Дифференциальная диагностика раковой язвы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Серикова С. Н., Корочанская Н. В., Дурлештер В. М.

Представлен клинический случай, демонстрирующий трудность дифференциальной диагностики хронической язвы желудка с раком желудка у пациентки с длительным язвенным анамнезом

DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHRONIC ULCERS AND GASTRIC MALIGNANCIES

The article presented clinic case that displayed the complications of differential diagnostics of chronic gastric ulcer with gastric cancer in patient with long lasted ulcerogenic anamnesis.

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДКА

Серикова С.Н., Корочанская Н.В., Дурлештер В.М.

Серикова Светлана Николаевна

Ключевые слова: язва желудка; комплексное эндоскопическое исследование SUMMARY

The article presented clinic case that displayed the complications of differential diagnostics of chronic gastric ulcer with gastric cancer in patient with long lasted ulcerogenic anamnesis. Keywords: gastric ulcer; complex endoscopy diagnostics

Проблема дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных новообразований желудка, широко освещаемая как в отечественной, так и в зарубежной литературе, с течением времени не теряет своей актуальности в силу того, что рак желудка стоит на четвертом месте по заболеваемости и на втором месте — по причине смерти от онкологических заболеваний [1]. Очевидно, что эффективность успешного лечения злокачественных образований желудка зависит от их ранней диагностики. В Западной Европе, Америке, России и других странах частота выявления раннего рака желудка не превышает 20% [2; 3], в Японии этот показатель за счет широкого внедрения высокотехнологичных скрининговых программ достигает 60% [4]. Поздняя обращаемость больных объясняется длительным доклиническим периодом и исподволь развивающимися признаками заболевания часто на фоне симптоматики ранее существовавших предраковых изменений. Доброкачественный характер язвы желудка не является ее постоянной характеристикой; по данным разных авторов, в 5-10%

случаев возможна малигнизация [5; 6]. Совместное выявление язвы и рака желудка наблюдается в 2-3% случаев [7].

При длительном существовании хронических язв желудка, особенно при их продолжительном рубцевании, возникают серьезные ошибки в трактовке результатов морфологического исследования в плане дифференциальной диагностики реактивных, регенераторных пролифераций и раковых изменений [8; 9]. Число диагностических ошибок может достигать 15-25% при эндоскопическом исследовании с биопсией злокачественных и доброкачественных язв желудка [10]. Таким образом, разграничение доброкачественной и злокачественной природы язвы желудка является актуальной и до сих пор до конца не решенной проблемой, от правильности и своевременности разрешения которой зависят выбор метода лечения, объем хирургического вмешательства и в итоге судьба больного.

В настоящее время в клинической практике используется комплексный эндоскопический метод диагностики язвенной болезни желудка, в основе

которого лежит аппаратное обеспечение и возмож-^ ность использования электронных увеличивающих S ^^ (магнификационных, ультразвуковых) эндоскопов

^ с высокой разрешающей способностью [11; 12]. Í В нашей клинике пациентам с язвенными по-=■= ражениями желудка в диагностически сложных ¡! случаях (при подозрении на диспластические из-Í менения слизистой оболочки желудка (СОЖ) или ^ 5 малигнизацию хронической язвы) кроме рутинной í s фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с обязательным s í гистологическим исследованием 6-8 биоптатов из £ = дна и краев язвенного дефекта или постъязвенного ¡3 ° рубца дополнительно выполняют: m ¡ 1) магнификационную эндоскопию (МГДС)

* с применением витальных красителей (хромоэн-I доскопию), что позволяет различить мельчайшие ¡ детали структуры СОЖ, выявить диспластиче-^ £ ские изменения, проводить, по существу, in vivo ™ в уже окрашенных участках исследование, близкое ° а__к микроскопическому (гастровидеоскоп GIF-Q160Z);

2) эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) — позволяет дать послойную структурную оценку стенки желудка в области ее повреждения, определить глубину дефекта стенки, степень пери-ульцерозных изменений, оценить структуры в области дна язвенного дефекта, состояние окружающих тканей и лимфатических узлов. Результаты ЭУЗИ не могут быть основанием для отказа от выполнения множественных биопсий из хронической язвы желудка;

3) в сложных случаях выполняют петлевую биопсию, позволяющую получать большой массив ткани для морфологического исследования.

Необходимость использования комплексного эндоскопического подхода в сложных случаях дифференциальной диагностики язвенных повреждений желудка демонстрирует следующий клинический случай.

МФГДС 09.02.08 — пищевод свободно проходим, стенки эластичные, слизистая бледно-розовая, кардия на 42 см, смыкается не полностью. Желудок средних размеров, складки средней высоты, слизистая желудка атрофична, верифицируется сосудистый рисунок. В области антрального отдела по передней стенке очаговое изменение СОЖ на месте постъязвенных изменений (вдавленный участок со сглаженностью рельефа слизистой размерами 1,0 х 0,7 см с неровными контурами) (рис. 1 А на цветной вклейке). При увеличении х115 в проксимальном отделе поражения выявлен участок со сглаженными ямками, нерегулярным ветвлением подслизистых капилляров (рис. 1 Б на цветной вклейке). Произведена окраска 0,5%-ным раствором индигокармина (рис. 2 на цветной вклейке). Усилилась визуализация рельефности слизистой, взята биопсия прицельно из участка со сглаженными ямками. Привратник округлый, проходим. Луковица ДПК не деформирована, проходима, постбульбарные отделы без особенностей. Заключение: очаговое изменение СОЖ, требующее морфологической оценки (картина может соответствовать раннему с-r желудка тип 0—II c — поверхностный вдавленный).

ЭУЗИ (рис. 3 на цветной вклейке) — в области очагового изменения СОЖ глубина инвазии в пределах слизистой.

Патогистологическое исследование (рис. 4 на цветной вклейке) — микроочаг малигнизации по типу высокодифференцированной аденокарцинома (с-r in situ).

15.02.08 пациентке выполнена эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) (рис. 5 на цветной вклейке), произведен осмотр язвенного дефекта с помощью МГДС — сглаженности ямок по краю дефекта не выявлено. Язва после ЭРС диаметром 2,5 х 3,0 см, контроль гемостаза, сухо (рис. 6 А на цветной вклейке).

Была проведена морфологическая оценка полноты ЭРС (рис. 6 Б-Г на цветной вклейке) по следующим критериям: а) отсутствие инвазии в подслизистый слой; б) дифференцированность аденокарциномы высокой степени; в) отсутствие инвазии в краях резекции.

По поводу выявленной Нр-инфекции больной назначен курс эрадикационной квадротерапии 14 дней (эзомепразол 40 мг в день, кларитромицин 1000 мг в день, амоксициллин 2000 мг в день, висмут трика-лия дицитрат 480 мг в день), затем был продолжен прием эзомепразола и висмута трикалия дицитрат в полной суточной дозе до контрольной ФГДС.

Через 1 месяц ФГДС-контроль (рис. 7 А на цветной вклейке) — состояние после ЭРС, язва желудка в области антрального отдела по передней стенке диаметром 1,5 см. Через 3 месяца ФГДС-контроль (рис. 7Б на цветной вклейке) — рубец антрального отдела желудка.

Пациентка находится под динамическим диспансерным наблюдением с ежегодным ФГДС контролем в течение 4 лет. Состояние удовлетворительное, обострения язвенной болезни желудка не было, Нр-статус отрицательный.

Рубцевание язвы не только не исключает изъязвленный рак, но и способствует его поздней морфологической диагностике вследствие распространения нормальной СОЖ на опухолевую ткань при заживлении [16]. В последующем образовавшийся рубец малигнизируется и повторно изъязвляется. Такие циклы могут повторяться неоднократно. Именно это мы наблюдали в представленном нами клиническом случае. к факторам риска развития

1. Adachi Y., Shiraishi N., Kitano S. Modern treatment of early gastric cancer: review of the Japanese experience // Dig. Surg. — 2002. — Vol. 19. — P. 333-339.

2. Tan Y.K., Fielding J.W. Early diagnosis of early gastric cancer // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — Vol. 18, № 8. — P. 821-829.

3. Crew K.D., Neugut A.I. Epidemiology of gastric cancer // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12, № 3. — P. 354-362.

4. Hamashima C., Shibuya D., Yamazaki H. etal. The Japanese guidelines for gastric cancer screening // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2008. — Vol. 38, № 4. — P. 259-267.

5. La Vecchia C., Braga C., NegriE., Franceschi S. Risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer // Eur. J. Cancer Prev. — 1997. — Vol. 6, № 1. — P. 20-23.

6. Molloy R.M., Sonnenberg A. Relation between gastric cancer and previous peptic ulcer disease // Gut. — 1997. — Vol. 40. — P. 247-252.

7. Shimoyama S., Joujima Y., Oohara T., Kaminishi M. Dual roles of peptic ulcer in the carcinogenesis or extension of early gastric cancer // Annals of Surgical Oncology. — 1999. — Vol. 6, №5. — P. 495-499.

8. Логунов К.В., Барановский А.Ю., Гурин Н.Н. и др. О достоверности эндоскопической гастробиопсии в диагностике малигнизации язв желудка // Вестн. хир. — 1999. — № 1. — С. 13-16.

9. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Ранний рак верхних отделов пищеварительного тракта // Consilium medicum. — 2002. — № 3. — С.11-18.

10. Thomopoulos K.C., Melachrinou M.P., Mimidis K.P. et al. Gastric ulcers and risk for cancer. Is follow-up necessary for all gastric ulcers? // Int. J. Clin. Pract. — 2004. — Vol. 58, № 7. — P. 675-677.

онкотрансформации у пациентки относятся: а) возраст старше 50 лет; б) длительный язвенный анамнез (более 10 лет), рецидивирующее течение; в) Яр-контаминация СОЖ.

Существенной альтернативой традиционным операциям при ранних формах рака желудка считают эндоскопическую подсли-зистую диссекцию (endoscopic submucosal dissection — ESD), позволяющую удалять единым блоком большую площадь пораженной поверхности СОЖ и увеличить объем взятого материала. Частота осложнений операции (кровотечения, перфорация) достигает 10% и зависит от объема вмешательства. Местные рецидивы не превышают 1%, показатель 5-летней выживаемости больных, перенесших эндоскопические вмешательства, достигает 99% [17; 18]. у нашей пациентки после ЭРС и курса эрадикационной терапии была достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия, продолжающаяся более 4 лет.

Таким образом, анализ представленного клинического случая демонстрирует необходимость дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения больных с язвенными дефектами СОЖ. Ключевая концепция предупреждения и контроля развития рака желудка состоит в том, что канцерогенез — длительный процесс, укладывающийся на первых порах в характерную картину предракового заболевания. Это дает врачу время и инструмент для выявления тех изменений СОЖ, которые с высокой вероятностью в будущем приведут к развитию рака, а также шанс прервать эти изменения и, значит, предупредить развитие рака, застать его на самой ранней стадии пред-рака или неинвазивного роста.

11. Kawahara Y., Takenaka R., Okada H., Kawano S. et al. Novel chromoendoscopic method using an acetic acid-indigocarmine mixture for diagnostic accuracy in delineating the margin of early gastric cancers // Dig. End. — 2009. — № 21. — P. 14-19.

12. Yao K., Anagnostopoulos G.K., Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer // Endoscopy. — 2009. — Vol. 41, № 5. — P. 462-467.

13. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Медицина, 1998. — 483 с.

14. Логунов К.В., Барановский А.Ю., Гурин Н.Н. и др. О достоверности эндоскопической гастробиопсии в диагностике малигнизации язв желудка // Вестн. хир. — 1999. — № 1. — С. 13-16.

15. Кононов А.В. Интерпретация понятия дисплазии/ин-тра-эпителиальная неоплазия в международных классификациях опухолей пищеварительного тракта // Арх. патол.— 2005. — № 6. — С. 44-48.

16. Черноусов А.Ф., Волынчик К.Е. Современное понятие хронической язвы желудка как предракового состояния. — 2004. — № 3. — С. 71-74.

17. Tanaka M., Ono H., Hasuike N., Takizawa K. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer // Digestion. — 2008. — Vol. 77, suppl. 1. — P. 23-28.

18. Goto O., Fujishiro M., Kodashima S. et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with special reference to validation for curability criteria // Endoscopy. — 2009. — Vol. 41, № 2. — P. 118-122.

Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.

Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.

Некоторые указания дает также локализация. Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел — у 70 больных, антральный — у 17, малая кривизна—у 23, большая кривизна — у 10, кардия —у 18, диффузный рак — у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.

Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).

Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.

Анамнез: периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва—рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.

Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.
Локализация: язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.

Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.

Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2—3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.

При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.

Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.

В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Название протокола: Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта

Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта – возникают при длительном воздействие слабого по силе раздражителя (острые края зубов или их корни, некачественные ортодонтические. ортопедические конструкции или аппараты, при наличии вредных привычек и т.д.).[134].

Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:
S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта
S01.5 Открытая рана губы и полости рта
K12.1 Другие формы стоматита
К13.1 Прикусывание щеки и губ

Сокращения, используемые в протоколе:
МБК –международная классификация болезни

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онколог, врач общей практики, дерматолог, фтизиатр, врач-стоматолог терапевт, зубной врач. врач - стоматолог общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1 2 4 6 10].

Таблица – 1. Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация травм слизистой оболочки полости рта [1 4 7].

I. Травматические повреждения
Механические;
Химические;
Физические;
Комбинированные.

По течению:
Острые;
Хронические.

По клиническому проявлению:
Эритема;
Десквамация;
Экскарияация (ссадина);
Эрозия;
Пузырь (при термической травме);
Язва;
Некроз (при химической травме);
Рана;
Кровоизляние (гематома, экхимиоз, петихия);
Гиперкератоз (лейкоплакия);
Гиперплазия (папиллома, папилломатоз, дольчатая фиброма).

Клиническая картина

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Нозология	Жалобы	Анамнез
Хроническая механическая травма слизистой оболочки полости рта	Жалоб могут отсутство вать или на незначительную болезненность, жжение при приеме пищи, особенно при кислой , горячей пищи, чувство неловкости, дискомфорта, припухлость.	Вредные привычки: кусание губ, привычные прикусывание и жевание слизистой оболочки . Некачественные ортопедические и ортодонтические конструк ции; некачественный пломбы, плохая гигиена полости рта, зубной камень, длительно действующие острые края зубов

Физикальное обследование:

Таблица – 2. Данные физикального обследования больных

Хроническая механическая травма слизистой оболочки полости рта
Данные обследование	Симптомы	Патогенетические обоснование
Жалобы	на незначительную болезненность, жжение при приеме пищи, особенно при кислой , горячей пищи, чувство неловкости, дискомфорта, припухлость.	Постоянное травмирование слизистой оболочки приводит к хроническому воспалению с отеком и гиперемией слизистой оболочки и нарушением целостности эпителия.
Осмотр	При осмотре в зависимости от характера раздражителя и особенности реактивности организма выявляется виде катарального воспаления, эрозии и язвы.	Язва имеет неровные края и дно, покрытое легко снимающимся фиброзным либо некротическим налетом, вокруг нее слизистая отечна, гиперемированы,.
Локализация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. внешний осмотр лица (кожные покровы, симметрия лица, цвет кожи, состояние лимфатических узлов);
2. жалобы и анамнез;
3. визуальный осмотр слизистой полости рта (цвет, влажность, консистенция, утолщенность, истонченность, деформация, целостность эпителий);
4. пальпация регионарных лимфатических узлов (подчелюстные, околоушные, подбородочные лимфатические узлы);
5. определение целостность эпителия;
6. общий анализ крови;
7. гистологическое исследование.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные диагностичекие обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностичсекие обследования непроведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования: не проводятся.

Показания для консультации специалистов: Длительные незаживающие язвы после устранения причинного фактора и применения местного лечения.

Лабораторная диагностика

[5 8 9 11 12 13].
- анализ крови клинический;
- цитологическое исследование;
- бактериологическое исследование;

Таблица - 3. Данные лабораторных исследований

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Таблица - 4. Данные дифференциальной диагностики

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Контактный аллергический стоматит	Жжение, боль при приеме преимущественно острой и горячей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта.	Разлитая гиперемия в месте контакта с амальгамой, материалами протеза (золото, пластмасса и др.) через 7—10 дней после первого соприкосновения (период сенсибилизации).
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит	Болезненная эрозия, гиперемия окружающей слизистой оболочки.	Эрозии овальной формы, резко болезненные, покрытые плотным, не снимающимся при поскабливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии рецидивируют, локализуются на участках слизистой оболочки рта, в норме не ороговевающих. Нет связи с действием травмирующего фактора.
Раковая язва	Длительно незаживающая язва слизистой оболочки полости рта	Длительное существование (до нескольких месяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживлению после устранения травмирующего фактора. Уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания язвы, регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В соскобе с поверхности язвы атипичные эпителиальные клетки. Раковая язва не всегда связана с механической травмой.
Твердый шанкр (язвенная форма)	Язва на слизистой оболочке рта, красной кайме губы.	Длительное существование язвы, отсутствие боли, плотные края и основание. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не изменена. Лимфатические узлы увеличены, плотные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реакция Вассермана положительная.
Туберкулезная язва	Язва, боль при приеме пищи, разговоре. Увеличение лимфатических узлов	Резко болезненная язва имеет мягкие неровные края, зернистое дно. Нередко на поверхности и вокруг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют при обследовании
Трофическая язва	Язва на слизистой оболочке полости рта, во время приема пищи боль разной выраженности. Возможна связь с травмирующими факторами.	Длительное существование язвы без тенденции к эпителизации даже после устранения травмирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, располагается на слегка гиперемированном фоне. Лимфатические узлы не увеличены. Эпителизация возможна только при лечении общего заболевания.

Лечение

Лечение хронических травматических повреждений СОПР предусматривает обязательное устранение травмирующего агента, обработку язвы и полости рта растворами антисептиков. При наличии некротизированных тканей их удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Чистые эрозии и язвы обрабатывают препаратами, которые усиливают эпителизации и выздоровление.

Тактика лечения:
Выбор метода лечения зависит от нозологической формы хронической механической травмы. При лечении больного следует соблюдать следующие принципы:
1. Устранение местного травмирующего фактора, удаление разрушенного зуба, лишенного функционально ценности.
2. Сошлифовывание острых краев зубов
3. Коррекция протеза
4. Удаление зубных отложении
5. Санация полости рта
6. Обезболивание
7. Очистка поверхности эрозии и язвы от некротического налета
8. Антисептическая обработка
9. Стимуляция эпителизации

Таблица - 5. Данные о этапах лечения

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Устранение местного травмирующего фактора, удаление разрушенного зуба, лишенного функционально ценности	Хирургический инструментарий	Устранить травму слизистой оболочки	Ликвидация очага хронического воспаления
Сошлифовывание острых краев зубов	Карборундовые камни, диски алмазные, другие полировочные инструменты	Турбинный, механический наконечник	Устранить травму слизистой оболочки полости рта	Способствует устранению воспаления, стимулирует регенерацию
Коррекция протеза	Ортопедическое отделение	Коррекция или изготовление нового протеза	Устранить хроническую травму	Снижение или устранение воспаления слизистой оболочки
удаление зубных отложении	Набор кюреток, ультразвуковой скалер и др.	Механическое удаление зубных отложений, налета	Устранить возможную травму и инфицирование	Снижается механическое воздействие на слизистую оболочку, десну и инфицирование полости рта
Санация полости рта	Лечение кариеса, его осложнений, болезней пародонта и др.	Предупредить возможные осложнения эрозии, язвы.	Снижается возможность вторичного инфицирования и травмы.
Обезболивание	Лидокаин аэрозоль 10%,	Аэрозоль 1-3 дозы ,	Устранить или уменьшить боль во время приема пищи и дальнейшего лечения.	Блокируют чувствиительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта.
Антисептическая обработка	0,06% раствор хлоргексидина,, 1% раствор перекиси водорода и др.	Обработка ватными тампонами, ротовые ванночки	Ослабить или устранить действие вторичной инфекции	Бактерицидное действие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие
Стимуляция эпителизации	Ретинола ацетат, актовегин (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), масло шиповника и др.	Аппликации на 15—20 мин.	Ускорить эпителизацию эрозий и язв	Стимулируют регенерацию, ускоряют заживление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке, эпителии

регулирование и коррекция характера питания, стол №15

Медикаментозное лечение: [4 9 10 11 13 14].
Местная медикаментозная терапия: местноанестезирующие препараты, очистка поверхности эрозии и язвы от некротического налета ферментами, антисептические препараты, воздействие на очаг с целью уменьшения явлений гиперкератоза, кератопластические, влияющие на тканевой обмен препараты, антибиотики, гипосенсибилизирующие, седативные препараты, витаминотерапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)
Местная медикаментозная терапия
1. Лидокаин аэрозоль 10%, 1-3 дозу аэрозоля на пораженный область слизистой полости рта с целью обезболивания перед обработкой раневой поверхности.
2. Трипсин по 0,005 и 0,01 г, 10 мг препарата растворяют в 15—20 мл дистиллированной воде в виде аппликаций на элемент поражения на 3-5 мин до полного удаление некротических масс.
3. 3% раствор перекиси водорода для антисептической обработки поверхность язвы 1 раз в день.
4. Хлоргексидина биглюконат, раствор, 0,05% для антисептической обработки поверхность язвы 3 раза в день перед наложением мази для аппликации.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
- физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, СВЧ-терапия, озоно-, лазеро-, ультразвуковая терапия). [5]

Хирургические вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения.
· удовлетворительное состояние;
· эпителизация и восстановление целостности эпителий слизистой полости рта

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Лидокаин (Lidocaine)

Трипсин (Trypsin)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
1.Устранение возможных причинных факторов возникновения заболеваний слизистой рта. ( механических, химических, физических факторов, травмирующих слизистую).
2.Устранение вредного воздействия профессиональных факторов, которые неблагоприятно действуют на слизистую оболочку рта.
3.Санация полости рта. (зубного камня, кариозных зубов, разрушенных корней зубов, нерационально изготовленных протезов и др )
4.Щадящие методы лечения стоматологических заболеваний.
5.Лечение заболеваний внутренних органов и систем организма, санация всего организма человека. Следует обратить внимание на роль гиповитаминозов А, В1, В2, РР, С, Р в возникновении данной патологии.
6.Соблюдение рациональной индивидуальной гигиены полости рта.

Дальнейшее ведение: не проводятся.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор – Директор института стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени Санжара Джапаровича Асфендиярова;
2. Абдикаримов Сериккали Жолдасбаевич – кандидат медицинских наук., доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
3.Уразбаева Бакитгуль Мирзашовна – ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени.Санжара Джапаровича Асфендиярова;
4.Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей .

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Маргвелашвили Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор Тбилисского Государственного Универститета, руководитель департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
2. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор
РГП на ПХВ ЗКГМУ им М.Оспанова, зав кафедрой хирургической стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 года или при появлении новых методов диагностики или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Читайте также: