Для установления диагноза острого лейкоза необходимо

Клинический анализ крови при остром лейкозе. У большинства больных острым лейкозом (ОЛ) на момент диагностики заболевания имеется нормохромная нормоцитарная анемия, в большей степени выраженная при остром миелобластном лейкозе. При развитии геморрагических осложнений может отмечаться гипохромия вследствие дефицита железа. Количество лейкоцитов периферической крови варьирует в очень широких пределах (от 1 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л), но чаще остается на сублейкемическом уровне и не превышает 20-30 • 10 9 /л.

У 20% пациентов количество бластных клеток превышает 50 • 109/л, а у 10% бласты в периферической крови отсутствуют (при этом обычно отмечаются панцитопения и относительный лимфоцитоз). При уровне лейкоцитов выше 100 • 10 9 /л резко повышается риск развития лейкостатических осложнений (неврологические нарушения, острый респираторный дистресс-синдром, у мужчин, кроме того, приапизм).

Тромбоцитопения выявляется у подавляющего числа больных острым лейкозом и более выражена при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) (у половины больных число тромбоцитов менее 50 • 10 9 /л). В то же время у 1-2% пациентов отмечается тромбоцитоз (более 400 • 10 9 /л).

У части больных может отмечаться увеличение протромбинового и парциального тромбопластинового времени; при остром промиелоцитарном лейкозе часто наблюдается снижение уровня фибриногена и другие признаки синдрома ДВС. Следует отметить, что развитие синдрома ДВС возможно при любом варианте острого лейкоза.

Миелограмма при остром лейкозе. Исследование аспирата костного мозга необходимо для диагностики и установления варианта острого лейкоза. Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество снижено. При подсчете миелограммы выявляется не менее 20% бластов, сужение нормальных ростков гемопоэза. Для верификации варианта острого лейкоза необходимо проведение цитохимических, иммунологических и цитогенетических исследований, результаты которых имеют прогностическое значение и позволяют планировать лечебную тактику.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости при остром лейкозе выполняется у всех больных острым лейкозом до начала лечения. При отсутствии патологии при остром лимфобластном лейкозе, миеломонобластных и монобластных острых лейкозов в дальнейшем проводится профилактика нейролейкоза. При развитии нейролейкоза проводят его лечение, результаты которого оцениваются на основании анализа клеточного состава спинномозговой жидкости.

Биохимические исследования при остром лейкозе. В большинстве случаев биохимические показатели находятся в пределах нормальных величин, однако при отдельных вариантах острого лейкоза (ОЛЛ, монобластный лейкоз) может отмечаться нарушение функции почек (повышение уровня креатинина) вследствие их инфильтрации опухолевыми клетками. Специфическая инфильтрация почек и/или их увеличение могут быть документированы с помощью УЗИ или компьютерной томографии. В ряде случаев (при остром лейкозе с гиперлейкоцитозом, острый лимфобластный лейкоз с органомегалией) уже в дебюте заболевания выявляется синдром лизиса опухоли.

Чаще, однако, этот синдром наблюдается при быстром лизисе клеток на фоне химиотерапии и характеризуется гипокальциемией, гиперкалиемией, повышением уровня ЛДГ и гиперурикемией с развитием почечной недостаточности.

Инструментальные исследования при остром лейкозе не имеют решающего значения при остром лейкозе, однако их результаты могут влиять на характер проводимого лечения и прогноз заболевания. Так, рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение лимфатических узлов средостения, пневмонию; электрокардиография — нарушения ритма и/или проводимости, обусловленные специфической инфильтрацией миокарда, антрациклиновой кардиомиопатией и т. д.

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех ге-мобластозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохром-ный, гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация Hb снижается до 60-20 г/л, количество эритроцитов — 1,5-1,0х10 12 /л). Другой характерный признак острого лейкоза — тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах — от лейкопении до 100-300х10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество ней-трофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2-0,3х10 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессиро-вания процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови — алейкемическим.

Изменения в красном костном мозге. Исследование красного костного мозга — обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии — только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.

В красном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегака-риоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и аграну-лоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лим-фоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза — трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.

■ Бластные клетки составляют не менее 30% среди всех клеточных элементов красного костного мозга;

■ При преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе).

■ В костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодис-пластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоид-ной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лим-фому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-класси-фикацию миелодиспластического синдрома, которая приведена в табл..

Таблица ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома [Jonts S.L., 2000]

Таблица ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома [Jonts S.L., 2000]

Форма миелодиспластического синдрома

Анемия с количеством бластов в периферической

Врач-гематолог, доктор медицинских наук Сергей Семочкин про острый лимфобластный лейкоз

Врач-гематолог, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук Сергей Семочкин рассказал: можно ли распознать острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) на ранней стадии и поставить диагноз по анализу крови; объяснил, как лечат ОЛЛ и кому показана трансплантация костного мозга (ТКМ).

Как правило, в анализе крови есть ярко выраженные показатели: изменены ростки кроветворения, количество лейкоцитов выходит за пределы нормы - может упасть ниже нормальных значений, а может стать запредельно огромным. Мне встречались пациенты, у которых количество лейкоцитов при норме от 4 до 9 тысяч повышалось до 200 тысяч на мкл. Тромбоциты тоже в ряде случаев очень сильно снижены, но главное – изменение количества лейкоцитов. Очень важным маркером является выход опухолевых клеток в кровь, когда в крови появляются незрелые ранние клетки, которые называют бластными. Если в анализе крови выявили бластные клетки, то это, скорее всего, либо острый лейкоз, либо миелодиспластический синдром.

Анализ крови с характерными изменениями - повод для немедленного вызова скорой помощи и госпитализации пациента в профильный стационар. При лечении детей и подростков у онкогематолога, как правило, есть один-два дня ни диагностику, лечение необходимо начинать, как можно раньше. В диагностику входит повторный анализ крови, затем – верификация диагноза, для которой проводят биопсию костного мозга. У маленьких детей ее проводят под общей анестезией, у взрослых - под местной. С помощь небольшой иглы делаю прокол грудины или подвздошной кости. У детей пункцию грудины не делают. Полученный образец костного мозга, который выглядит как обычная пробирка с кровью, отправят в лабораторию, где для подтверждения диагноза проведут целый спектр исследований. Главный критерий – увеличение количества бластных клеток. Только по внешнему виду и по количеству бластных клеток определить вариант лейкоза – невозможно. Еще в 1913 году установили, что есть лимфоидный, а есть миелоидный вариант лейкоза. Для верификации применяются специальные лабораторные методы: иммунологические и химические. Существует специальный прибор – проточный цитометр, с помощью которого определяют маркеры, характеризующие данный тип клеток. Для определения подвида острого лейкоза, применяют целый спектр генетических исследований, чтобы выйти на более целевую терапию у этих пациентов.

Истинную причину возникновения лейкоза у взрослых можно выявить только в 5% случаев, в 95% совершенно непонятно, что там к чему привело. У детей все несколько интересней.

Как возникает лейкоз? В генетическом материале клетки возникает некая первичная мутация, которая сама по себе далеко не всегда приводит к лейкозу. В дальнейшем к этой мутации присоединяются другие, и когда болезнь все же возникает, в клетке накоплено уже много молекулярных событий, сочетание которых привело возникновению заболевания. Пик острого лимфобластного лейкоза приходится на детей от двух до четырех лет, потом заболеваемость падает. Следующий пик приходится на 18-29 лет, потом снова спад. После 60 лет - опять небольшой рост.

У части детей раннего возраста прослеживается некая врожденная составляющая этой проблемы. Встречаются случаи ОЛЛ у плода или новорожденного, когда ребенок рождается уже с заболеванием, либо заболевает в течение первого года жизни. Исследования пуповинной крови показали, что у новорожденных встречаются лейкемические поломки, врожденные мутации, которые могут привести к возникновению лейкоза. И мутацию эту вызывает наследственный фактор, сработавший во время внутриутробного развития. По разным данным, общее количество таких младенцев составляет от 1 до 5%. Дальше многое зависит от инфекционной обстановки, сложившейся вокруг ребенка. Многочисленные инфекции, перенесенные в детстве, способствуют формированию нормальной иммунной системы, которая нейтрализует наследственный фактор.

Если говорить про экологические проблемы, то с ними четкой связи не выявлено.

В Хиросиме и Нагасаки повышенная заболеваемость держалась около 12 лет. После Чернобыля у многих пострадала щитовидная железа, но заболеваемость лейкозами не выросла. Все зависит от типа изотопов попавших в окружающую среду. В Фукусиме тоже этого не случилось, потому что концентрация радиоактивных веществ сильно разбавилась морской водой.

Вред ультрафиолета научно доказан только в отношении меланомы. Четкой связи с ОЛЛ нет. Своим бывшим пациентам мы не разрешаем посещать солярий и не рекомендуем загорать, потому что хотя связь и не доказана, совсем исключать этот фактор тоже нельзя.

Если говорить об СВЧ-излучении, домашние микроволновые печи абсолютно безопасны.

В отличие от острого миелоидного лейкоза, показаний к аллогенной (от донора) ТКМ меньше. Ее назначают пациентам, которые не достигли ремиссии в указанные протоколом сроки или имеют неблагоприятный цитогенетический вариант заболевания. В детской практике выздоравливают более 90% детей, и примерно 15-20% являются кандидатами для аллогенной ТКМ. У взрослых процент пациентов нуждающихся в трансплантации несколько выше, за счет того, что генетических операций высокого риска становится намного больше и ответ на стандартное лечение хуже. Когда мы обсуждали хронический миелолейкоз, там фигурировала филадельфийская хромосома - транслокация (9;22). При ОЛЛ это абсолютно негативный фактор прогноза. У детей такая мутация встречается меньше чем в 5% случаев, у людей старше 50-60 лет примерно половина В-линейных ОЛЛ будет с филадельфийской хромосомой. В отличие от хронического миелолейкоза, применение ингибиторов тирозинкиназы при остром лимфобластном лейкозе не столь успешно. Вот поэтому во взрослой практике ТКМ необходимо проводить примерно 30% пациентов. Возрастной порог для аллогенной ТКМ - в районе 55 лет, это разумно.

Если мы говорим про взрослых людей, то рецидивы случаются почти в 40% случаев. Бывают ранние рецидивы, которые случаются прямо на терапии. В таком случае необходимо менять лечение, делать его более интенсивным и тяжелым. В таких случаях, как правило, показана ТКМ. Поздний рецидив может случиться и через 20 лет. К сожалению мы не можем убрать причину, которая вызывает это заболевание - оно может вернуться.

Длительная химиотерапия нарушает фертильность, поэтому лучше провести криоконсервацию спермы/яйцеклетки, а еще лучше эмбриона - это более надежный способ. У мужчин, как правило, серьезно нарушается сперматогенез, но у женщин дело обстоит несколько лучше. Вероятность забеременеть и выносить здорового ребенка высока. Если прошло не менее пяти лет в ремиссии, никаких ограничений нет.

Скорее, нет. Это не такое частое явление, как при некоторых других заболеваниях, где беременность действительно может стать провоцирующим фактором.

Лимфобластный лейкоз – редкое заболевание, поэтому вероятность того, что он случится у ребенка, рожденного от родителей после ОЛЛ, крайне мала.

Представляется, что в основе лечения онкологических заболеваний в будущем станет активация собственного иммунитета. Нам необходимо настроить иммунную систему таким образом, чтобы она распознавала и убирала раковые клетки. Сейчас мы находимся на раннем этапе развития CAR-T-терапии, но через какое-то время технологии настолько усовершенствуются, что, скорее всего, она станет одним из основных методов терапии при целом ряде онкогематологических заболеваний. Суть метода заключается в том, что у пациента собирают его собственные Т-лимфоциты и отправляют в специальную лабораторию. Эта лаборатория может быть в другом городе, стране - не важно. В лаборатории эти Т-лимфоциты перепрограммируются: в них появляется информация об опухолевых клетках, присутствующих в организме пациента. После перепрограммирования Т-лимфоциты вводят обратно пациенту, она находят раковые клетки и возникает ремиссия. Основные проблемы – создать качественный процесс распознавания и разработать стандартные протоколы лечения.

Много вопросов возникает в понимания биологии заболевания, потому как каждый конкретный случай весьма индивидуален. Мы знакомы только с грубыми поломками, но каждая отдельная поломка провоцирует различное течение болезни. Мы уже сейчас можем полностью секвенировать геном опухолевой клетки и главное научиться понимать, что в патогенезе является ключевым и как на это можно воздействовать, тогда мы ближе подойдем к полному излечению болезни. За этим будущее.

Согласно классификации ФАБ все острые лейкозы делятся на 2 группы: лимфобластные и нелимфобластные (миелобластные).

Определяют 8 вариантов острого миелобластного лейкоза: три типа – M1, М2, М3, с преимущественно гранулоцитарным дифференцированием, два типа – М4, М5, имеющие моноцитарных предшественников, тип М6 с высоким содержанием эритробластов, тип М7 – мегакариобластный вариант, описана острая форма миелобластного лейкоза с минимальной миелоидной дифференциацией – тип М0, он требует применения иммунологических методов исследования. В клетках типа МО определяют негативную реакцию при окрашивании на миелопероксидазу, но на поверхности бластных клеток экспрессируются миелоидные антигены. Кроме того, выделяют 3 вида острого лимфобластного лейкоза.

Диагностика. Основанием для устанавления диагноза первичного ОЛ является обнаружение в костном мозге 30 % и более бластных клеток.

Цитохимическая реакция бластных клеток при разных вариантах ОЛ имеет характерные признаки. При ОЛЛ – реакция на миелопероксидазу и липиды (с Суданом черным В) отрицательная, РАS-реакция – положительная. При ОМЛ – наоборот. С использованием цитогенетических методов выявлены различные хромосомные аномалии, зависящие от вида ОЛ и иммунофенотипического варианта. Структурные изменения хромосом могут привести к активации онкогенов и нарушению клеточного регулирования и, соответственно, к злокачественной трансформации.

Клиническая картина. Выделяют пять основных клинических синдромов: анемический, гиперпластический, геморрагический, иммунодефицитный, язвенно-некротический. Варианты ОЛ имеют клинические особенности. При ОМЛ: мужчины и женщины болеют одинаково часто; у 30 % больных выявляется выраженный геморрагический синдром; у 25 % – инфекционные заболевания и осложнения. Для 50 % больных монобластным лейкозом характерны лимфаденопатия, гипертрофия десен и инфильтрация кожи бластами. Сплено- и гепатомегалия выявляются менее чем у 25 % больных. При ОМЛ происходит инфильтрация бластами не только костного мозга, но и внутренних органов (кожи, костей, грудины, ребер, глаз). Могут развиваться большие опухоли – гранулоцитарные саркомы. Нарушение дыхания, выраженное диспноэ и гипоксемия у больных ОМЛ чаще связаны с инфекционными осложнениями и обусловлены лейкостазом в капиллярах легких. Выраженный анемический синдром может способствовать развитию дисфункции сердца. Геморрагии на сетчатке глаза обусловлены тромбоцитопенией. Нейролейкемия при остром миелобластном лейкозе наблюдается редко.

В анализах крови – умеренная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз (количество лейкоцитов может быть и в норме), бласты в периферической крови, гранулоцитопения. Характерно некоторое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, может быть повышенным уровень ЛДГ.

ОЛЛ среди других острых лейкемий у взрослых составляет примерно 20 %. Клинические проявления (астенический, инфекционно-токсический синдромы) обычно появляются за несколько недель до установления диагноза, но они могут быть не очень выраженными. У детей наблюдаются боли в костях и суставах. У 30 % больных выявляются инфекционные заболевания и проявления геморрагического синдрома. При остром лимфобластном лейкозе чаще встречаются лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, нейролейкемия. В развернутом анализе крови – изменения, аналогичные описанным выше, ускорена СОЭ.

Стадии острого лейкоза.Стадии выделяют в течении заболевания и формулировке диагноза.

Начальная стадия: раннее проявление заболевания, когда патологический процесс является моноклоновым, как правило, диагностировать не удается.

Развернутая стадия: характеризуется бластозом костного мозга и периферической крови, значимым угнетением кроветворения.

Первая атака: первое обострение заболевания, в костном мозге более 30 % бластов.

Полная ремиссия: состояние, при котором в пунктате КМ находят не более 5 % бластных клеток, общее количество лимфоидных клеток составляет менее 40 %, отсутствуют клинические проявления заболевания. Выздоровлением от острого лейкоза считают полную ремиссию в течение 5 лет (пятилетняя выживаемость без рецидивов).

Неполная ремиссия: состояние, при котором количество бластных клеток в пунктате КМ – от 5 до 20 %, клинические проявления заболевания уменьшены.

Рецидив: обострение клинических проявлений заболевания, в КМ – увеличение бластных клеток, их более 20 %.

Терминальная стадия: понятие условное, отражает современные терапевтические возможности инкурабельных состояний опухолевой прогрессии.

Лечение. Состоит из индукции ремиссии, консолидации (закрепления) ремиссии и поддерживающей терапии. Кроме того, проводят профилактику нейролейкемии на протяжении всего времени индукции ремиссии, консолидации и периода ремиссии и сопроводительную терапию. Для индукции ремиссии используют схемы полихимиотерапии, которые составлены в зависимости от гистогенеза опухолевой клетки и фазы клеточного цикла. Для терапии ОЛЛ используют винкристин,
Л-аспарагиназу, даунорубицин, циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин, тиогуанин в различных комбинациях (программы ВАМП, ЦВАМП,
ЦОАП).

Профилактику нейролейкемии осуществляют эндолюмбально, введением метотрексата в дозе 12 мг/м 2 (но не более 15 мг), цитозара в дозе 30 мг и дексаметазона в дозе 4 мг. Облучения головы в суммарной дозе 24 Гр проводят в течение 2,5–3 недель в дозе 1,5 Гр на сеанс с двух латеральных полей.

1. Ответить на вопросы теста № 6, сравнить свои ответы с эталонами ответов.

2. Решить ситуационную задачу № 5 по гематологии, требующую интерпретации анализов.

3. Сформулировать и записать различные варианты диагнозов

Вопросы теста № 6

1. Острый лимфобластный лейкоз…

а) чаще возникает у пожилых больных

б) характерен для детского возраста

в) любое лечение его неэффективно

г) своевременное лечение его позволяет получить ремиссию

д) применяется химиотерапия и трансплантация костного мозга

2. Признаки острых лейкозов:

а) возникает гепатоспленомегалия

б) количество бластов в костном мозге – 5–10 %

в) имеется гипохромная микроцитарная анемия

г) может возникать ДВС-синдром

3. Признаки острого лейкоза у взрослых:

а) в основном лимфобластный

б) в основном миелобластный

в) часто возникает нейролейкемия

г) с начала болезни имеется генерализованная лимфоаденопатия

д) имеется гигантское увеличение селезенки

4. Признаки острого миелобластного лейкоза:

а) характеризуется наличием цитопенического синдрома, появлением бластов в периферической крови, низким содержанием переходных форм

б) в стернальном пунктате имеется более 5 % лимфобластов

в) характерно наличие гингивитов и некротической ангины

г) характерны гиперлейкоцитоз, тромбоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки

5. Синдром угнетения ростков кроветворения при острых лейкозах проявляется.

б) гипохромной анемией

в) нормохромной анемией

г) иммунным гемолизом

6. Для острых лейкозов характерны следующие стадии:

б) бластный криз

в) развернутая стадия

д) терминальная стадия

7. Для определения диагноза острого лейкоза следует.

а) выявить лейкоцитоз в периферической крови

б) выявить анемию

в) обнаружить увеличение количества бластов в миелограмме

г) выявить тромбоцитопению

8. Основные принципы лечения острых лейкозов:

б) лучевая терапия

в) сопроводительная терапия

г) трансплантация костного мозга

9. Если у больного диагностируются анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать об.

б) апластической анемии

в) остром лейкозе

г) В₁₂-дефицитной анемии

10. Для какого вида острого лейкоза характерно раннее возникновение ДВС-синдрома.

а) острый миелобластный лейкоз

б) острый лимфобластный лейкоз

в) острый промиелоцитарный лейкоз

г) острый монобластный лейкоз

д) острый эритромиелоз.

11. Основные критерии полной клинико-гематологической ремиссии при остром лейкозе:

а) исчезновение симптоматики

б) количество бластов в стернальном пунктате менее 5 %

в) количество бластов в стернальном пунктате менее 2 %

12. При какой стадии острого лейкоза используется цитостатическая терапия в фазе консолидации:

в) развернутая стадия

г) терминальная стадия

13. При какой стадии острого лейкоза используется цитостатическая терапия в фазе индукции:

б) развернутая стадия

14. Признаки острого промиелоцитарного лейкоза:

а) часто сопровождается аутоиммунной анемией

б) часто приводит к ДВС-синдрому

в) протекает с выраженной лимфоаденопатией

г) характерная аутоиммунная тробоцитопения

15. Лейкозные инфильтраты при остром лейкозе могут появляться в.

в) мозговой оболочке

16. Распространение патологического процесса при острых лейкозах характеризуется тем, что.

а) возникает в ранние сроки от начала болезни

б) бывает в редких случаях

в) поражаются нервная система, селезенка, печень, лимфатические узлы

г) поражаются кожа, сердце, легкие, половые органы

17. Итогом химиотерапии при острых лейкозах может быть.

а) полная клинико-гематологическая ремиссия

б) неполная клинико-гематологическая ремиссия

в) полная резистентность

г) миелотоксический агранулоцитоз

18. Для стадии развернутых клинических проявлений при острых лейкозах используют химиотерапию.

а) в фазе индукции

б) в фазе консолидации

в) в фазе реиндукции

г) поддерживающую терапию

19. Использование цитостатических программ при острых лейкозах зависит от.

б) морфологической характеристики бластных клеток

20. Если у больного 15 лет диагностируется лимфаденопатия, в периферической крови лейкоцитоз 20.000, лимфобласты 70 %, то вероятно это.

а) острый лимфобластный лейкоз

б) хронический лимфолейкоз

Эталоны ответов: 1 – б, г, д; 2 – а, г; 3 – б,в; 4 – а, в; 5 – в, д; 6 – а, в, г, д; 7 – в; 8 – а, в, г; 9 – в; 10 – в; 11 – а, б; 12 – б, в; 13 – б, в; 14 – б; 15 – а, б, в, г, д; 16 – а, в, г; 17 – а, б, в, г; 18 – а, б; 19 – а, б, в; 20 – а.

Ситуационная задача № 5 по гематологии

У больного 25 лет в течение 2-х недель: повышение температуры тела до 38 о С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве видны язвы, покрытые фибринозным налетом.

В анализе крови: эр. – 2,2 х 10 9 /л, Нв – 79 г/л, тромб. – 22 х 10 9 /л, лейк. – 30 х 10/л, бластные клетки – 62 %, сегм. – 24 %, лимф. – 12 %, мон. – 2 %, СОЭ – 51 мм/час.

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Определить мероприятия, необходимые для верификации диагноза.

3. Назначить и обосновать лечение.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 5

Предварительный диагноз: острый лейкоз, первичная атака. Гипотеза основывается на сочетании основных клинических синдромов, которые прослеживаются по данным задачи: анемический, геморрагический, инфекционно-токсический, гиперпластический, иммунодефицитный. Анемический: снижение Нв до 79 г/л, эритроцитов до 2,2 х 10 9 /л, бледность кожи и слизистых. Геморрагический синдром: тяжелая тромбоцитопения – 22 х10 9 /л, кровоточивость десен, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Признаки инфекционно-токсического и иммунодефицитного синдромов: лихорадка с повышением температуры тела до 38 о С в течение двух недель, боли в горле, в зеве – язвы, покрытые фибринозным налетом; лимфопения (12 %). Гиперпластический синдром: спленомегалия, лейкоцитоз до 30 тысяч. Клинико-лабораторные синдромы соответствуют короткому анамнезу (две недели болезни) и самое главное – появлению бластемии в периферической крови до 62 %.

Для верификации диагноза необходимо: исследование костного мозга (подтверждает гипотезу высокий процент бластных клеток и угнетение нормальных ростков кроветворения); проведение цитохимического исследования бластных клеток. В зависимости от варианта острого лейкоза показан цитогенетический анализ (хромосомные нарушения) и иммунофенотипирование бластных клеток при ОЛЛ.

Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков.

Примеры клинических диагнозов

1. Острый миелобластный лейкоз, М1-вариант, развернутая стадия, первая атака, полихимиотерапия индукции ремиссии.

2. Острый лимфобластный лейкоз, пре-В-вариант, развернутая стадия, полная клинико-гематологическая ремиссия, полихимиотерапия консолидации ремиссии.

Типичный анализ крови при остром миелобластном лейкозе
в стадии рецидива

Показатель	Обозначения	Результат	Единицы измерения
Лейкоциты	WBC	10 9 /л
Эритроциты	RBC	2,5	10 12 /л
Гемоглобин	Hb	г/л
Тромбоциты	PLT	10 9 /л
Ретикулоциты	RTC	0,4	% от RBC
Нейтрофилы: * Палочкоядерные * Сегментоядерные	NEUT	% от WBC
Эозинофилы	EOS	% от WBC
Базофилы	BAS	% от WBC
Лимфоциты	LYM	% от WBC
Моноциты	MON	% от WBC
Бластные клетки	–	% от WBC
ЦП	–	1,0	–
СОЭ	ESR	мм/час
Цитохимическое исследование: реакция на миелопероксидазу положительная в 90 % бластных клеток, на PAS (гликоген) – отрицательная.

Типичный анализ крови при остром лимфобластном лейкозе
в стадии рецидива

Показатель	Обозначения	Результат	Единицы измерения
Лейкоциты	WBC	10 9 /л
Эритроциты	RBC	2,2	10 12 /л
Гемоглобин	Hb	г/л
Тромбоциты	PLT	10 9 /л
Ретикулоциты	RTC	0,2	% от RBC
Нейтрофилы: * Палочкоядерные * Сегментоядерные	NEUT	% от WBC
Эозинофилы	EOS	% от WBC
Базофилы	BAS	% от WBC
Лимфоциты	LYM	% от WBC
Моноциты	MON	% от WBC
Бластные клетки	–	% от WBC
ЦП	–	1,0	–
СОЭ	ESR	мм/час
Цитохимическое исследование: тест на миелопероксидазу отрицательный, на PAS (гликоген) – положительный в 80 % бластных клеток.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).