Доброкачественная моноклональная гаммапатия симптомы

Гаммапатии – термин, объединяющий целый ряд патологий костного мозга, связанных с продукцией нетипичных иммуноглобулинов. Патологии диагностируются у лиц обоего пола (чаще у мужчин), риск увеличивается по мере старения организма. Лечение гаммапатий зависит от основной патологии.

Что такое гаммапатия

В основе всех гаммапатий лежит синтез патологических иммуноглобулинов. Они отличаются от нормальных клеток своим строением, молекулярной массой, функциями и свойствами. Это приводит к нарушению функций различных органов. Самое опасное – злокачественное течение гаммапатий, что также нередко диагностируется у пациентов с данным диагнозом.

Причины возникновения

Причины развития гаммапатии установить не удалось. Доказано, что с возрастом риск заболеть увеличивается. Другие предрасполагающие факторы:

  • Мужской пол.
  • Генетическая предрасположенность (патологические трансформации генов).
  • Повышенный ангиогенез.
  • Высокая активность остеокластов.

Механизм развития патологии также остается невыясненным. Предположительно, изменения возникают до момента продукции патологических иммуноглобулинов. Также считается, что система иммунитета в некоторых случаях способна справиться с заболеванием без внешнего вмешательства.

Классификация

Гаммапатия бывает добро- и злокачественной. Данное свойство зависит от типа клеток, которые служат субстратом для опухоли.

Также выделяют моно- и поликлональные гаммапатии. Разница состоит в виде образующих клеток. Если они принадлежат к одному классу, то это моноклональная гаммапатия, если к разным – поликлональная.

Моноклональные гаммапатии объединяют несколько заболеваний. Они бывают злокачественными и неспецифическими.

По характеру строения самих иммуноглобулинов выделяют патологии с целыми измененными молекулами, а также состоящих только из легких или только из тяжелых цепей.

Возможные осложнения

Самое опасное осложнение – озлокачествление процесса. В таких случаях риск летального исхода в течение ближайших 5 лет существенно повышается.

Также среди осложнений выделяются нарушения функционирования органов выделения, пищеварения, системы иммунитета и самого костного мозга, которые могут быть тяжелыми с неблагоприятным прогнозом.

Симптомы

Спектр клинических проявлений широк, зависит от самого заболеваний, к которому приводят изменения в костном мозге. Возможные жалобы пациента:

  • Миалгии, боли в суставах.
  • Скачки температуры тела.
  • Повышенная утомляемость, общая слабость.
  • Гепато- и спленомегалия.
  • Кровоточивость.
  • Увеличение лимфоузлов.
  • Различные нарушения обмена веществ, гормональный дисбаланс.

У пациентов часто нарушается функция почек, работа органов пищеварения, развивается анемия, лейкоцито- и тромбопения. Это обуславливает низкую резистентность к патогенам и повышенную кровоточивость. Гаммапатии также могут долгое время протекать бессимптомно.

Диагностика

Постановка диагноза всегда начинается со сбора анамнеза и общего осмотра. Врачу стоит обратить внимание на костные боли, отеки нижних конечностей, частые инфекции, анемию, наличие патологий сердца.

Другие методы исследования:

  • Общий анализ крови и мочи.
  • Развернутая биохимия крови.
  • Анализы на иммуноглобулины (исследуется кровь и моча) – в том числе электрофорез, фиксация, определение криоглобулинов и т.д.
  • Комплекс реакций, направленных на диагностику аутоиммунных заболеваний.
  • Исследование пунктата костного мозга.

Также могут назначаться ЭХО-кардиография, биопсия пораженных органов и тканей, рентгенодиагностика (вплоть до проведения снимков всего осевого скелета), КТ или МРТ.

Лечение гаммапатии

Лечение зависит от основной патологии. При доброкачественном течении некоторых гаммапатий специфическая терапия не требуется, но пациенту необходимо регулярно наблюдаться у врача. Лечение проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара.

При болезни Вальденстрема назначаются цитостатики, лучевая терапия. При диагностике анемии проводится переливание эритроцитарной массы, могут использоваться методы экстракорпоральной детоксикации – плазмеферез, гемосорбция. При неэффективности и быстром прогрессировании требуется пересадка костного мозга.

Болезнь легких цепей тоже лечится цитостатиками, а также гормональными препаратами. Патология имеет целый ряд проявлений – происходит поражение всех органов и тканей, главная мишень – почки. Терапия симптоматическая, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью проводят гемодиализ либо пересадку органа. Такая же тактика используется при амилоидозах.

Болезнь тяжелых цепей лечится цитостатиками, гормональными препаратами (Преднизолон, Циклофосфамид и т.д.) Также проводится облучение селезенки и (или) лимфоузлов. Хороший эффект показала длительная терапия антибиотиками (препараты из группы пенициллинов, Метронидазол). Эта терапия помогает продлить жизнь пациента более чем на год, но в целом прогноз неблагоприятный.

Плазмоцитомы и миеломы лечатся облучением и химиотерапией (Талидомид, Преднизолон), а также пересадкой стволовых клеток и костного мозга. Трансплантация требуется и при POEMS-синдроме.

Синдром системной повышенной проницаемости капилляров лечится симптоматически. Пациентам может назначаться Теофиллин или Тербуталин, но эти препараты не подходят для постоянного приема. В случае данной патологии врачи рекомендуют отказаться от внутривенного введения лекарств, это может только усугубить течение заболевания.

Первая помощь

Гаммапатии не требуют оказания первой помощи. Заболевания этой группы не начинаются с острых состояний, угрожающих жизни, нередко вообще протекают бессимптомно. Поэтому важно их выявить как можно раньше и начать терапию.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Врачи рекомендуют при наличии беспокоящей симптоматики как можно скорее обращаться за полным обследованием. Осложнений поможет избежать вовремя начатое лечение и регулярное наблюдение у специалиста.

Гасанова Сабина Павловна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Пациенты с доброкачественными моноклональными гаммапатиями не представляют никакого клинического симптома, а лишь биологические изменения сывороточных протеинов. В плазме этих лиц обнаруживается при электрофорезе один глобулин в большем количестве. Иммунохимические исследования показали, что речь идет о гомогенном, монотипном Ig, состояшем из одной тяжелой цепи и одной легкой цепи. Описывались случаи с компонентом IgG, IgA и IgM. He известны случаи доброкачественных моноклональных гаммапатии с IgE или IgD. В известных случаях наблюдается преобладание Ig с легкой цепью ламбда по отношению к каппа.

При доброкачественной моноклональной гаммапатии, моноклональный компонент существует в малом количестве (1—3 г/100 мл сыворотки), не сопровождается сокращением остальных Ig и не изменяется количественно в течение долгих периодов времени. Кроме этого, пациенты не представяют протеинурии Бене-Джонса (Вепсе-Jones).
Остальные лабораторные исследования нехарактерны. Гемограмма обычно нормальная. СОЭ может быть нормальной, но бывает и весьма ускоренной.

Исследование костного мозга показывает обычно слегка повышенное число плазмоцитов, но не превышающее 10—15% общего количества миэлоидных элементов.


Дифференциальная диагностика доброкачественных моноклональных гаммапатий производится в первую очередь с множественной миэломой в начальной фазе. Ritzmann и сотр. попытались определить клинические или биологические признаки, которые могут способствовать дифференциации этих двух заболеваний. Они обнаружили, что ни один из биологических тестов (количество IgM, отсутствие или наличие протеина Бене-Джонса, нормальное или пониженное количество остальных Ig) не может давать точное указание. Единственно верный метод дифференциации состоит в наблюдении больного в течение долгого времени.

При доброкачественной моноклональной гаммапатии, количество моноклонального компонента остается без изменений в течение нескольких лет, в то время как при множественной миэломе, патологический протеин представляет явный рост от одного анализа к другому.

Эволюция и прогноз доброкачественных моноклональных гаммапатий. Как показывает и самое название, доброкачественная моноклональная гаммапатия имеет обычно долгую эволюцию и хороший прогноз.

Однако в литературе по специальности отмечаются случаи, которые после многолетнего типично стационарного аспекта, эволюировали в дальнейшем как множественная миэлома. Отсюда вытекает необходимость для таких больных находиться под тщательным медицинским надзором в течение долгих периодов времени.

Лечение доброкачественных моноклональных гаммапатий. Пациенты с доброкачественной моноклональной гаммапатией не нуждаются в лечении. Однако существует необходимость тщательного медицинского надзора в течение долгих периодов и применения лечения при первых же признаках эволютивности, особенно в случае повышения количества компонента М.

Моноклональная гаммапатия является собирательным понятием, объединяющим ряд заболеваний, в основе появления которых лежит нарушение работоспособности В-лимфоцитов, приводящее к стойким патологическим секрециям одного клона иммуноглобулинов либо же составляющих их цепей.


Доброкачественный и злокачественный характер заболевания

Итак, моноклональная гаммапатия доброкачественной может быть тогда, когда клональные популяции клеток, которые секретируют аномальные иммуноглобулины, не проявляют тенденции к неконтролируемому размножению и росту или к хаотичному возрастанию продукции аномальных белков.

Патология может носить и злокачественный характер, когда клональные популяции, производящие аномальный белок, склонны к неконтролируемому постоянному росту, а вместе с тем и размножению. Как следствие обычно увеличивается секреция этого белка.

К злокачественным формам моноклональных гаммапатий относят, например, макроглобулинемию Вальденстрема, заболевание легких цепей и прочее. Злокачественная форма недуга в целом менее чувствительна к химиотерапии по сравнению с большинством прочих гемобластозов.

Причины патологии

Заболеваемость этим недугом повышается с возрастом (от одного процента у людей, которые находятся в возрасте 25 лет, до четырех процентов у лиц старше семидесяти лет). Моноклональную гаммапатию встречают в сочетании с другими патологиями, при которых причиной продуцирования М-протеина выступают антитела, формируемые в большом количестве в качестве ответа на продолжительный антигенный стимул.

Стоит отметить, что доброкачественные формы моноклональных гаммапатий зачастую развиваются в качестве последствия хронической чрезмерной стимуляции. Последняя как раз и приводит к усиленному размножению некоторых клонов плазматических клеток. К примеру, именно таким характером обладают доброкачественные гаммапатии, которые наблюдаются после пересадки костного мозга. Намного реже подобное фиксируется непосредственно после пересадки тканей или при наличии некоторых хронических инфекций.


Симптомы

Моноклональная гаммапатия нередко протекает у людей бессимптомно, правда, могут также встречаться и периферические нейропатии. Несмотря на то, что большинство примеров заболевания оказываются доброкачественными, в 25 процентах случаев этот недуг может прогрессировать в В-клеточные опухоли, а кроме того, в миелому либо же в макроглобулинемию.

Симптомы моноклональной гаммапатии не должны остаться без внимания.

Диагностика

Содержание иммуноглобулина в сыворотке оценивается с помощью проведения электрофореза. Иммуноглобулины могут двигаться в электрическом поле с различной скоростью и образуют в зоне гамма-глобулинов достаточно широкий пик. При развитии моноклональной гаммапатии (код по МКБ-10 - D47.2) содержание в сыворотке гамма-глобулинов обычно у людей возрастает, и на электрофореграмме в этом районе обнаруживают острый пик, который называют М-градиентом. Реже он может появляться в зоне бета- или альфа-глобулинов. Порог чувствительности данного метода составляет пять грамм на литр. Моноклональную форму М-градиента подтверждают выявлением одного вида тяжелых и легких цепей во время иммуноэлектрофореза. Таким образом, М-градиент оценивается количественно (с помощью проведения электрофореза) и качественно (посредством иммуноэлектрофореза).

В том случае, если моноклональный характер секреции был доказан, то в дальнейшем разумно применять только электрофорез. Величина М-градиента сообщает о массе опухоли. М-градиент выступает надежным, но специфичным для массового обследования опухолевым маркером. Он встречается не только в моноклональных гаммапатиях, но и при различных лимфопролиферативных патологиях. Например, подобное наблюдается при наличии у пациента хронического лимфолейкоза и клеточной лимфомы. Также это фиксируется на фоне злокачественных новообразований в виде хронического миелолейкоза, рака груди и толстой кишки, а кроме того, на фоне ряда аутоиммунных патологий (ревматоидный артрит, миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами). А также при прочих заболеваниях (цирроз печени, саркоидоза, паразитарные болезни, гангренозная пиодермия, болезни Гоше).

Редкое кожное заболевание под названием склеромикседема Готгрона тоже, как правило, сопровождается моноклональной гаммапатией. При этом недуге в дерме может откладываться положительно заряженный иммуноглобулин, который несет лямбда-цепи. Не исключается, что данные антитела могут быть направлены против некоторых элементов дермы.


Природа М-градиента при различных гаммапатиях неодинакова. Он представляет собой нормальные иммуноглобулины, аномальные или их фрагменты. Не исключена секреция отдельных цепей: легких либо тяжелых. В двадцати процентах случаев миеломным недугом секретируются лишь легкие цепи, появляющиеся в моче в виде белка Джонса. Некоторыми плазмоклеточными опухолями (в особенности, солитарными костными и мягкотканными плазмоцитомами) секретируется моноклональный белок меньше чем в трети всех случаев.

В процессе диагностики врачи отмечают, что частота секреции иммуноглобулинов при наличии миеломного недуга пропорциональна их обычному содержанию в сыворотке.

Лечение

Терапия моноклональной гаммапатии (по МКБ-10 недугу присвоен код D47.2) обычно не требуется, правда, учитывая повышенный риск гемобластозов, пациентов с этой парапротеинемией нужно регулярно обследовать. У 47 процентов больных парапротеинемия может сохраняться пожизненно (но не выступает причиной смерти). Среди шестнадцати процентов пациентов развивается миеломная болезнь, а у десяти процентов уровень парапротеина может увеличиваться до значений, которые превышают три грамма.

Также стоит отметить, что у трех процентов больных развивается первичный амилоидоз наряду с макроглобулинемией Вальденстрема, у такого же количества больных наблюдаются другие гемобластозы. Гемобластозы могут развиваться у семнадцати процентов больных спустя десять лет. Они развиваются у 33 процентов через двадцать лет непосредственно после установления диагноза о наличии моноклональной гаммапатии доброкачественного характера. Порой пациентов в рамках лечения подвергают химиотерапии.

Таким образом, первичное доброкачественное, хроническое и безсимптомное состояние не требует специального лечения моноклональной гаммапатии. Но пациентам необходим продолжительный контроль количества моноклонального иммуноглобулина в крови. То есть все лечение в данном случае сводится к тому, чтобы ждать и наблюдать.

Моноклональная гаммапатия неясного генеза

Такая гаммапатия нередко отличается потенциально злокачественной опухолью системы крови. Ниже приведены особенности этого типа патологии:

  • При неясном генезе у пациента может наблюдаться доброкачественное состояние, которое будет предраковым.
  • Риски перехода патологии в опухоль зависят от свойств количества и типа продуцируемого парапротеина, а кроме того, от соотношения тяжелых и легких цепей.
  • Состояние может возникать в результате мутаций В-лимфоцитов, являющихся клетками в норме вырабатывающими иммуноглобулины, то есть белки, которые защищают от инфекций.
  • Как правило, спустя двадцать лет гаммапатия неясного генеза может переходить в опухоль у сорока процентов пациентов.
  • Этот тип гаммапатии никогда не лечат химиотерапией.


Характеристика и особенности гаммапатии, отличающейся неясным генезом

Итак, речь идет о биохимическом состоянии, когда в крови находится аномальный М-белок, являющийся неправильным фрагментом иммуноглобулина либо его легкой цепи, синтезирующегося одной линией плазмоцитарных клеток костного мозга. Неправильным его именуют, так как он не выполняет никаких полезных для организма функций, выступая браком в белковом производстве. В нормальном состоянии его концентрация в крови должна быть минимальная.

В большинстве ситуаций уровень М-протеина бывает низким и не увеличивающимся со временем. Но в некоторых ситуациях он может критически возрастать, переходя во множественную миелому или прочие моноклональные гаммапатии.

Патология, которая отличается неясным генезом, характеризуется медленным делением клона плазмоцитов и выделением М-протеина в низком количестве. Также на фоне этого заболевания отсутствуют признаки множественной миеломы, AL-амилоидоза или прочих лимфопролиферативных недугов.

Частота этой патологии в популяции составляет около одного процента и растет, как правило, с возрастом. После пятидесяти лет недуг обнаруживается у трех процентов населения, а среди мужчин, которые старше восьмидесяти, – у каждого двенадцатого. Моноклональные гаммапатии неопределенного значения составляют шестьдесят процентов всех патологий такого рода.

Причины

Причины такой формы гаммапатии, как это видно из названия, к сожалению, неясны. Известны лишь следующие факторы риска:

  • Прежде всего, это возраст, так как чем он больше, тем выше вероятность развития недуга.
  • Этим заболеванием преимущественно страдают лица мужского пола.
  • Контакты с пестицидами, то есть риску особенно подвергаются сельскохозяйственные работники.
  • Наличие множественной миеломы или моноклональной гаммаптии, отличающейся неясным генезом среди близких и прямых родственников.

На сегодняшний день в точности не установлено, вследствие чего образуется опухоль. Существует рабочая гипотеза о последовательном изменении в генах, которые кодируют образование иммуноглобулина и появление М-белка. Непосредственно между моноклональными гаммапатиями и множественной миеломой лежит долгий путь генетической перестройки в плазматической клетке. Патология с неясным генезом предполагает одну линию В-лимфоцитов, которые вырабатывают большее количество М-протеина. Множественной миеломой называют клона опухолевых клеток, который находится первоначально только в костях, а далее распространяется и в остальные органы.


Классификация патологии

Моноклональная гаммапатия неясного генеза в медицине делится на следующие вариации:

  • Лимфоплазмоцитарную гаммапатию, которая крайне редко может переходить во множественную миелому, но способна трансформироваться в макроглобулинемию или прочие неходжкинские лимфомы.
  • Плазмоцитарную гаммапатию, являющуюся клональной пролиферацией плазматических клеток.

Диагностика

В рамках проведения исследования при моноклональной гаммапатии неопределенного значения MGUS и сдачи лабораторных анализов пациентам необходимо пройти через следующие процедуры:

  • Обязательная сдача общего анализа крови в целях выявления пониженного гемоглобина.
  • Взятие почечных проб. В основном у больных исследуется креатинин для оценивания функций почек.
  • Исследование микроэлементов крови, а именно анализируется кальций, являющийся показателем разрушения костных тканей.
  • Проведение электрофореза белков крови наряду с иммунофиксацией белков.
  • Определение иммуноглобулинов в крови.
  • Установление свободных легких цепей в крови.
  • Определение количества бета-2-микроглобулина.

Инструментальные обследования

В качестве инструментальных исследований внимание уделяется следующим процедурам:

  • Рентгену костей скелета, таким образом, проводится исследование позвоночника, черепа, костей таза, бедренных и коленных суставов и так далее.
  • Выполнение магнитного резонансного исследования, являющегося золотым стандартом в диагностике изменений в костях при моноклональных гаммапатииях. Стоит отметить, что при возникновении боли в любой из костей магнитная резонансная томография обязательна.
  • Компьютерная томография в первую очередь нацелена на раннее обнаружение других опухолей крови, в которые может перейти это заболевание.
  • Выполнение стернальной пункции или трепанобиопсии. Такая процедура необходима при наличии аномального индекса каппа-лямбды или одного из симптомов.
  • Проведение денситометрии, то есть оценки плотности костных тканей.


У детей

Рассматриваемая патология является локализованным и, как правило, самолимитируемым заболеванием среди детей, которые находятся в возрасте от пяти до десяти лет, и молодых взрослых пациентов до тридцати. Зачастую поражаемыми органами при моноклональной гаммапатии у детей являются кости, а кроме того, легкие. Поражение костей нередко превалирует, но часто наблюдается и вовлечение эндокринных желез. Это заболевание крайне неблагоприятно протекает у детей, которые находятся в возрасте до двух лет.

Боли в спине

Боли в спине при моноклональной гаммапатии нередко возникают у тех пациентов, у которых отмечается рост опухоли в позвонке либо же в районе околопозвоночных мягких тканей. Подобные дискомфортные ощущения могут также возникать и при наличии признаков сдавления корешков или спинного мозга. В рамках исследования для устранения дискомфорта пациентам делают магнитную резонансную томографию, позволяющую выявить поражение спинного мозга, а кроме того, оценивать выраженность патологического состояния позвоночника.

Отзывы врачей и пациентов

В отзывах касательно поддержки пациентов с этим заболеванием врачи пишут о том, что проведение электрофореза белковых фракций служит незаменимым инструментом для осуществления скрининга и диагностики злокачественных форм моноклональных гаммапатий, сопутствующих иммунопролиферативным заболеваниям.

В комментариях пациентов по поводу этого заболевания отмечается, что очень важно провести раннюю его диагностику и профилактику. Специалистами подчеркивается, что широкое распространение биохимических анализов и электрофореза крови привело к возможности раннего выявления недуга.


Можно ли жить с моноклональной гаммапатией? Как сообщают пациенты, в случае обнаружения у человека данного заболевания, равно как и после подтверждения такого диагноза согласно современным требованиям, рекомендуется придерживаться определенного алгоритма наблюдения специалиста. В случае отсутствия жалоб у пациента на протяжении первого года проводится исследование количества парапротеина, что необходимо делать каждые три месяца. А магнитное резонансное исследование, по словам пациентов, делают каждые шесть месяцев. Если нарастания парапротеина не будет выявлено, то в дальнейшем исследования производятся раз в двенадцать месяцев.

Таким образом, моноклональные гаммапатии (а их также еще именуют иммуноглобулинопатиями или парапротеинемией) представляют собой неоднородную категорию заболеваний, характеризующихся пролиферацией клеток лимфоидного ряда, которые секретируют иммуноглобулины. Главной отличительной особенностью подобных заболеваний выступает продукция моноклонального иммуноглобулина, определяемого в сыворотке крови либо в моче.

Моноклональные гаммапатии (МГ) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся моноклоновой пролиферацией клеток В-лимфоидного ряда, секретирующих моноклональные иммуноглобулины (Ig), которые определяются в сыворотке крови и/или моче.

Каждый тип Ig продуцируется одним клоном плазматических клеток.

Молекула Ig состоит из двух вариантов полипептидных цепей: двух тяжелых (у - для IgG, а - для IgA, в - для IgM, s - для IgD, s1 - для IgE) и двух легких - к и X.

Каждая молекула Ig имеет постоянную (константную - С) и вариабельную (V) области аминокислотных последовательностей (рис. 8).



Рис. 8. Структура иммуноглобулинов человека

A) структура четыех подклассов IGG человека. Домен константного региона показан как CGNN, причем N является подклассом, а N - доменом. VH- вариабильный регион тяжелой цепи; VL - вариабильный регион легкой цепи.
B) структура IGM человека. J цепь связана дисульфидными мостиками с двумя ц-цепями.
C) структура секреторного IGA человека. в этой модели показана возможная реаранжировка двух мономеров IGA относительно секреторных компонентов и О-цепи. поскольку молекула IGA находится в эпителиальных клетках, секреторный компонент синтезируется и связывается ковалентно с FC-доменом А-цепи, при этом J цепи связываются дисульфидными мостиками в J области.

Константная последовательность тяжелых (Н) цепей обусловливает их принадлежность к одному из известных идиотипов Ig (G,A,M,D,E); константная часть легких (L) цепей -тип Ig (к или X). Синтез каждого константного участка легких и тяжелых цепей кодируется своим геном. Гены, кодирующие синтез H- и L-цепей Ig, локализованы в Хр2 (для к), Хр22 (для X) и Хр14 (для тяжелых цепей).

Основную часть Ig (до 80%) составляет IgG, который обеспечивает защиту против вирусов, бактерий, токсинов и других антигенов. IgA oбecпeчивает защиту слизистых оболочек. IgM появляется на ранних стадиях иммунного ответа. Роль IgD до конца не выяснена. IgE находится в сыворотке крови в малых количествах, его уровень возрастает при аллергических заболеваниях и глистных инвазиях.

При электрофорезе моноклональные Ig, однородные по своим физико-химическим свойствам, образуют высокий пик или четко отграниченную полосу в зоне гамма, в, очень редко - в зоне а-глобулинов. Для определения класса и типа Ig используют метод иммунофиксации с моноспецифическими антисыворотками к тяжелым и легким цепям. Для количественного определения Ig используют метод денситометрии электрофореграмм.

Классификация моноклональных гаммапатий

1. В-клеточные злокачественные.

Множественная миелома (ММ):

- тлеющая ММ,
- симптомная MM,
- плазмоклеточный лейкоз, первичный или вторичный,
- несекретирующая миелома,
- остеосклеротическая миелома (POEMS).

Плазмоцитома:

- солитарная плазмоцитома костей,
- экстрамедуллярная плазмоцитома.

Макроглобулинемия Вальденстрема.
Болезнь тяжелых цепей.
Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ).

2. Иммунодефицитные состояния с дисбалансом Т- и В-звеньев иммунной системы:

- первичные иммунодефицита,
- вторичные иммунодефицита,
- перестройка иммунной системы после трансплантации костного мозга (ТКМ) или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК),
- антигенная стимуляция при внутриутробной инфекции.

3. Гомогенный иммунный ответ:

- бактериальные инфекции,
- аутоиммунные заболевания.

При доброкачественных формах МГ пролиферация плазматических клеток контролируется таким образом, что клинические симптомы отсутствуют. При злокачественных формах происходит бесконтрольная пролиферация лимфоидных или плазматических клеток, что обусловливает клиническую картину заболевания.

Малигнизированные плазматические клетки моноклональны и сохраняют способность к высокому уровню синтеза Ig, причем в ряде случаев нарушается баланс между синтезом тяжелых и легких цепей.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) является редким заболеванием, в основе которого лежит клональная пролиферация патологических гистиоцитов и формирование специфических инфильтратов в различных органах и тканях.

Диагноз ГКЛ объелиняет заболевания, известные как эозинофильная гранулема, синдром Хенд-Шюллер-Крисчена и болезнь Абт-Леттерер-Зиве. Клинические проявления вариируют от локализованных форм в пожилом возрасте до диссеминированного мультисистемного поражения с тяжелым течением. В группе пациентов с мультисистемной формой ГКЛ вовлечение печени, селезенки, костного мозга (КМ) и легких (органы риска) ассоциировано с плохим ответом на стандартную терапию и неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез ГКЛ неизвестны. Заболевание может выступать как атипичная иммунологическая реакция или необычное проявление аутоиммунного заболевания. Новорожденные, дети и молодые взрослые заболевают чаще. Проявления заболевания и степень прогрессирования обратно коррелирует с возрастом больного.

Эозинофильная гранулема является локализованным, обычно самолимитируемым заболеванием у детей в возрасте 5-10 лет и молодых взрослых в возрасте до 30 лет. Она составляет около 75% всех случаев ГКЛ, мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины. Наиболее часто поражаемыми органами являются кости и легкие.

Болезнь Хенд-Шюллер-Крисчена является мультифокальным заболеванием, преимущественно у детей в возрасте 2-5 лет и составляет около 25% всех случаев ГКЛ. Превалирует поражение костей, часто бывает вовлечение эндокринных желез.

Болезнь Абт-Леттерер-Зиве составляет около 10% случаев ГКЛ и является острым диссемированным вариантом ГКЛ у новорожденных и детей моложе 2 лет независимо от пола. Характерно поражение внутренних органов и гемопоэтической системы.

Клинические проявления отражают особенности поражения органов и тканей. Поражения кожи проявляются вовлечением поверхностных папиллярных слоев. При варианте Абт-Леттерер-Зиве выявляется себоррейный или экзематозный дерматит, преимущественно в области лица, волосистой части головы и шеи; часто выявляется средний отит, локализованная или генерализованная лимфоаденопатия.

Инфильтрация эпидермиса приводит к вторичным изъязвлениям. При поражении лимфоузлов в процесс вовлекаются синусы, хотя часто бывает инфильтрация стромы. В селезенке выявляется инфильтрация красной пульпы; в печени - синусоидальная инфильтрация; в легких первоначально - инфильтрация стенок альвеол, перибронхиальных и периваскулярных зон; в КМ - инфильтрация гемопоэтической стромы.

Осложнением инфильтрации орбит является протрузия глазного яблока; при поражении гипоталямуса бывают проявления несахарного диар. Классическая триада - несахарный диабет, протрузия глазного яблока и костные дефекты наблюдаются в 15% случаев болезни Хенд-Шюллер-Крисчена.

Прогноз при ГКЛ зависит от возраста больного, интенсивности заболевания и степени прогрессирования. Заболевание более доброкачественно протекает у лиц пожилого возраста; неблагоприятно у детей в возрасте до 2 лет. Реже клиническое течение является агрессивным и неотличимым от злокачественных новообразований.

Диагностика

Алгоритм диагностического обследования должен включать:

- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови с определением общего билирубина и фракций, общего белка и фракций, мочевины и креатинина;
- коагулограмму, ионограмму;
- рентгенографию/компьютерную томографию органов грудной клетки;
- обзорную рентгенографию костей скелета;
- сцинциграфию скелета с технецием99;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на его поражение;
- биопсию очага поражения: кожа, кости, регионарные лимфоузлы, легкие и мягкие ткани с выполнением гистологического и иммуногистохимического исследования;
- выполнение миелограммы при наличии цитопении в периферической крови;
- общий анализ мочи и проба по Зимницкому.

Патологические гистиоциты при ГКЛ имеют фенотип CD1a+, S100+/-, CD68+.

Лечение

Стандартная терапия состоит из двух этапов: интенсивной фазы 1, интенсивной фазы 2 и поддерживающей терапии.

Интенсивная фаза 1:

винбластин 6 мг/м в/венно струйно 1, 7, 14, 21, 28, 35 дни;
преднизолон 40 мг/м2 сут перорально 1-28 дни с отменой к 42 дню.

Интенсивная фаза 2:

винбластин 6 мг/м2 в/венно струйно 1, 7, 14, 21, 28, 35 дни,
преднизолон 40 мг/м2/сут 1-3, 7-9, 14-16, 21-23, 28-30, 35-37 дни.

Поддерживающая терапия (группа высокого риска) начинается через 6 недель после окончания интенсивной фазы 2:

винбластин 6 мг/м2 в/венно струйно в 1-й день каждого цикла,
преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-5 дни каждого цикла
6-меркаптопурин 50 мг/м2 внутрь ежедневно,
метотрексат 20 мг/м2 внутрь еженедельно.

Поддерживающая терапия проводится в течение 12 месяцев; циклы винбластина и преднизолона повторяются трижды с интервалом в 21 день.

Пилотный протокол состоит из трех циклов интенсивной фазы (1-5 дни каждого цикла) с интервалами между циклами в 30 дней:

цитозин-арабинозид 500 мг/м 2 раза в сутки двухчасовой инфузией № 10,
кладрибин 7(9) мг/м2 /сут одночасовой инфузией № 5,
метилпреднизолон 5 мг/кг/сут № 5.

Фаза консолидации:

кладрибин 6 мг/м2/сут в/венно капельно одночасовой инфузией 1-5 дни каждого цикла. Интервал между циклами 30 дней. Всего выполняется 6 циклов.

Поддерживающая терапия:

6-меркаптопурин 50 мг/м ежедневно,
метотрексат 20 мг/м2 еженедельно.

Поддерживающая терапия проводится в течение 18 месяцев от начала терапии.

Интенсификация терапии за счет добавления этопозида и метотрексата не приводит к качественному улучшению результатов лечения.

Сопроводительная терапия:

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится триметапримом/сульфаметаксазолом в дозе 5 мг/кг по 3 дня в неделю. Для профилактики грибковых инфекций рекомендуется флюконазол в дозе 5 мг/кг/сут или интраконазол в дозе 4 мг/кг/сут.

При тяжелой инфекции применяется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Трансфузии эритромассы и тромбоконцентрата по показаниям с применением лейкодеплеции всех компонентов крови и с облучением их в дозе 25 Гр.

Читайте также: