Дифференциальная диагностика опухолей щитовидной железы

Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы.

Многообразие форм злокачественных опухолей щитовидной железы, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики этих новообразований.

1. Узловой зоб, для которого характерна более четкая и округлая форма, гладкая

поверхность, эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы и появление в ранее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на наличие злокачественной опухоли. Трудность дифференциальной диагностики узловых образований в щитовидной железе от рака подтверждается тем, что среди удаляемых доброкачественных аденом гистологически рак выявляется у 14,1%. Это дает основание рекомендовать более агрессивную тактику - хирургическое вмешательство на щитовидной железе. По мнению большинства ведущих специалистов, объем операции при всех узловых образованиях должен заключаться в гемитиреоидэктомии с резекцией перешейки с обязательным последующим гистологическим исследованием. Указанная операция подобного объема служит как диагностическим, так и лечебным целям, поскольку она является адекватной для ранней стадии рака щитовидной железы.

2. Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) - аутоиммунное заболевание, возникающее чаще у женщин, находящихся в пре- или климактерическом периоде. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы (в виде бабочки). Железа крайне неоднородна, имеет крупнодольчатое строение, плотноэластической консистенции, без явлений перитиреоидита, явления гипотиреоза бывает разной степени выраженности, наблюдается умеренный лимфоцитоз. В связи с аутоиммунной природой тироидита Хашимото в крови больных отмечается высокий титр циркулирующих антител против тиреоглобулина.

По данным О.С1агс е1. а1., 1994, больные с тиреоидитом Хашимото делятся на две группы:

1) с солитарными или преимущественно “холодными” узлами на сканограмме, при

этом имеется относительно высокая (25%) степень риска развития злокачественной опухоли. Такая форма подлежит оперативному лечению.

2) с диффузным увеличением щитовидной железы, при этом имеется очень низкий риск развития злокачественной опухоли. Эти больные могут лечиться консервативно. Только тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗКТ помогает точно установить диагноз.

3. Зоб Риделя или хронический фиброзный зоб, при котором анамнез короткий, поражается, как правило, одна доля. Узел в щитовидной железе быстро приобретает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также характерна неподвижность железы, рано наступает спаянность с трахеей и пищеводом, что проявляется одышкой, изменением голоса, нарушением глотания, отмечается гипотиреоз. Диагноз ставится на основании анамнеза и пальпации, УЗИ и тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией, сканированием и определением концентрации гормонов щитовидной железы.

4. Хронические воспалительные процессы - тиреодиты и струмиты специфического и неспецифического характера, которые в острой фазе протекают с повышением температуры тела, развиваются быстро (в течение недели), нередко в связи с инфекционным процессом (тонзилит, грипп). Эти явления развиваются на фоне ранее существовавшего зоба. Для воспалительного процесса характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении контура. При проведении противовоспалительной терапии узел уменьшается в связи с рассасыванием воспалительного инфильтрата. Специфические процессы в железе редко наблюдается. При туберкулезе поражение железы диффузное, развитие процесса постепенное, увеличение железы чередуется с уменьшением, проявляясь образованием фиброза, рубцов и сращений с окружающими тканями и кожей. Распознавание обычно возможно только при гистологическом исследовании.

142. Особенности течения рака щитовидной железы.

Особенностями течения рака щитовидной железы является стертость клинической картины, безболезненность пальпируемых узлов, раннее метастазирование в лимфоузлы и другие органы (при некоторых формах рака). Доброкачественные узловые образования щитовидной железы встречаются значительно чаще злокачественных (90%-95% и 5%-10% соответственно), что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Клиническая картина и диагностика. Рак щитовидной железы обычно протекает под маской узлового эутиреоидного зоба. Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа увеличиваются в размерах, появляются узлы, нарастает плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной, могут пальпироваться шейные лимфатические узлы. При сдавлении возвратного гортанного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею). Сдавление симпатического ствола ведет к развитию синдрома Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли (особенно в группе больных повышенного риска) следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженнной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют контроля путем пункционной биопсии.

Значение ТАБ под контролем УЗИ особенно возрастает при непальпируемых опухолях щитовидной железы (менее 10 мм). Большинство авторов рекомендуют полипозиционное исследование с забором материала цитологического исследования из 3—5 точек. Результат цитологического исследования оценивают как "доброкачественный", "подозрительный" или "злокачественный". Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет полностью исключить рак щитовидной железы. Диагностический алгоритм при узловом эутиреоидном зобе основывается на данных тонкоигольной биопсии и последующего цитологического исследования. Повторные пункции, выполняемые при получении неинформативного материала, увеличивают точность метода, однако это происходит не во всех наблюдениях. Лучшим выходом в таких ситуациях считают хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием.

Сканирование щитовидной железы чаще выявляет "холодный" узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5—10% больных выявляется повышенное накопление Г 31 , характерное для фолликулярного рака и его метастазов.

В крови обычно определяется нормальный или умеренно повышенный уровень ТТГ, за исключением высокодифференцированных форм рака, иногда протекающих с синдромом тиреотоксикоза, когда уровень ТГГ в крови будет снижен или не выявляется. При медуллярном раке щитовидной железы в крови определяется повышенный уровень кальцитонина. Диагностическое значение имеет определение уровня тиреоглобулина в крови, повышение которого расценивается в качестве маркера опухолевого роста при дифференцированных формах рака. Благодаря этому можно оценивать радикальность оперативного вмешательства.

При местнораспространенных формах рака полезную информацию можно получить, применяя КТ, МРТ и ангиографию.

В обязательный алгоритм обследования больных с подозрением на рак щитовидной железы входят исследования, направленные на диагностику возможного метастатического поражения других органов — легких, костей, средостения, печени, почек, головного мозга и др.

Дифференциальный диагноз опухолей щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы следуетдифференцировать с доброкачественными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна более четкая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы или появление в ранее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на злокачественную опухоль. Трудность дифференциального диагноза с доброкачественными образованиями подтверждается тем, что примерно в 10% удаляемых доброкачественных зобов гистологически выявляется злокачественная опухоль. Это дает основание рекомендовать удалять узловые зобы, подвергая их тщательному гистологическому исследованию (желательно срочному).

Необходимо также дифференцировать злокачественные опухоли с острыми и хроническими воспалительными процессами — тиреоидитами и струмитами специфического (туберкулез, сифилис) и неспецифического характера. Для острых тиреоидитов характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении контуров. Они протекают с субфебрильной температурой, развиваются быстро (в течение дней или недель), нередко в связи с инфекционным процессом (ангина, грипп). Так же протекают и струмиты, однако все явления развиваются в ранее существовавшем зобе. Следует иметь в виду и кровоизлияния в узловом зобе. Обычно они возникают после физических напряжений, проявляются быстрым увеличением узла (иногда за несколько часов), сопровождаются болью и ощущением давления (иногда удушья). Узел становится напряженным, эластичным. Так же быстро (в течение недель) узел уменьшается в связи с рассасыванием и организацией гематомы.

Туберкулезные и сифилитические тиреоидиты наблюдаются редко. При туберкулезе поражение железы диффузное, развитие процесса постепенное, увеличение железы чередуется с уменьшением, проявляясь образованием фиброза, рубцов и сращений с окружающими тканями и даже кожей. Распознавание обычно возможно только при гистологическом исследовании.

Трудно дифференцировать злокачественные опухоли от хронических тиреоидитов Риделя и Хашимото. Их иногда называют опухолеподобными образованиями.

При зобе Риделя обычно поражается одна доля; процесс развивается быстро, зоб приобретает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также характерна неподвижность щитовидной железы и сдавление окружающих тканей, что проявляется одышкой, изменением голоса, нарушением глотания. Этиология и патогенез зоба Риделя неясны.

Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) наблюдается почти исключительно у женщин. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы, характеризуется также значительной плотностью, но меньшей, чем при зобе Риделя, иногда вызывает сдавление трахеи. Часто бывают симптомы гипотиреоза, отмечается лимфоцитоз. Зоб Хашимото рассматривают как аутоиммунное заболевание, на фоне его возможно развитие ретикулосаркомы щитовидной железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует также дифференцировать с внеорганными опухолями шеи, метастазами в лимфатические узлы из различных органов, ретикулезами

Лечение. Основным методом лечения является хирургический, который при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и химиотерапией.

В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три вида операций: 1) гемитиреоидэктомию, 2) субтотальную резекцию щитовидной железы и 3) тиреоидэктомию.

Операции проводят экстрафасциально, с обязательной ревизией всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, с срочным гистологическим исследованием. Целесообразно применять интраоперационно УЗИ оставляемой части железы для исключения непальпируемой опухоли, а также зон регионарного метастазирования.

Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы показана при дифференцированном раке Т1— Т2. Ти-реоидэктомия показана при дифференцированной опухоли, не прорастающей капсулу щитовидной железы (ТЗ), а при медуллярном и недифференцированном раке — независимо от стадии процесса.

Наличие регионарных метастазов обусловливает необходимость фасци-ально-футлярного удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки шеи на стороне поражения (лимфаденэктомия). По показаниям (при Т4) производят резекцию яремной вены, операцию Крайля.

Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адъювантной (вспомогательной) терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие органы и ткани.

При недифференцированном и медуллярном раке независимо от стадии заболевания, при распространенных формах дифференцированного рака применяют комбинированное лечение (лучевая терапия, операция).

Лучевую терапию проводят в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода (I 131 ). Возможна комбинация обоих методов. Предоперационное либо послеоперационное облучение проводят в суммарной очаговой дозе 40—50 Гр. Лечение радиоактивным йодом после тирео-идэктомии назначают при наличии метастазов (регионарных, отдаленных), обладающих иоднакопительной функцией (выполняют диагностическое сканирование с I 131 ).

Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе. Гормоны после радикального лечения назначают с целью функционально-трудовой реабилитации больных. Одновременно подавляется продукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возможность возникновения рецидива болезни (ТТГ-супрессивная терапия). Дозу препаратов подбирают индивидуально (обычно 2—2,5 мкг/кг тироксина в сутки) и контролируют путем определения уровня ТТГ в сыворотке крови (не должен превышать 0,1 мЕД/л). Химиотерапия находится в стадии клинических испытаний.

Лечение больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде необходимо проводить в тесном сотрудничестве хирурга, онколога, радиолога, эндокринолога, врача поликлиники. Больные должны постоянно находиться под наблюдением для своевременной коррекции возникающих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания.

Прогноз при раке щитовидной железы определяется в основном гистологической формой опухоли, стадией заболевания. Пятилетняя переживаемость при папиллярном раке составляет 85—90%, фолликулярном 80—85%, медуллярном — 50%, недифференцированном — около 1%.

Диагноз злокачественных опухолей щитовидной железы

Установить рак щитовидной железы в начальный период развития опухоли часто трудно. Ошибки диагностики достигают 7,5% (А. П. Тышкилова), а по данным Cattel и Fische, лишь в 40— 50% диагноз ставился до операции. В силу этого обнаружение узла на передней поверхности шеи, соответственно расположению щитовидной железы, смещающегося при глотательных движениях, должно всегда вызывать подозрение на злокачественную опухоль щитовидной железы. При выявлении увеличенных лимфатических узлов на шее или в надключичных областях также необходимо тщательно исследовать щитовидную железу.

Диагностика опухолей щитовидной железы основывается как на клинических данных — изучении анамнеза, осмотре и пальпации, так и дополнительных методах исследования.

Цитологическое исследование

Важную роль играет цитологическое исследование пунктатов из опухоли (П. И. Никитина, 1972; Р. М. Пропп, 1977). Правильность цитологических заключений при злокачественных опухолях щитовидной железы достигает 80—88%. Особенно ценна возможность по цитологическому исследованию судить о морфологическом типе опухоли (Н. И. Никитина, 1972; А. С. Петрова, А. В. Веселевич, 1976, и др.). Последнее важно для планирования методов лечения.

Пневмотиреоидография

Известную помощь в диагностике может оказать пневмотиреоидография: в клетчатку шеи, подфасппальное пространство вводят 250—300 мл газа (кислорода) через прокол по средней линии на уровне перстневидного хряща. Введенный газ окутывает щитовидную железу. Последующая рентгенография (включая томографию) выявляет размер и очертания щитовидной железы, ее спаяние с окружающими тканями. Для злокачественных опухолей характерно спаяние с окружающими тканями (отсутствие прослойки газа) и бугристость щитовидной железы.

Рентгенологическое исследование

При раке щитовидной железы необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки и пищевода для выявления смещения или сдавления трахеи и пищевода, метастазов в легких и средостении. Также обязательна и ларингоскопия для выяснения состояния голосовых складок (паралич возвратного нерва). Это нужно не столько для диагноза, сколько для установления распространенности процесса.

Метод сканирования

Особенно важно исследование с радиоактивным йодом для выявления отдаленных метастазов больных, ранее подвергавшихся лечению по поводу опухолей щитовидной железы.

Артериография

Дифференциальный диагноз опухолей щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует дифференцировать с доброкачественными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна более четкая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы или появление в ранее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на злокачественную опухоль. Трудность дифференциального диагноза с доброкачественными образованиями подтверждается тем, что примерно в 10% удаляемых доброкачественных зобов гистологически выявляется злокачественная опухоль. Это дает основание рекомендовать удалять узловые зобы, подвергая их тщательному гистологическому исследованию (желательно срочному).

Основная задача, стоящая перед врачом, - отличить доброкачественные новообразования щитовидной железы от злокачественных.

Клиническое обследование

Анамнез. Обращают внимание на перенесённое в детстве облучение средостения (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (по поводу их гиперплазии), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (семейная форма).

Физикальное обследование. Солитарный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин, должен насторожить врача. При пальпации этого узла обращают внимание на консистенцию (плотный узел), ограничение его подвижности (инфильтрация в окружающие ткани). При динамическом наблюдении можно выявить быстрый рост опухоли, метастазы в региональные лимфатические узлы.

Иногда метастазы в глубокой яремной цепи, паратрахеальной зоне и передне-верхнем средостении становятся, первым клиническим проявлением рака щитовидной железы, саму же первичную опухоль удаётся обнаружить лишь при УЗИ или гистологическом исследовании биоптата. Такую опухоль называют скрытой (оккультной). Хотя скрытый рак может иметь различное гистологическое строение, в 82,5% он представлен папиллярным раком.

При раке щитовидной железы необходимо исследовать органы, в которых отмечается наиболее частое развитие первично-множественных опухолей: мелочные железы, матку и яичники.

Вместе с тем узлообразование в щитовидной железе может быть обусловлено различными по морфологии процессами как неопухолевой (смешанный и узловой зоб, хронический тиреоидит), так и опухолевой природы (аденоматоз, рак, саркомы). На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных методов исследования практически невозможна. Частота выявления рака среди узловых образований щитовидной железы колеблется, по данным различных авторов, от 6,6 до 54,2%.

Инструментальные методы

УЗИ стало в настоящее время одним из основных методов диагностики, обязательным при подозрении на опухоль щитовидной железы. Применение современных аппаратов с датчиками 7,5 МГц позволяет обнаружить непальпируемые узлы размерами 2-3 мм и описать их дифференциально-диагностические особенности (рис. 40-1).

Рис. 40-1. Опухоль щитовидной железы (указана стрелкой) диаметром 8 мм. а - ультразвуковая сканограмма; б - макропрепарат резецированной доли железы.

УЗИ проводят до операции (включая пункцию под контролем УЗИ для установления морфологического диагноза), интраоперационно (для оценки радикальности выполненной операции как в зоне первичного очага, так и в зонах регионального метастазирования) и в послеоперационном периоде (позволяет оценить изменения в ткани щитовидной железы в различные сроки после операции и выявить рецидив и региональные метастазы на ранней стадии).

Для первичного выявления узлов в щитовидной железе этот метод недостаточно эффективен, так как его разрешающая способность (1-1,5 см) значительно ниже, чем УЗИ (3-4 мм). Послеоперационная сцинтиграфия не даёт надёжной информации о природе узлов.

Лабораторная диагностика

Определение уровня тиреоглобулина. Содержание тиреоглобулина в сыворотке крови (норма - 5,1±0,49) до операции не имеет диагностического значения, поскольку может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, а также при различных неопухолевых состояниях.

Наличие тиреоглобулина в сыворотке крови после удаления дифференцированной опухоли щитовидной железы позволяет выявить остаточную опухоль или рецидив рака.

Определение уровня кальцитонина. Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о медуллярном раке щитовидной железы. При сомнительных данных выполняют пробу с пентагастрином. Диагноз не оставляет сомнений, если уровень кальцитонина повышается после внутривенного введения пентагастрина.

Цитологическое исследование входит в комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак щитовидной железы. Материал получают с помощью ТАБ или делают отпечатки с поверхности опухоли во время операции.

При ТАБ под контролем УЗИ игла видна в виде узкой гиперэхогенной линейной тени, однако чаще виден лишь конец иглы (эхопозитивная точка). Прохождение иглы можно проследить по деформации ткани железы или её смещению во время пункции. Процедура проста, безболезненна, может быть выполнена в амбулаторных условиях; опухоль не диссеминирует по ходу иглы.

Показаниями к цитологическому исследованию служат обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга, наличие в ней очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах вероятного метастазирования).

Противопоказанием к использованию цитологического исследования считают близость опухоли к крупным кровеносным сосудам.

При низкодифференцированном раке теряется сходство опухоли с тканью щитовидной железы, поэтому высок процент правильных ответов о наличии злокачественной опухоли, но невозможна её гистологическая дифференцировка. В настоящее время в целях дифференцированной диагностики используют иммуно-морфологический и молекулярно-генетический методы исследования.

Гистологическое исследование выполняют в сомнительных случаях, когда клинические данные не соответствуют цитологическому заключению. Материал получают с помощью трепанобиопсии - более травматичного, по сравению с ТАБ, метода. Однако достоверность результатов этого исследования оправдывает такие средства: число ошибок не превышает 10%, связаны они с погрешностями в методике и затруднениями в трактовке морфологических картин.

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при:

1) хроническом тиреоидите;

3) туберкулезном поражении щитовидной железы;

4) сифилитическом поражении щитовидной железы;

5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза.

Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита.

Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб).

Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.

Лечение рака щитовидной железы

Хирургические методы

Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы.

При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.

Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.

Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально.

Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются:

1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов;

2) поражение опухолью обеих долей железы;

3) экстратиреоидное распространение опухоли;

4) рак щитовидной железы после лучевой терапии;

5) медуллярный рак щитовидной железы;

6) резектабельная анапластическая аденокарцинома;

7) наличие отдаленных метастазов.

Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61).

Вариант доступа при тиреоидэктомии	Рассечение подкожной мышцы и передних мышц шеи
Перевязка и пересечение нижней щитовидной артерии	Выделение возвратного нерва
Мобилизация правой доли щитовидной железы	Выделение правого возвратного нерва
Иссечение околощитовидной клетчатки	Отсечение клетчатки от сосудисто-нервного пучка шеи
Полная мобилизация щитовидной железы	Удаление щитовидной железы после перевязки правой верхней щитовидной артерии

Рис. 61. Основные этапы тиреоидэктомии.

(В.И. Чиссов Онкология: учебник с компакт диском. -М., 2007)

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии.

Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62.


Вариант разреза и объем иссекаемой ткани при ФФИКШ	Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально оттягивают
Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи	Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции отодвигают кнаружи и обнажают грудино-подъязычную мышцу	Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены, обнажают и освобождают от клетчатки, которую иссекают над сонной артерией
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, которую вместе с околоушными лимфоузлами оттягивают книзу	Иссекают клетчатку шеи вдоль всего сосудисто-нервного пучка
Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию, пересекают проток подчелюстной слюнной железы, после чего ее удаляют вместе с клетчаткой. В рамке показано дренирование послеоперационной раны

Рис. 62. Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции
по щитовидному варианту.

(В.И. Чиссов Онкология: учебник с компакт диском. -М., 2007)

Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель.

В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.

Показаниями к дистанционной лучевой терапии является:

1) низкодифференцированный рак щитовидной железы;

2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы;

3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи;

4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства;

5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр.

Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием. Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.

Гормонотерапия

Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. В качестве заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.

Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки.

Читайте также: