Фотодинамическая диагностика опухолей мочевого пузыря у

  • Список членов редколлегии

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 5, СТ. 17 (стр. 260-263) //

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Хейфец В.Х., Хролович А.Б., Каган О.Ф.

Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на долю урологических локализаций приходится 6,8%. Среди них более 70% занимает рак мочевых органов [1, 7].

Отмечено изменение гистологического характера опухолей мочевого пузыря. Более чем в трети случаев выявляются умеренно и низкодифференцированные опухоли. Несмотря на то, что 75% всех вновь диагностируемых раков мочевого пузыря - поверхностные образования (Та-Т1), 50 - 70% из них рецидивируют с нарастанием степени анаплазии, а 10 - 15% новообразования приобретают инвазивный характер [3,4,7].

Выявление и лечение больных раком мочевого пузыря до сих пор является сложной и далеко нерешенной задачей. Трудности обусловлены запоздалым выявлением заболевания, частыми рецидивами, ранними осложнениями, а также недостаточной эффективностью инструментальной диагностики.

Все высокотехнологичные методы имеют общий недостаток. С их помощью выявляются папиллярные образования (более 0,3 см). Плоские же поражения слизистой (дисплазии, первичный рак in situ (CIS)), на долю которых приходится около 20 - 30% неоплазий уротелия и мелкие папиллярные опухоли менее 0,3 см нередко остаются незамеченными [5, 6]. Именно эти виды новообразований и являются причиной ложных рецидивов у 30 - 75% больных. Кроме того, CIS, как интраэпителиальная опухоль с низкой степенью дифференцировки (G-3), часто является источником быстро прогрессирующего инвазивного РМП, который в своем развитии минует стадию папиллярного роста. Риск развития инвазии составляет около 40% [8]

С 1996 года используется метод обнаружения изменений слизистой мочевого пузыря - фотодинамическая диагностика, предложенная M. Kriegmair и основанная на свечении протопорфирина IX (ПП IX), избирательно накапливающегося в пораженных клетках после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовой кислоты (5-AЛК). Установлено, что чувствительность флюоресцентной цистоскопии (ФЦС) составляет 96,9% -98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность традиционной, световой цистоскопии (ЦС)(72,7%). ФЦС является незаменимой при диагностике Ca in situ, резидуальных опухолей и дисплазии II. [10,12,13].

Физические и биологические основы флуоресцентной цистоскопии.

Флуоресценция - физическое явление, при котором происходит высвобождение объектом исследования поглощенной световой энергии в другом диапазоне длины волны.

При ЦС изображение воспринимается в отраженном свете. ФЦС предоставляет качественно иную информацию. Ткань с накопленным в ней флюоресцентным красителем освещается монохромно. В зависимости от количества накопленного в клетках вещества флюоресценция происходит на частоте 350-700 нм, причем в спектре 350-450 нм свечение воспринимается в синем цвете, в спектре 600-700 нм - в красном. При малом количестве ПП IX (поля неизмененного эпителия) излучение происходит в спектре 350-450 нм (синий цвет), при большей его концентрации в клетке (пораженные ткани) спектр смещается в область 600-705 нм (красный цвет). Таким образом, дифференцировка патологической и нормальной тканей существенно улучшается. Сама 5-АЛК не флуоресцирует [2, 9, 11].

Внутрипузырно введенная 5-АЛК поглощается уротелиоцитом. Доказано, что количество и активность канальных белков в опухолевых клетках увеличено. Кроме того, в опыте, проведенном на клеточных культурах, потребление 5-АЛК в делящихся клетках было выше, чем в эпителиоцитах с обычным количеством митозов. В экспериментах in vitro в перерожденных клетках регистрируется повышенная активность транспортных и участвующих в синтезе промежуточных продуктов ПП IХ энзимов [8, 10].

Благодаря энзимой активности феррохелатазы предварительно образованный ПП IX превращается в гем и теряет способность флуоресцировать. Характерная для опухолей сниженная активность феррохелатазы, возможно обусловленная недостаточным количеством железа, была экспериментально доказана уже в 1966 году D. Rubino и рассматривается как основная причина характерной для опухолей повышенной флуоресценции ПП IХ.

Технические основы флуоресцентной цистоскопии

Источник света обладает высокой мощностью в синей области спектра (460 нм), что особенно эффективно превращает возбуждающий свет в красный флуоресцирующий свет ПП IХ.

Методика проведения исследования

Перед проведением ФЦС готовится раствор 5-АЛК, для инстилляции в мочевой пузырь. Раствор готовится extemporе, следующим образом:

1гр. Сухого порошка 5-АЛК растворяется в 50мл. 3% раствора бикарбоната натрия (полученный раствор с рН 4,9) и по уретральному катетеру вводится в мочевой пузырь обследуемому. Затем пациенту предлагается воздержаться от мочеиспускания в течении не менее одного часа. После экспозиции больного переводят в операционную, где выполняется исследование. Используется, как правило, внутривенная анестезия.

У тех больных, которым планируется произвести резекцию больших по объему образований на боковой стенке рекомендуется выполнять дополнительную блокаду запирательного нерва путем введения 0,5% раствора новокаина в область выхода нерва из малого таза.

Сначала производится цистоскопия при белом свете, затем слизистая мочевого пузыря осматривается в синем спектре. Воспаление и лейкоплакия дают красную флуоресценцию с нечеткими краями. Папиллярные новообразования светятся ярко красным цветом. Плоские поражения слизистой - CIS выглядят как очаги с четким контуром при условии отсутствия паранеопластического воспаления.

Чувствительность данного метода превышает 98%, в некоторых ситуациях достигает 100%. При выявлении флуоресцирующих участков производится их резекция для определения их гистологического строения.

По окончанию исследования больной должен находится в стационаре необходимое время во избежание осложнений. Период наблюдения определяется объемом выполненного вмешательства и общим состоянием пациента.

Осложнения флюоресцентной цистоскопии с ТУР-биопсией стенки мочевого пузыря:

- Кровотечения из раневой поверхности;

- Острые воспаления в мочеполовых органах;

- Повреждение стенки мочевого пузыря;

- Острая задержка мочи

Для снижения процента осложнений рекомендуется:

1. Оставлять катетер после ТУР-биопсии на 2-3 часа;

2. Отпускать больного из стационара после самостоятельного мочеиспускания;

3. Рекомендовать профилактический прием антибиотика в течение 5 дней;

4. Рекомендовать профилактический прием препаратов снижающих гиперактивность детрузора, противовоспалительную терапию и обезболивающие;

5. Тщательно проводить наркоз.

Показания к флюоресцентной цистоскопии с ТУР-биопсией стенки мочевого пузыря:

- Наличие в анамнезе операции по поводу рака мочевого пузыря, особенно in situ, в период диспансерного наблюдения;

- Выявленная дисплазия эпителия (гистологически, цитологически);

- Лейкоплакия мочевого пузыря, сопровождающаяся частыми обострениями хронического цистита;

Материал и методы. Нами проанализированы результаты выявления и лечения рака мочевого пузыря (РМП) у 213 больных. Среди обследованных мужчин было 176 (83,7%) , женщин 37 (16,3%). Возраст больных колебался от 39 до 84 и в среднем составил 63,1±1,7 года. Чаще всего эта онкопатология приходится на возраст 51-80 лет.

По методике эндоскопического обследования и оперативного пособия больные с РМП были разделены на две группы. Первую группу составили 100 наблюдаемых (основная группа), диагностика и терапия у которых проводились с применением флуоресцентного контроля, включавшем в себя (ЦС), (ФЦС) и трансуретральную резекцию опухоли или измененных участков слизистой мочевого пузыря под флуоресцентным контролем (ТУР-Ф). Во вторую группу отобрано 113 пациентов, обследование и лечение которых проводилось без флуоресцентного контроля (ЦС и ТУР) (контрольная группа). Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, числу и стадии опухолей мочевого пузыря и степени их анаплазии.

Контрольное обследование через 1 год после операции проведено 42 больным 1-й группы и 53 пациентам 2-й группы. Рецидивы РМП отмечены у 12 (28,6%) наблюдаемых 1-й группы и у 33 (62,2%) больных 2-й группы. При этом инвазия рецидивной опухоли в мышечный слой (Т2) у больных, в обследовании и лечении которых использовался флюоресцентный контроль, обнаружена в 1 (8,3%) случае, а среди больных, у которых ФДД не применялась - у 6 (18,2%).

Заключение. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет улучшить качество диагностики неопластических изменений слизистой мочевого пузыря. Чувствительность флюоресцентной цистоскопии значительно превышает чувствительность стандартной цистоскопии. Проведение ТУР под фотодинамическим контролем повышает радикальность эндоскопической операции и позволяет уменьшить количество рецидивов РМП за счет уменьшения количества резидуальных опухолей.

Актуальность данной проблемы бесспорна. Прежде всего, она обусловлена частотой рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной электрорезекции. По данным литературы частота ранних рецидивов, в первые три месяца после трансуретральной резекции, достигает 60%, а частота рецидивов в первые пять лет достигает 90% [6]. При возникновении рецидива может снижаться степень дифференцировки опухоли и возрастать глубина инвазии, что значительно ухудшает прогноз. Одной из основных причин рецидивов РМП является наличие мелких папиллярных, а также плоских эндоэпителиальных опухолей (рак in situ), не выявленных, а потому и не удаленных, во время ТУР.

Данные исследований различных авторов, в которых проводились повторные контрольные ТУР мочевого пузыря через 2-8 недели после первой резекции, показали, что короткий срок между двумя операциями исключает образование истинных рецидивов. Как мы видим, у 31-75% пациентов выявлены не удаленные при первой резекции опухоли.

Эти данные показывают, что по причине синхронного и метасинхронного мультифокального роста карциномы уротелия обязательно существует необходимость удалять не только видимые опухоли, но и анализировать области, кажущиеся нормальными. В практической диагностике для этого существуют рандомная биопсия и цитология мочи или промывных вод.

Но удастся ли это с помощью используемой для гистологической оценки мочевого пузыря рандомной биопсии, сомнительно. Попытки с помощью нецеленаправленной биопсии слизистой, имеющей нормальный вид, найти carcinom in situ или дисплазию - дело случая. Кименей и сотрудники установили, что несмотря на дополнительную отрицательную рандомную биопсию в почти 40% случаев после резекции солитарной опухоли надо расчитывать на рецидив в течение 3 лет [21]. Обширное мультицентрическое сравнительное исследование BCG и митомицина С в отношении профилактики рецидива показало, что факультативная рандомная биопсия не обнаружила влияния на появление рецидива и его прогрессирование. Если же все-таки были выявлены дисплазии или carcinoma in situ, то эти больные имели значительно более высокую степень прогрессирования [ 21].

Таким образом, по причине своей малой чувствительности рандомная биопсия как практический метод гистологического выявления плоских образований сомнительна.

Преимущество цитологического исследования заключается в полной оценке спущенных клеток из всех областей мочевого пузыря. Его клиническая важность обусловлена высокой чувствительностью при обнаружении низкодифференцированных новообразовательных изменений. Чувствительность при выявлении дисплазий или опухолей более низкой степени злокачественности однако, неудовлетворительна [15]. Кроме того, цитология охватывает только клетки на поверхности. Клетки, расположенные вблизи базальной мембраны, не поддаются диагностике. Ровно также ничего нельзя сказать по поводу важной для прогнозирования глубины инфильтрации или о инвазии в лимфу или кровеносные сосуды. Во многих мультицентрических первоиспытаниях, в которых цитология мочи или промывных вод сравнивалась с Bladder Tumor Antigen Test (тест ВТА), обнаружилась разочаровывающе низкая чувствительность, составляющая соответственно 16, 28 и 32% в области цитологии в учете опухолей уротелия. Даже при carcinoma in situ чувствительность составила лишь не более 56% [14]. Эти данные исключают последующее наблюдение исключительно путем цитологии и подтверждают значимость эндоскопической оценки слизистой для диагностики опухолей мочевого пузыря.

Подводя итоги, эти познания подтверждают, что ни эндоскопия в белом свете, ни рандомная биопсия или цитология не способны точно определить опухолевые процессы при поверхностном раке мочевого пузыря. Они не позволяют распознать в полном объеме все опухолевые образования или же предоставить информацию о таких важных прогностических параметрах как поражение стенки мочевого пузыря, лимфатическая или сосудистая инфильтрация.

Классические эндоскопические меры не в состоянии точно определить процессы в опухоли при поверхностном раке мочевого пузыря.

Все вышеизложенное дало основание для поиска новых методов диагностики для улучшения визуализации опухолей.

На этом фоне уже давно существовали попытки разработать методы маркировки ин виво неоплазий уротелия. Первые опыты по флуоресцентной маркировке были проведены в начале 60-х годов Витмором и сотрудниками с тетрациклинами [32]. Но так как взятие проб под флуоресцентным свечением не было возможно, то, несмотря на многообещающее начало, ни к какому дальнейшему развитию данного способа это не привело. В 1983 году японская рабочая группа сообщала о внутрипузырном применении метиленового синего для маркировки низкодифференцированных неоплазий и микроинвазивных ранних стадий рака [15]. Клиническая проверка показала, однако, недостаточную чувствительность этого метода [15]. В 80-х годах были разработаны методы распознавания с применением системно апплицируемых синтетических порфиринов [15]. Этот метод сделал в принципе возможным отображение флуоресценции неоплазий уротелия в ткани. Однако дорогостоящая техника активации флуоресценции и обработки изображения, а также фототоксические реакции кожи препятствовали завоеванию своего места в клинической практике.

В Мюнхене в госпитале Гроссхадерн Университета Людвига Максимилиана был разработан новый метод флуоресцентного обнаружения опухолей мочевого пузыря [23]. Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых тканях при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты (5-АLA), флюоресценция возникает при освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом (рис.1, 2).

Рис.1 Цистоскопия в белом свете

Флюоресцентная цистоскопия

Рис.2 Цистоскопия в белом свете

Флюоресцентная цистоскопия


Было установлено, что чувствительность флуоресцентной цистоскопии составляет более 96,9% и превосходит более чем на 20% чувствительность цистоскопии в белом свете (72,7%) [27]. Различий в специфичности методов исследования не отмечено. Полученные результаты затем были подтверждены другими авторами [17, 21, 24]. Благодаря высокой чувствительности этого метода, стало возможным воздержаться от взятия биопсий у пациентов с нефлюоресцирующими участками стенки мочевого пузыря. Казалось также разумным выполнить ТУР мочевого пузыря в флуоресцентном освещении. Многоцентровое рандомизированное исследование показало значительную разницу в радикальности трансуретральной резекции с флуоресцентной эндоскопией по сравнению с обычной эндоскопией в белом свете. Благодаря флуоресцентному осмотру мочевого пузыря во время ТУР число пациентов с оставленными после резекции опухолями удалось снизить на 40% [55].

В РОНЦ РАМН было проведено исследование по изучению диагностических возможностей флуоресцентной цистоскопии в поиске начальных стадий рецидивов рака мочевого пузыря, когда его невозможно визуализировать обычно применяемыми средствами. Применяли флуоресцентную цистоскопию сразу после окончания стандартной ТУР мочевого пузыря в белом свете для поиска остаточной опухоли, которая не определяется при обычном осмотре, что явилось дополнительным контролем за радикальностью операции. При исследовании использовался 3% раствором 5-АLА. Для возбуждения флюоресценции применялся источник света D-Light, Karl Storz.

В качестве источника света использовалась 300-ваттная ксеноновая лампа с фильтрами, которая дает мощный световой поток, особенно в сине-фиолетовой области спектра 385-440 нм, поскольку именно в этом свете протопорфирин IX, селективно накапливающийся в опухоли при местном введении 5-аминолевулиновой кислоты, особенно эффективно превращает свет возбуждения в красный цвет флюоресценции.

Использовалась специальная оптика резектоскопа Karl Storz с длинноволновым фильтром (более 490 нм), для того чтобы передавать красный свет флюоресценции и задерживать большую часть фиолетового света, используемого для возбуждения. Таким образом, флюоресцирующие участки слизистой проявлялись как красные, тогда как нефлюоресцирующая слизистая оставалась синей.

За 1- 4 ч. до операции в мочевой пузырь вводится 3% раствор 5-А1-А. Пациенты удерживают раствор в течение 1-2 часов. Операция начинается в белом свете, так как, хорошо видимые опухоли следует удалять посредством стандартной ТУР. Затем мочевой пузырь освещается сине-фиолетовым светом (длина волны 380-440 нм). Такая последовательность в проведении исследования позволила получить несколько важных преимуществ по сравнению ТУР, проводимой в сине-фиолетовом свете:
1. Время флуоресцентной цистоскопии уменьшается и, следовательно, меньше условий для фотообесцвечивания протопорфирина IХ в мелких опухолях, расположенных рядом с местами резекции.
2. Появляется возможность определить количество неудаленных опухолей после стандартной ТУР.
3. Такое применение флуоресцентного контроля позволяет сравнить эффективность выявления опухолей при стандартной ТУР и операциях с 5-АLA индуцированной флюоресценцией в одной группе больных.

При обнаружении флюоресцирующих областей слизистой мочевого пузыря выполняется "холодная биопсия" во избежание термических повреждений взятых тканей. После биопсии проводится ТУР всех флюоресцирующих областей, флуоресцентный контроль заканчивается взятием биопсии из неизмененных, нефлюоресцирующих участков мочевого пузыря для определения ложноотрицательных результатов.

В РОНЦ РАМН был проведен ТУР с флуоресцентным контролем 85 больным (14 женщин и 71 мужчина)[8,9]. Средний возраст больных составил 59,7 года (от 25 до 87 лет). Из 85 больных у 57 были удалены множественные опухоли, у 28 - единичные. 43 пациентам ТУР была проведена впервые, у 42 операции выполнены по поводу рецидивных опухолей. Ни в одном случае не было отмечено системных или местных побочных эффектов после внутрипузырного введения 5-аминолевулиновой кислоты. При флуоресцентном контроле после ТУР у 60 (70,6%) пациентов отмечались участки флюоресценции слизистой[8].

Рис.3 Цистоскопия в белом свете

Флюоресцентная цистоскопия


Какие же ткани флюоресцировали? Ответ на этот вопрос дают результаты гистологических исследований флюоресцирующих участков уротелия. Из 60 пациентов у 46 (74,5 %) были выявлены раковые опухоли, из них у 14 (30,4 %) - рак in situ (рис.4).

Лишь у 14 (24,5%) больных флюоресценция была обусловлена воспалением или дисплазией тканей. При гистологическом исследовании флюоресцирующих участков ни в одном случае не выявлено нормальных, неизмененных участков слизистой (рис.5).

Рис.4 Цистоскопия в белом свете

Флюоресцентная цистоскопия

Флюоресцентная микроскопия.

В результате флуоресцентного контроля после ТУР в белом свете у 46 (54,1%) пациентов из 85 были дополнительно выявлены и удалены раковые опухоли. На частоте дополнительно выявляемых новообразований сказывалось их количество перед ТУР. Из 57 пациентов с множественными опухолями у 40 (70,2%) после ТУР были обнаружены неудаленные опухоли. В то время как в группе больных с единичными образованиями они обнаружены лишь у 6 (21,4%) из 28[4,8]. В 10 случаях при гистологическом исследовании экзофитных образований, удаленных во время ТУР в белом свете, раковых клеток выявлено не было. Все эти больные были оперированы в связи с подозрением на рецидив, после проведения иммунотерапии или химиотерапии. Следует отметить, что только благодаря флуоресцентной цистоскопии после ТУР у 4 из этих пациентов были выявлены, а затем удалены раковые опухоли.

Всего была произведена 301 биопсия - 129 биопсий из флюоресцирующих тканей, выявленных после ТУР, и 172 из нефлюоресцирующих областей. В 76 биоптатах из флюоресцирующих участков были выявлены раковые опухоли. Лишь в одном случае при биопсии из нефлюоресцирующей слизистой были обнаружены раковые клетки. В результате анализа результатов биопсий была вычислена чувствительность флуоресцентного контроля - 98,7%, специфичность - 76,3%[8]. По данным других авторов чувствительность и специфичность метода также высока – 97,0% и 75,6% соответственно [1,3]. При наблюдении за 30 больными со стадией заболевания Та-1 в течение 1 года после ТУР с флуоресцентным контролем выявлен рецидив рака мочевого пузыря у 5 (16,6%) пациентов.

Тогда как в контрольной группе, аналогичной по степени анаплазии, кратности опухолей, а также по дальнейшей профилактической терапии, у 9 (30%) пациентов выявлен рецидив в первый год после стандартной ТУР. Как видно из представленных данных, применение флуоресцентной цистоскопии показало, что обычные методы диагностики не в состоянии выявлять большое количество новообразований в начальных стадиях своего развития. Более чем у половины больных (в 54,1% случаев) после ТУР были оставлены раковые опухоли, из них в 30,4% - рак 1п 511и. Эти опухоли при повторном обследовании могли быть расценены как рецидивные, хотя, по сути, являлись продолженным ростом незамеченных при осмотре в белом свете опухолей.

Флуоресцентная цистоскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод облегчает визуализацию мелких папиллярных опухолей и рака in situ, что обеспечивает больший радикализм оперативного лечения, особенно у больных с множественными опухолями. Применение 5-АLА-индуцированной флюоресценции с целью контроля после ТУР позволило повысить радикализм резекции и уменьшить количество рецидивов в первый год в два раза.

Флюоресцентная диагностика с применением 5-АЛК показала, что имеется большой потенциал в выявлении злокачественных опухолей уротелия, включая ранее не выявленный рак, а также предраковое состояние. Все это позволяет значительно увеличить точность эндоскопической диагностики, повысить радикальность трансуретральной резекции мочевого пузыря. Несмотря на увеличение затрат при проведение данного исследования, представляется возможным избежать повторных трансуретральных резекций в ранние сроки (second-TUR). Ожидается, что флюоресцентная диагностика станет золотым стандартом в программе обнаружения рака мочевого пузыря.

Фотодинамическая диагностика — это ранняя диагностика рака мочевого пузыря.

Существует большое количество различных технологий для диагностики заболеваний мочевого пузыря. Однако, многие заболевания диагностируются уже в запущенном состоянии, когда проводимые терапевтические мероприятия неэффективны. Частой проблемой рака мочевого пузыря, помимо ранней диагностики, является высокий процент рецидивов. Так, после трансуретральной резекции частота рецидивов только в первые несколько месяцев может увеличиваться до 60%. А если рассмотреть данные за пять лет, то до 90%. При этом рецидивы могут быть проявлением другого вида опухоли, иметь другую дифференцировку, кроме того, он может проникать глубже в ткани. Это ухудшает прогноз и эффекты от проводимого лечения. Основным источником рецидивов в данном случае является первоначальная опухоль и клетки, которые не были удалены. Их не смогли вовремя диагностировать и, вследствие этого, их не резецировали. Чтобы исключить такого вида рецидивы, обычно специалисты выполняют рандомную биопсию, кроме того, проводится цитология мочи и промывных вод во время операции или цистоскопии. Однако, данные методы обладают низкой чувствительностью и специфичностью.

В Мюнхене, в госпитале Гроссхадерн Университета имени Людвига Максимилиана впервые была разработана методика фотодинамической диагностики опухолей. После утверждения методики ее стали применять и совершенствовать во всем мире. Успешность фотодинамической диагностики привела к тому, что рандомные биопсии прекратили. Это привело к снижению постоперационных кровотечений, недержаний и других осложнений. Кроме того, частота рецидивов была снижена в три-четыре раза.

Фотодинамическая диагностика направлена на выявление рака мочевого пузыря на ранних стадиях. В основе метода лежит физический процесс, флуоресценция. При введении определенного вещества, 5-аминолевулиновой кислоты, в опухолевой клетке в результате каскада реакций образуется протопорфирин 9, который обладает необходимыми свойствами для флуоресценции.

Этот механизм позволяет диагностировать рак мочевого пузыря на ранних сроках, при этом при выполнении оперативного вмешательства специалист может визуально наблюдать опухолевые клетки и удалить всю опухолевую массу. Кроме того, помимо диагностики данный подход может применяться при лечении рака мочевого пузыря. Учитывая происходящие химические реакции, в результате образуются радикалы, которые, взаимодействуя с опухолевыми клетками, убивают их. Однако, данное направление еще только развивается и требует проведения многих клинических исследований. Первоначально фотодинамическую диагностику применяли в диагностике и лечении кожных заболеваний.

Для проведения фотодинамического исследования не требуется большого количества оборудования. Основным требованием является наличие источника света, который имеет высокую мощность для инициации флуоресцении, а также эндоскоп. Обычно используется источник света D-Light, Karl Storz. Если проводится видеоцистоскопия, у специалиста должна быть специальная видеокамера. Перед проведением цистоскопии пациенту вводится в пустой мочевой пузырь специальный препарат, в составе которого находится 5-аминолевулиновая кислота. Желательно, чтобы мочевой пузырь не был опорожнен до начала операции. В среднем данное время составляет около 2-3 часов. Если, вследствие каких-либо нарушений, удержать мочу невозможно, вместе с препаратом назначаются различные спазмолитические средства. После введения препарата пациент должен некоторое время двигаться, чтобы препарат равномерно распределился в мочевом пузыре. Обычно процедура проводится под местной анестезией. При этом во время цистоскопии одновременно проводится трансуретральная электрорезекция или Nd-YAG лазерная коагуляция.

В большинстве операций применяется специальная оптика Karl Storz. Резектоскоп имеет длинноволновой фильтр, он передает красный свет флюоресценции. Онкологические клетки проявляются как красные, здоровые остаются синими. В зависимости от вида онкологии при осмотре цвет будет разный. Так, при воспалении и лейкоплакии будет определяться красная флуоресценция. При этом контуры будут неровными. При папиллярном раке будет выявлена ярко-красная флуоресценция. Технологические разработки позволяют проводить одновременную диагностику наличия раковых клеток и их иссечение.

Побочных эффектов от проводимой процедуры практически нет. Обычно может возникать частое мочеиспускание или временное недержание, но данные побочные явления скорей связаны с самой цистоскопией, а не влиянием препарата. Аллергических реакций на препарат ни разу не было зарегистрировано.

Таким образом, фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря обладает существенными преимуществами перед другими методами диагностики, увеличивая эффективность проводимой терапии и шансы на излечение.

Но, для проведения успешной фотодинамической диагностики требуется высококвалифицированный специалист. В нашей специализированной урологической клинике и урологических отделениях других клиник работают ведущие специалисты-урологи, квалификация которых позволяет поставить точный диагноз и провести эффективное лечение.

Проблема надежной и достоверной диагностики рака мочевого пузыря (РМП) существует в клинической онкологии достаточно давно. Современные технические достижения в области ультразвуковой, рентгеновской и магнитно-резонансной диагностики смогли в какой-то мере решить эту проблему. Но все эти методы по-прежнему мало помогают в диагностике ранних стадий РМП. Такая ситуация заставляет искать все новые и новые пути ее решения.

Современная достоверная диагностика рака мочевого пузыря (РМП) опирающаяся на метод фотодинамической диагностики с применением препарата Аласенс, по мнению многих исследователей, стала таким решением. Этот метод основан на возможности стимуляции выработки внутриклеточного флуоресцирующего протопорфирина 9 из 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) выборочно, преимущественно в опухолевой клетке. Сама 5-АЛК не флуоресцирует, а является исходным продуктом внутриклеточного биосинтеза гемма. В этой цепи образуются вещества, предшествующие порфиринам, и, так называемый, протопорфирин 9, который в конечно счете и ответственен за флуоресценцию. Коммерческое название препарата 5-аминолевулиновой кислоты, выпускаемого отечественным производителем - Аласенс®.

Также считается, что этот метод может стать и основой нового направления в лечении РМП благодаря происходящим фотохимическим реакциям двух основных типов, в результате которых образуются свободные радикалы и синглетный кислород, взаимодействующие с молекулами субстрата опухоли.

Впервые принцип окрашивания опухоли был применен в дерматологии для демаркации и фотохимической терапии (ФДТ) кожный заболеваний. С середины 1990-х годов появился опыт применения фотодинамической диагностики в урологии. До этого уже давно предпринимались попытки разработать и клинически испытать маркеры опухоли, визуально обнаруживаемые благодаря их флуоресценции. Тем не менее, недостаточная чувствительность и специфичность применяемых красителей оставили многие эксперименты без результата.

Применяемые в настоящее время методы не в состоянии определить опухолевые процессы при поверхностном РМП. Они не позволяют в полном объеме выявить все опухолевые образования, а также предоставить информацию о таких важных прогностических параметрах, как поражение стенки МП, лимфатическая или сосудистая инфильтрация.

    Актуальность этой проблемы в отношении РМП связана с несколькими основными положениями:
  • Наличие плоских, практически не различимых при эндоскопии в белом свете неоплазий уротелия;
  • Высокий процент резидуальных опухолей после ТУР.

При поверхностном РМП выделяют два вида опухолей: папиллярные и SIC. До 80% приходится на папиллярные образования, которые хорошо распознаются и лечатся эндоскопически. Плоские неопластические изменения уротелия без митозов и увеличения размеров клеток называют дисплазией. Тяжелые дисплазии похожи в своем биологическом поведении на CIS, и большинство исследователей рекомендуют относить их к раку. Плоские образования слизистой оболочки, такие как дисплазии высокой степени или CIS, зачастую не распознаются путем традиционной эндоскопии по типичным морфологическим признакам. Часто они находятся в зоне неспецифического воспаления, но могут оказаться также в совершенно неизмененной слизистой оболочке. Такие образования в высоком проценте случаев (50-83%), минуя стадию папиллярного роста, переходят в мышечно-инвазивные форма РМП (Flamm, 1989).

В качестве причины высокой частоты рецидива и степени прогрессирования РМП следует указать не только наличие тяжелых дисплазий и CIS, но и незамеченных или же пропущенных при ТУР опухолей. При обследовании от 2 до 6 нед. После первичного вмешательства (ТУР) в 38-63% случаев при повторных резекциях еще обнаруживались остаточные опухоли. Даже тогда, когда при первичной резекции была обнаружена только солитарная папиллярная опухоль, в 25% случаев при повторных резекциях выявились другие злокачественные образования. Это подтверждает заключение о том, что РМП – заболевание всей слизистой оболочки.

Проведенные исследования в отношении рандомной биопсии и цистологического исследования промывных вод подтвердили их низкую чувствительность и невозможность использования в качестве скрининг-методов.

Для проведения флуоресцентной цистоскопии необходим некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий прежде всего в синей области спектра очень высокой мощностью для возбуждения флуоресценции, и специальный эндоскоп.

Для проведения видеоцистоскопии необходима еще дополнительная специальная видеокамера.

Особое преимущество этого метода заключается в том, что все приборы, разработанные для флуоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, они могут как угодно комбинироваться с подходящими стандартными инструментами.

За 2-3 ч. до запланированной цистоскопии Аласенс (1,5 г гидрохлорида 5-АЛК в 50 мл 1,4% моногидрогенфосфата натрия) вводится в предварительно опорожненный МП. С целью обеспечения стабильности раствор должен быть свежеприготовленным (Аласенс выпускается в виде сухой субстанции). По возможности вплоть до начала операции больные не должны опорожнять МП. Оптимальное время нахождения раствора Аласенса в МП составляет 2-3 ч, в любом случае оно должно быть не меньше 30 минут. Если больной по какой-либо причине не в состоянии удержать раствор 5-АЛК на протяжении этого периода времени, то процедуру следует повторить, назначив препараты спазмолитического действия. Далее больной должен стараться свободно двигаться, так как это способствует равномерному распределению препарата по стенкам МП.

Флуоресцентная цистоскопия индуцированная препаратом Аласенс, может проводиться, как и традиционная цистоскопия, под местным наркозом. При этом вмешательстве возможно также проведение под флуоресцентным контролем трансуретральной электрорезекции или Nd-YAG-лазерной коагуляции. В общем, флуоресцентная цистоскопия по течению и затратам времени не отличается от традиционной цистоскопии в белом свете.

Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции Аласенса минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. Только 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание или симптомы недержания после внутрипузырной инстилляции.

Таким образом, флуоресцентная эндоскопия по сравнению с традиционной позволяет быстрее, достовернее и практически без побочных эффектов выявлять неоплазии уротелия. Также повышается радикальность ТУР из-за удаления резидуальных опухолей, что ведет к последовательному сокращению частоты рецидивов в целом.

Читайте также: