Дифференциальная диагностика опухолей яичка

Злокачественная опухоль яичка развивается довольно редко, но поражает мужчин молодого репродуктивного возраста. Заболевание длительно протекает бессимптомно, быстро метастазирует в лимфатические узлы и внутренние органы. По этой причине пациенты преимущественно обращаются за медицинской помощью при наличии метастазов. В Юсуповской больницы раннюю диагностику рака яичка у мужчин до появления клинических симптомов заболевания проводят с помощью определения уровня онкологических маркеров.

Урологи применяют современные методы визуализации новообразований репродуктивных органов (ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию). Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования тканей, полученных с помощью открытой или пункционной биопсии. Хирурги в совершенстве владеют техникой выполнения операции удаления яичка и придатка. Химиотерапевты назначают лечение новейшими противоопухолевыми препаратами, зарегистрированными в РФ. При наличии семиномы яичка проводят лучевую терапию. При раке яичка у мужчин прогноз пятилетней выживаемости хороший в случае своевременно поставленного диагноза и адекватного лечения.

Виды злокачественных новообразований на яичке у мужчины

Классификация рака яичка по стадиям основана на распространённости заболевания. Важными критериями являются поражение забрюшинных лимфатических узлов и наличие метастазов других органов – чаще всего печени и лёгких. Первая стадия рака яичка характеризуется наличием новообразования на мужской семенной железе без признаков метастазирования. Если поражаются забрюшинные лимфатические узлы, то состояние клинически расценивают как вторую стадию рака. III стадия рака яичка характеризуется поражением лимфатических узлов средостения или отдалёнными метастазами (в кости, печень, лёгкие, головной мозг).

По гистологическому строению выделяют следующие виды опухолей яичка у мужчин

• Герминогенные (исходящие из семенного эпителия);
• Негерминогенные (возникающие из стромы половой железы);
• Смешанные новообразования.

Герминогенные опухоли яичка у мужчин встречаются в 95% случаев. Они могут быть представлены следующими новообразованиями:

• Семиномой;
• Эмбриональным раком;
• Хорионкарциномой;
• Злокачественной тератомой.

40% случаев герминогенных опухолей являются семиномами, 60% – несеминомными опухолями. К негерминогенным опухолям стромы полового тяжа относятся сертолиома, саркома, лейдигома.

Причины развития злокачественных новообразований на яичке

Существуют 3 возрастные категории мужчин, у которых возникает рак яичка:

• Мальчики до 10 лет;
• Молодые мужчины от 20 до 40 лет;
• Пожилые люди старше 60 лет.

У детей рак яичка в 90% случаев развивается на фоне злокачественного перерождения эмбриональной доброкачественной тератомы. В более старшем возрасте опухоли яичка могут возникнуть под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• Травм мошонки;
• Эндокринных заболеваний (гипогонадизме, гинекомастии, бесплодии);
• Радиационного излучения.

Риск возникновения рака яичка возрастает при генетически определённой патологии –синдроме Клайнфельтера. Наиболее часто рак яичка выявляется у пациентов с крипторхизмом – неопущением мужских половых желез в мошонку. Различные формы крипторхизма увеличивают риск возникновения рака в неопустившемся яичке в 10 раз. При одностороннем патологическом процессе вероятность возникновения опухоли контралатеральной железы также достаточно велика. Шансы на развитие рака яичка увеличиваются у мужчин, чьи родственники первой степени (отец, брат) имели аналогичное заболевание. Рак мочевого пузыря может давать метастазы в яичко.

Симптомы, признаки и прогноз при раке яичка

При наличии злокачественной опухоли яичек у мужчин симптомы длительное время отсутствуют. Клиническая картина заболевания складывается из местных симптомов и проявлений метастазов. При раке яичек первым признаком и симптомом является уплотнение мужской половой железы и появление в ней пальпируемого безболезненного узелка. В 25% случаев пациенты отмечают боль в поражённом яичке или мошонке, чувство тяжести или тупой боли внизу живота. Начальные признаки рака яичка могут напоминать острый орхоэпидидимит. При прогрессировании заболевания мошонка становится отёчной и асимметрично увеличенной.

Дальнейшее развитие клинических проявлений обычно связано с метастазированием рака яичка. Метастазы рака яичка в печени проявляются увеличением печени, передняя поверхность которой становится бугристой, болью в правом подреберье и желтухой. Со временем в брюшной полости скапливается жидкость и развивается асцит.

При сдавлении нервных корешков увеличенными забрюшинными лимфоузлами пациенты отмечают боли в спине, при сдавлении кишечника развивается кишечная непроходимость. В случае блокады лимфатических путей и нижней полой вены возникает лимфостаз и отёки нижних конечностей. При сдавлении мочеточников может развиться гидронефроз и почечная недостаточность. Метастазирование рака яичка в лимфоузлы средостения вызывает одышку и кашель. При развитии раковой интоксикации отмечается общая слабость, потеря аппетита, тошнота, снижение массы тела.

Негерминогенные формы рака яичка инициируют дисгормональные проявления. У мальчиков нередко развивается гинекомастия, преждевременная маскулинизация, которая проявляется гирсутизмом, мутацией голоса, макрогенитосомией, частыми эрекциями. У взрослых гормонально-активный рак яичек сопровождаться снижением либидо, нарушением эректильной функции, феминизацией. У мужчин репродуктивного возраста последствиями рака яичка являются бесплодие, нарушение качества жизни.

Диагностика рака яичек

Урологи Юсуповской больницы проводят поэтапную диагностику рака яичек, которая включает следующие методы:

• Физикальное обследование;
• Диафаноскопию;
• Ультразвуковую диагностику (УЗИ) мошонки;
• Исследование опухолевых маркеров;
• Биопсию яичка с морфологическим исследованием тканей.

Для выявления первичной опухоли первичное обследование при подозрении на рак яичек начинают с пальпации органов мошонки. Чтобы обнаружить пальпируемые лимфатические узлы, обследуют живот, паховую и надключичную области. Гинекомастию выявляют во время обследования грудных желез.

Диафаноскопию (просвечивание тканей мошонки источником света) проводят с целью дифференциальной диагностики опухоли яичка от кисты придатка, гидроцеле и сперматоцеле. С помощью УЗИ органов мошонки определяют локализацию ракового новообразования, его величину и степень инвазии, исключают поражение контрлатеральной железы. Высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике опухолей яичка обладает магнитно-резонансная томография, которая позволяет отличить семиному яичка от несеминомных видов рака.

Значимым фактором диагностики определения стадии опухолевого процесса и прогноза при раке яичка является определение сывороточных маркеров. При подозрении на рак исследуют ЛДГ (лактатдегидрогеназу), АФП (a-фетопротеин), ХГЧ (хорионический гонадотропин), ПЩФ (плацентарную щелочную фосфатазу). Увеличение уровня маркеров регистрируется у 51% пациентов с раком яичка. Отрицательный результат не исключает наличие злокачественной опухоли. Для того чтобы определить наличие или отсутствие отдалённых метастазов рака яичка врачи Юсуповской больницы проводят обследование пациента с помощью УЗИ почек и брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, остеосцинтиграфии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга,

Как лечить опухоль яичка у мужчин

Окончательную морфологическую верификацию диагноза проводят в ходе открытой биопсии яичка через паховый доступ. Обычно в процессе диагностической операции гистологи осуществляют срочное морфологическое исследование биоптата. При подтверждении рака яичка производят удаление половой железы вместе с семенным канатиком (орхофуникулэктомию).

При двухсторонней опухоли или поражении единственного яичка профессора и врачи высшей категории на заседании Экспертного Совета рассматривают вопрос выполнения органосохраняющей операции. После резекции яичка всем пациентам проводят адъювантную лучевую терапию.

Стандартом хирургического лечения рака яичка служит орхиэктомия. При наличии показаний операцию дополняют удалением забрюшинных лимфатических узлов. Удаление семиномных опухолей Т1-Т2 стадий дополняют лучевой терапией. При стадиях семиномы Т3-Т4, а также при несеминомном раке яичка требуется назначение системной химиотерапии. Какие уколы делают при опухоли левого яичка? Онкологи Юсуповской больницы назначают эффективные и безопасные противоопухолевые препараты, которые производят зарубежные фармакологические кампании. Все лекарственные средства зарегистрированы в РФ. По показаниям проводится высокодозная химиотерапия при раке яичка. Трансплантация костного мозга при раке яичка выполняется в зарубежных клиниках.

В случае двухсторонней орхофуникулэктомии или низкого уровня тестостерона пациентам назначают гормонозаместительную терапию. Комплексное лечение рака яичка, которое включает орхиэктомию, радиотерапию, химиотерапию, может привести к временному или длительному бесплодию, эректильной дисфункции. Пациентам фертильного возраста перед лечением рака яичка проводят обследование у андролога с оценкой уровня гормонов (тестостерона, ЛГ, ФСГ) и спермограммы. При намерении в дальнейшем иметь детей до начала лечения мужчина может сдать сперму для консервации. В последующем мужские половые клетки используют для инсеминации или экстракорпорального оплодотворения.

Многофакторный анализ прогноза учитывает клиническую стадию рака яичка, гистотип опухоли, правильный и полный комплекс проведенного лечения. Так, при стадиях рака яичка Т1-Т2 возможно выздоровление у 90-95% пациентов. Худший прогноз следует ожидать при ангиолимфатической инвазии опухоли, наличии метастазов.

Профилактика рака яичка заключается в предупреждении травм мошонки, своевременном устранении крипторхизма, исключении облучения гениталий. Своевременному выявлению рака яичка способствует регулярное самообследование и раннее обращение к урологу при обнаружении изменений половых желез. Для того чтобы пройти обследование при появлении дискомфорта в мошонке или обнаружении опухоли яичка, звоните по телефону в контакт центр Юсуповской больницы. После постановки точного диагноза врачи коллегиально вырабатывают тактику ведения пациента и проводят лечение.

Медицинский эксперт статьи

• Код по МКБ-10
• Патогенез
• Симптомы
• Где болит?

• Диагностика
• Что нужно обследовать?
• Лечение
• К кому обратиться?
• Дополнительно о лечении
• Лекарства

У мужчин опухоли яичка встречаются в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет. У детей это заболевание бывает редко, чаще всего в течение первых 3 лет жизни. Изредка наблюдаются опухоли обоих яичек.

Новообразования могут быть доброкачественными и злокачественными, гормонпродуцирующими и несекретирующими гормон.

Код по МКБ-10

Патогенез

С опухолями яичек больные, как правило, онкологические, и только гормонально-активные новообразования могут быть предметом наблюдения у эндокринолога.

Наиболее часто встречаемые гормонально-активные опухоли яичек - лейдигомы. Они относятся к хорошо дифференцированным вариантам опухолей стромы полового тяжа. Опухоль, как правило, растет медленно, поражает чаще одно яичко, в котором формируется солитарный узел. Образована опухоль клетками Лейдига различной степени зрелости. Патогномоничным для лейдигом считаются кристаллы Рейнке, которые обнаруживаются лишь в 40 % опухолей. Около 10 % лейдигом - злокачественные. Для них характерны усиление митотической активности, явления клеточного и ядерного полиморфизма, ангиоинвазии и распространение на оболочки и придаток яичка. По соседству с опухолью, а также в контралатеральном яичке отмечается активный сперматогенез с развитием сперматид. Спермиогенеза не происходит. Размеры противоположного яичка уменьшены, но все эти изменения обратимы: удаление опухоли сопровождается нормализацией структуры и размеров яичек.

Опухоли из клеток Сертоли (сертолиома, андробластома), также являющиеся хорошо дифференцированными вариантами опухолей стромы полового тяжа, но обусловливающие чаще феминизацию больного, встречаются преимущественно у детей, но могут возникнуть в любом возрасте. Чаще поражается левое яичко. Это - инкапсулированная опухоль размером от 1 до 8-10 см, солитарная, выраженного дольчатого строения, серовато-белого или желтоватого цвета на разрезе. Образована преимущественно канальцевыми структурами, выстланными клетками Сертоли различной степени дифференцировки. Иногда опухолевые клетки формируют фолликулоподобные структуры, так называемые колл-экснеровские тельца. Часть опухолей содержит и разнообразное количество клеток Лейдига, чаще зрелых. Злокачественные опухоли из клеток Сертоли встречаются редко. Изменения в яичке по соседству с опухолью и в контралатеральном яичке сходны с превращениями, наблюдаемыми при лейдигомах, но сперматогенез заторможен в большей степени. Именно они обусловливают развитие гипогонадизма у больных с гормонально-активными опухолями яичек.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптомы опухолей яичка

Симптомы всех опухолей яичка сходны. Ранним симптомом является безболезненное его увеличение или уплотнение ткани. В начале заболевания в нем можно пальпаторно обнаружить небольшой плотный узелок при нормальной консистенции окружающей ткани. По мере роста опухоли яичко превращается в плотную бугристую опухоль. Яичко может быть увеличено в несколько раз, иногда размеры его остаются нормальными. Если опухоль злокачественная, то постепенно в опухолевый процесс вовлекается и придаток яичка. Нередко опухоль сопровождается выпотом в оболочках яичка.

Где болит?

Диагностика опухолей яичка

Диагностика опухоли яичка обычно не затруднена. При пальпации она определяется в виде узла или части яичка, иногда занимает все яичко, но придаток, как правило, при пальпации не изменен.

К гормонпродуцирующим опухолям относится одна из разновидностей тератобластом - хорионэпителиома, дающая высокое содержание в моче хорионического гонадотропина, исследование которого помогает правильно поставить диагноз.

Гормонпродуцирующими опухолями яичка являются и опухоли, исходящие из интерстициальных клеток яичка, - лейдигомы. Секретируя андрогены, они вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков. По гистологическому строению эти опухоли могут быть аденомой или карциномой. Они обладают высокой андрогенной активностью. Диагноз устанавливается на основании преждевременного полового развития (появления лобкового оволосения, увеличения наружных гениталий, быстрого роста и др.) и пальпаторно увеличенного и бугристого яичка. Дифференциальный диагноз между врожденной дисфункцией коры надпочечников (или врожденный адреногенитальный синдром) и гормонально-активной опухолью яичка устанавливается на основании исследования в моче 17-КС и 17-окси-прогестерона. Эти показатели при врожденной дисфункции коры надпочечников высокие, а после проведения пробы с преднизолоном (дексаметазоном) при надпочечниковом генезе заболевания они значительно снижаются.

Опухоли из сертолиевых клеток (сертолиомы), так же как и лейдигомы, встречаются редко и могут стать причиной преждевременного полового развития.

При врожденной дисфункции коры надпочечников у мальчиков нередко пальпаторно выявляются опухоли яичек (чаще двусторонние). При их гистологическом исследовании выявлены и лейдигомы, и гиперплазированная ткань коры надпочечников.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Sx - исследование сывороточных маркеров не проводилось.

S0 - уровень сывороточных маркеров в норме.

S1 - ЛДГ 10 N, или ЧХГ >10 000 нг/мл, или АФП >10 000 нг/мл.

Регионарными для яичка являются забрюшинные (парааортальные и паракавальные) лимфатические узлы, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области, то и паховые.

Симптоматика. Основными симптомами опухоли яичка служат увеличение и уплотнение яичка при пальпации, чувство тяжести в мошонке, отечность одной ее половины. У 70-90 % больных именно эти симптомы развиваются первыми.

Боль не является характерным клиническим симптомом рака яичка, однако может беспокоить приблизительно треть больных, у которых опухоль уже достаточно большая.

Одним из ранних симптомов опухоли яичка может быть гинекомастия. Ее развитие объясняется повышением уровня ЧХГ при некоторых герминативных формах рака (хориокарцинома). Гинекомастию при герминогенных опухолях яичка обнаруживают в 5 % случаев, при сертолиомах и лейдигомах - в 30-50 % случаев.

У 15 % больных первичная опухоль яичка протекает бессимптомно, и первые проявления заболевания у них связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены. При метастазах в легкие клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичный симптом - кашель.

Атипичные симптомы опухоли яичка наблюдаются при эктопии яичка и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходной с симптомами острой кишечной непроходимости, острого аппендицита или новообразований органов брюшной полости.

В случае первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли отмечаются своеобразные клинические проявления. При забрюшинной опухоли могут наблюдаться боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела; при локализации первичной опухоли в средостении - тяжесть и боль за грудиной, одышка, кашель.

Диагностика. Самым простым и доступным методом диагностики опухоли служит пальпация яичка. Уплотнение и увеличение его - весьма тревожный симптом. Необходимо пальпировать противоположное яичко, а также паховые и другие доступные лимфатические узлы.

При наличии водянки оболочек яичка, часто сопровождающей опухолевое поражение, пальпация яичка затруднена. В этом случае необходимо выполнение диафаноскопии. УЗИ яичка используется для дифференциальной диагностики его опухолей и других заболеваний, например эпидидимита. Точность УЗИ при опухолях яичка весьма высока и достигает 90 %.

Важную роль играет исследование сывороточных опухолевых маркеров - человеческого хорионического гонадотропина, α-фетопротеина и лактатдегидрогеназы. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100 % больных с хориокарциномой, у 60 % - с эмбриональной карциномой, у 25 % - с опухолями желточного мешка и только у 10 % пациентов с семиномой. Увеличение содержания АФП отмечается у 70 % больных с эмбриональной карциномой и у 75 % пациентов с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

Большое диагностическое значение имеет непосредственно оперативное вмешательство - радикальная паховая орхиэктомия - со срочным морфологическим исследованием. Обычная чрезмошоночная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеменации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы.

После обнаружения первичной опухоли необходимо определить стадию процесса по наличию регионарных и отдаленных метастазов.

Наиболее точный метод выявления метастазов в забрюшинные лимфатические узлы - рентгеновская КТ. Однако необходимо учитывать, что у 25-30 % больных с опухолью яичка и отсутствием КТ-данных о поражении лимфатических узлов при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы.

Для диагностики метастазов в забрюшинные лимфатические узлы также используются кавография и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах можно обнаружить смещение или сдавление мочеточника.

Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких. Для выявления их необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако при небольших метастазах результаты могут быть ложноотрицательными. В этих случаях показано выполнение КТ, позволяющей обнаружить метастазы диаметром до 3 мм.

Метастатическое поражение печени можно выявить на основании данных УЗИ и сцинтиграфии печени. При подозрении на наличие метастазов в мозг необходимо выполнить МРТ.

Дифференциальная диагностика опухолей яичка проводится с воспалительными заболеваниями органов мошонки, водянкой оболочек яичка, туберкулезом придатка и яичка, сперматоцеле (кистозным образованием, исходящем обычно из головки придатка яичка), гематоцеле (кровоизлиянием в оболочки яичка в результате травмы), варикоцеле.

Лечение. Тактика лечения опухолей яичка зависит от гистологического строения новообразования, стадии заболевания, наличия и поражения противоположного яичка.

Подходы к лечению семиномных и несеминомных опухолей разные. Смешанные опухоли, содержащие семиномные и несеминомные компоненты, должны рассматриваться при планировании лечения как несеминомы.

Внутриэпителиальная опухоль яичка (карцинома in situ) чаще всего обнаруживается при биопсии яичка у пациентов с высоким риском развития рака яичка, например при наличии опухоли противоположного яичка. Лечение заключается в локальной радиотерапии яичка, эффективность которой приближается к 100 %.

Тактика лечения локализованных форм опухолей яичка зависит от морфологического типа рака. Семиномы на этой стадии излечиваются более чем в 95 % случаев. Они чувствительнее к радиотерапии, чем несеминомы. Основной метод лечения семином на данной стадии - радикальная паховая орхиэктомия с последующей адъювантной (профилактической послеоперационной) радиотерапией.

Орхиэктомия выполняется из пахового доступа, поскольку при чрезмошоночном доступе резко повышается вероятность диссеминации опухолевых клеток. Необходимость адъювантной радиотерапии объясняется тем, что примерно 15 % больных имеют микрометастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы. Это может привести к рецидиву.

При несеминомных и смешанных формах локализованного рака яичка проводится хирургическое лечение - радикальная паховая орхиэктомия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией.

При наличии семиномной опухоли с поражением лимфатических узлов выполняют радикальную паховую орхиэктомию с последующей полихимиотерапией. После завершения химиотерапии большинство остаточных образований в лимфатических узлах постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. У больных с несеминомными и смешанными опухолями операцией выбора служит радикальная паховая орхиэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией; впоследствии проводится ежемесячный контроль. Пациентам, у которых сывороточные маркеры не нормализовались после удаления забрюшинных лимфатических узлов, необходимо назначать химиотерапию.

При метастатических формах семином выполняют радикальную паховую орхиэктомию с последующей полихимиотерапией. Если после комбинированной химиотерапии полного регресса метастазов не произошло, то возможны радиотерапия или их хирургическое удаление.

Несеминомные метастатические опухоли в 70 % случаев излечиваются стандартной химиотерапией. Больные с неблагоприятным исходом чаще всего имеют распространенные висцеральные метастазы. При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

ОПУХОЛИ ПРИДАТКА ЯИЧКА

Эпидемиология. Опухоли придатка яичка встречаются редко и чаще всего возникают в возрасте 30-40 лет. Опухоли придатка яичка в большинстве своем доброкачественные, злокачественные обнаруживаются крайне редко. Наиболее распространенное новообразование придатка яичка - аденома, реже наблюдаются лейомиома, цистаденома. Из злокачественных опухолей придатка яичка встречается аденокарцинома.

Вторичное поражение придатка яичка происходит при инвазии рака яичка, иногда в него метастазируют опухоли другой локализации (желудок, почка, предстательная железа и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Чаще всего доброкачественные опухоли придатка яичка длительно развиваются бессимптомно. Характерный ранний симптом - появление в области придатка плотного и, как правило, безболезненного уплотнения, которое пациенты обнаруживают самостоятельно и расценивают как повод для обращения к врачу. Заметное увеличение опухоли более характерно для злокачественных новообразований и нередко сопровождается возникновением болезненных ощущений в области придатка и развитием водянки оболочек яичка. При этом поверхность опухоли может становиться бугристой.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Опухоли придатка яичка необходимо дифференцировать с кистозными образованиями придатка, неспецифическим и, особенно, туберкулезным эпидидимитом. Для этого используются УЗИ и МРТ, но наиболее информативен анализ опухолевой ткани, полученной посредством аспирационной биопсии или хирургического иссечения в ходе оперативного вмешательства.

Тактика лечения и прогноз у пациентов с опухолями придатка яичка в основном зависят от степени злокачественности и стадии заболевания. Ревизию придатка яичка рекомендуют производить из пахового доступа. При доброкачественных опухолях, несмотря на благоприятный прогноз, показано их хирургическое удаление, так как только оперативное вмешательство позволяет установить окончательный диагноз. В таких случаях выполняют эпидидимэктомию.

При злокачественных новообразованиях операцией выбора служит орхифуникулэктомия, а при наличии показаний - забрюшинная лимфаденэктомия в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией.

Диагностика

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке.

Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно.

Иногда выявлению опухоли способствует травма мошонки.

Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине (11%). У 10% больных опухоль может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевременное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, пальпируемое образование брюшной полости, гинекомастию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100%. УЗИ также следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования или повышенные концентрацию в-субъединицы хорионического гонадотропина (в-ХГ) или а-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови.

Компьютерную томографию (КТ) выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.

Стадирование

Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения лимфатических узлов средостения и метастазов в легкие, состояние головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое поражение.

Диагностические тесты в настоящее время включают повторное исследование крови на опухолевые маркеры, рентгенографию органов грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы диагностики по необходимости.

Рекомендации по использованию диагностических тестов с учетом уровня достоверности представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей яичка (EAU, 2004)

Классификация опухолей яичка по TNM приведена в табл. 4.2.

Таблица 4.2. TNM-классификация опухолей яичка (UICC, 2002)

В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухолей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group — IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG. 1997)

Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учетом их достоверности:

• Физикалъное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичка.
• УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет отклонений от нормы или если есть сомнения после физикального обследования.
• Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек необходимы для подтверждения диагноза и определения стадии первичной опухоли (рТ).
• Концентрацию опухолевых маркеров (АФП, в-ХГ, ЛДГ) следует определять до и после орхифуникулэктомии для установления стадии и оценки прогноза.
• Состояние забрюшинных, медиастинальных и надключичных лимфатических узлов и внутренних органов обязательно следует оценивать у больных раком яичка.

Лечение

Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхифуникулэктомия.

Орхифуникулэктомия — удаление яичка с семенным канатиком. Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выделять и отсекать у внутреннего пахового кольца.

Цели орхифуникулэктомии:

• удаление первичного очага;
• морфологическая верификация опухоли;
• стадирование процесса по символу рТ;
• определение тактики лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Через 5-7 дней после орхифуникулэктомии определяют концентрацию опухолевых маркеров. Сохранение повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.

На первом этапе выполняют орхифуникулэктомию. Учитывая наличие у 15-20% больных субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, с профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазовые лимфатические узлы.

Суммарная очаговая доза составляет 20-24 Гр. Были проведены рандомизированные исследования, в которых у больных облучали только парааортальные зоны, в результате значительно снизилось число побочных эффектов, а число рецидивов выросло всего на 2%.

Осложнения профилактической лучевой терапии:

• анорексия;
• тошнота, рвота:
• диарея:
• повышение риска возникновения вторичных опухолей желудочно-кишечного тракта, лейкозов.

В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (цисплатин 50 мг/м2, 2 курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии. По данным исследований EORTC 30942 и MRC ТЕ19, не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов после 1-го курса адъювантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) или тщательного наблюдения.

Таким образом, проведение 1-го курса химиотерапии карбоплатином может являться альтернативой ДЛТ или тщательному наблюдению у больных семиномой 1-й стадии. Ожидается, что два курса химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирования до 1-3%, но для подтверждения этого требуется дальнейшее наблюдение и накопление опыта.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость — 97-100%, смертность — 0,6%. По размерам опухоли >4 см и наличию инвазии в сеть яичка можно подразделить больных семиномой 1-й стадии на группы низкого и высокого риска развития метастазов.

Этот вывод был сделан на основании метаанализа ретроспективных исследований. У больных при отсутствии или наличии обоих факторов риска вероятность прогрессирования составляет 12 и 32% соответственно. Большинство рецидивов возникало в забрюшинных лимфатических узлах.

Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы:

• размер первичной опухоли >4 см;
• наличие сосудистой инвазии;
• возраст пациентов старше 34 лет.

Лечение распространенной семиномы

У больных семиномой IIА и IIВ стадии стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфоузлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки.

Латеральные границы поля облучения должны отступать не менее чем на 1,0-1,5 см от края метастатических лимфоузлов при IIВ стадии. При этом 6-летня я безрецидивная выживаемость составляет 95 и 89% при IIА и IIB стадии соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%.

Лучевая терапия позволяет добиваться положительных результатов у больных с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов размером менее 10 см: безрецидивная 2-летняя выживаемость составляет до 91%, а общая выживаемость — 95%. При размере забрюшинной опухоли более 10 см в 38-50% случаев развивается рецидив заболевания

У больных IIВ стадии возможно проведение трех курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни) или четыре курса по схеме ЕР (этопозид, цисплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой терапии или при наличии противопоказаний к применению блеомицина.

Безрецидивная выживаемость у больных, перенесших химиотерапию, достигает 90%.

При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии II линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.

Неблагоприятными прогностическими факторами у больных, получающих химиотерапию, являются:

• большие размеры забрюшинных метастазов;
• наличие отдаленных метастазов;
• повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Остаточная опухоль после химиотерапии, постепенно уменьшаясь в размерах, исчезает, хирургически ее не удаляют. При отрицательной динамике (увеличение резидуальной опухоли) выполняют биопсию для исключения несеминомного компонента.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка

У больных несеминомными опухолями яичка 1-й стадии бея повышения уровня маркеров уже у 30% из них имеются субклинические метастазы.

Больных несеминомными опухолями можно разделить на группы риска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. Главным патоморфологическим критерием является инвазия опухоли в микрососудистое русло.

Отсутствие сосудистой инвазии позволяет отнести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательное наблюдение при желании больного. Наличие сосудистой инвазии имеет 53% предсказательное значение в развитии метастазов. Этих пациентов относят к группе высокого риска.

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных с высоким риском забрюшинных метастазов. Забрюшинная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием удаленного материала остается наиболее точным методом стадирования опухолевого процесса у больных раком яичка.

У 30% больных выявляются метастазы в забрюшинные лимфоузлы при клинической 2-й стадии. У 10% больных без метастазов в забрюшинные лимфоузлы (1-я клиническая стадия) возникают отдаленные рецидивы.

Показания к забрюшинной лимфаденэктомии:

• сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка;
• стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии;
• элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;
• отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли.

Границы лимфаденэктомии:

• нижняя — глубокое паховое кольцо;
• верхняя — почечные сосуды;
• латеральная — мочеточник;
• медиальная, при операции;
• слева — передняя полуокружность нижней полой вены;
• справа — передняя полуокружность аорты.

Осложнения забрюшинной лимфаденэктомии:

• интраоперационные: ранение магистральных сосудов, кровотечение, ранение мочеточника;
• послеоперационные: кишечная непроходимость, перитонит, образование лимфоцеле, ретроградная эякуляция, бесплодие.

В связи с пересечением во время операции постганглионарных эфферентных симпатических волокон, располагающихся в межаортокавальном пространстве ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии, у больных развиваются ретроградная эякуляция и бесплодие. Для их устранения разработана и выполняется нервосберегающая техника операции.

Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, преимущества ее следующие:

• лучшая визуализация операционного поля;
• малая травматичность;
• меньшее количество послеоперационных осложнений;
• снижение сроков послеоперационной реабилитации.

Выживаемость в группе больных после хирургического лечения:

• у больных, не имевших метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, до 95%;
• при наличии микрометастазов — от 50 до 75%.

У 87% пациентов с повышенным уровнем маркеров АФП и в-ХГЧ при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) имелись метастазы в забрюшинных лимфоузлах. При имеющемся повышенном уровне серологических маркеров следует также выполнить УЗИ контралатерального яичка, если это не было выполнено ранее.

Под динамическим наблюдением могут находиться больные с низким риском развития рецидива. Учитывая, что до 80% рецидивов возникает в 1-й год наблюдения, 12% — на 2-й и 6% — в течение 3-го года, больные в 1-й и во 2-й годы наблюдения должны быть под постоянным тщательным контролем.

Динамическое наблюдение включает:

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;
• рентгенографию легких;
• определение концентрации опухолевых маркеров;
• при необходимости КТ брюшной и грудной полостей.

Следует иметь в виду, что у 35% больных с рецидивом опухолевого процесса может не происходить повышения концентрации опухолевых маркеров.

В настоящий момент большинство исследователей полагают, что лечение несеминомных опухолей IIА и IIВ стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3-4 курсами ВЕР и ЕР в группах хорошего и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, за исключением случаев без повышения уровня маркеров, когда можно выполнить ЗЛАЭ или оставить пациента под тщательное наблюдение. Забрюшинные образования без повышения уровня маркеров представляют собой метастатически дифференцированную тератому.

Общеприняты следующие схемы I линии химиотерапии:

• ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни);
• ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1 -5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни).

При сравнении 4 курсов ЕР и 3 курсов ВЕР доказана их одинаковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии I линии проводят химиотерапию в следующих режимах:

• монохимиотерапия препаратами этопозид. ифосфамид;
• полихимиотерапия по схемам ЕР (этозид, цисплатин), PEI (ифосфамид, цисплатин. этопозид), VelP (цисплатин, винбластин, ифосфамид).

Неблагоприятный прогностический признак у больных после индукционной химиотерапии — сохранение положительных результатов при определении опухолевых маркеров.

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных, у которых не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (остаточная опухоль размером более 1 см). При гистологическом исследовании удаленного препарата фиброзно-некротические массы выявляют в 40%, жизнеспособные раковые клетки — в 10%, зрелую тератому — в 50% случаев.

Индукционная химиотерапия позволяет достичь ремиссии и избежать хирургического вмешательства при IIА стадии у 87%, при IIВ стадии у 67% больных.

Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9. 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни), всего 3 курса, или ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни), всего 4 курса.

В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии, удалением солитарных метастазов, попыткой удаления всех опухолевых очагов. После хирургического этапа проводят еще 4 курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию второй линии.

Больным из группы умеренного прогноза проводят 4 курса по схеме ВЕР; 5-летняя выживаемость составляет 80%.

Стандартная терапия пациентов из группы неблагоприятного прогноза состоит из 4 курсов по схеме ВЕР. Проведение химиотерапии по схеме PEI имеет такую же эффективность, но является более токсичным; 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 45-50%. В настоящий момент проводятся исследования улучшения.

Лечение негерминогенных опухолей

Негерминогснные опухоли составляют до 3% всех опухолей яичка, из них до 90% являются доброкачественными опухолями:

• опухоли стромы полового тяжа;
• гонадобластомы;
• мезенхимальные опухоли;
• смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в выполнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных метастазов производят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Динамическое наблюдение (табл. 4.4-4.10).

Таблица 4.4. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка 1-й стадии

Таблица 4.5. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка 1-й стадии после адъювантной химиотерапии или ДЛТ

Таблица 4.6. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка IIA-IIB стадии после ДЛТ

Таблица 4.7. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка 1-й стадии

Таблица 4.8. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка 1-й стадии после адъювантной химиотерапии или ЗЛАЭ

Таблица 4.9. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка IIА-IIВ стадии после ЗЛАЭ и адъювантной химиотерапии или основной химиотерапии

Таблица 4.10. Наблюдение за больными распространенными семиномными и несеминомными опухолями яичка

Прогноз

Прогноз зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, возраста больного, концентрации опухолевых маркеров. Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный — у эмбрионального рака и тератобластомы. наихудший — у хориоэпителиомы и смешанных опухолей с элементами хориоэпителиомы.

Саркомы яичка протекают очень агрессивно. Плохой прогностический признак — стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров, отсутствие изменения в процессе лечения. Прогноз у людей молодого возраста хуже, чем у лип старшего возраста.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков