Лучевая диагностика новообразований средостения

1. Опухоли и опухолевидные поражения лимфатических узлов средостения: а) лимфогранулематоз, б) лимфосаркома, в) медиастинальная форма рака легких, г) метастатические опухоли лимфатических узлов, д) лейкемии.
2. Нейрогенные опухоли: а) доброкачественные, б) злокачественные.
3. Опухоли вилочковой железы: а) доброкачественные, б) злокачественные.

4. Соединительнотканные опухоли: а) доброкачественные, б) злокачественные.
5. Сосудистые опухоли: а) доброкачественные, б) злокачественные.
6. Внутригрудной зоб: а) доброкачественный, б) злокачественный.
7. Кисты: а) дермоидные кисты и тератомы, б) перикардиальные, в) эхинококковые и г) прочие врожденные кисты.

В приведенной группировке, построенной в основном по принципу определения исходного органа поражения, особняком стоит группа кист, для которых трудно установить какой-либо вполне определенный исходный орган. Кроме того, нейрогенные опухоли, исходящие из пограничного ствола симпатического нерва, как об этом указывалось выше, фактически локализуются вне средостения, поэтому относить их к группе опухолей средостения можно лишь с известной оговоркой. Медиастинальная форма рака легкого выделена из группы метастатических опухолей средостения, так как в ряде случаев бронхогенный рак может первично развиваться в бифуркации трахеи и в главных бронхах в пределах средостения.

Указанные обстоятельства говорят о том, что и эта группировка не может претендовать на всеобъемлющее значение. Собственно говоря, таких группировок пока еще не существует. Однако, основываясь на вышеуказанных исходных положениях, мы считаем, что данная рабочая группировка по сравнению с другими классификациями и группировками более соответствует возможностям клинико-рентгенологической диагностики и более удобна для пользования в повседневной практической работе рентгенологов.

Сложность топографической анатомии средостения, многообразие локализующихся здесь патологических образований и, наконец, весьма ограниченные условия естественной контрастности — все это обусловливает необходимость применения многочисленных методов рентгенологического исследования больных с медиастинальными патологическими процессами. Это, конечно, нисколько не умаляет роли клинического исследования. Наоборот, с усовершенствованием рентгенологических методов все больше растет стремление рентгенологов, особенно отечественных, к единству клиники и рентгенологии, стремление к комплексному клинико-рентгенологическому исследованию. Поэтому как в настоящей главе, так и в последующих одновременно будут рассматриваться и клинические, и рентгенологические методы, а также симптомы, выявляемые с помощью всех этих методов. Однако, учитывая важность рентгенологического исследования в диагностике опухолей и кист средостения, в этой главе будет сделан некоторый акцент на рентгенологических методах.

При исследовании больного с опухолью или кистой средостения рентгенолог имеет дело с внешними, скиалогическими, т. е. достаточно грубыми, признаками патологического процесса. Тем не менее тщательное изучение всех этих доступных нашему глазу внешних проявлений патологического образования является первой необходимой ступенью, приближающей нас к познанию природы возникших изменений. По существу все известные рентгенологические методы исследования и направлены на выявление тех или иных внешних признаков патологического процесса. Из этих общих положений следует сделать два практически важных вывода, относящихся к тактике врача-рентгенолога, исследующего больного с наличием опухоли или кисты средостения: 1) необходимо применять комплекс разнообразных методов исследования и 2) важно использовать не все возможные и известные методы исследования, а лишь те из них, которые в каждом конкретном случае позволяют выявить дополнительные признаки, еще не установленные при ранее проведенном исследовании.

Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.

Классификация образований средостения

Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.

1. Опухоли переднего средостения: лимфома (Ходжкинская и неходжкинская), тимома. герминогенные опухоли, загрудинный зоб.
2. Опухоли центрального средостения: бронхогенная киста, лимфаденопатия, киста перикарда, опухоли трахеи, опухоли пищевода, аномалии пищевода (ахалазия, грыжа, дивертикул).
3. Заднее средостение: нейрогенные опухоли, лимфаденопатия, нейроэнтерические кисты.

Клиническая картина

Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:

1. локализация и размеры опухоли;
2. злокачественный или доброкачественный характер образования;
3. темп роста.

В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:

• Местные: кашель, кровохарканье, охриплость, одышка, затрудненное дыхание, боли в грудной клетке, гиперемия лица и верхней половины туловища, расширение вен лица, шеи, нарушения ритма.
• Общие: Лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря веса.

Диагностика

Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.

Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.

При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.

Лечение

В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:

Профилактика и прогнозы

К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.

Авторская публикация:
Рычагов Кирилл Юрьевич
врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Рак средостения – это собирательное понятие, в которое входят злокачественные новообразования, локализующиеся в срединных отделах грудной полости (медиастинальном пространстве).

• Причины
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Чаще всего, рак средостения представлен следующими морфологическими формами:

• Лимфомы.
• Тимомы.
• Ангиосаркомы.
• Нейробластома.
• Дисгерминома.
• Хондросаркома.
• Остеобластосаркома.

Также злокачественные опухоли средостения могут быть результатом метастазирования рака другой локализации, например, меланомы, рака легкого, пищевода, молочной железы, колоректального рака и др.

Причины

Причины, приводящие к развитию рака средостения, неизвестны. Предполагается, что определенную роль играет воздействие следующих факторов:

• Ионизирующее излучение. В пользу этой теории говорит то, что лимфомы средостения чаще развиваются у людей, проходивших лучевую терапию по поводу лечения онкозаболеваний другой локализации.
• Канцерогенные вещества, которые встречаются в бытовой химии, сельском хозяйстве и промышленных производствах.
• Вирусы Эпштейн-Барра, ВИЧ и др.
• Помимо этого, рак средостения может быть следствием малигнизации изначально доброкачественной опухоли, например, тимомы.

Классификация

В зависимости от исходного места возникновения опухоли, рак средостения разделяют на первичный и вторичный.

К первичному раку относят:

• Опухоли, происходящие из собственных тканей средостения. Это нейрогенные опухоли (нейробластомы, нейросаркомы), мезенхимальные новообразования (фибросаркома, ангиосаркома, лимфома, лимфосаркома, липосаркома и др).
• Опухоли, происходящие из тканей, смещенных в полость средостения во время эмбрионального развития человека — сюда относят рак из тканей щитовидной железы (злокачественный внутригрудной зоб), тератомы (опухоли из мультипотентных клеток), хорионэпителиомы, дисгерминомы.

Также рак средостения классифицируют в зависимости от локализации новообразования. Здесь выделяют:

• Опухоли, располагающиеся в верхнем средостении: лимфомы, тимомы, злокачественный медиастинальный зоб.
• Опухоли, располагающиеся в нижнем средостении: помимо тимом и лимфом здесь обнаруживаются тератомы.
• Опухоли, располагающиеся в среднем средостении. Здесь чаще всего локализуются неврогенные новообразования.

Симптомы

Какое-то время рак средостения протекает бессимптомно, клинические проявления начинаются, когда опухоль достигает определенных размеров.

Симптоматика доброкачественных и злокачественных опухолей сходна, с той разницей, что при злокачественных новообразованиях прогрессирование будет происходить быстрее.

В целом симптомы рака средостения можно разделить на 4 группы:

• Симптомы, связанные с локальным действием опухоли на ткани — сдавление или прорастание в органы.
• Общие симптомы, характерные для онкопатологии: слабость, повышенная утомляемость, похудение и др.
• Специфичные симптомы, характерные для той или иной гистологической формы рака.

1. Боль. Она может возникать по разным причинам, например, из-за сдавления или прорастания новообразования в нервные стволы или соседние органы. Боль может отдавать в плечо, лопатку, шею.
2. Синдром Горнера — птоз, миоз, эндофтальм и покраснение лица на стороне поражения. Развивается из-за блокады плечевого нервного сплетения.
3. При поражении возвратного нерва возникает осиплость голоса.
4. Сдавление трахеи и бронхов приводит к одышке.
5. Вовлечение в процесс пищевода приводит к дисфагии — затруднению прохождения пищевого комка.
6. Синдром верхней полой вены. Он развивается из-за сдавления вены опухолью. Проявляется набуханием шейных вен, посинением лица, одышкой, чувством тяжести в голове.

• Для лимфомы характерно повышение температуры, ночная потливость, зуд кожи.
• Злокачественный внутригрудной зоб проявляется симптомами тиреотоксикоза.
• При фибросаркомах развиваются приступы гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови резко снижается.
• Для тимомы характерен синдром Кушинга и слабость мышц (миастения).

Диагностика

Обнаружить опухоль помогают лучевые методы диагностики — рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и компьютерная томография. Окончательно установить диагноз можно только после морфологического изучения фрагмента опухоли. Чтобы получить материал для исследования, проводят биопсию одним из следующих методов:

• Трансбронхиальная биопсия. В этом случае забор материала осуществляется во время бронхоскопии.
• Трансторакальная биопсия — опухоль пунктируется через прокол грудной клетки под контролем УЗИ или КТ.

Также высокоинформативным методом диагностики являются видеоассистированная торакоскопия и медиастиноскопия. С их помощью можно осмотреть грудную и медиастинальную полость и под непосредственным визуальным контролем взять материал для исследования.

Лечение

Методы лечения рака средостения определяются гистологическим типом новообразования, его локализацией и размерами.

Хирургическое удаление новообразования является ключевым методом лечения опухолей средостения нелимфогенного происхождения. Во время операции удаляются все злокачественные ткани, лимфоузлы и жировая клетчатка.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что в данной анатомической зоне располагаются жизненно важные органы, магистральные кровеносные сосуды и нервные стволы. Поэтому в стремлении радикального удаления опухоли приходится проводить сложные комбинированные операции с резекцией и пластикой этих органов (перикард, легкие, кровеносные сосуды).

При обнаружении значительной исходной опухолевой инвазии, лечение начинают с неоадъювантной химио-, лучевой или химиолучевой терапии. После проведения нескольких курсов проводят повторное обследование и решаю вопрос возможности выполнения радикальной операции. При планировании операции, необходимо учитывать рубцовые изменения, возникающие из-за облучения.

В ряде случаев проводятся паллиативные операции — резекции опухоли. Они призваны устранить компрессию органов средостения и предотвратить развитие осложнений. После таких вмешательств лечение продолжается посредством химио- или лучевой терапии.

Химиотерапия является основным методом лечения лимфогенных опухолей (лимфом) средостения. Она применяется в неоадъювантном и адъювантном режимах. В первом случае, ХТ преследует цель уменьшить размер новообразования и перевести его в резектабельное состояние, во втором — уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и предотвратить рецидив.

Помимо этого, химиотерапия применяется в качестве поддерживающего лечения при нерезектабельных опухолях. В этом случае она проводится для замедления опухолевого роста, облегчения состояния больного и продления его жизни.

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного лечения радиочувствительных опухолей (тератомы, тимомы и др). Дооперационному облучению подлежат опухоли с инвазией в окружающие ткани. Такое лечение позволит уменьшить объем опухолевой массы и перевести ее в операбельное состояние.

Послеоперационная лучевая терапия назначается при некоторых видах рака средостения, которые являются чувствительными к облучению. Это может быть макроскопически остаточная опухоль, которую невозможно, по каким-либо причинам, удалить во время операции (резекция опухоли), или при наличии злокачественных клеток в краях отсечения, обнаруженных во время срочного морфологического исследования.

Также облучение проводится в рамках паллиативного лечения, оно позволяет уменьшить размер новообразования, устранить сдавление внутренних органов и облегчить состояние больного.

Прогноз заболевания будет определяться гистологическим типом новообразования, его стадией и возможностью проведения радикального лечения. Больные после окончания лечения рака средостения находятся под наблюдением врачей с целью своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Средостением называют комплекс органов, окруженных жировой клетчаткой, который находится в грудной клетке между легкими. Анатомически его делят на две части. В верхнем средостении находится тимус (вилочковая железа) у детей и оставшаяся на его месте жировая клетчатка у взрослых, отрезки верхней полой вены и аорты, плечеголовные вены, пищевод, трахея, грудной лимфатический проток, различные нервные структуры.

Нижнее средостение делится на три отдела (на эти же отделы можно разделить сразу всё средостение — и верхнее, и нижнее):

• В переднем средостении находится тимус, внутренние грудные вены и артерии, лимфоузлы.
• Среднее, или центральное, средостение включает сердце, полые вены, восходящий отдел и дугу аорты, легочные артерии и вены, трахею и главные бронхи, лимфатические узлы.
• В заднем средостении расположены парная и полунепарная вены, блуждающие нервы, аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфоузлы.

Разновидности опухолей средостения

Всего в средостении встречается около 100 разновидностей доброкачественных и злокачественных новообразований, причем, злокачественные диагностируют в 4 раза чаще.

Наиболее распространенные образования в переднем средостении:

• Лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани.
• Тимомы и кисты тимуса (вилочковой железы) чаще всего доброкачественные, в 30% случаев они растут агрессивно, прорастают через капсулу железы и вторгаются в соседние ткани.
• Опухоли из зародышевых клеток в 60–70% случаев являются доброкачественными.
• Образования из щитовидной железы также иногда могут находиться в средостении, чаще всего это различные формы зоба.

Наиболее распространенные образования в центральном средостении:

• Бронхогенная киста — один из наиболее распространенных типов кист, встречающихся в средостении. Представляет собой полость со слизистой жидкостью внутри.
• Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов.
• Перикардиальная киста — происходит из околосердечной сумки.
• Опухоли трахеи — бывают доброкачественными и злокачественными.
• Опухоли пищевода, в том числе рак.

Наиболее распространенные образования в заднем средостении:

• Нейрогенные опухоли — самый распространенный тип новообразований в заднем средостении. В 70% случаев являются доброкачественными, чаще всего встречаются у детей. Могут происходить из оболочек нервов, ганглиозных и параганглиозных клеток. Встречаются невриномы, шванномы и др.
• Лимфаденопатия.
• Экстрамедуллярный гемопоэз — очаги кроветворения за пределами красного костного мозга. При этом развивается анемия.
• Злокачественные опухоли и метастазы в грудном отделе позвоночника.

Частота встречаемости некоторых опухолей средостения:

• Опухоли тимуса 10–20%
• Опухоли из нервных структур 15–25%
• Герминогенные опухоли (из зародышевых клеток) 15–25%
• Лимфомы 20%
• Мезенхимальные опухоли (из мягких тканей) 5–6%

Оставьте свой номер телефона

Симптомы опухолей средостения

Симптомы неспецифичны: они встречаются при различных заболеваниях, и по ним невозможно точно сказать, имеется ли у пациента опухоль средостения. Диагноз можно установить только по результатам обследования. Возможные клинические проявления: боль в груди, одышка, кашель, нарушение глотания, повышение температуры тела, озноб, потливость по ночам, охриплость голоса, потеря веса без видимой причины, свистящее шумное дыхание (стридор), увеличение подкожных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов встречаются симптомы, связанные со сдавлением большой опухолью нервных структур и крупных кровеносных сосудов:

Опухоли средостения могут достигать гигантских размеров, вплоть до того, что занимают половину грудной клетки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Большие новообразования способны приводить к деформации грудной клетки.

Опухоли вилочковой железы способны приводить к ряду эндокринных нарушений: синдрому (у 25–30% пациентов), синдрому , гипертрофической остеоартропатии, эктопической продукции антидиуретического гормона. Известны случаи карциноидного синдрома, когда возникает выраженная синюшность кожи, приступы удушья, диарея. В редких случаях первыми симптомами опухолей тимуса становятся признаки метастазов в костях, коже, лимфатических узлах.

Оставьте свой номер телефона

Методы диагностики

Зачастую опухоль в средостении выявляют с помощью рентгенографии. Снимки в передней и боковой проекциях позволяют оценить размеры, форму и локализацию новообразования. Более подробную информацию помогает получить компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием. Ее применяют как стандартный уточняющий метод диагностики. Выполняют КТ грудной и брюшной полости, таза.

Магнитно-резонансная томография показана при больших размерах опухолей, подозрении на сосудистые образования и патологии крупных сосудов, увеличении лимфатических узлов, поражениях сердца. При подозрении на наличие очагов в головном мозге выполняют КТ или МРТ головы с контрастированием.

Трахеобронхоскопия (эндоскопическое исследование трахеи и бронхов) помогает выявить прорастание опухоли в дыхательные пути или их сдавление извне. Отдаленные метастазы и поражение лимфатических узлов можно выявить с помощью ультразвукового исследования.

При подозрении на метастазы в костях выполняют остеосцинтиграфию. Это исследование также предполагает применение радиофармпрепаратов.

Обследование при опухолях средостения обязательно включает проведение биопсии. Врач должен получить образец ткани патологического образования для исследования в лаборатории. Забор материала можно провести разными способами:

• Пункционную биопсию проводят с помощью иглы. В зависимости от локализации, ее можно выполнить через грудную стенку под контролем КТ или УЗИ (трансторакально — точность диагностики достигает 70–95%), во время эндоскопических процедур: трансбронхиально (через стенку бронха), трансэзофагеально (через стенку пищевода).
• Во время бронхоскопии — специальным инструментом, если опухоль прорастает в стенку бронха.
• Во время медиастиноскопии — эндоскопического исследования средостения через разрез в яремной выемке (над грудиной) или в промежутке между вторым и третьим ребрами слева от грудины (операция Чемберлена).

В лаборатории проводят гистологическое, а также иммуногистохимическое исследование. Это помогает оценить характер образования и установить его гистологический тип.

В клинике Медицина 24/7 проводятся все современные виды диагностики. Наши врачи максимально оперативно установят точный диагноз и назначат наиболее эффективное лечение в соответствии с современными международными протоколами.

Лечение опухолей средостения

Лечебная тактика главным образом зависит от типа и локализации опухоли. При опухолях тимуса обычно выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии, химиотерапии. Ранее всегда прибегали к открытой операции через разрез со стернотомией — пересечением грудины. Это очень травматичная и сложная операция, она сопряжена с высокими рисками осложнений, после нее пациентам требуется длительный восстановительный период. В настоящее время активно применяются малоинвазивные видеоторакоскопические вмешательства через проколы в грудной стенке.

В клинике Медицина 24/7 такие операции выполняют ведущие торакальные хирурги в операционных, оснащенных новейшим оборудованием.

Преимущества торакоскопии (VATS) перед открытыми хирургическими вмешательствами:

• Меньшая травматичность, более низкий риск осложнений, таких как инфекции, кровотечение.
• Более короткий восстановительный период. Пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни, работе.
• Менее выраженные и продолжительные боли в послеоперационном периоде.
• Более короткие сроки госпитализации.

При лимфомах, как правило, проводят облучение с предварительным курсом неоадъювантной химиотерапии. Нейрогенные опухоли в заднем средостении удаляют хирургически.

При доброкачественных образованиях в средостении, которые не вызывают симптомов, зачастую придерживаются выжидательной тактики. Пациенту назначают периодические визиты в клинику для контрольных осмотров и обследований. Если образование достигает больших размеров и становится симптомным, встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Более подробная информация о хирургическом лечении различных видов опухолей средостения представлена в отдельной статье на нашем сайте.

В клинике Медицина 24/7 применяются практически все современные методы диагностики и лечения опухолей средостения. С пациентами работают ведущие врачи-специалисты, мы применяем современные технологии и противоопухолевые препараты новейших поколений. Лечение проводится в соответствии с современными международными протоколами, на уровне передовых клиник мира. Для каждого пациента подбирается индивидуальная тактика лечения, в соответствии с типом, локализацией, размерами новообразования, с учетом общего состояния здоровья и сопутствующих патологий. Это помогает добиваться максимально высокой эффективности и наилучшего прогноза.

Исследования крови и биологических жидкостей имеют значение для выявления интоксикации при нагноившихся кистах, их прорыве в средостение, при злокачественных новообразованиях.

Выявление анемии, тромбоцитоза, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево поможет в интерпретации клинических и других инструментальных данных.

При диагностике новообразований из смещенной в средостение эндокринной ткани целесообразно определение некоторых показателей обмена веществ и гормонов.

Имеются сообщения о положительном значении определения паратгормона в содержимом кисты средостения при подозрении на развитие ее из тканей паращитовидной железы.

Лучевая диагностика.

Методы лучевой диагностики являются ведущими, как в выявлении опухолей и кист средостения, так и в определении их характеристики и уточнения диагноза. Флюорография сохраняет свою актуальность при обследовании больных с неопределенными общими симптомами и органоспецифической симптоматикой.

Ее обязательно надо проводить в 2-х проекциях для выявления небольших опухолей с ретростернальным и центральным расположением.

Рентгеноскопия (многопроекционная), рентгенография (в 2—3 проекциях), линейная томография позволяют в значительном числе случаев выявить новообразование в средостении, локализовать его.
В ряде случаев удается определить контуры, структуру, распространенность процесса, размеры, пульсацию стенок. По этим характеристикам нередко можно предположить вероятный диагноз.

Признаками наличия образования в средостении на прямой проекции являются сглаживания дуг, формируемых сердцем и сосудами по контурам средостения, а также дополнительные выпячивания по контуру средостения. На боковых рентгенограммах образования выявляются в виде дополнительных теней.

Контуры средостения чаще всего изменяются лишь при новообразованиях больших размеров. Рентгеноскопия и рентгенография в определенной степени позволяет уточнить взаимоотношения новообразования с окружающими органами.

Чрезвычайно важная информация может быть получена при контрастном исследовании пищевода. Его девиация, деформация, обструкция позволит судить о взаимосвязи, взаимоотношении новообразования и пищевода.

Компьютерная томография в настоящее время стала методом выбора в уточняющей диагностике новообразований средостения. Она показана при наличии на рентгенограммах признаков образований в средостении, при рентгенонегативных данных и наличии подозрения на новообразования по клиническим признакам.

Компьютерная томография позволяет оценить внутреннюю структуру образования, отношение к органам средостения.

Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить кистозный характер новообразования, распространение его при локализации в реберно-позвоночной борозде, связи со спинно-мозговым каналом, прорастании грудной стенки.

Лучевым методам диагностики принадлежит важная роль в определении возможности злокачественного характера новообразований (табл. 1).

Таблица 1. Основные рентгенологические симптомы доброкачественных и злокачественных новообразований средостения (по Коновалову В.К.)

Ультрасонография позволяет выявить новообразования небольших размеров, дифференцировать солидные образования от полостных, кистозных, крупных сосудов, оценить состояние лимфатических узлов в отдельных зонах, васкуляризацию образований, их распространение на окружающие ткани. С помощью УЗИ можно осуществить прицельную биопсию.

Ангиография показана, при необходимости исключить инвазию или компрессию крупных сосудов, дифференцировать опухоли с аневризмами.

Применение вышеуказанных методов лучевой диагностики резко ограничили использование сложных инвазивных специальных рентгенологических методов. К ним относятся пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум.

Однако в ряде случаев при рентгенонегативных данных о новообразовании в средостении и при наличии миастенического синдрома пневмомедиастинография позволяет определить тимому. Очень редко пневмоперитонеум может быть применим при дифференциальной диагностике между образованием в кардиодиафрагмальном углу и патологией диафрагмы.

Радионуклидное исследование остается приоритетным при диагностике внутригрудного зоба и рака щитовидной железы (J131, J123, sestamibi — Tc99m, таллий — Тl201), лимфомы (галлий — Ega67), апудомы (октреопид —Jn111), аденомы и карциномы паращитовидной железы (sestamibi —Tc99m, Tl201).

Использование методов лучевой диагностики в определении новообразований средостения зависит от характера предполагаемого процесса.

Липома. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. В 80% случаев локализуется в области сердечно-диафрагмальных углов. В виде песочных часов может располагаться двумя частями по обе стороны диафрагмы.

Участков кальцинации нет. Контуры ровные или слегка бугристые. При локализации в верхнем этаже форма приближается к шаровидной (рис. 2). Жир достоверно выявляется при КТ благодаря низким коэффициентам ослабления — от -70 до - 130 HU. При МРТ чистый жир имеет одинаково высокую интенсивность сигнала на Т1-и Т2-взвешенных томограммах.

Загрудинный, внутригрудной зоб, аденома щитовидной железы (рис. 2). Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные (сканирование, сцинтиграфия). Может обызвествляться капсула, в ряде случаев в толще образования находят глыбкообразные или кольцевидные известковые включения. Обычно при КТ структура зоба неоднородная из-за наличия кист и/или обызвествлений, плотность повышена; после внутривенного введения контраста плотность длительно повышена.

Рис.1. Рентгенограмма органов грудной полости при линоме средостечения (боковая проекция)

Рис. 2. КТ при аденоме нижнего полюса левой доли щитовидной железы с распространением вниз вдоль вертебрально-костальной щели до аорты с переходом на правую сторону под трахеей, верхней полой веной и далее вниз под непарной безымянной веной до уровня нижней легочной вены

Аденомы и гиперплазии паращитовидных желез. Методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия. Эктопированные паращитовидные железы могут располагаться рядом с вилочковой (рис. 3) или щитовидной железами, а также в аортопульмональном окне. В большинстве случаев они значительно повышают свою плотность после внутривенного усиления.

Тимома. Методы диагностики: РГ, КТ. Чаще располагаются в середине верхнего этажа переднего средостения, асимметрично (рис. 4). Форма овоидная, грушевидная или слегка уплотненная. Контуры ровные, иногда крупноволнистые. Структура чаще однородная.

Злокачественная тимома. Методы диагностики: РГ, КТ. Контуры бугристые.

Кисты. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ. Представляют собой тонкостенные однокамерные или многокамерные образования, емкость которых варьирует от нескольких миллилитров до 1—2 л (рис. 6). При КТ и МРТ кисты отображаются как одиночные образования с отчетливой капсулой, плотность которых соответствует жидкости.

Рис. 3. Эктопированная светлоклеточная аденома паращитовидной железы (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

Рис. 4. Тимома средостения (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

Дермоиды и тератомы. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ. В 70% случаев тератомы и дермоидные кисты занимают средний этаж переднего средостения (рис. 6), а в 30%— верхний этаж. В нижнем отделе располагаются очень редко, обычно при очень больших размерах.

Важным рентгенологическим признаком служит обнаружение в толще опухоли плотных включений— зубов, челюстей, фаланг, волос и т.п. Другой важный признак — краевое обызвествление в виде скорлупы, встречается в 15% случаев.

Контуры доброкачественных тератом ровные и четкие, злокачественных — бугристые и нечеткие. В дермоидных кистах, осложненных прорывом в бронх или пищевод, определяется скопление воздуха и уровень жидкости. При нагноении дермоидных кист выявляется значительная перифокальная инфильтрация.

Рис. 5. Киста вилочковой железы с распространением под верхнюю полую и непарную безымянную вены (компьютерная томограмма)

Рис. 6. Дермоидная киста средостения. Рентгенограмма органон грудной полости (прямая проекция)

Целомические кисты перикарда. Методы диагностики: РГ,УЗИ, КТ, МРТ. Типичные признаки — полуокруглая тень, примыкающая к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Контуры четкие, редко волнистые.

На КТ виден плавный переход медиастинальной плевры с сердечно-сосудистой тени на кисту. Многокамерная киста имеет неправильную форму и полициклические контуры, что нехарактерно для целомических кист.

Бронхогенные и энтерогенные кисты. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ. Локализация вариабельная, но в подавляющем большинстве они располагаются в заднем средостении. Форма овоидная, длинный размер расположен вертикально. Редко встречаются грушевидные формы.

При бронхогенных кистах изредка встречается краевое обызвествление стенок, что не имеет места при энтерогенных кистах. Бронхогенные кисты при КТ визуализируются как овальной формы образования, имеющие однородную структуру, ровные и четкие контуры, широким основанием прилежащие к бронхам (рис. 7).

Рис. 7. Бронхогенная киста дополнительного бронха левого главного бронха: а - рентгенограмма органов грудном полости (прямая проекция); б - КТ

При прорыве кисты в бронхиальное дерево в ней выявляется уровень жидкости. КТ и МРТ-изображения энтерогенных кист идентичны бронхогенным кистам, но они прилежат к пищеводу, вызывая его сдавление и смещение. После внутривенного усиления при КТ плотность содержимого кист не изменяется.

Неврогенные опухоли. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. В 90% случаев располагаются паравертебрально в области реберно-позвоночного угла (рис. 8). Форма округлая или овоидная. Нервно-сосудистая ножка может быть одиночной (при опухолях, исходящих из нервного ствола): если опухоль происходит из симпатических ганглиев, могут быть 2—3 и более ножек.

Рис. 8. Шваннома средостения (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

Серома. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ. Накопление лимфы с образованием кисты. При кисте грудного лимфатического протока киста локализуется между аортой, пищеводом, трахеобронхиальным деревом и позвоночником (рис. 10).

Менингоцеле. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. Располагаются в реберно-позвоночном углу, имеет четкие и ровные контуры.

Мезенхимальные опухоли. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ Клиника их может быть бессимптомной или сопровождается признаками сдавления окружающих органов и тканей, зависящих от локализации, размеров опухолей и ее инвазивной активности. Половина мезенхимальных опухолей злокачественные.

Рентгенологически затемнение отмечается большими размерами, исходит из средостения и смещается в плевральную полость. Контуры затемнения могут быть четкими, но это не свидетельствует о доброкачественности ее характера (рис. 11).

Рис. 9. Киста грудного лимфатического протока: а — рентгенограмма органов грудной полости (прямая проекция); б — КТ

Неходжкинские лимфомы. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. Склонны к диссеминации. Их развитие зависит от типа опухоли. Медленно растущие опухоли (например, фолликулярная мелкоклеточная лимфома) трудно поддается лечению.

Агрессивные лимфомы (например, апластическая, диффузная крупноклеточная) более чувствительны к лечению и в 30—60% случаев могут быть излечены (Block M.I., 2000). Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома — подвид диффузной крупноклеточной лимфомы при лечении гистологически характеризуется фиброзом (рис. 11).

Т-клеточной лимфоме свойственно неблагоприятное течение, она резко активизируется при беременности (рис. 12).

Рис. 10. Злокачественная мезенхимома средостения: рентгенограмма органов грудной полости в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина). Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. Чаще сначала появляется компактная группа увеличенных лимфатических узлов верхнего этажа средостения. В костях находят склеротические и литические изменения. Развиваются изменения в легких, которые могут быть крайне разнообразными — инфильтраты, грубые тяжистые тени, полоски.

Рис. 11. В-клеточная лимфома (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

Рис. 12. Т-клеточная лимфома у беременной (срок 5 месяцев). Обширное поражение средостения, легкого, надключичных областей. Рентгенограмма органов грудной полости (прямая проекция)

Лимфосаркома. Методы диагностики: КТ, МРТ, ПЭТ. Контуры крупноволнистые, полициклические. При сдавлении крупных бронхов могут появляться ателектазы.