Формулировка диагноза рак печени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация



Классификация

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия І Т1 N0 М0
Стадия ІІ Т2 N0 М0
Стадия ІІІА
Стадия ІІІВ
Стадия ІІІС		 Т3 N0 М0
Т4 N0 М0
Любая Т N1 М0
Стадия ІV Любая Т Любая N М1

Диагностика

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.


При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.


Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.


При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.


Физикальное обследование

Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.


В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.


В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.


Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).


Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.


При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.


Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!


Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом:

Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Диагностические мероприятия


Основные, проводятся на догоспитальном этапе:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.

4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).

7. Рентгенологическое исследование легких.

8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

9. Группа крови, резус-фактор.


Дополнительные:

1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.


Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.


А. Я.ЯРЕМЧУК, А. С.ЗОТОВ

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Медицинский диагноз - это врачебное заключение о состоянии здоровья пациента, об имеющихся у него патологических состояниях и болезнях, выраженное в общепринятой медицинской терминологии.

В клинической онкологии формулирование диагноза имеет ряд особенностей, которые не встречаются в других областях клинической медицины. К ним могут быть отнесены слудующие:

* диагноз онкологического заболевания ставится один раз и на всю жизнь, т. е. он не снимается даже по выздоровлении больного, меняются лишь его отдельные компоненты. Причиной этого является то, что в онкологии ведущим является диспансерный метод - все больные злокачественными новообразованиями пожизненно состоят на диспансерном учете. Исключением являются лишь больные базалиомой, которые по прошествии 5-летнего безрецидивного периода с учета снимаются. Необходимо отметить, что в западных странах эта категория пациентов вообще не включается в статистику онкозаболеваемости.

* для установления диагноза злокачественного новообразования необходимой является его гистологическая (или цитологическая) верификация. Если морфологическое подтверждение невозможно, допустимо выполнение операции как последнего этапа диагностики и первого лечебного мероприятия. Лучевой и лекарственный методы лечения могут быть использованы без морфологической верификации только тогда, когда промедление с началом лечения опасно для больного [4]. При отсутствии верификации диагноз устанавливается консилиумом по совокупности данных клинических, лучевых, эндоскопических, лабораторных и пр. методов исследования.

* в большинстве отечественных клиник в формулировке диагноза широко используется латинская терминология. Этот факт является отражением деонтологической традиции советских времен, когда считалось, что онкобольной ни при каких условиях не должен знать о своем диагнозе. Опасением, что пациент случайно или намеренно ознакомится с медицинской документацией, было и обусловлено применение латыни. Между тем, по мнению большинства западных врачей, больной имеет право знать о своем диагнозе и прогнозе, ибо сокрытие такой информации является нарушением прав человека. В последние годы существенно изменились и деонтологические установки отечественных онкологов в сторону информирования (полного или частичного) пациента о его болезни, однако формулировка диагноза во многом осталась традиционной.

Напомним, что формулирование клинического диагноза производится по единым правилам (приложение 7 к приказу № 4 МЗ СССР от 3 января 1952 г.), согласно которым последовательно указывается: на 1 месте - основное заболевание, на 2 - осложнения основного заболевания, на 3 - сопутствующие заболевания.

Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения больного за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Оно указывается в виде определенной нозологической формы и не может подменяться синдромом или перечислением симптомов.

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически с ним связанные, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически имеющие иную номенклатурную рубрикацию. Это заболевание не оказывает существенного влияния на основное заболевание, значительно уступает ему в данное время по степени влияния на трудоспособность и опасность для жизни, по степени необходимости в лечении и не имеет значения в танатогенезе [3]

Исходя из этих определений, нам кажется неправомочным встречающееся в некоторых учебниках и руководствах такое, например, мнение: “осложнениями рака желудка могут быть прорастание в другие органы и метастазирование”. Указанные состояния - проявления основного заболевания и не формируют качественно нового клинического синдрома; осложнениями же могут быть обусловленный прорастанием и распадом опухоли желудочно-кишечный свищ или вызванная обширными метастазами печеночная недостаточность.

В повседневной клинической практике приходится сталкиваться с ситуацией наличия у большинства больных не одного, а нескольких заболеваний. Особенно остро проблема формулирования диагноза в этих случаях возникла в последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах, а также бурным развитием и внедрением в медицинскую практику новых методов исследования (иммунологических, ультрамикроскопии, гистохимии и пр.). Пионерами нововведений в структуру диагноза явились патологоанатомы, осуществляющие наиболее достоверную - морфологическую диагностику. Патологическая анатомия как практическая специальность является наиболее “теоретизированным” разделом клинической медицины, максимально приближенной к фундаментальной дисциплине - общей патологии (в том числе и учению о диагнозе), что нашло отражение в ее официальном названии в западных странах. Кроме того, на отечественную патологоанатомическую службу возлагается функция контроля качества и своевременности клинической диагностики, выявления дефектов лечебных мероприятий [Приказ МЗ СССР “О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране” № 000 от 4.04.83 г.].

Исходя из необходимости учитывать различные варианты одновременного наличия или развития по ходу болезни у одного больного различных заболеваний, в конструкцию диагноза было предложено внести понятие об комбинированном заболевании, которое включает в себя такие рубрики, как конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания [5]. Однако, как справедливо отмечают и (1976) [3], это усовершенствование коснулось только патологоанатомических и заключительных клинических диагнозов при летальном исходе. Авторы предлагают следующие критерии, “адаптирующие” указанные термины для формулирования прижизненных диагнозов.

Фоновое заболевание - нозологическая форма, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, либо способствует развитию тяжелых осложнений и/или наступлению смерти и поэтому требует лечения (вместе с основным заболеванием) в настоящее время.

Сочетанные заболевания - одновременно имеющиеся нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обуславливают возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и/или наступлению смерти. Это возможно в результате суммирования повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одним из заболеваний), неблагоприятного влияния терапии одной болезни та течение другой, тогда как порознь каждое из заболеваний не могло бы привести к подобным осложенниям или исходу в данное время.

Конкурирующие заболевания - нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла обусловить возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и/или наступление смерти. Протекая одновременно и обоюдно утяжеляя состояние больного, они значительно ускоряют время патогенеза и танатогенеза. Иначе говоря, каждое из конкурирующих заболеваний в равной мере соответствует критериям основного заболевания.

Структура онкологического диагноза. Диагноз состоит из следующих компонентов:

Название опухоли. Из всех злокачественных опухолей чаще всего встречаются эпителиальные (рак, карцинома) и соединительнотканные (саркома).[1] В записи обычно эти слова сокращаются до Са, Cr и Sa соответственно. В предварительном диагнозе при невыясненной гистоструктуре опухоли допустимы обозначения “neoplasma” и “tumor”. И наоборот, при достаточно точной диагностике может быть указан конкретный подвид опухоли, например “злокачественная гемангиоперицитома” вместо “ангиосаркома”.

Локализация опухоли - орган и его пораженный отдел - должна быть указана в соответствии с действующей Парижской анатомической номенклатурой (PNA). При наличии неорганных опухолей и в предварительном диагнозе следует указывать пораженный анатомический регион, например “неорганная опухоль малого таза”.

Стадия заболевания - определяемая клинико-морфологически степень распространенности опухоли к моменту начала специального лечения (т. е. к моменту завершения последнего диагностического мероприятия). После назначения специального лечения стадия болезни не меняется, как бы оно не протекало в будущем. Меняются при этом другие компоненты диагноза, но не стадия!

Стадия указывается на основе оценки опухоли по международной классификации TNM. При этом учитываются, как минимум, З показателя:

* символ Т (tumor) характеристика первичной опухоли

* символ N (noduli) характеристика поражения метастазами региональных лимфоузлов;

* символ М (metastasis) наличие отдаленных метастазов (в т. ч. и в лимфоузлах, не являющихся регионарными).

Для каждой локализации опухоли цифровое обозначение символов (от 1 до 4) индивидуальны и собраны в специальном сборнике (последняя 5 редакция 1997 г.), который периодически дополняется и исправляется международной комиссией экспертов. Между тем, имеются и общие обозначения: при недостаточности данных для оценки символа вместо цифры указывается “x ” (икс); если опухоль или метастазы отсутствуют, это обозначают как “0” (ноль).

По классификации TNM опухоль оценивается дважды: первый раз до операции, второй - после операции. В последнем случае она носит название постхирургической, или патогистологической классификации pTNM. Патоморфологическое исследование позволяет уточнить вышеназванные три символа, и, кроме того, дает возможность оценить дополнительные символы: G - гистологическая дифференцировка опухоли; V - инвазия опухолевыми клетками венозных сосудов; R - наличие резидуальной (остаточной) опухоли и т. д. Возможна также оценка т. н. фактора надежности С, который указывает какие диагностические процедуры были использованы при постановке диагноза: С1 - только клинические данные, С2 - специальные (инструментальные) мероприятия, С3 - данные пробной операции, С4 - данные радикальной операции, С5 - данные вскрытия.

Если до операции применялись другие методы специального лечения (лучевой, лекарственный) то перед pTNM ставится символ “y”. При оценке рецидивных опухолей перед соответствующим символом ставится “r”.

Определенное сочетание символов TNM группируется в стадии. Например, для рака молочной железы T1N0M0 - это 1 стадия; T2N0M0 и T1N1M0 составляют стадию 2А и т. д.

4. Отметки о динамике опухолевого процесса и проведенном лечении не являются обязательными (согласно нормативным документам), однако значительно облегчают чтение диагноза и помогают врачу быстрее сформировать представление о течении болезни у конкретного пациента. Так, кроме соответствующих дополнений в классификацию TNM, при наличии продолжения болезни (prolongatio morbi) - рецидива или метастаза - возможно указание этого в тексте диагноза. Допустимы в формуле диагноза также такие выражения, как “состояние после комбинированного лечения”, “состояние после сочетанной лучевой терапии” и пр.

5. Осложнения онкозаболевания следует указывать в соответствии с приведенными выше соображениями.

6. Клиническая группа являтся по сути группой диспансерного наблюдения и может (в отличии от стадии) меняться на протяжении жизни больного. Выделяют сдедующие клинические группы ( Инструкция по ведению учета и составлению отчетов о злокачественных новообразованиях, 1985 [4]):

I A - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. В течение 10 дней эти пациенты должны быть дообследованы и либо сняты с учета (при неподтверждении диагноза), либо переведены в другую клиническую группу (при обнаружении у них опухоли).

I Б - больные предопухолевыми заболеваниями.

II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению с прогнозом на выздоровление или длительную ремиссию.

II А - больные, подлежащие радикальному лечению.

III - практические здоровые лица, после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли.

IV - больные, подлежащие симптоматическому или паллиативному лечению.

Возможны ситуации, когда у больного имеется 2 и более онкологических заболеваний. Они могут быть синхронными (т. е. возникшими и диагностированными одновременно) и метахронными (возникшими одна через некоторое время после другой) [6]. При множественных синхронных злокачественных опухолях в одном органе классификация строится на оценке наивысшей Т категории, а множественность и число опухолей указывается дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени, нефробластомах, невриномах множественность является критерием Т категории [8]. При метахронных опухолях выставляется 2 и более диагнозов для каждой опухоли отдельно. Решение вопроса о трактовке их как комбинированных или сопутствующих заболеваниях решается у каждого больного индивидуально.

Примеры формулировки диагнозов

1) Предположим, при обращении пациентки к гинекологу в районной поликлинике у нее заподозрен рак молочной железы. В направлении в онкодиспансер (ОД) диагноз следует формулировать так:

Suspicio (лат. - “подозрение”) Ca glandulae mammae sinistraе; клин. группа IА.

2) При обращении этой женщины в ОД и дообследовании установлено, что опухоль имеет диаметр 3,5 см (Т2), региональные лимфоузлы не пальпируются (Nx-) (хотя окончательно судить об отсутствии в них метастазов до операции нельзя), отдаленных метастазов клиническими и инструментальными методами не выявлено (M0). Диагноз принимает вид:

Ca glandulae mammae sinistrae T2Nx-M0 2A стадия, клин. группа II.

3) После установления диагноза больная получила предоперационную лучевую терапию и перенесла радикальную операцию (символы “y” и “р” соответственно перед ТNM). При патогистологическом исследовании препарата установлено, что опухоль была диаметром 3 см (T2), имела строение умереннодифференцированной аденокарциномы (G2), имелись метастазы в 3 подвижных подмышечных лимфоузлах (N1). Формулировка заключительного клинического диагноза будет такова:

Ca glandulae mammae sinistrae урТ2N1M0 G2 2Б стадия, клин. группа III.

Установленная таким образом стадия уже меняться не будет.

4) Далее течение опухолевого процесса может быть следующим. После радикального лечения (лучевой, химиотерапии, операции) в течение 4 лет признаки заболевания отсутствовали, однако на 5 году появились признаки рецидива в области послеоперационного рубца диаметром до 2 см (rT1). Вариантом формулы диагноза может быть такой:

Ca glandulae mammae sinistrae 2Б стадия, состояние после комплексного лечения. Prolongatio morbi: рецидив в послеоперационном рубце. урТ2rT1N1M0 G2 клин. группа II.

5) При первичном обращении у больного диагностирован рак выходного отдела желудка с прорастанием в поджелудочную железу (Т4) с метастазами в печень (М1), состояние лимфоузлов оценить не представляется возможным (Nx).

Са ventriculi (антрального отдела), metastasis (mts) in hepar T4NxM1 НЕР 4 стадия. Субкомпенсированный стеноз выхода из желудка, алиментарная и раковая кахексия, интоксикация. клин. группа IV.

6) В выписке из ОД указан следующий диагноз:

Са recti (нижнеампулярного отдела) урТ3N1М0G1C4 клин. группа III.

Анализ составных частей диагноза позволяет получить такую информацию:

· опухоль прямой кишки инфильтрировала субсерозу - Т3;

· имелись метастазы в 1-3 параректальных лимфоузлах - N1;

· отдаленных метастазов не было - М0;

· опухоль была высокодифференцированной аденокарциномой - G1;

· больной был прооперирован и перед операцией получил лучевую терапию - “р” и “у” перед TNM;

· данные получены при исследовании препарата, удаленного во время радикальной операции - С4;

· в настоящее время больной практически здоров - III клиническая группа.

В завершение приведем несколько примерных диагнозов без комментариев.

7) а) Sa мягких тканей правого бедра T1N0M0 клин. группа II (предварительный клинический диагноз).

б) Рабдомиосаркома мягких тканей правого бедра G1T1aN0M0 стадия II А; клин. группа III (окончательный клинический диагноз).

8) Са головки поджелудочной железы T3NxM0 стадия 2. Механическая желтуха; клин. группа II.

9) а) Меланома кожи поясничной области клин. группа II (предварительный клинический диагноз).

б) Меланома кожи поясничной области рT2N0M0 cтадия 1; клин. группа III (окончательный диагноз).

10) Са нижнедолевого бронха справа T2NxM0 cтадия 1; клин. группа II.

11) Папиллярный Са щитовидной железы рT2N0M0 стадия 2. Состояние после комбинированного лечения. Послеоперационный и постлучевой гипотиреоз средней тяжести в сост. субкомпенсации; клин. группа III.

12) Первично-множественный метахронный рак :

· Са восходящей ободочной кишки Т3NхМ0 2 ст. (токсико-анемическая форма); клин. группа II.

· Са сolli uteri T2bNxM0 II Б ст. Состояние после сочетанной лучевой терапии (1997 г.); .

, Силяева патология. - Гродно, 1986. - 95 с.

Калитеевский пособие для клинического патолога. - М.: М, 1979. - 183 с.

, О формулировании и структуре клинического и патологоанатомического диагнозов // Клин. медицина. - 1976. - № 4. - С. 138-143.

Сборник официальных инструктивно-методических указаний по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний (извлечения, положения, инструкции, заимствованные из соответствующих приказов МЗ СССР). - Л.: М, 1984. - 280 с.

, , Уранова составления патологоанатомического диагноза. - М.: М, 1977. - 68 с.

Слинчак злокачественные опухоли. - К.: Здоров’я, - 1976. - 111 с.

, , Фролова и семиотика диагноза. - М.: М, 1989. - 272 с.

TNM. Классификация злокачественных опухолей // под. ред. . - М.: б/и, 1989. - 131 с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. А. А.БОГОМОЛЬЦА

Кафедра онкологии

Краткое пособие для студентов-иностранцев и интернов

под редакцией профессора

[1] Третья большая группа опухолей - гемобластозы (делящиеся на лейкозы и гематосаркомы) имеет особые правила формулировки диагноза, которые здесь не рассматриваются.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация онкологов России
  • Российское общество клинических онкологов

Оглавление

1. Общая информация

Печеночно–клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита.

  • холангиокарциномы (ХК, или холангиоцеллюлярный рак, ХЦР) - злокачественная опухоль из эпителия внутрипеченочных желчных протоков;
  • смешанные гепатохолангиокарциномы;
  • фиброламеллярная карцинома (ФЛК) формально классифицируется как вариант ГЦК.

  • хроническое воспаление (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз),
  • неалкогольный стеатогепатит,
  • аутоиммунный гепатит,
  • экзогенные токсические повреждения печени (афлотоксины, винилхлорид, стероиды),
  • наследственные заболевания (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз),
  • нарушения иммунной системы с исходом в хронический гепатит и цирроз.

Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени.

В 2014 году в России:

  • 7 252 ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков,
  • 9 268 больных умерло.

С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Гепатома.

С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

С22.3 Ангиосаркома печени

С22.4 Другие саркомы печени

С22.7 Другие уточненные раки печени

С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное

Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

  • Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0;
  • Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0

Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования

  • Крупноклеточные изменения
  • Мелкоклеточные изменения
  • Диспластические узлы
  • Низкой степени злокачественности
  • Высокой степени злокачественности

Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:

  • гепатоцеллюлярный рак 8170/3;
  • гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3
  • гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3;
  • недифференцированный рак 8020/3.

Мезенхимальные опухоли:

  • Ангиомиолипома (PECома) 8860/0 гемангиома;
  • Кавернозная гемангиома 9131/0
  • Инфантильная гемангиома 9131/0
  • Воспалительная псевдоопухоль
  • Лимфангиома 9170/0
  • Мезенхмальная гамартома
  • Солитарная фиброзная опухоль 8815/0

Злокачественные опухоли

  • Ангиосаркома 9120/3
  • Эмбриональная саркома 8991/3
  • Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
  • Саркома Капоши 9140/3
  • Лейомиосаркома 8890/3
  • Рабдомиосаркома 8900/3
  • Синовильная саркома 9040/3

Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения

  • смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3;
  • карциносаркома 8980/3

Герминогенные опухоли

Лимфомы

Метастатические опухоли.

Барселонская система учитывает:

  • распространенность опухолевого процесса,
  • функциональное состояния печени,
  • объективное состояния больного,
  • предполагаемую эффективность лечения.

Стадия BCLC, прогноз и тактика лечения изменяются при прогрессировании заболевания

2. Диагностика печеночно–клеточного рака

Выявление факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

У большинства развитие ГЦР связано с фоновой патологией печени:

  • вирусные гепатиты,
  • цирроз печени любой этиологии,
  • неалкогольный стеатогепатит,
  • аутоиммунный гепатит,
  • токсический гепатит,
  • наследственные заболевания.

Стандартный физикальный осмотр.

Оценка нутритивного статуса.

  • Развернутый клинический анализ крови.
  • Развернутый БАК (+альбумин).
  • Онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП).
  • Исследование свёртывающей системы крови.
  • Общий анализ мочи.

При сопутствующем хроническом вирусном гепатите:

антитела к HBsAg и HCV;
при HBsAg+:

  • HBeAg,
  • HBeAb,
  • количественное ДНК HBV.

При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG.

Оценка функционального статуса печени по критериям Child-Pugh (СР):

  • 5–6 баллов - цирроз класса А
  • 7–9 баллов – цирроз класса В
  • 10–15 баллов - цирроз класса C

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

  • на этапе скрининга,
  • для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств,
  • иногда мониторинг эффективности лечения,
  • чувствительность невысока для обнаружения узлов малого размера.

4-фазная КТ (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическая МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.

Обоснованный диагноз ГЦР без морфологической верификации - в цирротически измененной печени независимо КТ и МРТ выявляют типичную васкуляризацию в опухоли.

МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики ГЦР от другой опухоли.

МРТ органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой:

  • первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения характера и количества);
  • цирроз печени – для оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР;
  • при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза – оценка эффективности химио- и локо-регионарной терапии;
  • при гепатоцеллюлярных аденомах – динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

Рентгенография грудной клетки либо КТ.

ЭГДС для выявления степени выраженности варикозного расширения вен пищевода.

ЭКГ.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, когда подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

КТ-ангиография печени для определения возможности:

  • трансартериальной эмболизации,
  • объема и характера планируемого интервенционного вмешательства.

ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастазы.

Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

  • ЭХОКГ,
  • холтеровское мониторирование,
  • исследование ФВД,
  • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
  • консультации специалистов по показаниям.

Пункционная биопсия (кор-биопсия) опухоли печени:

  • при малом размере опухоли (
  • нетипичная васкуляризация узла >2 см;
  • расхождения контрастных динамических исследований при норме или незначительном повышении АФП;
  • выявление любого опухолевого образования в нецирротической печени.

Не требуется биопсия образования в цирротической печени:

1. не планируется лечения из-за декомпенсированного цирроза и/или другой тяжелой патологии;
2. планируется резекция печени;
3. при циррозе мультифазная на КТ и МРТ c контрастом специфичные для ГЦР признаки.

Отрицательный результат биопсии не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение.

3. Лечение печеночно–клеточного рака

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения при учёте:

  • наличия и степени цирроза,
  • распространенности опухолевого процесса,
  • функциональных резервов печени,
  • объективного состояния больного,
  • прогноза основного и фонового заболевания печени.

Ранний ГЦР

Резекция печени с учетом функциональной состоятельности остающейся части печени - при очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0):

  • без сопутствующего цирроза;
  • с компенсированным циррозом (при сохранной функции, нормальном билирубине, без портальной гипертензии).

Для резекции размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не абсолютное противопоказание.

Ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР:

  • при невозможности резекции из-за билобарного поражения;
  • при декомпенсированном циррозе СР В/С, BCLCА.

  • размер единственной опухоли не более 5 см
  • или до 3-х очагов с диаметром наибольшего узла до 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

  • неоадъювантная ХТ,
  • РЧА,
  • трансартериальная (химио)эмболизация,
  • резекция печени,
  • химиотерапия сорафенибом.

  • увеличение вероятности выполнения трансплантации печени,
  • селекция и исключение агрессивных случаев ГЦР.

При раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации применение методов локальной деструкции опухоли.

Показания для РЧА:

  • неоперабельный ГЦР;
  • в сочетании с резекцией печени;
  • в период ожидания трансплантации;
  • при рецидиве после резекции печени;
  • солитарный или единичные опухолевые узлы до 3 см в диаметре.

Противопоказания для РЧА:

  • множественное поражение печени,
  • большие размеры опухоли >3 см в диаметре,
  • декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C),
  • внепеченочные проявления заболевания,
  • портальный шунт,
  • не смещаемое прилежание опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

Стереотаксическая лучевая терапия при раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации:

  • при единичных (№1-3) опухолевых узлах в печени.

Промежуточная стадия ГЦР

При BCLC трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) в качестве первой линии:

  • при нерезектабельном/неоперабельном процессе без инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания,
  • в период ожидания трансплантации в комбинации с другими методами локального и системного воздействия.

Повторные сеансы ТАХЭ:

1. при объективном и стойком (>6 мес.) эффекте первичной ТАХЭ
2. в отсутствие внепеченочных метастазов
3. при сохранной функции печени.

  • отсутствие объективного эффекта по критериям mRECIST;
  • появление новых опухолевых очагов в зоне ТАХЭ после технически эффективной 1-2 кратной эмболизации.

При неэффективности ТАХЭ возможна системная терапия.

Противопоказания к системной терапии:

  • декомпенсированный цирроз (CP C),
  • тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены,
  • ЖК-кровотечение,
  • портальный шунт,
  • внепеченочное распространение заболевания,
  • не купируемый асцит,
  • тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

При не подходящих под другие варианты лечения ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC А/В) - конформная 3D ДГТ с СОД на опухоль 30–60 Гр:

  • без цирроза,
  • без опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

После радикального хирургического лечения адъювантная терапия не рекомендуется, так как не снижает риск рецидива и не продлевает жизни.

Системная лекарственная терапия:

  • при локализованном ГЦР (BCLC A/B) bridge-терапия в сочетании с методами локального воздействия;
  • при распространенном ГЦР (BCLC C) с внепеченочными метастазами,
  • прогрессирование процесса в печени после локальных методов лечения.

В первую очередь рассматривается возможность лечения в рамках клинических исследований.

При суб- и декомпенсированном циррозе (класс Child-Pugh В или С) цитотоксическое лечение, как правило, не проводится.

При распространенном ГЦР (BCLC C) в первой линии сорафениб, достоверно увеличивающий продолжительность жизни больных ГЦР.

  • нет предикторов эффективности;
  • начальная доза 800 мг/сутки;
  • при циррозе СР В и для ослабленных – 400 мг/сутки с эскалацией до 800 мг/сутки при удовлетворительной переносимости;
  • при выраженной (≥ 2 степени) токсичности возможно снижение до 600/400/200 мг в сутки, возможен временный перерыв в приеме препарата;
  • при токсичности 3–4 степени перерыв в приеме на 1 неделю и активная симптоматическая терапия, с возобновлением приема в редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии при уменьшении токсичности
  • отмена терапии при непереносимой токсичности на 200 мг через день;
  • начальная доза 400 мг/сутки при прогрессирующем после трансплантации ГЦР на фоне иммуносупрессивной терапии вследствие более выраженной токсичности, с последующей ступенчатой эскалацией до 800 мг/сутки при хорошей переносимости;
  • опухолевый тромбоз магистральных сосудов не противопоказание для приема.

Полихимиотерапия при неэффективности/непереносимости сорафениба при распространенном ГЦР (BCLC C) без цирроза:

  • эффективность менее 20%;
  • не увеличивает продолжительности жизни;
  • только регорафениб достоверно увеличивает выживаемость.

Вторая линия возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени.

Монохимиотерапия:

  • Сорафениб 400 мг х 2 р/сутки длительно.
  • Доксорубицин 75 мг/м2 в 1-й день. Интервал – 3 недели.
  • Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8,15-й дни. Интервал – 4 недели.
  • Регорафениб 160 мг/сут 1-21 день. Интервал – 4 недели.

  • Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 25-30 мг/м2, 1 и 8 дни, интервал 3 недели
  • Гемцитабин 1000 мг/м2 + Оксалиплатин 85 мг/м2, 1 и 15 дни, интервал 2 недели
  • FOLFOX4 (Оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1 день + ЛВ 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1 и 2 дни + 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно в 1 и 2 дни + 22-часовая инфузия 5-ФУ 600 мг/м2 в 1 и 2 дни). Интервал 2 недели.
  • XELOX (Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1 день + капецитабин 2000 мг/м2 в сутки 1-14 дни) Интервал 3 недели.

  • по критериям RECIST 1.1 и/или mRECIST (при циррозе);
  • КТ и/или МРТ с контрастным усилением каждые 2–3 месяца;
  • АФП в динамике при исходно высоком показателе (самостоятельного значения не имеет).

При ГЦР с хроническим вирусным гепатитом В проводится терапия аналогами нуклеозидов (например, энтекавир 0,5 или 1 мг/сут) вне зависимости от выраженности цитолитического синдрома и количества копий вируса все время ХТ.

Хронический гепатит С:

  • чаще всего не влияет на возможность проведения ПХТ;
  • не проводится специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами;
  • неизвестно влияние безинтерфероновых режимов на течение ГЦР.

При локальном и/или системном лечении ГЦР на фоне цирроза на всем протяжении лечения проводится подробное обследование для уточнения выраженности цирроза.

При варикозном расширении вен пищевода/желудка II–III степени:

  • первичная профилактика кровотечения неселективными β-адреноблокаторами;
  • лигирование варикозно-расширенных вен при неэффективности медикаментозного лечения, угрозе кровотечения и для вторичной профилактики рецидивного кровотечения.

При снижении уровня альбумина плазмы

Для коррекции цирротического асцита - адекватная диуретическая терапия (верошпирон до 400 мг/д, фуросемид) под контролем электролитов крови.

При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (Child-Pugh С, BCLC D) проводится симптоматическая терапия и коррекция осложнений цирроза печени, болевого синдрома

4. Реабилитация печеночно–клеточного рака

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств, трансартериальной химиоэмболизации и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение при печеночно–клеточном раке

Наблюдение после радикального лечения физикальный осмотр и сбор жалоб:

  • каждые 3-6 месяца 2 года,
  • 1 раз в 6-12 месяцев с 3-го года.

1. Анамнез и физикальное обследование;
2. АФП при исходном повышении каждые 3-6 месяцев 2 года, далее каждые 6-12 мес.
3. УЗИ органов брюшной полости каждые 3-6 мес.
4. КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-6 мес.
5. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

При противоопухолевом лечении обследование каждые 2 - 3 месяцев:

1. Анамнез и физикальное обследование;
2. Развернутый клинический анализ крови с формулой и тромбоцитами;
3. БАК: мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза;
4. Коагулограмма (МНО);
5. АФП каждые 3-4 мес.;
6. УЗИ органов брюшной полости каждые 2-3 мес.;
7. ЭГДС каждые 6 мес.;
8. Мультифазная КТ и/или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-4 мес.;
9. Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 мес.
10. Сцинтиграфия скелета – по показаниям.

Задача наблюдения - раннее выявление прогрессирования с целью:

  • раннего хирургического лечения резектабельных метастазов,
  • аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей,
  • лекарственного противоопухолевого лечения.

Читайте также: