Дифференциальная диагностика опухолей пищевода

Рак пищевода – это злокачественное заболевание, при котором в тканях пищевода появляются опухолевые клетки.

Клинические формы рака пищевода:

1Латентная форма рака пищевода, протекает долго бессимптомно и обнаруживается тогда, когда достигает больших размеров или появляются метастазы.

2Болевая форма рака пищевода сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Чаще такие опухоли обнаруживаются в кардиальной части.

3Рак шейного отдела пищевода вызывает сдавление трахеи и нередко синдром Бернара — Горнера.

4Рак средней и нижней части пищевода вызывает сдавление бронхов, трахеи, аорты, вен, прорастает в плевру и перикард. При экзофитном росте он плохо выявляется рентгенологическим способом.

5Рак кардиальной части пищевода часто принимается за пептическую язву. Нередко он сопровождается дисфагией и истощением. Метастазы этого рака обнаруживаются в поджелудочной железе, забрюшинных лимфатических узлах, а также в паратрахеальных лимфатических узлах. Опухоль прорастает в диафрагму, органы грудной и брюшной полости.

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

Испытывая затруднение прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо твердой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - молоком, сливками, бульоном. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до полной кахексии. В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно (срыгивания, пищеводная рвота). При застое пищи в пищеводе появляется запах изо рта.

При поражении органов грудной полости могут появляться характерные симптомы, зависящие от вовлечения в опухолевой процесс тех или иных органов средостения: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.
Метастазирование
Рак пищевода метастазирует как лимфогенным путем - в лимфатические узлы средостения и левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражая печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

Диагностика Рака пищевода:

Диагностические мероприятия заключаются в первую очередь в рентгенологическом обследовании, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен.

Второй основной метод исследования - эзофагоскопия, дающая возможность глазом увидеть в просвете пищевода опухоль или суженный участок, оценить распространенность и степень сужения. Завершающий этап диагностики - биопсия под контролем эзофагоскопа для гистологического или цитологического исследования. Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево. В диагностически сложных случаях возможно применение медиастиноскопии. С целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА

Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится с кардиоспазмом (ахалазией), хроническим эзофагитом, язвой пищевода, разнообразного рода Рубцовыми сужениями его после термических и химических ожогов, с доброкачественными опухолями (полипы, липома, миома и тому подобное) и дивертикулами, варикозным расширением вен пищевода, а также с опухолями средостения.

Кардиоспазм характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста. Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков. На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. Заболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательстве.

Рубцовые сужения пищевода также протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии. В месте сужения пищевода контуры четкие. Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.

Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела. Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте.

Полипы развиваются на фоне хронического эзофагита на любом участке пищевода. Распознаются рентгенологически в виде округлых, с четкими контурами, дефектов наполнения. Эзофагоскопия с биопсией подтверждает диагноз.

Хронический эзофагит характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии. Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении.

Рак пищевода от опухолей средостения легко дифференцировать с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.
Лечение Рака пищевода:

Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительные результаты. То же относится и к чисто хирургическому лечению.
Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Обнадёживающие результаты при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры

опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.

Комбинированное лечение. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию и после 2-3-недельного интервала производят оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Применяют операции двух типов. При раке нижнего отдела пищевода удаляют (резецируют) пораженный участок, отступя вверх и вниз от краев опухоли не менее чем на 5-6 см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочное соустье, вшивая конец пищевода в культю желудка. Второй тип операции носит название операции Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому (подшивание стенки желудка к передней брюшной стенке и создание соустья) для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводя его верхний конец на шею. Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие, и лишь по истечении 1-2 лет, при условии, если не выявляются метастазы, восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Ежедневно или через день больной получает внутривенные введения питательных жидкостей, витаминов, белковых препаратов, плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями высококалорийную белковую пищу и различные соки.

При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево, органы средостения, либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу. Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками. Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа. При полной дисфагии накладывают гастростому.

Доброкачественные опухоли пищевода

Встречаются редко, протекают бессимптомно до определенных размеров, могут выявляться как случайная находка при рентгенологическом исследовании или фиброгастродуоденоскопии. Опухоли могут расти преимущественно в просвет (экзофитные эпителиальные опухоли, полипы) или интрамурально (эндофитные, неэпителиальные опухоли).

Внутрипросветные или эпителиальные:

1. Папиллома (из многослойного плоского эпителия пищевода) — единичные или множественные папилломы имеют четкие, ровные или бугристые контуры с характерным внутренним рельефом (сосочковый, бородавчатый или шагреневый). Иногда выступающие в просвет пищевода папилломы напоминают цветную капусту. Опухоли растут на ножке или широком основании. Врожденные папилломы (папиллярная фиброма из эктопированных клеток) чаще выявляются в раннем возрасте, приобретенные обычно развиваются на фоне хронического эзофагита

2. Аденома (аденоматозные полипы) — из железистого эпителия или в нижней трети пищевода — из эктопированных участков слизистой желудка; чаще встречается в абдоминальном отделе пищевода; бывает на ножке, на широком основании, имеет гладкую поверхность ярко-розового цвета; на длинной ножке — флоттирующая папиллома.

Внутрипросветные опухоли могут осложниться кровотечением.

Опухоли имеют высокий процент малигнизации, поэтому их необходимо удалять.

Внутристеночные, или интрамуральные, являются подслизистыми, выявляются тогда, когда опухоль больших размеров, происходит выбухание слизистой:

• лейомиомы (75% от общего числа внутристеночных опухолей) ;

Внутристеночные опухоли могут осложняться кровотечением, изъязвляться, нарушать нормальную проходимость пищевода вплоть до субстеноза, малигнизироваться.

Наблюдать через полгода и впоследствии 1 раз в год в зависимости от характера дисплазии, если производилась биопсия слизистой оболочки, покрывающей опухоль, так как при этом возрастает риск малигнизации.

Если опухоль растет, нарушает проходимость пищевода, изъязвляется, осложняется кровотечением, показано оперативное лечение.

Липома пищевода — размерами до 10 мм, имеет вид уплощенного образования с фестончатыми краями серо-желтого цвета.

Злокачественные опухоли пищевода

Рак пищевода встречается у 5% больных злокачественными опухолями.

Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше 60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а более 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.

К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачественных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и морфологической верификации диагноза.

Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.

Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешанный рост.

Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.

Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.

Аденокарцинома эндоскопически выглядит следующим образом:

• фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный сплющенный узел на широком основании;

Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

1. Ранний рак пищевода. Его обнаружение зависит от оценки изменений цвета. И белые, и красные пятна могут быть первым проявлением небольшого рака.

Выделяются следующие типы:

а) белый — приподнятый;

б) красный — эрозивный;

в) смешанный — эрозивный и приподнятый;

г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания).

2. Более поздние стадии рака пищевода

• Рак более поздних стадий, неклассифицируемый.

По данным В. Т. Ивашкина и соавт. при эндоскопии рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У больных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода — она остается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты,

из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.

Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интрамуральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами саркомы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и лимфосаркома (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встречаются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.

Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и многочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутствие супрастенотического расширения, яркость цвета.

Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата.

Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходимости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.

Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологической структуры подразделяют на эпителиальные (кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др.) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, липомы, невромы, гемангиомы, остеохондромы, миксомы). Согласно классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, доброкачественные опухоли П. подразделяют на внутрипросветные и интрамуральные. Этой классификации придерживается большинство современных авторов.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. Внутрипросветные опухоли наблюдаются реже интрамуральных. У мужчин доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще (около 60%), чем у женщин. Средний возраст больных по сводной статистике равен 41,7 года. Внутрипросветные опухоли чаще локализуются в верхней трети пищевода, а интрамуральные — в средней и нижней. Последнее объясняется тем, что в дистальной половине пищевода поперечнополосатые мышцы стенки П. постепенно заменяются гладкими мышечными волокнами, которые являются источниками интрамуральных опухолей — лейомиом.

Патологическая анатомия. 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода — это лейомиомы. Второе место по частоте занимает эпителиальная киста. По данным подавляющего большинства авторов, лейомиома возникает из собственной мышечной оболочки пищевода, реже — из tunica muscularis mucosae. Эта опухоль представляет собой одиночный узел, белесоватого цвета, плотной консистенции с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой, на разрезе имеет волокнистый вид. Гистологически определяются беспорядочно переплетающиеся между собой пучки гладких мышц. Соединительнотканная строма, как правило, слабо выражена, но иногда обильно разрастается между пучками мышц, и тогда опухоль приобретает вид фибромиомы. Размеры и форма лейомиом различные, чаще они располагаются в одной из стенок П., иногда же циркулярно охватывают его просвет.

Клиническое течение. Доброкачественные опухоли П., в отличие от злокачественных, растут медленно и не нарушают самочувствия и общего состояния больных.

Для доброкачественных опухолей характерны две основные группы симптомов: симптомы, свойственные поражению пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Среди симптомов первой группы первостепенное значение имеет дисфагия, которая прогрессирует медленно, носит интермиттирующий характер и наиболее выражена при внутрипросветных опухолях, особенно при наличии у них длинной ножки. При этом подвижная опухоль может полностью закрыть просвет пищевода. Интрамуральные опухоли вызывают выраженную дисфагию, если они достигли значительной величины (особенно циркулярные). Дисфагия при небольших интрамуральных опухолях объясняется спазмом пищевода вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и нервного сплетения.

Боли бывают различной интенсивности и локализуются за грудиной, под ложечкой, в спине. Чаще боли возникают во время или вскоре после еды. Из диспептических явлений отмечаются срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и слюнотечение. Но нередко эти симптомы зависят от сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Анемия может быть следствием кровотечений из изъязвившейся слизистой оболочки пищевода выше уровня интрамуральной опухоли, что чаще связано с развитием пептического эзофагита на почве желудочно-пищеводного рефлюкса П. Внутрипросветные опухоли (чаще полиповидные) дают кровотечения вследствие постоянного травмирования их пищевым комком.

Вторая группа симптомов, вызванных сдавлением органов средостения,— кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и другие — развивается при больших интрамуральных опухолях пищевода, главным образом в той его части, которая соответствует уровню бифуркации трахеи (топографо-анатомические соотношения с блуждающим нервом, главными бронхами и др.).

Диагностика доброкачественных опухолей П. представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных клинических симптомов заболевания; ведущее значение имеет рентгенологическое исследование. Вместе с тем на основании клинической картины (умеренно выраженные симптомы, характерные для заболеваний пищевода, длительный анамнез, общее удовлетворительное состояние больных, относительно молодой возраст и др.) может быть заподозрена доброкачественная опухоль П.

После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.

Дифференциальнаядиагностика доброкачественных опухолей пищевода проводится с варикозно расширенными венами, инородными телами, пузырьками воздуха, окруженными барием, и злокачественными опу­холями. Признаками возможной малигнизации доброкачественной опухоли пищево­да могут быть ее быстрое увеличение, изменение типич­ной формы, изъязвление, ригидность стенок вокруг опухоли и обрыв складок слизистой оболочки на границе с ней. Тем не менее, в большинстве случаев на основании результатов рентгенологического ис­следования нельзя дифференцировать доброкачественную опухоль от рака небольших размеров. Во всех случаях показана эзофагоскопия с биопсией.

Лечение доброкачественных опухолей П. только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).

Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку П. накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах П. показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.

При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки П., вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.

Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет, свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 313 ;

При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для дифференцировки, так как возникают большие трудности в их распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеются явления дисфагии - затруднение прохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке (возраст больного 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода - мужчины. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака (у больного дилтельность заболевания окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Причем дисфагия при эзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующий характер - у больного постепенно нарастала все более и более непроходимость плотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различную локализацию в зависимости от уровня паражения пищевода (у больного боли в эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие от ахалазии не свойствена обильная и ночная регургитация. А для ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы видим у больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и восновном выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти изменения и были выявлены у больного. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужения, неровность его контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки, регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют признаки характерные для ахалазии: значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического исследования. При ахалазии выявляется значительное расширение пищевода с явлениями воспаления стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что подтверждает функциональный характер изменений. Раковое поражение пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протяжении, изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления, серый налет, кровоточивость), как у данного больного. Последнюю точку ставит гистологическое исследование биоптата. У больного выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной дифференциации ахалазию кардии можно исключить.

Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку, изжогу. Опять же это заболевание требует проведение дифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагия прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.

Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Ведущими симптомами являются боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а также в положении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при раке пищевода, но при пептической язве нет также симтомов интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных беспокоят изжога, срыгивание пищеводным содержимым. Течение заболевания медленное, волнообразное, обострения чаще возникают в весенний и осенний периоды, в то время как при раке пищевода течение прогрессирующее, постоянное. Главные отличия при инструментальных исследованиях. Основным рентгенологическим симптомам язвы пищевода является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что никогда не наблюдается при раке пищевода и нет у данного больного. При эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы позволяют также исключить пептические язвы пищевода.

При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и стенки пищевода, что позволяет отвергнуть доброкачественность процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.