Мельников сухарев комплексная диагностика опухолей костей


Остеоид-остеома – доброкачественная опухоль, состоящая из активных остеобластов без атипии (9191/0 по 4-му изданию WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, 2013), встречающаяся в 4–11 % среди всех доброкачественных опухолей кости у молодых пациентов (до 80 % случаев в возрасте до 25 лет) и у мужчин диагностируется в 4 раза чаще 4.

Картина синовита, сопровождающегося преходящим болевым синдромом, нередко расценивалась как транзиторный артрит, моноартрит неясной этиологии или ювенильный ревматоидный артрит. Длительно существующий в костях таза и нижних конечностей опухолевый процесс и сопровождающие его боли вынуждали ребенка щадить пораженную конечность при ходьбе, что клинически проявлялось хромотой различной степени выраженности и появлением гипотрофии мягких тканей (в результате вторичных нейротрофических нарушений) [1].

При локализации остеоид-остеомы в позвонках появляется ограничение движений и дефанс мышц на стороне противоположной пораженной с формированием вынужденной позы, могут иметь место невралгии и плексит [3, 6, 8].

Обычно размеры опухоли не превышают 1 см в диаметре. Классификация остеоид-остеом по расположению выделяет три вида: кортикальная (80 %); внутрисуставная или околосуставная (преимущественно шейка бедренной кости, кости кистей и стоп, позвоночник); поднадкостничная (преимущественно межвертельная область бедренной кости, кости кистей, стоп, особенно шейка таранной кости). Мультицентрическая или многоочаговая остеоид-остеома возникает крайне редко. Располагается преимущественно диафизарно/метафизарно в длинных трубчатых костях (65 %), фалангах (20 %) или позвоночнике (10 %) [2, 6].

При ангиографии констатируется повышенная васкуляризация остеоид-остеомы за счет расширения приводящих и отводящих сосудов без нарушения обычной архитектоники сосудистого рисунка [9].

Вероятность диагностики остеоид-остеомы по плоскостным рентгенограммам достаточно высока при расположении патологического очага в диафизарном и метадиафизарном отделах длинных и коротких трубчатых костей. Однако первичная рентгенологическая диагностика остеоид-остеомы имеет низкую информативность у пациентов с локализацией опухоли в костях таза, в области ямки локтевого отростка плечевой кости, в таранной кости и у части детей с поражением проксимального метафиза бедренной кости [1, 9].

МСКТ обследование показано в случаях, когда клиническая картина остеоид-остеомы не подтверждена рентгенологически, а при недостаточной информативности МСКТ показано проведение сцинтиграфии. Диагностическая ценность МРТ при остеоид-остеоме рассматривается не всеми авторами [2, 10].

Дифференциальная диагностика остеоид-остеомы проводится с остеомиелитом, туберкулезом, остеогенной саркомой, абсцессом Броди, юкстакортикальной хондромой, остеомой, метафизарным фиброзным кортикальным дефектом, инфарктом кости [1-3, 6]. Определяющим в дифференциальной диагностике является морфологическое исследование.

Для остеоид-остеомы характерно медленное прогрессирование, гипотрофия мышц пораженного сегмента, болевой синдром постоянный и нарастающий со временем до интенсивного, признаки локальных изменений (гипертермия, гиперемия, усиление сосудистого рисунка и т.д.) неотчетливые или отсутствуют, не описано случаев озлокачествления, гипероостоз формируется уже в ранней стадии процесса, остетосклероз – ведущий рентгенологический симптом с начала заболевания, деструкция определяется не всегда [9].

При осмотре в клинике пациентка жалуется на боли в левой стопе в покое и при физической нагрузке (по ВАШ 7–8). Ночные боли не зафиксированы. Боль точечной локализации по тыльной поверхности основания 5 плюсневой кости. В ортопедическом статусе: нормостеник. Ходит самостоятельно, хромает на левую ногу. Положение головы правильное. Верхние конечности без пороков развития, функция без дефицита, правша. Перекос надплечий и таза. Ось нижних конечностей правильная, функция крупных суставов без дефицита. При осмотре стоп в нагрузке имеется клинически незначимое снижение продольного свода стоп. Область основания 5 плюсневой кости контурируется симметрично на обеих стопах, кожные покровы не изменены, сосудистый рисунок не усилен, отек мягких тканей не выражен. Пальпация и перкуссия локально болезненны в зоне основания 5 плюсневой кости левой стопы. Периферических сосудистых и неврологических нарушений не выявлено.

Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. На учете по поводу костной патологии не состоит. Простудные заболевания 1–2 раза в год. Календарь профилактических прививок соблюден, патологических реакций не отмечено. Аппендэктомия 3 года назад без осложнений.

Выполнено инструментальное дообследование.

При УЗИ мягких тканей латеральной поверхности левой стопы: контуры смежных отделов кубовидной и 5 плюсневой костей несколько неровные, четкие, патологического выпота убедительно не определяется, в режиме ЦДК (цветное допплеровское картирование) васкуляризация не усилена. Сухожилия малоберцовых мышц слева без видимых структурных изменений.

Рентгенография обеих стоп в нагрузке: угол продольного свода стоп D=136°; S=137°; высота продольного свода стоп D=S=30 мм; угол, образованный осями 1-ой и 2-ой плюсневых костей D=8°; S=5°; угол отклонения 1-го пальца стоп кнаружи D=S=14°; угол отклонения 1-ой плюсневой кости кнутри D=S=19°. Достоверно патологических образований в зоне основания 5-й плюсневой кости левой стопы по обзорным рентгенограммам не выявлено (проекционное наслоение смежных костей).

По данным МСКТ стопы: в субхондральном отделе основания 5 плюсневой кости мелкий участок разрежения (краевая деструкция или узурация) диаметром 2,5 мм, окруженный зоной равномерного остеосклероза шириной до 4–5 мм. Контуры сочленяющихся поверхностей 5-ой плюсневой кости и кубовидной кости неотчётливые. Локального скопления жидкости, уплотнения окружающих тканей достоверно не определяется. КТ картина может соответствовать остеоид-остеоме. Дифференциальный диагноз проводился с рассекающим остеохондритом основания 5 плюсневой кости.

Предоперационный диагноз: объемное образование (остеоид-остеома?) основания 5 плюсневой кости левой стопы; симптом метарзалгии, хроническое течение, неполная ремиссия.

Проведено плановое оперативное лечение в условиях сочетанной анестезии. Под кровоостанавливающим жгутом из продольного доступа выделено основание пятой плюсневой кости. При капсулотомии и ревизии плюсне-кубовидного сустава определялись интактные суставные поверхности. Выполнена ЭОП-маркировка образования в метафизе, его субхондральная резекция с зоной прилежащего склероза. Резецированный материал направлен для гистологического исследования. С учетом риска нестабильности основания проведен биодеградируемый остеосинтез винтом. Остеосинтез стабилен. Рана ушита послойно наглухо интрадермально нитью ПГА 3,0. Асептическая спиртовая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Гистологическая картина: в микрофрагментах костной ткани определяются слабо обызвествленные балочки и бесформенные остеоидные глыбки, хаотично расположенные среди клеток пролиферирующего эндоста с остеобластами. Проводилась дифференциальная диагностика с остеобластомой.

В послеоперационном периоде пациентка уже в первые сутки отмечала изменение характера боли и снижение интенсивности болевого синдрома (ВАШ 3–4), который практически полностью купировался к моменту выписки (ВАШ 1).

Пациентка была выписана на 5 сут. после операции. Течение послеоперационного периода на амбулаторном этапе без осложнений: гипсовая иммобилизация до 3 нед. с момента операции, охранительный режим (ограничение нагрузки на оперированную стопу) до 3 мес. с момента операции; в приеме анальгетиков или противовоспалительных препаратов не нуждалась. На контрольном осмотре через 6 мес. после операции: болевой синдром купирован полностью, биомеханика походки не нарушена, местно зона хирургического вмешательства без изменений (рисунок).

Эта книга представляет собой сборник очерков, посвященных разбору идейного наследия Эвальда Васильевича Ильенкова — едва ли не единственного представителя советской философии, идеи которого не только пережили советскую эпоху, но и, судя по тому, что работы его продолжают все активнее переиздаваться. (Подробнее)

Неужели человек — это только электричество между нейронами, биологическая машина, социальное животное? Являются ли наши ценности — вера, любовь, надежда и свобода — всего лишь очень убедительной иллюзией? Неужели современная нейронаука права, и я — это мой мозг?

В своей ломающей стереотипы книге. (Подробнее)

Одни предлагают верить в то, что никакого коронавируса не существует или что его создали искусственно, чтобы обвалить мировую экономику. Другие – что это совершенно невиданный ранее вирус. (Подробнее)

Перед Вами — блистательное исследование чилийских ученых-биологов Умберто Матураны и Франсиско Варелы. В нем представлены основы альтернативной теории познания, главные положения которой противопоставлены классической теории отображения действительности (репрезентационизму).

Сюжетом этой книги. (Подробнее)

В последние 30 лет на передовых рубежах научного знания формируется принципиально новый взгляд на феномен жизни, в рамках которого жизнь предстает как системное явление. Все больше внимания уделяется вопросам, связанным с теорией сложности, с понятиями сетей и моделей организации, что. (Подробнее)

Книга посвящена изучению биосферы и общества как единой системы. В ней дается развернутое изложение мирового эволюционного процесса. Показана общность процессов, протекающих в неживой материи, в биоте и обществе. Значительное место в книге занимает проблема места информатики и вычислительной. (Подробнее)

Т. 1. Процесс производства капитала. 910 с.

Т. 2. Процесс обращения капитала. 648с.

Т. 3 (части 1,2). Процесс капиталистического производства, взятый в целом. 784 с. Издание, подготовленное Ф. Энгельсом. Т. 3, Часть 1, 508с.; Т. 3, Часть 2, 574с.

Эта в своем роде революционно новая книга дает основу для невероятно богатого и глубокого подхода к психике, основанного на объективном знании того, как перевести смысл образов (сновидений, фантазий, образов из фильмов, литературы, искусства и даже последних новостных заголовков) на язык, который. (Подробнее)

Вниманию читателя предлагается книга, в которую включены Конституция СССР (последняя редакция, с изменениями и дополнениями, внесенными Законом СССР от 1 декабря 1988 года), Конституция РСФСР (последняя редакция, с изменениями и дополнениями, внесенными законами РСФСР 1989 и 1990 годов). (Подробнее)

Перед читателями — научный бестселлер американского писателя Джона Дербишира, удостоенный премии имени Эйлера за лучшее популярное изложение математической проблемы. Книга посвящена великой догадке немецкого математика Бернхарда Римана, выдвинутой им в работе «О числе простых чисел, не превышающих. (Подробнее)

Выберите страну доставки

Для получения полной информации о книгах
нужно указать страну доставки
Вашего возможного заказа:

  • Клиника
  • Лучевые методы
  • Биопсия
  • Лабораторные методы


Комплексный подход к диагностике злокачественных опухолей костей

Злокачественные новообразования костей относительно редки, врачи первичной сети плохо знакомы с опухолями редких локализаций, у больных зачастую нечеткие клинические симптомы – все это вместе приводит к ошибкам в диагностике и лечении, промедлении и, в конечном итоге, к неоказанию адекватной медицинской помощи.

Благодаря техническому прогрессу и развитию научных знаний о природе и биологии опухолей, появлению в стране за последние десятилетия многих видов диагностической аппаратуры, существенно улучшились все доступные методы диагностики опухолей.

Огромный прогресс отмечается в развитии способов визуализации опухолей скелета. Сочетание рутинных, привычных и более современных методов диагностики позволяет на достаточно ранней стадии заподозрить злокачественную опухоль скелета и направить пациента для дальнейшего обследования и лечения в специализированные клиники. В этих учреждениях осуществляется уточняющая диагностика и планирование хирургического вмешательства, используются такие совершенные методы как компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗКТ, цифровая и КТ–ангиография, планарная и динамическая сцинтиграфия. Перечисленные исследования показывают структурные, анатомические изменения органов или тканей. Появились также возможности получения трехмерных изображений опухоли, что особенно важно при планировании хирургических вмешательств при опухолях аксиального скелета.


Такой прогрессивный метод, как ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), использует принцип молекулярной визуализации, показывает обменные процессы, происходящие на клеточном уровне, и способна выявлять как первичные, так и метастатические опухоли, даже на том этапе, когда они клинически не проявляются.

ПЭТ

КТ


Одним из важнейших средств диагностики опухолей костей является морфологическая верификация диагноза, которая абсолютно необходима для выбора режима ведения пациентов со злокачественными опухолями костей, назначения лечебных мероприятий, осуществления контроля их эффективности и оценки прогноза заболевания.

Вопросы классификации отдельных форм имеют самостоятельное и очень важное значение. В диагностическом и лечебном отношении классификационные схемы совершенно необходимы. Единство классификации унифицирует признаки опухолей, что способствует выработке и становлению единых международных подходов к диагностике и лечению.

Из первичных опухолевых поражений скелета онкологам приходится иметь дело преимущественно с категорией злокачественных новообразований, а из вторичных – с метастазами в костях злокачественных опухолей иной локализации (легкого, почки, молочной железы, предстательной железы и ряда других органов).

Основным признаком при классификации опухолей является их гистологическое строение, которое в значительной мере отражает гистогенез или тканевую принадлежность опухоли, дает возможность оценить степень их злокачественности.

Трудно сказать, какие методы диагностики важнее: визуальные (лучевые, рентгенологические, ультразвуковые) или лабораторные (анализы крови, иммунологические и биохимические пробы, морфологическая диагностика) : каждая группа методов и каждый отдельный метод важны по-своему, и раскрывают свои части головоломки, которой является диагностика злокачественных новообразований. Информация о заболевании достоверна лишь тогда, когда она полна и адекватно интерпретирована профильными специалистами.

Морфологическая диагностика дает информацию о ткани опухоли и составляющих ее клетках – а это критически важно для планирования методов и последовательности лечения.

Для проведения морфологической диагностики необходимо взять пробу материала из опухоли. Специалисты делают это открытыми или закрытыми способами, применяются различные виды пункций или биопсий – в зависимости от локализации опухоли, возможностей медучреждения или ситуации – в амбулаторных условиях, в стационаре или непосредственно перед операцией.


Лабораторные анализы играют свою роль в диагностике злокачественных опухолей, и хотя сдать их можно практически где угодно, принципиальное значение имеет их интерпретация в совокупности с данными других исследований. В анализах крови при злокачественных опухолях костей может быть повышен показатель СОЭ или понижен гемоглобин, а остальные показатели будут неизменны. При миеломной болезни анализы крови, напротив, являются весьма информативными. Анализ на онкомаркеры целесообразно сдавать при подозрении на метастатическую болезнь.

Единого метода диагностики рака не существует, и ни один из методов не является самостоятельным.

Комплексная диагностика злокачественных новообразований в полном объеме может осуществляться только в крупных специализированных федеральных центрах. Только в них представлен полный спектр оборудования и врачи нескольких десятков специальностей, подготовленные для решения такой задачи.

В этой статье тезисно, без подробной характеристики (поскольку, это предмет для отдельных руководств) каждого метода, остановимся на преимуществах и недостатках лучевых методов исследования в диагностике заболеваний костно-мышечной системы на современном этапе.

Представлены возможности всех, имеющихся на сегодняшний день методов лучевой диагностики в онкоостеологии, кроме денситометрического метода и позитронно-эмиссионой томографии, которые в настоящее время также примененяются в исследовании заболеваний костно-мышечной системы.

Автор не имеет собственного опыта применения этих методов в онкоостеологии, поэтому не считает корректным обсуждать их роль в комплексной диагностике опухолей костей и мягких тканей по сравнению с другими методами.

В процессе первичного обследования, лечения и дальнейшего наблюдения за больным диагностами и онкологами решаются следующие задачи:

1 — первичная диагностика — определение локализации (наличия) опухоли и распознавание ее гистологического типа;

2 — уточняющая диагностика — определение местного распространения процесса; определение отдаленного распространения (выявление метастазов);

3 — динамическое наблюдение — оценка лечения (хирургического, химиотерапевтического, лучевого), выявление рецидивов болезни, выявление осложнений лечения (оценка состояния протеза, культи, воспаления, переломов после операции и др.).

В настоящее время бесспорно то, что при подозрении на патологические изменения в кости первой среди лучевых методов диагностики должна применяться стандартная рентгенография.

При этом необходимо помнить об иррадиирующих болях.

В процессе проведения рентгенографии при первичной диагностике возможно принятие следующих решений диагностом и онкологом:

1 — нет необходимости в дальнейшем наблюдении и лечении (например, при дистрофических изменениях в позвоночнике);

2 — показано наблюдение с периодическим повторением рентгенологического исследования (например, при остеохондроме — доброкачественной костно-хрящевой опухоли, отличающейся высоким индексом малигнизации);

3 — показана биопсия или удаление образования (при доброкачественных опухолях или опухолеподобных поражениях);

4 — рекомендуется дальнейшее исследование для уточняющей диагностики — определения стадии заболевания перед операцией, химио- или лучевым лечением (для всех промежуточных или злокачественных опухолей после определения их гистогенеза);

5 — изменений не выявлено, необходимо динамическое наблюдение с повторной рентгенографией через 2-3 недели или применение других лучевых методов диагностики, что является более предпочтительным (у больного с "настораживающими" клиническими симптомами).

Методы визуализации

В целях поиска дополнительных диагностических признаков целесообразно применение других методов визуализации:

• рентгеновской компьютерной томографии (РКТ);
• магнитно-резонанасной томографии (МРТ);
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• радионуклидного исследования (РИ).

Для грамотного применения перечисленных методов необходимо знать изученные возможности их в решении различных диагностических задач на современном этапе в онкоостеологии.

Известно, что РКТ по сравнению с рентгенографией (включая планарную томографию), более детально характеризует структуру поражения за счет получения более тонких срезов и, главное, томограмм в аксиальной проекции, что особенно незаменимо при исследовании плоских костей, черепа и позвоночника.

МРТ позволяет получить изображение костей и окружающих мягких тканей в трех плоскостях с отчетливой дифференцировкой всех тканей, даже имеющих сходное строение, поэтому наилучшим образом визуализирует опухоль. Метод не позволяет дифференцировать лишь мелкие кальцинаты.

УЗИ с цветовым допплеровским картированием и импульсной допплерографией является дополнительным методом в оценке местного распространения опухоли и выявлении рецидива, а также послеоперационных осложнений (гематомы, воспаления и др). С помощью УЗИ можно достаточно точно оценивать размеры, структуру и васкуляризацию преимущественно внекостной части опухоли, а также вовлечение в процесс магистральных сосудов, сухожилий, крупных нервов, элементов сустава. Кроме того, УЗИ оценивает метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Аналогично УЗИ радионуклидное исследование (или сцинтиграфия) костной системы с остеотропными препаратами является дополнительным методом. Планарная сцинтиграфия позволяет определить нарушение минерального обмена в различных отделах скелета на более раннем этапе, т.е. обладает высокой чувствительностью в выявлении изменений в скелете и является неоценимым "поисковым" методом.

Динамическая сцинтиграфия обеспечивает изучение костной системы с получением временных и количественных показателей накопления радиофармпрепарата (РФП) как в сосудистую фазу, так и в фазу включения его в минеральный обмен, помогая определить уровень кровоснабжения опухоли и ее остеопластическую функцию в различных участках.

Таким образом, рентгенологический метод является первым и ведущим в определении дальнейшей тактики обследования. Все остальные методы являются уточняющими, имеющими определенные преимущества и недостатки. При отсутствии рентгенологических изменений и "настораживающей" клинике заболеваний необходимо перед применением дополнительных уточняющих методов использовать "поисковые" методы диагностики.

Таким универсальным простым и недорогим методом является РИ, которое фиксирует нарушение минерального обмена в любом отделе скелета на ранних этапах. Высокой чувствительностью в выявлении изменений как в костях, так и особенно в мягких тканях обладает и МРТ, но ее ограничения по сравнению с РИ заключаются в невозможности получения изображения всего скелета за одно исследование, зависимость от помех, мешающих исследованию, и высокая стоимость метода.

РКТ превосходит рентгенологический метод в исследовании плоских костей, в оценке местного распространения опухоли в трубчатых костях (распространение на мышцы, в костно-мозговую полость, на сустав и др.) и в позвонках (распространение в позвоночный канал, межпозвонковые отверстия и др.)

Данные сравнительных характеристик МРТ и РКТ противоречивы. Несомнена высокая чувствительность МРТ в обнаружении патологического процесса. Однако, превосходство РКТ в отображении опухолевой и реактивной минерализации, на разнообразии которой строится "образ" различных поражений костей, обуславливает большую специфичность РКТ по сравнению с МРТ в определении морфологии процесса.

УЗИ может заменить МРТ и ангиографию в оценке размеров и васкулязизации внекостного компонента и быть методом выбора в динамическом наблюдении за процессом: определении эффективности лечения, а также послеоперационных осложнений и местного рецидива опухоли.

РИ уточняет стадию опухолевого процесса, однако обладая высокой чувствительностью, метод непригоден для морфологической характеристики изменений в костях, поскольку отображает лишь нарушение минерального обмена или васкуляризацию поражения. Характер поражения (морфология процесса), обусловившего атипичную фиксацию РФП на планарной сцинтиграфии, определяется рентгенологическим методом или РКТ. Динамическая сцинтиграфия может заменить ангиографию, МРТ и РКТ в оценке эффективности химио-лучевого лечения и обнаружения местного рецидива и осложнения.

Чрескожная игольная биопсия опухоли как в процессе первичной диагностики, так и при динамическом наблюдении наиболее информативна при выполнении ее под контролем УЗИ или РКТ, причем УЗИ является более предпочтительным, поскольку проводится в условиях реального времени и без лучевой нагрузки.

Такие методики рентгенологического метода как пневмография и ангиография, применяемые ранее для изучения мягких тканей и характера васкуляризации процесса, на современном этапе могут быть успешно заменены МРТ и РКТ. Более информативны РКТ и МРТ с контрастным усилением, а также УЗИ в различных режимах получения изображения.

Основной метод лучевой диагностики опухолей костей – рентгенография.

Возможности рентгенографии при диагностике опухолей костей:

1. Выявляется подавляющее большинство первичных и метастатических опухолей костей, и точно определяется локализация.

2. Лучше, чем другими методами, оценивается тип опухоли (остеокластический, остеобластический, смешанный), характер роста (экспансивный, инфильтративный).

3. Обнаруживается патологический перелом.

В диагностике злокачественных опухолей костей следует рассмотреть две ситуации.

1. Поиски метастазов в скелет у больных с заведомо злокачественной опухолью, особенно с высоким индексом метастазирования в кости (рак молочной, предстательной, щитовидной желез, легкого, почечно-клеточный рак), что важно для выбора метода лечения.
Первичный метод – остеосцинтиграфия; чувствительнее рентгенографии и позволяет визуализировать весь скелет.
Поскольку данные сцинтиграфии неспецифичны, следующим этапом должна быть рентгенография тех отделов скелета, в которых обнаружена гиперфиксация РФП. Положительные сцинтиграфические находки у больных со злокачественной опухолью не обязательно обусловлены метастазами. Рентгенограммы позволяют лучше отличать их от изменений в скелете иной природы. В случае сохраняющегося клинического подозрения при неопределенных данных рентгенографии или негативных результатах сцинтиграфии выполняется КТ или МРТ.
По опубликованным данным, при МРТ визуализируется до 80% метастазов рака молочной железы в скелет. По-видимому, это преимущество МРТ может использоваться в отдельных случаях, однако применять ее, как и КТ, в качестве поискового метода нерентабельно.

2. Клиническое подозрение на неоплазму того или иного отдела скелета (боль, нарушения функции, пальпируемое патологическое образование) у больных с отсутствием указаний на первичную злокачественную опухоль иной локализации. Если по клиническим данным подозревается множественное поражение скелета, то выгоднее также начинать со сцинтиграфии. В противном случае первично используют рентгенографию. В редких случаях, когда при квалифицированном РИ опухоль остается скрытой, показана прежде всего радионуклидная визуализация. КТ или МРТ должны использоваться как методы второй очереди для уточнения природы и детальной морфологической характеристики поражения.

Разграничение между первичными и метастатически злокачественными опухолями костей базируется на недостаточно специфичных рентгенологических симптомах. Другие методы визуализации мало помогают при решении этого вопроса.

Если же первичная опухоль не обнаруживается, это еще не исключает метастатической природы поражения кости. Для окончательного решения показана биопсия пораженной кости, особенно в случаях, перспективных для терапии.

Основные показания к КТ при злокачественных опухолях костей:

1. При трудностях дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями костей (особенно между саркомой Юинга или злокачественными лимфомами и остеомиелитом) и с доброкачественными опухолями. КТ нередко предоставляет доказательства злокачественности (минимальные кортикальные эрозии и экстраоссальный компонент опухоли) или позволяет отвергнуть ее, визуализируя, например, кортикальный секвестр или пароссальное скопление воспалительного экссудата.

2. В тех случаях, когда важно визуализировать минерализованную костную или хрящевую матрикс опухоли, особенно если минерализация скудная, КТ предпочтительнее МРТ, позволяя отграничить опухоли остеогенного и хрящевого ряда от прочих.
МРТ – чувствительный и точный метод диагностики опухолей опорно-двигательной системы. Преимущества:

1. Определение исходной локализации опухоли (мягкотканная, медуллярная, кортикальная) и ее отношения к жировой ткани, мышцам, костям.

2. Наиболее точная оценка распространения опухолей по костному мозгу (включая „прыгающие" очаги в той же кости) и на мягкие ткани.

3. Распознавание вовлечения в процесс сустава.

МРТ – лучший метод определения стадии опухолей костей, незаменима при планировании хирургических вмешательств и лучевой терапии. В то же время МРТ уступает рентгенографии в дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными опухолями.

Периодический МР-контроль – решающее условие своевременного выявления резидуальных и рецидивных опухолей после хирургического удаления или при лучевой и химиотерапии. В отличие от рентгенографии и КТ они распознаются уже при небольших размерах.

Показания к динамической МРТ с контрастированием:

1. распознавание злокачественных опухолей на основе раннего контрастного усиления в противоположность медленно нарастающему при доброкачественных (точность 72-80%); это отличие скорее отражает степень васкуляризации и перфузии, чем непосредственно добро- или злокачественность: богато васкуляризованные остеобластокластома и остеобластома не отличимы по этому признаку от злокачественных опухолей.

2. Дифференцирование активной опухолевой ткани от девитализированной, некроза и реактивных изменений, что важно для прогнозирования эффекта химиотерапии и выбора места биопсии.

3. В ряде случаев как дополнение нативной МРТ при отличительном распознавании опухолевой ткани и послеоперационных изменений, не ранее 1,5-2 мес после операции.

МРТ – самый чувствительный метод визуализации инфильтративных изменений костного мозга при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях (миелома, лимфома, лейкозы). Часто обнаруживаются диффузные и очаговые костномозговые изменения при негативной рентгенологической картине у больных с генерализованной миеломой.

Первичные опухоли костей. Характерные рентгенологические признаки: деструктивный процесс с разрушением всех слоев кости с разрывом кортикального слоя и прорастанием в мягкие ткани с обызвествлением последних. Костная структура опухоли хаотична, не похожа на картину исходной кости. Видны тени патологических обызвествлений: симптомы “козырька” и “игольчатого периостоза”. Если в саркоме преобладают процессы деструкции, то е называют остеолитической. Если же участки деструкции перекрыты вновь образованными костными массами, то саркому именуют остеобластической.

Однако чаще встречаются вторичные злокачественные поражения костей, т.е. метастазы рака других органов (МТС). Для этих опухолевых поражений характерно наличие метастазирующего в кости злокачественного процесса. Важным признаком является множественность МТС. В костях обнаруживается остеолитическая форма МТС – множественные очаги деструкции с неровными контурами. Но при определенных условиях могут быть остеобластические МТС. Они обусловливают на рентгенограммах множественные уплотненные участки в кости с нерезкими и неровными очертаниями. Как и при МТС, могут наблюдаться очаги деструкции при миеломной болезни. Здесь в дифференцировке помогают клинические методы – стернальная пункция и т.д.

Рентгеновские признаки доброкачественных опухолей: 1) деформация кости; 2) одиночная тень опухоли с четкими контурами, 3) отсутствие периостальных наслоений, 4) кортикальный слой не прерывается, 5) костная структура опухоли хотя изменена, но сохраняет общие черты материнской, исходной кости, 6) отсутствуют обызвествления окружающего мяткотканного компонента. Может содержать правильно распределенные очаги обызвествления (хондрома). Может дать абсолютно бесструктурный дефект. Характерен медленный рост с учетом общего хорошего состояния.

При дифференциации воспалительного процесса и опухоли следует иметь в виду, что и там и там может быть деструкция, но отсутствуют при опухоли: 1)секвестры, 2) отслоенный периостит, 3) переход на сустав. Кроме того, для остеомиелита характерно продольное распространение, а для опухоли рост в поперечном направлении.

| следующая лекция ==>
Лучевые симптомы воспалительного поражения кости | Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Читайте также: