила разобраться с Герцена. Пришла с их изначальными результатами и результатами Блохина и задала риторический вопрос "и что это?". На что получила феноменальный ответ "Так мы же вам более легкую стадию поставили - вы чем недовольны?". Ха)) вы мне сегодня - легкую стадию, а я завтра - кони двину)))) прикольно) нехотя взяли все мое барахло на пересмотр (бесплатно!). По итогам консультации с Франком - все-таки поставили не инситу, но и не такую жуть, как у Блохина.

Забегая вперед, хочу сказать, что у меня есть и 4е заключение гистологии, которое отличается от 3х предыдущих (из 62й)))) - что-то среднее между 2м заключением Герцена и заключением Блохина.

После всех этих перепетий всплакнув и выпив за долгое здоровье, я пошла сдаваться районному онкологу (в Крылатское), которая дала мне направление на госпитализацию в 62ю для более широкого иссечения рубца.

Оперировал меня Журавлев (6я хирургия). Все прошло хорошо, но за время поездки в операционную вся жизнь пронеслась перед глазами))) Да и вообще, атмосфера в наших больницах такая, что она сама выкачивает энергию из пациентов. Либо я тепличный цветок, либо реально можно обессилить только от пребывания в этих стенах и с этими порядками.

Через неделю после операции я рванула на авто в Юрмалу (туда за неделю до операции отвезла маму с 7летней дочкой). Гистология вырезанного рубца пришла чистая. Сходила к онкологу - получила направления на регулярные обследования. Но, если честно, пользоваться бесплатной медициной по всем вопросам не представляется возможным - у нас такая мизерная поликлиника, что там даже рентгена нет, поэтому приходится ехать в крупную районную, а там треш-ад (потому что я не готова ради рентгена за 1000 рублей сидеть 4 часа под дверью). так что обследуюсь по разным местам - узи в районке, кровь - у знакомых лаборантов в госпитале ветеранов, онкомаркеры и дерматоскопия - в 62й, лимфоузлы делала в Герцена, в 62й, в центре Гриценко (там отличная Узист - маммолог).
Никакого дополнительного лечения (иммунотерапия) мне никто не прописал (хотя иммунитет у меня - оторви и выкинь, и непонятно, то ли меланома присела из-за слабого иммунитета, то ли иммунитет провалился из-за того, что опухоль понемногу росла).

Сначала я, конечно, пыталась завернуться в простыню и дико себя жалела, что вместо 2х месяцев Египте (я виндсерфингом болею) провела лето по больничкам, и что мне ничего нельзя и надо серф и сноуборд сдавать в утиль, а потом решила, что надо жить на полную катушку, сегодняшнем днем - сгоняли в октябре с мужем во Вьетнам, начали осваивать классический серф (обновила заодно слитный купальник), потом маму вывезла в Мадрид (кто ж ее еще кроме меня вывезет), на НГ поехали в Дахаб с мужем и дочкой, покатались и затусили как следует - все мысли о плохом выветрились из головы)

сейчас снова озаботилась вопросом - как бы еще подлечиться/подстраховаться и какие еще анализы сдать?
в связи с этим вопросы
- стоит ли требовать от онколога направления в 62ю на braf мутацию?
- настаиваться ли на иммунотерапии?
- имеет ли смысл податься за границы на биопсию сторожевого лимфоузла/ ов? (по узи все чисто было + я очень-очень пока не могу принять, что нельзя будет на серфе гонять после этого)

из пока железобетонно намеченных планов - пересмотр гистологии или в Швейцарии, или в Израиле. Ибо 4 разных интерпретации диагноза - это чересчур))

Меланома кожи - одна из наиболее злокачественных опухолей человека, зачастую, с непредсказуемым течением. На тему меланомы в сети сейчас можно найти огромное количество "статей". Подавляющее большинство из них не имеют автора, огромное количество написано людьми без медицинского образования. Чтение таких материалов может привести неподготовленного человека к неврозу.

Очень часто в интернете я отвечаю на вопросы, которые связанны с тем или иным признаком меланомы. Чаще всего люди находят у себя один из симптомов и ставят себе смертельный диагноз. Главное, что я хочу сказать в этой статье - один единственный признак меланомы, сам по себе, ещё не является поводом для паники и подозрений в отношении этого заболевания.

16 признаков меланомы

Теперь необходимо привести все признаки, по которым неопытный человек может заподозрить у себя меланому.

Список, который приведён в книге одного из крупнейших специалистов в этой области - Валентина Вадимовича Анисимова "Меланома кожи (ч.2)", представляется мне наиболее полным:

горизонтальный рост невуса
вертикальный рост невуса над окружающими тканями
появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т. е. изменение его формы.
полное или частичное (неравномерное) изменение окраски невуса, появление участков так называемой связанной депигментации.
появление чувства зуда и жжения в области невуса.
изъязвление эпидермиса над невусом.
мокнутие поверхности пигментного невуса.
кровоточивость с его поверхности.
выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.
воспаление в области невуса и в окружающих его тканях.
шелушение поверхности невуса с образованием сухих „корочек”.
появление мелких точечных узелков на поверхности невуса.
возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса. 14) изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление.
появление блестящей глянцевой поверхности невуса.
исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

Теперь, когда мы перечислили 16 признаков меланомы я попробую показать, как работает этот список.

Думаю, что если Вы не в первый раз читаете о меланоме в интернете, Вы уже нашли у себя один из симптомов.

К счастью, в большинстве случаев, их должно быть несколько, либо скорость изменений должна быть высокой. Теперь мы подробно разберём их все:

Признак 1 "горизонтальный рост невуса"

Почти у любого человека почти все родинки хоть немного увеличиваются в течение жизни. Неужели меланома у всех? Думаю нет.
В то же время, если точно родинка увеличилась на несколько миллиметров за несколько месяцев - нужно срочно показать её онкологу.

Признаки 2 и 12 - "вертикальный рост невуса над окружающими тканями", "появление мелких точечных узелков на поверхности невуса"

Очень часто люди в панике спрашивают у меня: "Моя родинка растёт в высоту и на ней появляются наросты! Я умираю. ". Если всё выглядит как на картинке ниже - нужно срочно показаться онкологу - это, скорее всего, меланома.

В то же время существует отдельный вид образований кожи - папилломатозные невусы. Ещё их иногда называют бородавчатыми. Нередко на их поверхности возникают небольшие папилломатозные узелки, которые человек без опыта может легко отнести к признаку №2 или №12. На фото ниже - типичный пример вполне доброкачественной родинки с появившимися узелками на поверхности:

Более детально о росте и увеличении родинок я рассказываю в этой статье

Признак 3 - "появление асимметрии или неправильности очертаний невуса".

Если невус стал асимметричным по двум осям, весь его край стал фестончатым или стал напоминать береговую линию на географической карте - самое время сходить к онкологу.

Однако, если приглядеться к любой родинке на теле с помощью увеличительного стекла даже небольшой силы - Вы не найдёте идеальных окружностей или ровных линий. Ни в одном невусе пигмент не распределяется 100% равномерно.

О родинках с неровными краями подробнее можно прочитать здесь

Признак 4 "неравномерное изменение окраски невуса (родинки), появление участков так называемой связанной депигментации"

Для меланомы характерно неравномерное распределение пигмента. Если это меланома, депигментация (более светлый участок) будет такой же неправильной формы, как и сама родинка:

У доброкачественного невуса (родинки) в норме тоже может быть неравномерное распределение пигмента, однако выражено оно будет не так сильно:

Депигментация может окружать родинку. Чаще всего это встречается у гало-невусов:

Более подробно я разбираю родинки с неравномерной окраской в отдельной статье

Признак 5 - "появление зуда и жжения в области невуса"

Да, действительно зуд и жжение могут быть признаками меланомы. Однако, чесаться может любой участок тела, в том числе и абсолютно доброкачественная родинка. При отсутствии других признаков - все опасения беспочвенны.

Более подробно об этом признаке можно прочитать в этой статье

Признаки 6 и 7 - "изъязвление эпидермиса над невусом", "мокнутие на поверхности невуса"

По моему опыту, изъязвление появляется в основном у меланом на поздних стадиях, когда особых сомнений в диагнозе уже нет. Более актуален этот симптом, на мой взгляд, для базальноклеточного рака кожи (базалиомы). Это заболевание значительно менее грозное, от него люди умирают крайне редко.

Для доброкачественной родинки изъязвлённая поверхность и мокнутие тоже возможны - сразу после травматизации:

Признак 8 - "кровоточивость с поверхности невуса".

Да, действительно одной из частых особенностей меланомы является спонтанная кровоточивость без предшествующей травмы родинки. Даже один этот признак заставит любого онколога серьёзно усомниться в доброкачественности родинки.

Однако, в моей практике несколько раз попадался достаточно редкий вид новообразований кожи - пиогенная гранулёма. Эти образования возникают очень быстро, кровоточат, однако, при этом являются на 100% доброкачественными:

Признак 9 - "выпадение волосяного покрова на поверхности невуса".

Этот признак может говорить о том, что родинка стала злокачественной. Если родинка 5 мм или больше и с её поверхности исчезло одновременно несколько волос и они не думают появляться. Более того, если та же родинка начала расти и выросла в 2 раза за 2 месяца - это уже 2 тревожных сигнала одновременно и такую родинку стоит, не откладывая, показать онкологу.
Кроме этого, я должен отметить, что в моей практике один раз встретилась меланома, поверхность которой была покрыта волосами.

Вместе с тем, существует огромное количество родинок, поверхность которых не покрыта волосами и при этом они являются полностью доброкачественными. Также часто люди паникуют, если из родинки рос один волос и он вдруг выпал. Пожалуйста, не отчаивайтесь - он должен появиться не позже, чем через 2-3 недели.

О волосяном покрове на родинках я написал эту статью

Признак 10 - "воспаление в области невуса и окружающих его тканях"

Покраснение, отёчность тканей вокруг родинки может быть следствием прорастания клеток меланомы в окружающую кожу.

Однако, необходимо помнить, что в случае воспаления сальной железы, которая находится под родинкой или рядом с ней, могут образовываться "прыщики". Если такой очаг воспаления располагается рядом с родинкой, Вы увидите симптомы воспаления - покраснение и болезненность. Как отличить "прыщик" от признака меланомы? Очень просто - подождать 1-2 недели и он должен пройти сам.

Воспаление родинки - нередкое явление. Его я разбираю в этой статье

Признак 11 - "шелушение на поверхности невуса с образованием сухих корочек"

Да, поверхность меланомы (или базалиомы) может быть покрыта корочками, которые образуются из-за мокнутия или кровоточивости. И это действительно тревожный признак.

В то же время существует ещё один вид новообразований - кератопапилломы (кератомы). На поверхности таких образований регулярно появляются корочки, которые затем отваливаются.

Признак 13 "возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса"

На поздних стадиях меланома может давать внутрикожные метастазы, которые проявляются в виде образований чёрного цвета вокруг первичного опухолевого очага.

Вместе с тем, очень часто люди принимают за этот симптом обычное появление новой родинки рядом с уже существующей. В этом, в подавляющем большинстве случаев нет ничего страшного:

Признак 14 - "изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление"

К сожалению, не могу прокомментировать этот признак. Все меланомы, которые встречались в моей практике были достаточно плотными и ни один из пациентов не отмечал размягчения.

Признак 15 - "появление блестящей глянцевой поверхности невуса"

Клетки меланомы особым образом преломляют и отражают лучи света. Следствием этого может быть появление глянцевой поверхности у родинки.

Одновременно с этим существует отдельная разновидность кожных новообразований - голубые невусы. Эти родинки очень часто имеют глянцевую поверхность и являются при этом абсолютно доброкачественными:

Признак 16 - "исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса"

Чаще всего на поверхности меланомы нет кожного рисунка. Это связано с тем, что клетки опухоли утрачивают свои обычные функции и занимаются только одним - постоянным делением. В результате, после перерождения родинки кожный рисунок исчезает.

В то же время существует огромное количество доброкачественных родинок, на поверхности которых нет кожного рисунка:

Не вижу смысла в дальнейшем детальном разборе всех признаков. Все они могут быть трактованы двояко - как в пользу меланомы, так и в пользу доброкачественных изменений. Только наличие сразу двух признаков или быстрое наступлений изменений может указывать на злокачественность родинки.

Думаю, что мне удалось наглядно показать Вам, что каждый из этих признаков по отдельности не может однозначно говорить о меланоме.

Коротко о главном:

Не впадайте в панику, если после прочтения страшилок в интернете нашли у себя признак меланомы! Скорее всего, всё хорошо.
Наличие только одного из 16 симптомов с очень маленькой вероятностью будет говорить о злокачественности родинки. Каждый из них по отдельности может встречаться у доброкачественных новообразований.

Если симптом развился в течение нескольких месяцев - нужно обязательно показаться онкологу.

Вероятность меланомы очень высока, если признаков больше одного - в этом случае обязательно покажитесь онкологу. К этому врачу также стоит прийти, если у Вас остались хотя бы малейшие сомнения в том, что Ваша родинка доброкачественная.

Если у Вас остались вопросы - Вам поможет:

Очный приём онколога (Санкт-Петербург)
Удаление новообразований кожи (Санкт-Петербург)
Моя Онлайн-консультация(из любой точки мира)

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

В статье представлены современные данные редкого заболевания — беспигментной меланомы, а также наиболее значимые клинические и дерматоскопические ориентиры в первичной диагностике беспигментной меланомы. Авторами описано собственное клиническое наблюдение

The article covers modern data on a rare disease — amelanotic melanoma, as well as the most significant clinical and dermatoscopic key points in the primary diagnostics of amelanotic melanoma. The authors describe their own clinical observation of primary amelanotic melanoma.

Беспигментная меланома (БМ) (син.: амеланотическая меланома) представляет собой злокачественную меланоцитарную опухоль, в которой отсутствует меланиновый пигмент. Согласно наблюдениям И. А. Ламоткина (2011) БМ может начинаться в виде розовой или синюшно-розоватой или слабо пигментированной папулы, в редких случаях возможна тонкая ножка. При распаде папулы образуется язва с твердыми и приподнятыми краями и папилломатозным дном. По мнению автора, БМ характеризуется быстрым ростом и изъязвлением [1].

Меланома кожи — злокачественная, меланоцитарная опухоль, которая часто встречается у пациентов с увеличенным количеством меланоцитарных невусов. Являются ли невусы, особенно клинически атипичные невусы, предшественниками меланомы, до сих пор вопрос дискутабельный. Патологоанатомические исследования показали, что от 20% до 30% меланом содержат клетки невуса, что свидетельствует о прямой трансформации невуса в меланому. Современные представления патогенеза меланомы часто указывают на прогрессирование от нормальных меланоцитов к меланоме, причем невусы представляют собой промежуточный шаг для некоторых подтипов меланомы. Большинство меланом (70–80%), однако, возникают de novo, то есть без ассоциированного невуса, а у большинства больных меланомой отсутствуют клинически атипичные невусы или увеличенное количество невусов. Кроме того, по некоторым оценкам, риск превращения отдельного невуса в меланому составляет гораздо меньше, чем один из 1000 [2].

Поэтому не так редко в своей практике дерматолог может столкнуться с первичной меланомой, не содержащей пигмент. Низкое количество пигмента объясняется дефицитом фермента тирозина или функциональными изменениями синтеза меланина, которые возникают при нарушениях клеточной дифференцировки. Ключевую роль в этом процессе играет микроРНК — miR-211, влияющая на пигментацию путем продвижения (miR-203) или нарушения синтеза (miR-125b и miR-145) [3, 4]. МикроРНК — это новый класс малых молекул РНК, которые регулируют экспрессию генов, при патологии они подавляют экспрессию гена на стадии трансляции (синтеза белка из аминокислот) либо вызывают нарушение транскрипции (перенос информации с ДНК на РНК) определенных генов [3]. Делеции в генах микроРНК, а также сбой механизма их созревания могут являться важным звеном процесса трансформации клетки при меланоме. Благодаря небольшому размеру каждая микроРНК, как правило, может взаимодействовать с несколькими мРНК-мишенями — именно с теми, в которых имеются комплементарные участки. Учитывая спектр генов, регулируемых микроРНК, очевидно, что нарушения в их функционировании могут существенно влиять на все стадии опухолевого процесса, в том числе и на синтез меланина [3, 4].

Прогноз БМ аналогичен прогнозу обычной меланомы с учетом показателей по Breslow, но именно при отсутствии пигмента чаще встречается поздняя диагностика, которая и ухудшает прогноз. Заболеваемость БМ оценивается в пределах от 1,8% до 8,1% от всех меланом [5].

Многочисленные источники литературы указывают на обнаружение БМ на слизистой прямой кишки, именно как метастатической меланомы без указания в анамнезе первичной меланомы на коже, во всех этих случаях даже при тщательном обследовании пациента не всегда удавалось выявить первичный очаг [6]. Необнаружение у части больных первичной меланомы кожи объясняется тем, что при появлении первых метастазов она не только перестает расти, но и подвергается иногда под влиянием иммунной системы обратному развитию вплоть до полной регрессии. Среди всех наблюдений метастазов рака, при невыявлении первичного очага, на долю меланомы приходится до 12,6% наблюдений [7].

В период с 1998 по 2003 г. проведено международное когортное исследование, которое включало 2387 пациентов (1065 женщин, 1322 мужчин, средний возраст больных около 58,3 года), из них у 527 имелся рецидив меланомы. Среди участников оценивались фенотип, генотип, проводилось гистологическое исследование уровня пигментации новообразования. Благодаря анализу многопараметрической модели, установлено, что БМ коррелирует с фенотипом, отсутствием в анамнезе предшествующей меланомы, наличием веснушек и повышенной чувствительностью к солнцу [8].

Клинические проявления БМ можно разделить на три типа: эритематозное пятно на коже, в местах повышенной инсоляции, бляшка без изменений цвета кожи и папулонодулярное образование, которое является наиболее частой формой БМ [5].

Основные клинические признаки, на которые приходится ориентироваться дерматологу при первичном осмотре, это быстрый рост, изъязвление или болезненность, которые являются общими клиническими признаками злокачественного процесса, хотя и такие подсказки не всегда присутствуют [9]. Например, Е. С. Снарская и соавт. (2014) наблюдали пациентку, у которой диагностировали беспигментную узловатую меланому кожи в области голени. Особенностями БМ у данной больной являлся быстрый рост безболезненного образования после пребывания в зоне повышенной инсоляции, который сопровождался умеренным зудом [10].

В настоящее время дополнительным объективным методом диагностики новообразований является дерматоскопия. Оценка непигментированных узловатых новообразований — одна из самых сложных задач в неинвазивной визуализации [11].

В дерматоскопии при оценке обычных пигментных новообразований строение кровеносных сосудов имеет второстепенное значение, и его учитывают лишь в общей картине образования, то есть они менее значимы, чем пигментированные узоры и цвет. При отсутствии пигмента узор сосудов приобретает первостепенное значение именно в диагностике непигментированных образований [12].

Применяя различные алгоритмы к беспигментному или малопигментному образованию, можно опираться только на изменение сосудистого рисунка и его архитектоники. Поэтому диагноз меланомы можно предположить только при наличии измененной сосудистой картины [13].

При дерматоскопическом исследовании БМ основными признаками будут полиморфные, линейные (все виды) и/или точечные сосуды, при этом на элементе будут отсутствовать чешуйки, наблюдаться белые линии в поляризованном свете и могут быть видны остатки пигмента, чаще в виде коричневых бесструктурных зон. Нужно учитывать, что, как и в случае с пигментными образованиями, всегда сначала оценивается узор в целом, только в данном случае не пигментный, а сосудистый, и затем рассматриваются дополнительные признаки [14].

Нужно обратить внимание, что хорошая видимость сосудистых структур зависит от правильно проведенной методики дерматоскопического обследования. Сосудистые структуры не видно под воздействием высокого давления на элемент, так как происходит сдавление сосудов, особенно если опухоль выступает над уровнем визуально неизмененной кожи. Таким образом, линза дерматоскопа при контакте с новообразованием должна устанавливаться с осторожностью на поверхность опухоли с контролем надавливания и использованием большого количества иммерсионной среды [13].

Для точной диагностики важна визуализация в поляризованном свете дерматоскопа. Так как образы, которые рассматриваются при поляризованном освещении, не похожи на те, что видны в традиционном контактном дерматоскопе с неполяризованным источником света. При этом следует учитывать, что существует два вида белых структур, важных для диагностики БМ, которые можно заметить лишь при исследовании поляризованным светом. Это перпендикулярные белые линии, они могут быть короткими или длинными, но не пересекаться под прямым углом по отношению друг к другу, такие линии могут характеризовать меланому. Данные линии не следует путать с ретикулярными белыми линиями, которые перекрещиваются друг с другом и также видны под дерматоскопом с неполяризованным источником света.

При злокачественных новообразованиях неоваскуляризация является более распространенным явлением, так как эти новообразования становятся толще [14, 15].

Таким образом, если сосудистый узор полиморфный, специалист проверяет наличие сосудов в виде точек. Если они есть, то исключить меланому нельзя и новообразование следует исследовать гистопатологически [14, 15].

При этом нужно учитывать, что морфология сосудов у одиночных новообразований не имеет большого значения при постановке диагноза, поэтому в отличие от плоских новообразований разграничение мономорфных и полиморфных сосудистых узоров в узлах бессмысленно.

Shamir Geller и соавт. (2017) в своем исследовании установили важные признаки БМ — корреляцию линейных нерегулярных сосудов, отмеченных на дермоскопии, с гистопатологическим нахождением кластеризованных расширенных сосудов на периферии опухоли [9].

Поскольку дополнительные, несосудистые признаки обычно не встречаются, поэтому классифицировать такие образования сложнее. Следовательно, алгоритм для непигментных узловых новообразований довольно прост, но неспецифичен. Все узлы обязательно должны быть подвергнуты гистопатологическому исследованию, за исключением случаев, когда специалист уверен в диагнозе доброкачественного образования [14, 15]. К сожалению, на данном этапе развития дерматоскопической диагностики слабая специфичность сосудистых узоров для узловатых непигментированных образований означают, что до сих пор нет соответствующего алгоритма, который позволил бы с уверенностью поставить точный диагноз.

Есть два основных принципа. Первый принцип основан на том, что ввиду отсутствия четкой и убедительной истории возникновения новообразований с язвой в анамнезе пациента необходимо обязательно провести гистологическое исследование. Второй принцип — беспигментные узлы с сосудами, расположенными хаотично, следует также анализировать гистологически, если специалист не уверен в диагнозе доброкачественного образования [17].

Представляем собственный случай первичной диагностики беспигментной меланомы. К нам обратилась женщина 36 лет, 2-й фототип, в личном и семейном анамнезе без особенностей. Со слов больной известно, что пятно розового цвета возникло 6 месяцев назад на правом предплечье. За последнее полгода пятно постепенно увеличивалось в размере. На макрофотографии: пятно неправильной формы, неравномерной красно-коричневой окраски, около 8 мм в диаметре (рис. 1).

Дерматоскопическая фотография сделана при помощи дерматоскопа DermLite 3 и фотоаппарата Nikon, методом контактной поляризованной дерматоскопии.

На дерматоскопической фотографии (рис. 2) представлен беспигментный элемент, у которого отсутствуют признаки пигментного образования (сеть, линии и др.). На нем видны множественные белые структуры, так называемые ортогональные полосы, и большое количество точечных сосудов. Учитывая, что у данного элемента отсутствуют признаки, характерные для таких беспигментных образований, как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак кожи и других новообразований, мы предположили предварительный диагноз: беспигментная меланома. Поэтому пациенту была рекомендована консультация врача-онколога и диагностическая эксцизионная биопсия.

Таким образом, при осмотре беспигментного образования не стоит упускать из внимания такие клинические признаки злокачественного процесса, как быстрый рост, субъективные ощущения, прямая связь с повышенной инсоляцией. К сожалению, на данном этапе развития дерматоскопической диагностики слабая специфичность сосудистых узоров для узловатых непигментированных образований означает, что до сих пор нет соответствующего алгоритма, который позволил бы с уверенностью поставить точный диагноз. Однако следует учитывать, что при отсутствии пигмента узор сосудов приобретает первостепенное значение. Применяя различные алгоритмы к беспигментному или малопигментному образованию, нужно ориентироваться только на изменение сосудистого рисунка и его архитектоники, а именно при наличии сосудистого узора, представленного всеми видами сосудов, винтообразные сосуды или сосуды в виде розовых и красных комков, дополнительным признаком являются белые линии, видимые в поляризованном свете.

Литература

Ламоткин И. А. Клиническая дерматоонкология. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 499 с.
Rachel M. Cymerman, Yongzhao Shao, Kun Wang, Yilong Zhang, Era C. Murzaku, Lauren A. Penn, Iman Osman, David Polsky. De Novo vs Nevus-Associated Melanomas: Differences in Associations With Prognostic Indicators and Survival // JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 2016, October, vol. 108, Issue 10, 1.
Швецова Ю. И. Исследование роли онко-микроРНК в регуляции прогрессии и метастазирования опухолевых клеток меланомы in vivo. Автореферат дисс. … к.м.н. Красноярск, 2015. 25 с.
Vitiello M., Tuccoli A., D’Aurizio R. Context-dependent miR-204 and miR-211 affect the biological properties of amelanotic and melanotic melanoma cells // Oncotarget. 2017, Apr 11; 8 (15): 25395–25417.
Fernanda Teixeira Ortega, Rogério Nabor Kondo and etc. Primary cutaneous amelanotic melanoma and gastrointestinal stromal tumor in synchronous evolution // An Bras Dermatol. 2017, Sep-Oct; 92 (5): 707–710.
Sciacca V., Ciorra A. A., DiFonzo C., Rossi R. et al. Long-term survival of metastatic melanoma to the ileum with evidence of primary cut an eous diseaseafter 15 years of follow-up: a case report // Tumori. 2010. Vol. 96. № 4. Р. 640–643.
Brogelli L., Reali U. M., Moretti S. et al. The prognostiс sificance of histologic regression incutaneous melanoma // Melanoma Res. 1992. Vol. 2. № 2. P. 87–91.
Vernali S., Waxweiler W. T., Dillon P. M. and etc. Association of Incident Amelanotic Melanoma With Phenotypic Characteristics, MC1 R Status, and Prior Amelanotic Melanoma // JAMA Dermatol. 2017, Oct 1; 153 (10): 1026–1031. DOI: 10.1001/jamadermatol.2017.2444.
Shamir Geller, Melissa Pulitzer, Mary Sue Brady, Patricia L. Myskowski. Dermoscopic assessment of vascular structures in solitary small pink lesions — differentiating between good and evi l // Dermatol Pract Concept. 2017, Jul; 7 (3): 47–50.
Снарская Е. С., Аветисян К. М., Андрюхина В. В. Беспигментная узловая меланома кожи голени // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014, № 2, с. 4–7.
Halpern A. C., Marghoob A. A., Sober A. J. Clinical characteristics of melanoma. In Balch CHA, Sober A. J. et al. eds. Cutaneous Melanoma. Vol. 1. 5 th edn. Quality Medical Publishing, Inc., Missouri, 2009: 917.
Argenziano G., Zalaudek I., Corona R., Sera F., Cicale L., Petrillo G. et al. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study // Arch Dermatol. 2004; 140: 1485–1489.
Kreusch J. F. Vascular patterns in skin tumors // Clin Dermatol. 2002; 20: 248–254.
Киттлер Г., Розендаль К., Кэмерон А., Цандь Ф. Дерматоскопия. Алгоритмический метод, основанный на анализе узора. Гданьск, 2014. С. 319.
Zalaudek I., Kreusch J., Giacomel J., Ferrara G., Catricala C., Argenziano G. How to diagnosen on pigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part I. Melanocytic skin tumors // Jam Acad Dermatol. 2010; 63: 361–374; quiz 375–366.
De Giorgi V., Gori A., Savarese I, D’Errico A., Papi F., Grazzini M., Scarfì F., Covarelli P., Massi D. Clinical and dermoscopic features of truly amelanotic plantar melanoma // Melanoma Res. 2017, Jun; 27 (3): 224–230.
Zell D., Kim N., Olivero M., Elgart G., Rabinovitz H. Early diagnosis of multiple primary amelanotic⁄hypomelanotic melanoma using dermoscopy // Dermatol Surg. 2008; 34: 1254–1257.

А. А. Кубанов 1 , доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
Т. А. Сысоева, кандидат медицинских наук

ФБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

Особенности диагностики беспигментной меланомы/ А. А. Кубанов, Ю. А. Галлямова, А. С. Бишарова, Т. А. Сысоева
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: злокачественная меланоцитарная опухоль, атипичные невусы, меланин, тирозин

Читайте также: