Дифференциальном диагностика плеврита с раком

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего –это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:

Прямое влияние опухоли
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.
Опосредованное влияние опухоли
1. Гипопротеинемия.
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.

Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови [1–4].
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ

Схема

Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24– 50% больных, молочной железы – до 48%, при лимфомах – до 26%, а раке яичников – до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1 – 6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.

Диагностика

Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритролитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80– 70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]

Частота выпотов, %

Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, что в свою очередь вызывает усиление одышки, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит, являясь единственным проявлением опухолевого процесса, может быть причиной смерти больного.

Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни. Алгоритм диагностики и лечения опухолевых плевритов представлен на схеме.
Перед решением вопроса о введении внутриплеврально тех или иных лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30– 60% пациентов.
Таблица 2. Препараты, используемые для плевродеза (сводные данные)

В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или она была неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием для плевральных пункций и внутриплеврального введения лекарств является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II– III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. При наличии выпота без клинической симптоматики нет смысла производить плевральные пункции и вводить те или иные лекарственные препараты.
Таким образом, можно отметить следующие показания для плевродеза:
1. Наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель).
2. Наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии.
3. Наличие бронхиальной обструкции.
В табл. 2 представлены препараты, используемые в настоящее время для плевродеза.
Методика введения цитостатиков, их разовые и суммарные дозы, а также режим лечения:

1. Эмбихин 10–30 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 40–120 мг.
2. Тиофосфамид 30–40 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 120–160 мг.
3. Фторурацил 500–1000 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 2000–3000 мг.
4. Блеомицин 15–30 мг 1 раз в 7 дней, 4–5 введений, всего 60–150 мг.
5. Адриамицин 30–40 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 90–120 мг.
6. Цисплатин 50–60 мг 1 раз в 7 дней, 2–3 введения, всего 100–180 мг.
7. Митоксантрон (новантрон) по 20–25 мг, 2–3 введения.
8. Вепезид 100–150 мг 2 раза в 7 дней, 3–4 введения, всего 600 мг.
9. Тиофосфамид 30 – 40 мг + фторурацил 500 мг 1 раз в 7 дней, 3 введения.

Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80%. В табл. 3 представлены данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по эффективности химиотерапии опухолевых плевритов [5].
Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости. К этим веществам относятся тальк, хинакрин (акрихин), делагил и тетрациклин. Эффективность введения талька, акрихина, делагила достигает 55–60%, а тетрациклина – 80–70% [6–10].
Методика введения тетрациклина. Тетрациклина гидрохлорид наиболее эффективен в больших дозах (20 мг/кг или 1200–1600 мг -12–16 ампул по 100 мг). У больного под местной анестезией производят пункцию плевральной полости с введением тонкой силиконовой трубки, по которой с помощью вакуум-отсоса эвакуируют жидкость. После этого трубку зажимают и под рентгеновским контролем убеждаются, что легкое расправилось. В случае, если легкое не расправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования Тпанцирного легкогоУ. Поскольку введение тетрациклина может сопровождаться болевыми ощущениями, то его предварительно разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и затем вводят в дренажную трубку. Последнюю прижимают на 2 ч, а больного просят несколько раз менять положение тела. Через 2 ч зажим снимают, а дренажную трубку подключают к вакуум-отсосу с постоянным давлением (от 15 до 20 см вод. ст.). Аспирацию продолжают не менее 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150–200 мл в сутки. После этого дренажную трубку удаляют.
Таблица 3. Эффективность химиотерапии опухолевых плевритов (данные РОНЦ)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Григорук О. Г., Богатырев В. Н., Лазарев А. Ф., Базулина Л. М.

Differentiation Diagnosis of Malignant Tumors by Cell Composition of Pleural Fluid

Cytological specimens from 2102 patients with fluid accumulation in pleural cavity were studied using a Cytospin-4 centrifuge and a marker set consisting of 11 antibodies. Cytology by light microscopy discovered specific features for some malignant tumors. Immunocytochemical approaches are needed to differentiate adenogenic cancer from mesothelioma.

О. Г. Григорук1, В. Н. Богатырев2, А. Ф. Лазарев1, Л. М. Базулина3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПО КЛЕТОЧНОМУ СОСТАВУ ПЛЕВРАЛЬНОЙ

1 Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Ключевые слова: опухолевый плеврит, цитоцентрифуга, иммуноцитохимическое исследование.

Микроскопическое изучение экссудатов из серозных полостей проводится во всех клинико-диагностических лабораториях. Однако, несмотря на большие достижения в диагностике, до настоящего времени этот раздел остается одним из наиболее сложных в клинической цитопатологии. Исследование экссудатов вызывает большие трудности в идентификации первичных опухолей плевры, отличии метастатических опухолей от пролиферативных процессов мезотелия реактивной природы [1; 9; 11].

Известно более 50 этиологических факторов, ведущих к появлению жидкости в плевральных полостях. Доля плевритов в структуре общей заболеваемости достигает 3,8% [7; 8]. У хирургических больных этот показатель составляет 10% [5; 6]. Частой причиной накопления выпота у больных в плевральной полости являются злокачественные опухоли. Средняя частота обнаружения опухолевых клеток в плевральных экссудатах у больных с гистологически подтвержденным диагнозом злокачественного образования составляет 42—67% [2; 12]. При высокой квалификации исследователя цитологический метод позволяет обнаружить опухолевые клетки в опухолевых экссудатах в 80—90% случаев, однако точность определения первичной локализации новообразования составляет 50—75%, зависит от уровня дифференцировки первичной опухоли и полноты клинической информации [3; 4].

У значительного числа больных отрицательные результаты цитологического исследования выпота не позволяют исключить опухоль плевры. В связи с этим чрезвычайно важны разработка и внедрение в клиническую практику новых методов обработки жидкостного мате-

Базулина Л. М., 2007

риала, а также применение иммуноцитохимических методов для дифференциальной диагностики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

пользован набор маркеров, состоящий из 11антител: пан-цитокератины (C MNF 116, C AE1/AE3), виментин, моно- и поликлональный раково-эмбриональные антигены (CEA), эпителиальный антиген (Ber-EP4), мезотелин (Mesothelial Cell HBME-1), эпителиальный мембранный антиген (ЕМА), калретинин, тромбомодулин и лейкоцитарный антиген CD15 [2; 10]. Полученные данные были сопоставлены с последующим клиническим течением заболевания с учетом данных канцер-регистра и гистологическим изучением материала первичной опухоли, полученного во время операции.

Накопление жидкости в плевральной полости при раке легкого отмечено чаще всего у 197 больных, что составило 55,2% карциноматозов и 42,3% всех наблюдений злокачественных плевритов. Диагностированы следующие карциноматозные плевриты: при аденокарциноме — у 317 больных (легкого — у 166, молочной железы — у 83, яичников — у 41, желудка — у 17, кишечника — у 3, поджелудочной железы — у 1, предстательной железы — у 3, тела матки — у 3), при плоскоклеточном раке легкого — у 13 больных, при мелкоклеточном раке — у 18, при почечно-клеточном раке — у 7, при плоскоклеточном раке пищевода — у 2.

Специфических признаков, характерных для аде-ногенного рака легкого, до настоящего времени не обнаружено. Аденогенный рак легкого характеризуется многомерными комплексами клеток опухоли железистого строения. По степени дифференцировки чаще отмечали умереннодифференцированный аденогенный рак (72,9%). Дифференцированные аденокарциномы легкого отмечали реже (11,4%), в цитологических препаратах наблюдали комплексы из однотипных опухолевых клеток в виде папиллярных структур.

Клеточные элементы плоскоклеточного рака легкого в экссудате наблюдали редко в силу редкого метастази-рования по серозному покрову — всего у 13 пациентов. Опухолевые клетки, находясь в жидкости, подвергаются деструкции, в связи с чем в экссудате обнаруживались зернистые массы детрита, безъядерные чешуйки. Кроме того, определялись воспалительные элементы, среди которых с трудом удавалось обнаружить редкие, отдельно лежащие ракеткообразные клетки опухоли.

Опухолевые клетки в экссудатах при РМЖ образуют комплексы шаровидной формы с радиальным упорядоченным расположением однотипных опухолевых клеток средней величины округлой формы (рис. 2). Такие патогномоничные структуры обнаружены у 71 больной, что составило 85,5% всех наблюдений метастазов РМЖ в плевру.

Аденокарциному яичников в плевральной жидкости изучали у 41 женщины. В 4 случаях отмечена цистадено-карцинома, в 37 — серозная аденокарцинома. Высокая дифференцировка опухоли наблюдалась у 9 женщин, умеренная — у 24, низкая — у 2. Для цистаденокарци-номы характерны крупные вакуоли в цитоплазме, чаще оптически пустые. При серозных аденокарциномах отмечаются компактные сосочковые структуры и железистые комплексы, единичные клетки с признаками секреции в виде ресничек с одного полюса клетки (рис. 3). Этот признак патогномоничен для рака яичников. Секретирующие клетки встречаются чаще при более дифференцированных формах. Вспомогательным диагностическим признаком являются псаммомные тельца — слоистые известковые образования.

Рисунок 1. Комплекс клеток мелкоклеточного рака легкого среди мезотелия. Плевральная жидкость, окраска по Паппен-гейму (х 400).

Опухолевые клетки рака желудка у 13 больных были представлены аденокарциномой, у 4 — перстневидноклеточным раком, при котором клетки принимают фор-

Рисунок 3. Признаки секреции в виде ресничек, расположенных у одного из полюсов клеток, при серозной аденокарциноме яичников. Плевральная жидкость, окраска по Паппенгейму (х 1000).

му перстня с деформированным ядром и вакуолью со слизью, занимающей почти все клеточное тело.

Клетки аденокарциномы в плевральной жидкости цитологически выявлены у 3 больных колоректальным раком. По данным канцер-регистра первичные опухоли локализовались в сигмовидной, слепой и прямой кишке. В цитологическом материале отмечали небольшие комплексы клеток аденокарциномы, специфических характеристик не отмечено. У 3 больных в плевральном выпоте обнаружены клетки злокачественной опухоли, установить гистогенез которых не представлялось возможным. По данным канцер-регистра констатирован рак предстательной железы.

При метастазе рака тела матки в плевральную полость (3 наблюдения) отмечали многомерные комплексы железистого строения, переходящие один в другой.

Рисунок 4. Интенсивно вакуолизированная цитоплазма клеток почечноклеточного рака. Плевральная жидкость, окраска по Паппенгейму (х 400).

В числе метастатических поражений плевры 2 наблюдения рака пищевода (0,6%) и одно (0,3%) поджелудочной железы.

Злокачественные опухоли неэпителиальной природы в 11 случаях представлены неходжкинской лимфомой. В материале из осадка жидкости при лимфоме обнаружены опухолевые клетки лимфоцитарного ряда различной степени зрелости. У 4 больных обнаружены опухолевые клетки саркомы — при первичной плеоморфной рабдо-миосаркоме плеча, мягких тканей грудной клетки, мягких тканей правого бедра и остеогенной саркоме верхней челюсти. В плевральной жидкости отмечали единичные крупные опухолевые клетки неэпителиальной природы. В 4 наблюдениях отмечена эпителиоидноклеточная меланома. При меланоме в экссудате обнаружены полиморфные опухолевые клетки с обильной цитоплазмой, содержащей гранулы меланина.

Злокачественная мезотелиома диагностирована у 90 больных. В 82 (91,1%) случаях определена эпителиальная мезотелиома, в 35 — высокодифференцированная, в 39 — умеренной и в 8 — низкой степени дифференци-ровки. Двухфазная (смешанная) мезотелиома диагностирована в 6 (6,7%) случаях, в 2 (2,2%) — саркомоподобная. Лишь у 24 (26,7%) больных с учетом клинических данных диагноз мезотелиомы был установлен относительно легко, во всех наблюдениях определена умереннодифференцированная эпителиальная мезотелиома. У 17 (18,9%) больных только многократные исследования жидкости позволили обнаружить опухолевые клетки мезотелиомы, в 25 (27,8%) наблюдениях при цитологическом исследовании констатировали злокачественную опухоль, предполагали мезотелиому.

Клеточный состав мезотелиомы чрезвычайно разнообразен. Клетки опухоли имеют большое сходство с железистым раком [13; 14]. При умеренно-дифференцированной мезотелиоме цитоплазма опухолевых клеток разного объема и плотности, во многих клетках мелко ва-куолизирована, с четким просветленным ободком у края. Однотипные мелкие вакуоли в цитоплазме, содержащие жир и гликоген, были обнаружены в исследованиях G. H. Yu, Z. W. Baloch, P. K. Gupta (1999) [15]. Отличительным признаком, характерным для мезоте-лиомы, являются комплексы, которые состоят из тесно прижавшихся друг к другу опухолевых клеток, при этом центральная округлая клетка обхватывается несколькими полулунными (рис. 5).

При высокодифференцированной эпителиальной мезотелиоме отмечали плотные округлые однотипные образования в виде шаров, состоящие из клеток мелкого и среднего размера. Полиморфизм ядер и ядрышек не наблюдался. При низкодифференцированной эпителиальной мезотелиоме был выражен клеточный полиморфизм. Железистоподобные структуры состояли из разного количества клеток — от 4 до 60. В большинстве клеток низкодифференцированной мезотелиомы отме-

Рисунок 5. Центральную округлую клетку охватывают несколько полулунных клеток (умереннодифференцированная эпителиальная мезотелиома). Плевральная жидкость, окраска по Паппенгейму (х 1000).

чали от 1 до 25 мелких уродливых ядрышек в одном ядре. Нередко наблюдали митозы (до 3—4) в поле зрения.

Для двухфазной мезотелиомы (6,7%) были характерны сочетание скоплений опухолевых клеток, которые напоминали описанные нами в эпителиальных мезоте-лиомах, а также наличие клеток, лежащих отдельно или образующих небольшие группы, подобных фибросар-коме. В саркомоподобной мезотелиоме (2,2%) отмечены скопления гиперхромных фибробластоподобных клеток, образующих плотные с небольшими ответвлениями образования.

В 30 наблюдениях дифференцировали мезотелиому от аденогенного рака, из них в 18 с использованием дополнительных методик окраски диагностирована мезотелиома. В 8 из этих наблюдений установлен диагноз аденогенного рака легкого, в 2 — рак яичников, в 2 — РМЖ.

С применением иммуноцитохимического исследования диагностированы 65 (72,2%) случаев мезотелиомы. При проведении реакции на моно- и поликлональный CEA опухолевые клетки были иммунонегативны. В 2 (3,1%) случаях отмечена реакция опухолевых клеток на поликлональный CEA. Отрицательная реакция клеток мезотелиомы отмечена также на Ber-EP4 в 100% наблюдений.

Клетки мезотелиомы во всех 65 (100%) наблюдениях экспрессировали кератины (C MNF 116, C AE1/AE3), мезотелин и виментин (рис. 6). Калретинин и тромбомо-дулин были изучены лишь в 12 наблюдениях мезотелио-мы, и во всех была выраженная положительная реакция.

Рисунок 6. Положительное окрашивание на виментин комплекса клеток высокодифференцированной эпителиальной мезотелиомы. Плевральная жидкость, стрептавидин-биотиновый метод (X 400).

Калретинин отсутствовал в клетках раковых опухолей (в 4 наблюдениях), за исключением серозной папиллярной аденокарциномы яичников (1 наблюдение). Реакция на тромбомодулин также отсутствовала при метастазах железистого рака в 4 наблюдениях. Иммунореактивность в мезотелиомах отмечена на клеточных мембранах при ЕМА и отсутствовала на клеточных мембранах аденокарциномы, где характерно цитоплазматическое окрашивание.

Аденокарцинома диагностирована с использованием иммуноцитохимического метода у 19 больных с накоплением жидкости в плевральной полости. Чаще всего аденокарциномы экспрессируют CEA, Ber-EP4, ЕМА, цитокератины, в то время как реакция на калретинин, мезотелин и тромбомодулин почти всегда отрицательная. Иногда (15,8% наблюдений) отмечалась положительная реакция на CD15 и виментин. При исключении мезотелиомы в 10 наблюдениях отмечен рак легкого. Органоспецифических антител для рака легкого не существует [2]. При метастазе рака яичников (у 5 женщин), так же как и при раке легкого, калретинин, тромбомо-дулин, мезотелин в клетках опухоли не определялся при положительном окрашивании на поликлональный CEA, цитокератины, Ber-EP4. В одном наблюдении реакция с калретинином и тромбомодулином оказалась положительной, что свидетельствует о некоторой мезотелиомо-подобной реактивности.

В 3 исследованиях карциноматозного плеврита при РМЖ иммуноцитохимические реакции были также аналогичны таковым аденогенного рака.

У 22,2% больных выявлены плевриты на фоне злокачественных опухолей, в том числе карциноматозные плевриты (76,6%), первичные опухоли плевры (19,3%), плевриты при злокачественной неэпителиальной опухоли (4,1%). Карциноматоз отмечен чаще при раке легкого (55,2%), РМЖ (23,2%) и раке яичников (11,5%). Патогномоничные признаки опухоли в плевральной жидкости (прямые или косвенные) отмечены при РМЖ, раке яичников, раке почки, а также при мелкоклеточном и плоскоклеточном раке легкого. Особых признаков, характерных для аденогенного рака легкого, до настоящего времени не обнаружено. Определить патогномоничные признаки при раке кишечника, предстательной железы и эндометрия ввиду редких метастазов в плевру затруднительно. Необходимость использования цитоцентрифуги возникла в 13,5% исследований всех образцов плевральной жидкости. Эпителиальная мезотелиома обнаружена в 91,1% случаев. Мезотелиому удалось диагностировать при использовании дополнительных методов обработки и окрашивания жидкости с использованием иммуноцитохимических методик (72,2% наблюдений). Для злокачественной мезотелиомы наиболее значимы реакции на калретинин, мезотелин, тромбомодулин при положительной реакции на виментин и кератины. Для метастазов аденогенного рака в серозные полости в большинстве наблюдений была характерна положительная иммуноцитохимическая реакция на CEA, Ber-EP4, ЕМА, цитокератины, в то время как реакция на калре-тинин, мезотелин и тромбомодулин почти всегда была отрицательной. Иногда отмечалась положительная реакция на CD15 и виментин.

1. Бычков М. Б., Шамилов А. К., Иванова Ф. Г. и др. Мезотелиома плевры и брюшины // Рос. онкол. журн. — 1997. — № 4. — С. 48—51.

2. Глузман Д. Ф., Скляренко Л. М., Надгорная В. А. и др. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. — Киев: Морион, 2003. — С. 78—88.

3. Добровольский С. Р., Белостоцкий А. В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита // Хирургия. — 2002. — № 3. — С. 52—57.

4. Липова В. А., Котов В. А. Дифференциальная диагностика опухолей по клеточному составу серозных жидкостей / Уч. пособ. для врачей. — СПб., 2003. — С. 2—38.

5. Лотов А. Н., Успенский Л. В., Павлов Ю. В. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов // Хирургия. — 2000. — № 2. — С. 41—44.

6. Сыроватко А. С. Пункционная биопсия плевры при плевритах неясной этиологии // Пробл. туб. — 1998. — № 5. — С. 60—61.

7. ЦепаевГ. Н. Эндоскопическая диагностика и тактика лечения экссудативного плеврита: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Пермь, 1999. — С. 8—12.

8. Чучалин А. Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты // Пульмонология. — 1999. — № 1. — С. 6—10.

9. Boutin C., Schlesser M., Frenay C., Astoul P. Malignant pleural mesothelioma // Rev. mal. Respir. — 1999. — Vol. 16, N 6 (suppl. 2).— Р. 1257—1262.

10. Dejmek A., Brockstedt U., Hjerpe A. Optimization of a battery using nine immunocytochemical variables for distingvishing betvin epithelial mesothelioma and adenocarcinoma // APMIS. — 1997. — Vol. 105. — Р. 889—894.

11. Light R. W. Diagnostic principles in pleural disease // Eur. Respir. J. — 1997. — Vol. 10, N 2. — P. 476—481.

12. Melloni G., Puglisi A., Ferrnrori G. M. et al. Il trattamento del mesotelioma pleurico maligno // Minerva. Chir. — 2001. — Vol. 56, N 3. — P. 243—250.

13. Montero Martinez C., Yebra Pimentel M. T. Malignant diffuse mesothelioma: contribution of 23 cases // Rev. Clin. Esp. — 1998. — Vol. 19, N 10. — P. 665—668.

14. Moskal T. L., Urschel J. D., Anderson T. M. et al. Malignant pleural mesothelioma: a problematic review // Surg. Oncol. — 1998. — Vol. 7, N 1 —2. — Р. 5—12.

15. Yu G. H., Baloch Z. W., Gupta P. K. Cytomorphology of metastatic mesothelioma in fine-needle aspiration specimens // Diagn. Cyto-pathol. — 1999. — Vol. 20, N 6. — Р. 328—332.

O. G. Grigoruk1, V. N. Bogatyrev2, A. F. Lazarev1, L. M. Bazulina3 DIFFERENTIATION DIAGNOSIS OF MALIGNANT TUMORS BY CELL COMPOSITION OF PLEURAL FLUID

1 Altai Affiliation of N. N. Blokhin RCRC RAMS, Barnaul

2 Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow

3 Altai Regional Cancer Center, Barnaul

Key words: neoplastic pleurisy, cytocentrifuge, immunocytochemical study.

Листки висцеральной и париетальной плевры плавно скользят относительно друг друга, когда человек совершает естественные дыхательные движения. Это достигается за счет жидкости, находящейся между листками, в объеме примерно 1-2 мл. Все вместе это образует плевру, покрывающую легкие, средостение и диафрагму. Она же является покрытием для внутренней поверхности грудной клетки. Именно в таком положении обеспечивается нормальная работа легких и других органов. Дифференциальная диагностика плеврита, позволяет определить причины и характер патологии, исключить наличие других, более тяжелых болезней.

1 Разновидности плевритов
2 Причины появления жидкости в полости плевры
3 Общие принципы дифференциальной диагностики
4 Определение плевритов на рентгеновских снимках
- 4.1 Дополнительные признаки патологии по результатам рентгена
- 4.2 Прочие методы дифференциальной диагностики

Разновидности плевритов

Плевритом называется любая патология, затрагивающая ткани плевры и препятствующая ее нормальному функционированию. В основном, такие процессы возникают в фибринозной форме, когда на поверхности листков образуется фибрин, а сама патология называется сухой плеврит. Экссудативная форма сопровождается скоплением жидкости в полости плевры. Нередко для облегчения состояния больного, назначаются пункции при экссудативном плеврите.

По своей этиологии все плевриты условно разделяются на две основные группы. В первую входят инфекционные заболевания, при которых воспалительные процессы возникают под воздействием патогенных микроорганизмов. Чаще всего эти симптомы наблюдаются при наличии пневмонии и туберкулеза, иногда при нагноении бронхоэктазов, абсцессе легкого и других воспалениях с нагноением.

Плевриты неинфекционного или асептического характера возникают довольно часто под влиянием следующих факторов, от которых зависит дальнейшая диагностика сухого и экссудативного плеврита:

Травма грудной клетки, переломы ребер, которые определяет даже перкуссия, а также травматические плевриты, как следствие оперативного вмешательства и т.д.
Канцероматоз плевры и другие виды злокачественных образований. К ним относятся первичные опухоли, метастазы в плевру, лимфосаркома и другие.
Ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия и прочие системные нарушения соединительных тканей.
Инфаркт миокарда, острый панкреатит, хроническая почечная недостаточность.
Геморрагические диатезы.

Экссудативный плеврит рентген определяет по-разному, в зависимости от характера выпота. Такая жидкость бывает серозной, серозно-фибринозной, гнилостной и гнойной, геморрагической, холестериновой, смешанной. Течение плеврита обычно проходит в острой, подострой и хронической форме. В процессе диагностики данная патология различается по локализации. В подобных случаях плеврит легких рентген определяет диффузным, осумкованным, диафрагмальным, верхушечным, пристеночным, междолевым и т.д.

Причины появления жидкости в полости плевры

Образование экссудата в плевральной полости происходит по следующим причинам:

Проницаемость сосудов в париетальной плевре увеличивается, в результате, повышается гидростатическое капиллярное давление в плевральных листках.
В полости при выпотном плеврите возрастает содержание белка.
Снижается онкотическое давление кровяной плазмы.
Понижается давление внутри плевры, например, при саркоидозе или бронхогенном раке легкого.
Лимфатические сосуды не справляются с отводом избыточного экссудата.
В некоторых случаях жидкость образуется при плеврите, вызванном циррозом печени.

Следует учитывать специфику злокачественных опухолей, влияющих на образование избыточного выпота. Здесь причины появления экссудата будут следующими:

Непосредственное воздействие метастазов опухоли на плевру. Это приводит к увеличению проницаемости сосудов и обструкции лимфатических узлов.
Поражаются лимфоузлы средостения, в результате, снижается отток лимфы из плевры.
Закупоривается грудной проток. В таких случаях нередко развивается хилоторакс.
Обструкция бронха. Вызывает падение давления внутри плевры.
Поражение перикарда.
При опосредованном воздействии экссудат образуется из-за поражения печени метастазами и эмболии сосудов.

Общие принципы дифференциальной диагностики

В начальный этап исследований проводится аускультация, по итогам которой проводится дальнейшее определение характера выпота, который может быть воспалительным, опухолевым или застойным. В этот период наибольшую сложность представляет точное определение природы экссудата. Следует гарантированно исключить или подтвердить опухолевое происхождение жидкости. В таких случаях следует рассматривать все известные факторы риска.

Дополнительные сведения диагностической информации возможно получить с помощью лучевых методов, выявляющих дополнительные затемнения. Они становятся основанием для проведения бронхологического исследования. Обнаруженные злокачественные клетки, рассматриваются в качестве абсолютного диагностического признака, то есть, исследование считается успешно завершенным.

Если же опухолевые клетки отсутствуют в жидкости, но подозрения окончательно не сняты, назначаются биопсия и торакоскопия, обеспечивающие получение дополнительных материалов для исследований.

В процессе определения инфекционной патологии, чаще всего выполняется дифференциальная диагностика экссудативного плеврита на предмет различия пневмонического, туберкулезного и грибкового поражения плевры. Наличие туберкулезного плеврита является не единственным признаком туберкулеза. Очень часто он проявляется с различными видами туберкулезов легких и рассматривается в качестве осложнения.

Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болевыми ощущениями и лихорадочным состоянием. Он возникает при свежей или хронической форме первичной туберкулезной инфекции. На фоне ярко выраженной туберкулиновой реакции, наблюдается лимфоцитарная жидкость, в которой могут присутствовать эозинофилы. В таком экссудате, как правило, нет микобактерий.

При наличии перифокального плеврита воспаление затрагивает плевральные листки у больных с туберкулезом легких. Данная патология наблюдается в течение длительного времени и периодически проявляется рецидивами. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживается инфильтративная, очаговая или кавернозная форма туберкулеза.

Определение плевритов на рентгеновских снимках

Назначаемый рентген является одним из основных исследований. С его помощью возможно получить первичные результаты и сделать предварительные выводы. Полученные снимки определяют плеврит на рентгенограмме следующим образом:

Прозрачность легочного поля снижается полностью или частично. Становятся хорошо заметны треугольники и затемнение, охватывающее с двух сторон область грудной клетки и отличающееся интенсивной однородной структурой.
Анатомическое пространство в средней области грудины смещается в противоположную сторону.
Проявление симптома Ленка, при котором жидкость растекается по всей полости в горизонтальном или немного наклоненном положении тела больного. В этом случае образуется однородное затемнение легких по всей площади.
Даже малое количество жидкости, скопившейся в синусе, приводит к ложным ощущениям, что купол диафрагмы кажется расположенным слишком высоко.
Вторичным симптомом считается пониженная активность движений диафрагмы при плеврите во время обследования.
При подозрении на плеврит, рентгенологическая картина хорошо отображает заметно увеличенное расстояние желудочным пузырем и легкими, составляющее 2 см и выше. В нормальном состоянии этот показатель не превышает 5 мм.
При выполнении латерографии экссудативного плеврита, когда снимок делается в лежачем положении на боку, наблюдается растекание экссудата в нижней области грудины.

Помимо основных проявлений, указывающих на возможный плеврит, на рентгене нередко обнаруживаются характерные признаки, дополняющие общую клиническую картину. Одним из таких факторов является большой объем жидкости, под влиянием которого средостение смещается в противоположную сторону относительно очага поражения. Величина такого смещения зависит от количества экссудата, уровня диафрагмы, подвижности органом средостения, наличия легочных образований и их состояния.

Довольно часто выпот не весь всасывается плевральными листками. Некоторая его часть отгораживается от общей полости и принимает осумкованную форму. Чаще всего рентгеновские снимки указывают на базальный вариант, при котором осумкованная жидкость частично соприкасается с диафрагмой своим широким основанием.

Форма осумкованного плеврита зависит от изначального расположения очага воспаления и процесса его дальнейшего рассасывания. В каждом случае он классифицируется по-своему и бывает апикальным, средостенным, реберным и наддиафрагмальным. Кроме того, хорошо известен междолевой плеврит. При несвоевременном рассасывании экссудата высока вероятность образования спаек внутри плевры, ограничивающих основную функцию легких.

Невозможно поставить точный диагноз, опираясь на одни лишь рентгенологические исследования и данные аускультации. Да и сами снимки для полноты картины рекомендуется делать как минимум в двух проекциях. Поэтому, при наличии осложнений, отрицательной динамике заболевания назначается компьютерная томография и плевральная пункция.

Первый вариант представляет собой современный рентгеновский метод, имеющий ряд преимуществ нежели обычный рентген:

Положение выпота четко определяется, в том числе и в задних отделах полости.
Каждое проявление осумкованного экссудативного плеврита точно определяется в соответствии с формой, местом локализации, размерами. Дифференцируется с опухолями легкого или средостения и с другими заболеваниями.
Благодаря многомерной проекции, снимок позволяет обнаруживать измененные участки не только в плевре, но и в других органах – легких, средостении, ребрах и грудном отделе позвоночника.

Компьютерная томография используется не только для диагностики плевритов, но и в качестве информативного метода динамических наблюдений за ходом заболевания. Одновременно осуществляется контроль над эффективностью назначенного курса лечения.

Большое значение имеют биохимическое и цитологическое исследования, для которых специально выполняется пункция полости плевры. Основные показания к плевральной пункции – подозрения на гемоторакс, гнойные воспаления и другие тяжелые отклонения. Таким образом, исключается вероятность воспалений при плеврите.

Изучение клеточного состава помогает в дальнейших поисках возбудителей, если инфекция все же имеет место. Прокол поврежденного лёгкого облегчает состояние пациента. Если пункция не дает полной картины, в случае необходимости могут быть назначены общеклинические анализы.

Читайте также: