Киста печени дифференциальная диагностика
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Котельникова Людмила Павловна, Белякова Яна Валерьевна, Будянская Ирина Майировна
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ПЕЧЕНИ
Л. П. Котельникова, Я. В. Белякова, И. М. Будянская
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Анализу подверглись результаты обследования и лечения 70 больных кистами печени, из них 32 — непаразитарными (НПК), 13 — эхинококковыми, 2 — посттравматическими, 23 — поликистозом. Дооперационный диагностический комплекс включал клинико-лабораторные методы (определение антител к эхинококку, онкомаркеров — АФП и РЭА), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ). Установлено, что в 18,8% НПК, по данным УЗИ и КТ, имеют схожие с эхинококковыми кистами признаки, а при гидатидных кистах исследование антител к эхинококку в 15,4% дает ложноот-рицательный результат. Чувствительность УЗИ и КТ при НКП была одинаковой и составила 97%, а при эхинококковых кистах — 85 и 92% соответственно.
Ключевые слова: непаразитарная киста печени, поликистозная болезнь печени, эхинококкоз, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
В связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно возросло выявление больных кистами печени, среди которых встречаются как непаразитарные (НПК), так и эхинококковые. Хирургическая тактика зависит от их этиологии, наличия осложнений, поэтому особенно важна точная дооперационная диагностика.
Цель исследования — определить информативность УЗИ и КТ в дифференциальной диагностике непаразитарных и эхинокковых кист печени.
Материалы и методы исследования
За последние 10 лет в Пермской краевой клинической больнице пролечено 70 больных кистами печени с применением чрес-кожной пункции и дренирования под конт-
Результаты и их обсуждение
Среди кистозных образований печени диагностировано 32 непаразитарных, 13 эхиноккоковых, 2 посттравматические со-литарные кисты печени. У 23 больных обнаружен поликистоз печени. Среди пациентов преобладали женщины (56 чел.) в возрасте от 16 до 86 лет, средний возраст — 54±15,4 г.
4 пациентов обратились по поводу рецидива заболевания после различных видов лечения. Ранее они были оперированы в других лечебных учреждениях. При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на место жительства, наличие охотников в семье. 6 пациентов проживали в эндемичном по эхинококку районе, 4 пациентов отметили частое употребление в пищу немытых лесных ягод. У них в последующем диагностирована эхинококковая киста печени. У одной пациентки поликистозом печени также страдают мать и сын.
При анализе клинических проявлений оказалось, что чаще всего при кистах любой этиологии основной жалобой была ноющая или распирающая боль в правом подреберье, усиливающаяся после физической нагрузки (25%). С одинаковой частотой пациентов беспокоили тошнота, снижение аппетита (2,5%). 3 пациентов, из них один с непаразитарной и двое с эхинококковыми кистами, до поступления в стационар отмечали подъемы температуры тела до 38—39°С. Как правило, размер кисты влияет на развитие болевого синдрома [3]. Мы такой зависимости не обнаружили, однако на основании корреляционного анализа установили взаимосвязь объема кисты и частоты осложнений. Чем больше размер кисты, тем чаще встречается ее нагноение (г=0,516, р=0,002).
Опухоль в брюшной полости пальпировали у 5 человек, а гепатомегалия была отмечена у всех пациентов с поликистозом печени. У 18 больных солитарными кистами дополнительно диагностирована желчнокаменная болезнь, причем жалобы, характерные для холелитиаза, отмечали только шестеро из них.
Основным методом диагностики кист печени служат УЗИ и КТ. По данным литературы, солитарные непаразитарные кисты обычно имеют округлую форму, ровные контуры, тонкую стенку и гомогенное содержимое, которое при УЗИ ан- или гипоэхогенно,
а при КТ имеет низкую плотность — от 0 до 10 Ни [1, 2, 3]. Иногда НПК имеют перегородки и рассматриваются как билиарные цист-аденомы, обладающие злокачественным потенциалом [4].
У наших пациентов в 59%, по данным УЗИ и КТ, размер солитарных непаразитарных кист колебался от 4 до 10 см, в 15% — от 10 до 15 см, еще в 15% — от 15 до 20 см, в 11% был более 20 см. Непаразитарные кисты обнаруживали в правой и левой долях печени с одинаковой частотой (15 чел. и 18 чел. соответственно). Обе посттравматические кисты локализовались в правой доле. У большинства пациентов (24 из 32) обнаружили классические признаки НПК. У троих имелись перегородки и фиброзные перетяжки. Уровень АФП и РЭА был в пределах нормы. В 18,8% характеристики НКП не укладывались в традиционное описание: у одной пациентки в стенке кисты обнаружен кальциноз (рис. 1), у одной пациентки отмечали неровные контуры (рис. 2), у одной — воздух в полости кисты, еще у одной — гетерогенное содержимое кисты, а у двоих — резко утолщенную стенку. Этим больным дополнительно определяли антитела к эхинококку и онкомаркеры, результаты были отрицательными. Кроме того, у четырех найдены солитарные кисты в других органах — в почках (2), яичнике (1), поджелудочной железе (1).
Рис. 1. Кальциноз стенки при НПК
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
Рис. 2. Солитарная непаразитарная киста правой доли печени с неровным контуром
Среди осложнений НПК в 15,6% (5 чел.) обнаружено нагноение. До оперативного вмешательства это осложнение диагностировано у троих на основании клинических данных и результатов КТ. У одной пациентки в анамнезе были подъемы температуры тела до 38—39°С, а в двух случаях при КТ плотность содержимого кисты была относительно высокой — 15 Ни и 30 Ни соответственно.
При поликистозе печени у трети больных из 23 дополнительно диагностированы кисты в почках. У большинства поражались обе доли, только у двоих было изолированное поражение левой доли печени. Сложностей в диагностике поликистоза печени при УЗИ и КТ не возникало. Множественные эхинококковые кисты обеих долей печени также были округлой формы, тонкостенные, с гомогенной структурой низкой плотности, однако, в отличие от поликистоза печени, кисты не сливались между собой.
содержимым низкой плотности, причем антитела к эхинококкоку также были отрицательными, поэтому до операции был установлен ошибочный диагноз НПК печени (рис. 3). Анамнез заболевания в этих случаях не превышал 4 месяцев.
Рис. 3. Неосложненная эхинококковая киста правой доли с тонкостенной капсулой и гомогенным содержимым низкой плотности
Ложноотрицательные результаты исследования крови на антитела к эхинококку могут быть обусловлены отсутствием или очень низкой концентрацией антител на ранней или поздней терминальной стадии заболевания, в результате гибели паразита или каль-цификации оболочки кисты, сниженного иммунного статуса больного и локализации паразита в мышечной, костной или нервной ткани.
Среди осложнений при эхинококковых кистах в 4 случаях диагностировано нагноение, причем у одного больного — в сочетании с врастанием в диафрагму, а у другого — с прорывом кисты в гепатикохоледох и развитием механической желтухи. По данным КТ, у этих пациентов плотность кисты была высокой (более 20 Ни), на основании чего нагноение заподозрено до хирургического вмешательства.
Все больные были оперированы с применением различных методик. С 1991 по 2009 г. только 26% больных были выполнены
При сопоставлении результатов доопера-ционного, интраоперационного обследований и данных гистологического исследования непаразитарных кист печени чувствительность при УЗИ и КТ была одинаковой и составила 97%, а при эхинококковых кистах составила 85 и 92% соответственно. На ранних стадиях развития эхинококковых кист печени в 15,4% результаты исследования крови на антитела к паразиту были ложноот-рицательными.
1. При непаразитарных кистах чувствительность УЗИ и КТ одинакова и выше, чем при эхинококковых.
2. Отсутствие в крови антител к эхинококку не является гарантией отсутствия заболевания.
1. Борисова А Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/А. Е. Борисова.— СПб.: Скифия, 2003.— Т. 1.— 488 с.
2. Пахмутова Ю. А. Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени: дис. . канд. мед. наук/Ю. А. Пахмутова.— СПб., 2009.— 131 с.
3. Результаты лапароскопических и традиционных операций при непаразитарных кистах печени/Ю. Г. Старков, В. А Вишневский, К. В. Шишин, М. Г. Ефанов, С. В. Джан-туханова//Анналы хирургической гепа-тологии.— 2010.— Т. 15.— № 2.— С. 46—52.
4. Хирургический взгляд на лечение билиар-ных кист печени и поликистоза/М. П. Ко-чиева, Н. Н. Багмет, А. Г. Абдуллаев, О. Г. Ски-пенко//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 2010.— Т. 20.— № 1.— С. 30—37.
L. P. Kotelnikova, Ya. V. Belyakova, I. M. Budyanskaya
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HEPATIC CYSTS
The results of examination and treatment of 70 patients with hepatic cysts including 32 with nonparasitic cysts (NPC), 13 — echi-nococcal, 2 — posttraumatic and 23 — polycys-tosis were analyzed. The preoperative diagnostic complex consisted of clinicolaboratory methods (determination of echinococcus antibodies, oncomarkers — CEA and AFP), ultrasound investigation (USI) and computer tomography (CT). It was established that in 18,8% NPC have the identical with hydatid USI and CT symptoms but in 15,4% echinococcus antibody gives false negative results. USI and CT sensitivity for diagnosis of the nonparasitic hepatic cysts was similar and made 97%, while for the hydatid cysts — 85% and 92%, respectively.
Keywords: nonparasitic hepatic cysts, poly-cystic liver disease, echinococcosis, ultrasound investigation, computer tomography.
Контактная информация: Котельникова Людмила Павловна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43, тел. 8 (342) 239-32-14 Материал поступил в редакцию 17.09.2011
При клиническом обследовании больных играет роль анамнез, когда больные отмечают наличие опухоли в правом подреберье, длительно существующей и медленно увеличивающейся. Пальпируемая опухоль отмечается почти у всех больных. При этом связанная с печенью округлая плотно-эластическая опухоль чаще располагается в правой половине органа. А.Е. Борисов (2002) отмечал, что кисты локализуются в правой половине печени у 55% больных. При множественных кистах (поликистозе) пальпируется увеличенная бугристая печень.
По материалам клиники Майо, только 17% больных до операции при солитарных кистах имели клинические проявления. B.C. Шапкин (1970) и Б.В. Петровский (1972) отмечают, что клинические симптомы солитарных кист печени начинают появляться, когда киста достигает размеров более 5-7 см. Главный из клинических симптомов — наличие пальпируемой опухоли печени, которая медленно увеличивается.
Среди специальных методов диагностики безусловное преимущество имеет ультразвуковое исследование. Его диагностическая точность колеблется в пределах 90—100%. Метод позволяет выявлять кисты диаметром более 5 мм. Он прост, доступен и неинвазивен. Непаразитарные кисты печени определяются как округлые образования с четкой капсулой, хорошо пропускающей ультразвуковые волны.
Диагноз наиболее достоверен, когда отмечается эффект усиления изображения от дальней по отношению к датчику стенки полости кисты. У части больных можно обнаружить внутрикистозный гетерогенный осадок, перемещающийся при изменении положения больного во время исследования.
УЗИ. Киста печени
Поликистоз печени имеет свою акустическую структуру. Она характеризуется наличием на фоне увеличенной печени множественных полостных образований различного размера в обеих долях печени. Содержимое кист прозрачно для ультразвуковых волн. Полости обычно округлой формы с четкими контурами. Аналогичная картина наблюдается в ряде случаев также в почках.
На эхограммах помимо кист, как правило, визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные протоки (холангиоэктазы) и увеличенный растянутый желчный пузырь. Кисты чаще небольших размеров, неправильной формы, локализуются поверхностно и в большинстве случаев в левой доле печени.
УЗИ. Описторхозные кисты печени
Рентгеновское исследование позволяет установить наличие изменений контуров печени с высоким стоянием купола диафрагмы при кистах правой доли и в ряде случаев имеющиеся обызвествления в стенках кисты. Для исключения связи кисты с желчными протоками ряд ученых использует холангиографию.
Компьютерная томография в диагностике печеночных кист, по мнению некоторых авторов, превосходит ультрасонографию [Люлинский О.М. и др., 1990]. Метод позволяет более четко визуализировать структуру кисты и выявляет печеночные кисты до 0,5 см в диаметре. Специфичность исследования высока и колеблется от 91 до 99% [Мовчун А.А. и др., 1989]. Важнейший критерий при дифференциальной диагностике очаговых образований печени — их денситометрические показатели. При кистах печени их величина колеблется от 5 до 20 единиц.
На компьютерных томограммах кисты печени определяются в виде гомогенных полостей с четкими ровными контурами. В полости непаразитарных кист могут встречаться плотные включения, негомогенные, плотность которых составляет до 20-30 единиц. Плотность непаразитарных кист ниже плотности эхинококковых кист печени. Сложности возникают на ранних стадиях развития паразита, когда денситометрические показатели при той и другой патологии одинаковы.
В некоторых случаях при компьютерной томографии молодые эхинококковые кисты неотличимы от непаразитарных [Вилявин М.Ю., 1986]. При компьютерной томографии у 65% больных эхинококкозом в полости кист обнаруживаются дочерние пузыри.
Лапароскопия — традиционный и достаточно эффективный метод в диагностике печеночных кист.
Непаразитарные кисты печени при лапароскопии описываются как образования округлой формы стойкой стенкой белесоватого или серо-розового цвета [Вагнер ЕА., 1981; Волох Ю.А., 1987]. При поликистозе печени видны множественные, различной величины кисты розоватого, темного или зеленоватого цвета. Использование лапароскопии в диагностике поликистоза печени ряд ученых считает обязательным [Рустамов И.Р., 1979; Червинский А.А., 1986].
По мнению Б.И. Альперовича и соавт. (1985) и Н.А. Бражниковой (1988), метод особенно эффективен при кистах описторхозного генеза, расположенных, как правило, поверхностно. Это небольших размеров тонкостенные образования с прозрачным содержимым. Они чаще локализуются на диафрагмальной поверхности левой доли печени. Большой растянутый желчный пузырь и холангиоэктазы на вентральной поверхности печени подтверждают описторхозную природу найденных образований. Лапароскопия особенно информативна при локализации кист во II, III, V сегментах и нижней части IV сегмента. Хорошо просматриваются медиальная часть VI сегмента, но осмотр VII и VIII сегментов затруднителен.
Использование манипуляторов повышает диагностическую ценность метода до 85—93%.
Ряд ученых считают, что при гиперваскулярных образованиях печени (гемангиомы, злокачественные опухоли) ангиографическое исследование более информативно, а при гиповаскулярных образованиях возможности метода значительно ниже [Волынский Ю.О., 1990]. Канн Ки Бо (1986) считает, что при контрастировании печеночных сосудов отсутствуют прямые, свойственные лишь кистам печени, признаки поражения, а косвенные не позволяют уточнить их локализацию и количество.
Метод целесообразно использовать в особых случаях для дифференциальной диагностики с опухолями печени. Н. Влахов и соавт. (1990) при больших кистах печени, осложненных портальной гипертензией, считают необходимым проводить ангиографию для установления операбельности больного.
Сцинтиграфия печени при кистах позволяет выявить в ней участки дефектов накопления радиофармпрепарата в зоне расположения образования, но не позволяет точно определить характер поражения и топографию кисты. Метод позволяет установить степень вовлечения печеночной паренхимы в патологический процесс и выявить холодные очаги в печени у 61% больных, а при размерах кист более 5 см — у 73,3% пациентов [Борисов А.Е., 2002].
Алгоритм диагностики
• Клиническое исследование.
• Лабораторное исследование (анализы на эхинококкоз, описторхоз, общий анализ крови).
• Ультразвуковое исследование печени и почек.
• Компьютерная томография.
• Лапароскопия.
• При неясном диагнозе — ангиография.
Дифференциальная диагностика
Кисты печени необходимо дифференцировать с паразитарными кистами при эхинококкозе и описторхозе, большими полостями распада при альвеококкозе и раке печени. При паразитарных кистах характерна ультразвуковая и рентгенологическая картина (обызвествление капсулы, наличие дочерних пузырей, характерные изменения желчевыводящих протоков при описторхозной инвазии), а также иммунологические реакции.
При альвеококкозе с большими паразитарными кавернами стенки последних неровные и значительно толще, чем при обычных кистах, в полости могут быть секвестры. При раке быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия, положительная реакция на α-фетопротеин.
В большинстве своем доброкачественные опухоли (ДОП)- клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. - 168 с.
Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. - 176 с.
Данные по эпидемиологии ДОП очень скудны. Достаточно четкие сведения имеются лишь в отношении наиболее частой из доброкачественных новообразований печени - гемангиомы. Эти опухоли встречаются у 1-3% населения, чаще у женщин. Примерно у 1% населения встречаются непаразитарные кисты печени. Остальные виды доброкачественных новообразований печени обнаруживаются существенно реже.
К доброкачественным опухолям печени относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли - гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты. Среди них выделяют истинные кисты (дермоидные, ретенционные цистаденомы) и поликистоз печени (более чем у половины больных он сочетается с кистозными изменениями других органов- почек, поджелудочной железы, яичников). Нередко наблюдаются также ложные кисты (травматические, воспалительные). Истинные кисты, как правило, одиночные; ложные могут быть как одиночными, так и множественными. Объем множественных кист обычно составляет несколько миллилитров, в то время как объем солитарных (истинных и ложных) кист может достигать 1000 мл и более.
Общими для ДОП являются два важных признака: 1) отсутствие повышения концентраций альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена СА - 199 сыворотки крови; 2) отсутствие отчетливого повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.
Дифференциальная диагностика ДОП обычно начинается с исключения кист. Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.
Большинство кист небольшие (диаметром 1-5 см), чаще встречаются у женщин. Значительная часть их имеет бессимптомное течение. У ряда больных отмечаются боли в правом подреберье, у одних - постоянные, у других - периодические. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР), обладающие высокой разрешающей способностью. Необходимо учитывать возможность поликистоза печени.
Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и геменгиомы изредка могут обызвествлятся.
Часть непаразитарных кист печени лечению также подлежит оперативному, в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.
В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96*раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффективна при размере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция - лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.
Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).
Все эти виды ДОП- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.
Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявляться образования и меньших размеров.
Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.
Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенераторной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения сводятся к следующему. Запрещается прием пероральных противозачаточных средств, эстрогенов, анаболических стероидов. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида. Нежелателен прием фенобарбитала и зиксорина. Рекомендуется воздержание от алкоголя.
При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Относится к наиболее часто встречающемуся виду ДОП.
Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.
Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.
Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.
Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.
КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих тканей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.
Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.
При постановке диагноза - гемангиома исключаются злокачественные опухоли печени. В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.
Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.
Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.
Крайне редко встречаются фибромы, миксомы, липомы, невриномы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.
Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях. При всех видах ДОП запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием препаратов типа фенобарбитала и зиксорина. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида.
Все больные ДОП нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследования проводят через 3-6-9-12 месяцев и далее- 1 раз в год. Крома обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняют исследования содержания билирубина, определив активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ и ЛДГ, альфа-фетопротеина и канцероэмбрионального антигена.
ГЦК - это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У 60-80% больных она связана с персистированием вирусов гепатита В и С, у 70-85% больных в развитых странах ГЦК развивается на фоне цирроза печени. В мире ежегодно умирают от ГЦК около 750 000 человек.
В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM. Нами разработана классификация (1988), включающая основные клинические варианты заболевания: гепатомегалический (охватывает около 50% больных), кистозный (3-5%), циррозоподобный (около 25%), гепатонекротический, или абсцессовидный (6-10%), иктерообтурационный (6-10%), маскированный(6-10%).
Некоторые исследователи более высоко оценивают данные УЗИ. А. Maringhini и соавт. (1988) при обследовании 124 больных ГЦК обнаружили у 47 из них гиперэхогенные участки, у 30- гипоэхогенные и у 47- смешанные. Чувствительность УЗИ, по данным авторов, составила 90%, специфичность- 93,3%.
Как сообщает J. C. Ellis (1988), опухоли диаметром менее 2 см трудно отличить от гемангиом, солитарных регенераторных узелков и аденом. Особенно трудна диагностика опухолей, расположенных непосредственно под диафрагмой, в верхнелатеральном отделе правой доли.
КТ дает примерно те же результаты, что и УЗИ, иногда несколько более высокие. Однако выявление опухолей небольших размеров (диаметром 2-4 см), особенно на фоне цирроза, представляет большие трудности. J. M. Henderson и соавт. (1988) при КТ-обследовании у 15 из 100 больных циррозом печени выявили аномалии очагового характера, подозрительные на ГЦК.
Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.
У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.
При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.
Первичный очаг МКП расположен вне печени - в легком, желудке, толстой кишке и других органах. Относится к вторичным опухолям печени.
Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.
Опухоли желчного пузыря метастазируют в печень в 75% случаев, поджелудочной железы - в 70%, толстой кишки, молочной железы, яичников, а также меланобластомы - в 50%, желудка и легких- в 40%. Однако сами первичные опухоли встречаются с различной частотой. Поэтому врач наблюдает наиболее часто метастазы в печени, исходящие из толстой кишки, желудка и легких, а у женщин - также из молочной железы и яичников.
Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.
В план обследования включают:
- исследование сыворотки крови (АПФ, карциноэмбриональный антиген, антиген СА - 199, кислая фосфотаза);
- рентгенографию грудной клетки;
- гастроскопию;
- колоноскопию или ректороманоскопию в сочетании с ирригоскопией;
- УЗИ поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы;
- осмотр молочных желез и маммографию у женщин;
- консультация гинеколога и уролога.
Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.
Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист печени:
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Читайте также: