Клиника диагностики рака толстой кишки

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

О заболевании

Рак кишечника ― онкопатология, при которой злокачественная опухоль формируется в отделах тонкого или толстого кишечника. Этот вид рака считается одним из наиболее распространенных. С данной патологией сталкивается примерно 10 человек на 100 тыс. населения. Чаще болезнь выявляют у мужчин (на втором месте после рака легких) и несколько реже у женщин (по частоте следует за раком молочной железы и шейки матки).

Такая распространенность связана со сложностями ранней диагностики. Кишечник человека отличается своей большой протяженностью, и опухоль может возникнуть в любом месте. Чаще злокачественное перерождение затрагивает эпителиальные клетки толстого кишечника. В его естественных изгибах наблюдается регулярный застой каловых масс, травмирование оболочек, воздействие вредных веществ, что является предрасполагающими факторами.

Рак кишечника развивается в несколько стадий. Наиболее благоприятные прогнозы для пациентов, у которых диагностирована опухоль на нулевой или первой стадии. Для нулевой характерны только дисплазия и активное деление клеток. На данном этапе они еще не являются злокачественными, однако становятся такими примерно в трети случаев. На первой стадии симптомы полностью отсутствуют, поскольку опухоль еще слишком мала, не сдавливает окружающие структуры и затрагивает поверхностные слои кишечных стенок. В это время пациент может заметить учащение стула.

Начиная со 2-й стадии наблюдается глубокое прорастание опухоли, возможно метастазирование. Клиническая картина выражена, однако часто списывается на другие заболевания. Нередко пациенты пытаются лечиться народными способами. На 3-4-й стадии размеры опухоли внушительные, возможна кишечная непроходимость, затрагиваются соседние органы, атипичные клетки попадают в лимфатические узлы и могут определяться по всему организму.

Симптомы

Признаки рака кишечника неспецифичны и проявляются при множестве других кишечных патологий. Клиника заболевания зависит от локализации опухоли, степени злокачественного процесса, морфологического типа новообразования и степени вовлечения в патологические изменения других органов. Для рака кишечника характерно появление ярких симптомов только на поздних стадиях, что дополнительно осложняет диагностику и лечение. Основными проявлениями заболевания выступают:

  • слабость, быстрая утомляемость;
  • отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание;
  • нестабильность стула (поносы чередуются с запорами);
  • примеси в кале (кровь, слизь, гной);
  • субфебрильная температура тела;
  • ноющие или схваткообразные боли в животе.

Для рака тонкого кишечника характерны диспептические расстройства (чувство тяжести, отрыжка, изжога, вздутие), боли чаще локализуются в верхней половине живота, сначала стул становится темным, затем в нем обнаруживается кровь. Для рака толстого кишечника характерны запоры, выделение кала со слизью или гноем, постоянное вздутие, недержание газов, а затем и каловых масс.

Причины

В настоящее время существуют только предположения об этиологии рака кишечника. Основными провоцирующими факторами считаются:

  • генетическая предрасположенность;
  • целиакия;
  • хронические инфекционно-воспалительные заболевания ЖКТ;
  • нерациональное питание;
  • подверженность неблагоприятным внешним факторам (курение, радиация, контакт с канцерогенами).

В группу повышенного риска входят люди с доброкачественными опухолями кишечника. Без правильного лечения полипы могут перерождаться и образовывать опухоли.

Диагностика

Обследование начинается с опроса пациента и пальпаторного обследования брюшной полости. Также назначают лабораторные анализы (исследование крови, мочи, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, тесты на онкомаркеры).

Особенную роль в диагностике рака кишечника играют визуализационные методы. Для исследования состояния тонкого кишечника проводят эзофагогастродуоденоскопию, для изучения толстого кишечника ― колоноскопию, ирригоскопию.

В современных клиниках эти диагностические процедуры могут проводить в сочетании с медикаментозной седацией, что упрощает обследование как для самих больных, так и для врачей.

Во время эндоскопических исследований есть возможность не только детально изучить состояние оболочек кишечника, но также взять биопсию для гистологического исследований и установки окончательного диагноза по его результатам. МРТ применяют для подробного изучения опухоли и ее структуры. Для оценки состояния других внутренних органов назначают УЗИ, КТ или МРТ-диагностику.

Лечение

Рак кишечника на любой стадии подлежит лечению. Шансы на выздоровление высоки на ранних этапах развития болезни. На поздних стадиях количество излечившихся пациентов не превышает 5%. Залогом успеха является раннее обращение к доктору и лечение в соответствии с морфологическими особенностями опухоли и общим состоянием пациента.

Хирургическое вмешательство, проведенное на ранних стадиях, позволяет полностью сохранить функции кишечника. Удаляют только опухоль и прилегающие к ней участки кишечника, ткани срастаются, а со временем работа органа возобновляется. При внушительных размерах опухоли или множественных поражениях, приходится удалять значительный участок кишечника. В таком случае врачи выводят свободную часть кишки наружу через брюшную стенку (накладывают колостому), что дискомфортно для пациента.

Химиотерапию и облучение чаще сочетают с хирургическими методами. Изолированно каждый из этих методов применяется при неоперабельных опухолях, с целью замедления роста новообразования и распространения атипичных клеток по организму.

Полный цикл лечения опухолей толстой кишки в соответствии с международными стандартами

Врачи с опытом работы в крупнейших клиниках Израиля, Европы, США

Тактика лечения пациента определяется на консилиуме с участим хирурга, онколога, морфолога и других специалистов

Операции любой сложности, онкохирурги с многолетним опытом

Лучевая терапия и радиохирургия опухолей толстой кишки и метастазов на новейшем оборудовании (EDGE, Truebeam, США)

Лекарственная терапия по американским и европейским протоколам, новейшие противоопухолевые препараты

Наблюдение пациентов после операции, реабилитация

Позвоните нам +7 495 933-66-55 или

  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Стадии
  • Лечение


В Институте онкологии проводится полный цикл лечения онкологических заболеваний толстой кишки в соответствии с международными стандартами. Наши пациенты получают всю необходимую помощь в одной клинике: от диагностики до оперативного лечения, лучевой и лекарственной терапии.

Рак толстой кишки относится к наиболее распространенным злокачественным заболеваниям. В России рак толстой кишки находится на четвертом месте в структуре онкологической заболеваемости. Рост заболеваемости колоректальным раком (раком кишечника), связан, по мнению экспертов, с образом жизни в современном обществе и влиянием таких факторов риска, как ожирение, отсутствие физической активности, избыточным употреблением мясных продуктов, алкоголя, а также с курением.

Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипа (небольшое патологическое образование на слизистой оболочке кишечника), но полипы не всегда перерождаются в злокачественное образование.

Онкологические заболевания толстой кишки чаще встречаются у мужчин. Возраст считается основным фактором риска для так называемого спорадического (не обусловленного наследственностью) рака толстой кишки. Почти в 70% случаев раком толстой кишки диагностируется у пациентов старше 65 лет. Между тем до 45 лет заболевание практически не встречается.

Наиболее значимые предрасполагающие факторы

Некоторые заболевания кишечника, в частности, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов;

Доказано, что сахарный диабет, метаболический синдром, увеличение объема живота, артериальная гипертензия, гиперглицинемия, низкий уровень липопротеинов высокой плотности предрасполагают к развитию колоректального рака у мужчин, у женщин такой зависимости не выявлено. Наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз и синдром наследственного неполипозного рака) лежат в основе 5-10 % всех случаев рака толстой кишки. Также значительно повышается риск повторного образования злокачественной опухоли кишки у тех, кто перенес колоректальный рак в молодом возрасте.


Скрининг

Целью скрининга является выявление предраковых заболеваний в здоровой популяции, а также обнаружение злокачественных опухолей на ранних стадиях.

Так как основным фактором риска является возраст, скрининг должен проводиться всем мужчинам и женщинам с 50 до 74 лет. Существует несколько скрининговых методик: анализ кала на скрытую кровь, фекальное иммунохимическое исследование и эндоскопия (фиброректороманоскопия, колонокопия). Анализ для обнаружения кала на скрытую кровь рекомендуется проводить с интервалом в 1-2 года, колоноскопию — с интервалом 7-10 лет.

По результатам трех масштабных исследований было продемонстрировано снижение смертности на 25% среди тех, кто хотя бы однократно сдавал анализ кала на скрытую кровь. Это послужило основанием для Комитета по профилактике рака Евросоюза рекомендовать анализ кала на скрытую кровь в качестве скрининга, в случае положительного результата — выполнять эндоскопического исследования.

Симптомы рака толстой кишки

Первые симптомы рака кишечника легко пропустить. Для рака толстой кишки на начальных стадиях характерно отсутствие симптоматики или ее скудность или неспецифичность. Как правило, клиническая картина заболевания появляются при достижении опухоли значительных размеров и ее прорастании в соседние органы. Пациента могут беспокоить изменение стула (запоры, диарея), общий дискомфорт в области живота, необъяснимая потеря веса, повышенная усталость, анемия.

Диагностика рака толстой кишки


Колоноскопия — эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать все отделы толстой кишки, является наиболее точным и информативным методом диагностики.

определение точного места расположения опухоли,

уточнение объема поражения

забор биопсии для проведения гистологического исследования

обнаружение синхронных предраковых или раковых поражений

удаление полипов в процессе исследования

В отделении эндоскопии EMC для повышения точности диагностики применяется хромоэндоскопический метод: слизистая оболочка окрашивается специальными красителями, что позволяет лучше выявлять патологические изменения, особенно на ранней стадии, и выбрать участки для прицельной биопсии из патологически измененных участков.

В тех случаях, когда не удается осмотреть правый отдел толстой кишки по анатомическим причинам, а также у пациентов с множественными аденомами, в дополнение к колоноскопии применяется ирригоскопия.

При планировании лапароскопической операции, а также для выявления вторичных опухолей и аденом у пациентов со стенозирующими опухолями дистальных отделов толстой кишки, препятствующими проведению инвазивного исследования, в EMC используются дополнительные методики, такие как виртуальная колоноскопия — исследование толстой кишки с помощью компьютерного томографа.

Для подтверждения онкологического диагноза необходимо морфологическое исследование материала, полученного в результате биопсии. В EMC исследование выполняют высококвалифицированные врачи-гистологи. Гистологическая лаборатория EMC сотрудничает с американским обществом телепатологии и ведущими онкологическими клиниками Европы и США. При необходимости или по желанию пациента может быть получено второе мнение зарубежного специалиста.

Стандартная оценка гистологического заключения хирургического материала включает:

морфологическое описание — определение локализации опухоли и размеров

наличие или отсутствие макроскопической перфорация опухоли

определение уровня прорастания опухоли в стенку кишки соседние органы

расстояние от опухоли до резецированный краев

наличие или отсутствие опухоли выходцев сосудистая или периневральная инвазия

количество удаленных лимфатических узлов и их возможное поражение раковыми клетками.

Согласно международным рекомендациям, для обнаружения отдаленных метастазов и определения дальнейшей тактики лечения в EMC пациентам с диагностированным раком толстой кишки проводится ПЭТ/КТ.

Определение стадии рака толстой кишки

Стадирование злокачественных новообразований осуществляется в соответствии классификации TNM. Определение стадии необходимо для выбора оптимального лечения и отбора больных с единичными метастазами в печени или легких для проведения хирургического лечения.

1 стадия — вовлечение подслизистой оболочки и мышечного слоя. Отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, отсутствие отдаленных метастазов.

2 стадия разделяется на подстадии IIA и IIB.

Стадия IIA — вовлечение субсерозы, неперитонизированные участки ободочной/прямой кишки

Стадия IIВ — вовлечение висцеральной брюшины или других прилежащих органы и структур.

Для второй стадии характерно отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, отсутствие отдаленных метастазов.

3 стадия разделяется на три подстадии:

IIIA — Вовлечение подслизистой оболочки и/или мышечного слоя. Метастатическое поражение трех и менее регионарных лимфоузлов.

IIIB — Вовлечение субсерозы, неперитонизированные участки ободочной/прямой кишки и/или вовлечение висцеральной брюшины или других прилежащих органы и структур. Метастатическое поражение трех и менее регионарных лимфоузлов.

IIIC — любой из вышеперечисленных объем вовлечения первичной опухолью. Метастатическое поражение более чем трех регионарных лимфоузлов.

Для третьей стадии характерно отсутствие отдаленных метастазов.

4 стадия — любой объем первичной опухоли и любое количество метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов. Наличие отдаленных метастазов.

Обследование перед операцией включает в себя:

анализы крови (общий и биохимический) с оценкой функции почек и печени

определение уровня онкомаркера РЭА

компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, малого таза

Также стадирование проводится интраоперационно. В ходе операции оценивается состояние печени, регионарных лимфатических узлов (для адекватного стадирование необходимо исследовать не менее 12 и 14 лимфоузлов), прорастание опухоли в стенки кишки и в окружающие структуры.

Прогноз при раке толстой кишки

Определение факторов прогноза необходимо для того, чтобы сформировать дальнейший план лечения, при необходимости — назначить адъювантную химиотерапию после хирургического лечения с целью снижения риска рецидива заболевания.

Прогноз при раке толстой кишки непосредственно зависит от глубины инвазии опухоли и вовлечения региональных лимфоузлов. Также важными прогностическими факторами являются степень дифференцировки опухолевой ткани, сосудистая или приневральная инвазия, вовлечение в опухолевый процесс краев резекции. К неблагоприятным признакам относят кишечную непроходимость, перфорацию опухоли, повышение уровня онкомаркеров РЭА и СА 19.9.

Пятилетняя выживаемость после хирургического удаления опухоли составляет:

для первой стадии – 85-95%

для второй стадии – 60-80%

для 3 стадии – 30-60%

Пациентам с единичными метастазами в печени и легких может быть проведено хирургическое лечение.

Пятилетняя выживаемость достигает 40% процентов у пациентов после частичной гепатэктомии по поводу единичным метастазов в печени.

Ограниченные метастазы в легких встречаются реже, чем в печени. Тем не менее у тщательно отобранных пациентов после удаления метастазов в легких пятилетняя выживаемость составляет от 35 до 45 %.

Лечение рака толстой кишки


На ранних стадиях (стадии 0, 1, 2 низкого риска) методом лечения рака толстой кишки является хирургическое иссечение. Задачей хирургического лечения является широкое иссечение сегмента толстой кишки вместе с лимфатическим коллектором.

При раке толстой кишки 0 стадии лечение предполагает проведение локальной эксцизии или полипэктомии (эндоскопически) или сегментарной резекции.

При стадии 1 и 2 у пациентов низкого риска проводится широкая резекция с наложением анастомоза.

Лечение стадии 2 высокого риска и 3 стадии заключается также в широкой резекции с наложением анастомоза с последующим проведением химиотерапии.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Объем резекции зависит от локализации первичной опухоли, особенности кровоснабжения и распределения лимфатических узлов, но в любом случае он составляет не менее 5 сантиметров от обеих сторон опухоли.

Выделяют лапароскопический и лапаротомический методы хирургического лечения. В последнее время появляется много сообщений в выполнении операций при раке толстой кишки на роботе Da Vinci.

Основные виды операций при раке толстой кишки:

резекция илеоцекального угла, при которой удаляется часть тонкой кишки и слепая кишка с наложением первичного анастамоза (соединение тонкой и толстой кишки);

правосторонняя гемиколэктомия, когда удаляется терминальный отдел тонкой кишки и восходящая ободочная кишка с печеночным изгибом;

резекция поперечной ободочной кишки с прилежащими лимфоузлами;

левосторонняя гемиколэктомия, когда удаляется селезеночный сгиб ободочной кишки и нисходящая часть ободочной кишки;

передняя резекция прямой кишки, когда удаляется сигмовидная часть толстой кишки и верхний ампулярный отдел прямой кишки;

низкая передняя резекция прямой кишки - удаляются верхний и средний ампулярные отделы прямой кишки с резекцией сигмовидной кишки.

Чаще всего при плановой ситуации формируются первичные анастомозы — сшиваются два конца резецированных фрагментов кишки. Если операция носит экстренный характер, нередко выполняется дополнительное выведение стомы на переднюю брюшную стенку — колостома или илеостома.

Стентирование при раке толстой кишки

В некоторых случаях, когда пациенту предстоит прохождение предоперационной неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии, и есть признаки частичной кишечной непроходимости, для сохранения выделительной функции устанавливаются внутрикишечные стенты при помощи колоноскопии. После проведения неоадъювантного лечения – лучевой терапии, химиотерапии или совмещении этих двух методов — рассматривается вопрос о возможности проведения радикальной операции.

В случае изначального распространения заболевания (наличия отдаленных метастазов) выполняется оперативное вмешательство с целью убрать первичную опухоль, для того чтобы во время проведения адъювантного лечения (химиотерапии или лучевой терапии или совмещения этих методов) не произошло распада опухолевой ткани или развития кишечной непроходимости.

Особенности хирургического лечения в условиях EMC

Хирургическая клиника ЕМС обладает широкими возможностями для ранней диагностики и хирургического лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний прямой и толстой кишки и заднего прохода. Хирургические консультации и лечение проводятся круглосуточно без выходных.

  • руководитель Хирургической клиники EMC, хирург-онколог, к.м.н. Волобуев Андрей Владимирович;
  • хирург-онколог, колопроктолог, к.м.н. Йулдашев Анвар Гафурович.

В EMC пациент поступает в плановом порядке в день выполнения самого оперативного вмешательства за исключением тех случаев, когда необходима предоперационная подготовка в условиях стационара.

При стандартном течении операции послеоперационный период занимает от 3 до 7 суток в зависимости от соматического состояния пациента (наличия сопутствующих заболеваний).

После выписки пациента по необходимости выполняются перевязки как в условиях клиники, так и с выездом на дом.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) используется при определенных локализациях опухолевого процесса (прямая кишка) или при распространении опухоли на соседние структуры и ткани. Радиотерапия проводится до или после операции, часто одномоментно с химиотерапией.

В Центре лучевой терапии EMC установлены линейные ускорители последнего поколения, которые позволяют проводить лучевую терапию с предельно высокой точностью и минимальным воздействием на окружающие ткани. В отделении работают опытные специалисты под руководством главного радиотерапевта г. Москвы д-ра Нидаля Салима.

Все пациенты со злокачественными опухолями, закончившие лечение, требуют динамического наблюдения. Пациентам, которые проходили лечение по поводу колоректального рака, каждые 4 месяца выполняются контрольные исследования в объеме: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, низкодозное КТ органов грудной клетки, раз в 8 месяцев — колоноскопия.



Павел Копосов в передаче "Здоровье 360"

В начале февраля я попал на консультацию к онкологу-урологу Искандеру Абдуллину по поводу обнаруженного у меня рака предстательной железы. В больнице, где у меня брали биопсию, мне предложили сделать операцию, правда деталей предстоящей операции старались не уточнять. Поэтому, получив результаты ПЭТ-КТ, я обратился, в том ( подробнее )

В начале февраля я попал на консультацию к онкологу-урологу Искандеру Абдуллину по поводу обнаруженного у меня рака предстательной железы. В больнице, где у меня брали биопсию, мне предложили сделать операцию, правда деталей предстоящей операции старались не уточнять. Поэтому, получив результаты ПЭТ-КТ, я обратился, в том числе и в ЕМС, имея в виду получить еще одно квалифицированное мнение. Честно говоря, меня пугали серьезность проблемы и отсутствие заинтересованного отношения врачей в других клиниках, куда я до этого со своим недугом обращался. К моему удивлению Искандер Ильфакович, сам являющийся действующим хирургом, быстро и убедительно объяснил мне, что хирургическое вмешательство в моем случае проблему не решит, а лишь ухудшит качество жизни. В качестве альтернативы мне была предложена лучевая терапия. Руководитель центра лучевой терапии г-н Нидаль Салим произвел на меня удивительное впечатление человека на своем месте. Мне показалось, что он не только владеет всеми тонкостями профессии, но и всем своим поведением создает у пациентов ощущение уверенности в успешности проводимого в центре лечения. И действительно, г-н Нидаль Салим оказался высококвалифицированным, думающим и ответственным специалистом, готовым неформально решать сложные задачи, возникающие в процессе лечения. Хотя мое пребывание в центре в связи с необходимостью решать дополнительно возникшие проблемы несколько затянулось, ощущал я себя на всем протяжении лечения достаточно комфортно психологически. Этому, несомненно, способствовали и образцовый порядок, и доброжелательная обстановка, и приветливый персонал центра, и, конечно, незаурядная личность г-на Салима. Все в целом - и проводимые процедуры, и обстановка в центре постепенно укрепили во мне веру в благоприятный исход лечения и вызвали чувство глубочайшей благодарности по отношению к г-ну Нидалю Салиму и его коллегам, среди которых особенно отмечу Валентину Серикову. Спасибо за высокий профессионализм, гуманность и исключительную. ( Скрыть )


Клиническое течение и диагностика .

Клиническая картина рака прямой кишки разнообразна, а степень ее выраженности зависит от стадии опухолевого процесса, локализации и формы роста опухоли. В начальном периоде симптоматика очень скудная или вообще отсутствует. Именно поэтому ранние формы рака прямой кишки диагностируют или во время профилактических осмотров, или случайно - при осмотре по поводу другого заболевания. Скрытый период заболевания может продолжается до 15 мес. Именно в этот период появляются чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. В дальнейшем развитие опухолевого процесса в прямой кишке может сопровождаться кишечной непроходимо​стью. С распадом опухоли и вторичными воспалительными явлениями определяется многообразие клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, которые можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: 1) патологические выделения; 2) расстройства функции кишечника; 3) болевые ощущения в прямой кишке, крестце, внизу живота; 4) расстройства общего порядка.

Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает при локализации опухоли в средне- и верхнеампулярном отделах прямой кишки. Оно может быть незначительным при акте дефекации, но может быть и массивным, приводя к развитию обморочных состояний и анемии. Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитно - растущих опухолях. При дальнейшем росте опухоли вместе с кровью выделяются распадающиеся опухолевые массы, имеющие вид мясных помоев со зловонным запахом.

Патологические выделения в виде слизи и свежей крови определялись у 84-85 % больных. Слизь в чистом виде, иногда в большом количестве, может выделяться в случаях, когда рак прямой кишки развивается на фоне имевшего место ворсинчатого полипа.

Функциональные расстройства многообразны, но менее специфичны для рака прямой кишки, чем патологические выделения. Примерно 3/4 больных страдают функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений. Прежде всего появляется чувство неполного опорожнения и наличия инородного тела в прямой кишке ("кишечный дискомфорт"). В дальнейшем - стойкие и регулярные запоры по несколько дней. Чаще это следствие рефлекторного спазма прямой кишки. Запоры как один из ведущих симптомов рака прямой кишки наблюдаются у 37,9 % больных. В дальнейшем, по мере роста опухоли, распада ее и развития вторичных воспалений, появляются ректиты, служащие причиной таких неприятных симптомов, как тенезмы, из-за которых возникают поносы. Поносы наблюдаются у 8-9 % больных. Тенезмы как один из ведущих симптомов рака прямой кишки определяются более чем у 40 % больных.

В случаях, когда опухоль располагается в заднепроходном канале прямой кишки, может развиться вначале паралич сфинктера, а затем полное его разрушение, что ведет к расстройству его функции. В этих случаях больной не в состоянии управлять актом дефекации, развивается недержание газов и кала.

Боль как симптом рака прямой кишки встречается при всех локализациях, но характер боли, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли стадии заболевания. Боль при раке в заднепроходном канале - ранний симптом и встречается почти в 100 % случаев. При локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки боль появляется, когда начинается сдавление или прорастание нервных корешков крестцовой области. Боль в этих случаях вызвана актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Среди наших больных боль как один из симптомов, послуживших поводом для обращения за медицинской помощью, наблюдалась в 61 % случаев, причем в 16 % она была связана с актом дефекации.

Боли при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхне- ампулярном отделах чаще непостоянные, схваткообразные, связанные с нарастающей непроходимостью. Характерными их локализациями являются нижний отдел живота, левая подвздошная область, что у женщин порой неправильно расценивается как воспаление придатков и служит причиной ошибок.

Похудание при раке прямой кишки не относится к числу ранних симптомов, но иногда это бывает единственным поводом, служащим для обращения к врачу.

При раке прямой кишки общее состояние больных длительное время остается ненарушенным. Чем выраженнее функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает общее состояние больных.

Анемия, так же как и потеря массы тела, не относится к числу ранних симптомов, но имеет важное значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки; снижение количества гемоглобина до 50-60 г/л наблюдалось у 6 % больных.

Ранние формы рака прямой кишки имеют крайне скудную симптоматику, и выявление их -скорее случайность, чем закономерность. Возможно, именно эта стадия и относится к скрытым формам рака. Скрытые формы рака прямой кишки выявляются примерно не более чем в 2,5% случаев.

В случаях, когда больные не подвергаются радикальному хи​рургическому лечению по каким-либо причинам, на первый план выступают сопутствующие раку прямой кишки осложнения, что является характерной особенностью этой формы. При этом осложнения бывают настолько выражены, что могут стать непосредственной причиной смерти этих больных.

Своевременная диагностика злокачественных опухолей - одна из наиболее трудных проблем в онкологии. Это в полной мере относится и к раку прямой кишки. По данным многих авторов, 70-89 % больных поступают в клиники со стадией заболевания ТЗ-4. Эти данные свидетельствуют о необходимости изыскания путей и способов ранней диагностики рака прямой кишки.

В диагностике рака прямой кишки наиболее распространенными являются пальцевое исследование, ректороманоскопия, рентгеноскопия толстой кишки, колоноскопия, а также определение уровня онкомаркеров крови (РЭА, СА19.9), УЗД, КТ, МРТ.


Рис 1. Видеоколоноскопия

Самым простым и доступным методом исследования при раке прямой кишки является пальцевое исследование. Пальцевому ис​следованию доступен рак, расположенный в аноректальной об​ласти, в нижне- и среднеампулярном и даже в верхнеампулярном отделах прямой кишки.

Несмотря на простоту методики, результаты пальцевого иссле​дования и возможности определения небольших опухолей, осо​бенно располагающихся на расстоянии 8-12 см от заднепроход​ного отверстия, в значительной степени зависят от умения врача провести это исследование со всей тщательностью, с учетом всех особенностей методических приемов, включающих исследования при различных положениях больного.

Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в коленно-локтевом положении, в положении на спине, с приведенными к животу ногами, в положении на правом или левом боку, в положении на корточках. Одному больному не обязательно применять все приемы этого метода. Если в коленно-локтевом положении удается нащупать опухоль, определить ее размеры, протяженность, подвижность, то исследование на этом может быть завершено. Но в тех случаях, когда исследование в одном положении не дает результатов, оно должно быть продолжено и проводиться в боковом положении и, что особенно важно, в положении на корточках при напряжении брюшного пресса. Именно в таком положении становятся доступными пальцевому исследованию опухоли, находящиеся на расстоянии 10-12 см и даже 14 см от заднепроходного отверстия. К сожалению, нередко при пальцевом исследовании определяют состояние прямой кишки на протяжении 7-8 см, и при отрицательных результатах исследование прекращают.

Пальцевое исследование дает возможность обнаружить опухоль в виде экзофитно растущего образования, язвы с плотными краями, ригидности стенок кишки или уплотнения на большем или меньшем участке. При этом определяют подвижность опухоли, ее отношение к окружающим тканям. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование. У 45,3 % наших больных пальцевое исследование прямой кишки при первичном обращении в совокупности с клиническими данными было достаточным для установления диагноза рака прямой кишки.

Опухоли, расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, недоступны пальцевому исследованию, и тогда может быть применена ректороманоскопия. С ее помощью удается обследовать дистальный отрезок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия. Ректоскопию можно выполнить в коленно-локтевом положении больного и на левом боку с приведенными ногами. После прохождения сфинктера дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем глаза. При извлечении ректоскопа, вращая его по часовой стрелке и нагнетая воздух, осматривают детально все стенки кишки. Ректороманоскопия дополняет пальцевое исследование прямой кишки и является обязательным этапом в обследовании больных. Проводимая ректоскопия только тогда достигает цели и в полной мере отвечает на поставленные вопросы, когда идеально подготовлен кишечник.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно производить в конце ректоскопии из края опухоли. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить один или два раза.

Однако ректороманоскопия, хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки и дистального отдела сигмовидной ободочной, тем не менее не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого поражения. Нередко при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном отделе и в области ректосигмоидного угла; ректороманоскоп встречает на своем пути препятствие, дальше которого прибор провести не удается. Слизистая оболочка в области препятствия кажется малоизмененной, но это не исключает и подслизистого роста раковой опухоли и опухолевого сужения кишки над перегибом, куда прибор не проходит. Препятствия неопухолевой природы нередко служат причиной гипердиагностики.

С помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректо​романоскопии и морфологического исследования биопсийного материала, взятого при ректороманоскопии, удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80 % больных. Тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса по стенке кишки, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответ на все эти вопросы может дать рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование толстой кишки, проводимо е с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия), завоевало прочное положение в диагностике органических изменений толстой кишки.

В настоящее время для рентгенологического исследования прямой и ободочной кишки применяют методику дозированного прерывистого заполнения с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и двойным контрастированием, позволяющую на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполнить прямую и дистальный отдел сигмовидной ободочной кишки, провести изучение состояния стенок при различной степени заполнения - после частичной эвакуации взвеси и после раздувания воздухом. Непосредственно после этого контрастируют все другие отделы ободочной кишки и подвергают их рентгенологическому исследованию.


После опорожнения кишки производят рентгенографию рель​ефа слизистой оболочки дистальных отделов сначала в положении больного на спине с частичным поворотом на левый бок (правое косое положение), затем лежа на животе, при этом в прямую киш​ку переходит остаточный воздух из вышерасположенных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование).

Рис.2. Ирригоскопия. Стрелкой отмечена опухоль прямой кишки.

Существенной особенностью применяемого способа является дозированное попеременное введение жидкой взвеси и воздуха, перемежающееся с частичной эвакуацией взвеси и воздуха через тройник в дополнительный шланг и специальный сосуд, расположенный ниже уровня стола. В результате создаются благоприятные условия для исследования прямой и дистальной части сигмовидной кишки путем дозированного заполнения и двойного контрастирования. При этом достигается равномерное распределение тонкого слоя жидкой контрастной взвеси и воздуха на всем протяжении толстой кишки. Периодическая эвакуация накапливающихся в прямой кишке взвеси и воздуха устраняет неприятные ощущения и тенезмы, контрастирование и двойное контрастирование легко переносится ослабленными и пожилыми больными, а также больными с недостаточностью функции сфинктера заднего прохода.

Широкое распространение в диагностике опухолевых заболе​ваний приобрели УЗИ, КТ и МРТ. Данные современные методы играют крайне важную роль, помогая с высокой долей специфичности и достоверности определять распространенность опухолевого процесса, прорастание соседних структур и органов, выявлять отдаленные метастазы, что позволяет оптимизировать лечебную тактику и подобрать максимально эффективный план химиотерапевтического лечения и объем хирургического вмешательства.

Зеленым цветом выделена площадь опухолевого поражения прямой кишки.


Рис.3 трансректальное УЗ - исследование


Рис.4. комппьютерная томограмма. Стрелкой отмечена опухоль прямой кишки.

Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки, рек- тороманоскопия и колоноскопия являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а УЗИ, КТ и МРТ в комплексе с вышеперечисленными методами диагностики играют незаменимую роль в уточнении распространенности опухолевого процесса, позволяет выработать оптимальный план лечебных мероприятий у каждого конкретного больного.

Читайте также: