Дифференциальная диагностика опухолей костей


Важно понимать, что в дифференциальной диагностике опухолей костей рентгенография является модальностью выбора. КТ и МРТ полезны только в отдельных случаях.

Ключевыми моментами при анализе изображений с потенциальной опухолью кости являются:

  • морфология образования на рентгеновском снимке
    • склеротическое образование
    • остеолитическое образование
      • четко отграниченное
      • слабо отграниченное
  • возраст пациента

Одним из надежных индикаторов в разграничении доброкачественных и злокачественных образований и определении характера морфологии для остеолитических образований является переходная зона между образованием и прилежащей неизмененной костной тканью.

После определения характера поражения (склеротический или остеолитический [четко или слабо отграниченный]), необходимо ответить на вопрос: каков возраст пациента? Поскольку возраст является следующим ключевым моментом.

Далее необходимо отметить локализацию, наличие периостальной реакции, деструкции кортикального слоя, наличия кальцификации матрикса образования, и т. д.

Для разграничения остеолитических образований на слабо и четко отграниченные необходимо оценивать зону перехода между образованием и неизмененной костной тканью. Зона перехода является надежным индикатором в разграничении доброкачественных и злокачественных образований. Зона перехода оценивается только для остеолитических образований так как к склеротических образований переходная зона как правило узкая.

Узкая зона перехода дает четкие и резкие границы, она указывает на медленный рост образования. Склеротические контуры характерны для низкой активности.

Для пациентов старше 30 лет, а особенно старше 40 лет, в зависимости от других рентгенологических признаков в первую очередь в дифференциальном диагнозе необходимо рассматривать метастатическое поражение или плазмацитому (множественную миелому), как наиболее частые опухоли для данной возрастной группы. Метастазы в кости у пациентов младше 40 лет без известной первичной опухоли встречаются крайне редко. Однако при известной первичной опухоли (например нейробластоме, рабдомиосаркоме или ретинобластоме) метастазы включаются в дифференциальный диагноз даже у молодых пациентов.

Нечеткие границы и широкая зона перехода указывают на агрессивный рост и являются характерной чертой злокачественных опухолей костей. Однако при дифференциальном диагнозе необходимо помнит о двух опухолеподобных образованиях с аналогичными морфологическими чертами: эозинофильной гранулеме и инфекционной деструкции.

В зависимости от возраста и локализации опухоли и опухолеподобные образования костей в соответствии с соглашением ESSR от 2017 года можно разделить следующим образом [2]:

  • младше 20 лет
    • диафиз
      • эозинофильная гранулема
      • саркома Юинга
      • лимфома
      • остеоид-остеома
      • фиброзная дисплазия
      • адамантинома
    • метафиз
      • простая костная киста
      • неоссифицирующая фиброма
      • хондромиксоидная фиброма
      • остеосаркома
      • остеохондрома
      • энхондрома
      • аневризмальная костная киста
    • эпифиз
      • хондробластома
      • инфекционная деструкция
  • от 20 до 40 лет
    • диафиз
      • эозинофильная гранулема
      • саркома Юинга
      • лимфома
      • остеоид-остеома
      • фиброзная дисплазия
      • адамантинома
    • метафиз
      • неоссифицирующая фиброма
      • остеомиелит
      • энхондрома
      • остеохондрома
    • эпифиз
      • остеосаркома
      • гигантоклеточная опухоль
  • старше 40 лет
    • диафиз
      • метастазы
      • миелома
      • фиброзная дисплазия
    • метафиз
      • метастазы
      • миелома
      • лимфома
      • остеохондрома
    • эпифиз
      • хондросаркома
      • болезнь Педжета
      • субхондральные кисты

Опухоли локализующиеся центрально в длинных трубчатых костях: простая костная киста, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, аневризмальная костная киста, энхондрома.

Остеоид-остеомы локализуются в кортикальном слое и должны дифференцироваться с остеомиелитом.

При остеохондроме кортикальный слой должен распространяться на "ножку". Остеосаркома может возникать из периоста.

О периостальных реакциях читайте в отдельной публикации.

Кортикальная деструкция или деструкция кортикальной пластинки является довольно частой находкой и не позволяет достоверно дифференцироваться доброкачественные и злокачественные образования.

Полная деструкция может встречаться как при высокозлокачественных опухолях, так и при локально агрессивных процессах таких как эозинофильная гранулема и остеомиелит. Более однородная деструкция кортикальной пластинки может указывать на доброкачественность или низкую степень злокачественности. Изъеденность эндоста кортикального слоя встречается при фиброзной дисплазии и хондросаркоме низкой степени злокачественности.

Вздутие является одним из видов кортикальной деструкции. При вздутии разрушение кортикального эндоста и формирование костной ткани снаружи опухоли происходят с одинаковой скоростью и приводят к расширению. "Неокортекс" может быть гладким или неровным, локальная неровность встречается при более агрессивных образованиях (напр. гигантоклеточная опухоль).

В группе злокачественных мелкоклетночных опухолей, включающих саркому Юинга, костную лимфому и мелкоклеточную остеосаркому, кортикальный слой при рентгенографии может выглядеть практически не измененным, поскольку опухоль распространяется инвазивно через Гаверсовы каналы. Данные опухоли как правило характеризуются наличием крупного мягкотканного компонента без видимой деструкции кости.

Наличие кальцинатов или минерализации может быть важным ключевым моментом в дифференциальной диагностике. Выделяют два типа минерализации матрикса: хондроидный матрикс в хрящевых опухолях (например энхондрома или хондросаркома) и остеоидный матрикс в костеобразующих опухолях (напр остеоид остеома и остеосаркома).

Кальцификаты в хондроидном матриксе описывают как "кольца и арки", "попкорн" или локальную исчерченность.

Минерализация в опухолях может принимать трабекулярный или облаковидный паттерны при доброкачественных костеобразующих опухолях или аморфный паттерн при слабо отграниченных образованиях (напр. при остеосаркоме). Необходимо помнить, что склероз может быть реактивным (напр. при саркоме Юинга или лимфоме).

Henk Jan van der Woude and Robin Smithuis, Bone tumor - Systematic approach and Differential diagnosis, radiologyassistant.nl

Lalam et al. ESSR Consensus Document for Detection, Characterization, and Referral Pathway for Tumors and Tumor like Lesions of Bone DOI: 10.1055/s-0037-1606130

Целый ряд состояний может имитировать клиническую или рентгенологическую картину опухоли, а также осложнять интерпретацию гистопатологического исследования. Такие состояния легко вводят в заблуждение.

а) Мягкотканая гематома. Большая, свернувшаяся поднадкостничная или мягкотканная гематома может выглядеть как болезненная припухлость на руке или нижней конечности. Иногда при рентгенографии определяется нечеткая поверхность подлежащей кости. Ключевые моменты — анамнез и резкое начало симптомов.

в) Усталостный перелом. При ошибочной диагностике усталостных переломов был допущен ряд фатальных ошибок. Пациент, как правило, молодой человек, боль локализована рядом с крупным суставом. На рентгенограмме видны неясные участки кортикальной деструкции и вышележащее периостальное костное новообразование.

Если выполнена биопсия, в костной мозоли могут быть выявлены гистологические особенности, сходные с остеосаркомой. Своевременное выявление ошибки и взаимодействие хирурга, рентгенолога и патогистолога позволит предотвратить серьезные последствия.


Опухоли — дифференциальный диагноз:
(а) Огромная припухлость оказалась свернувшейся гематомой.
(б) Инфекция кости с патологическим переломом.
(в) Разросшаяся костная мозоль при несросшемся переломе,
(г) Огромная эрозия пяточной кости подагрическим тофусом.
(д) Инфаркты кости.

г) Травматические отрывы сухожилий. Дети и подростки, особенно занимающиеся активными видами спорта, подвержены травматическому отрыву на участках прикрепления сухожилий вокруг тазобедренного и коленного суставов (Donnelly et al.).

Наиболее известный пример — это некроз бугристости большеберцовой кости при болезни Осгуда-Шлаттера, но повреждения в других, не типичных локализациях (гребнь подвздошной кости, бугристость седалищной кости, малый вертел бедра, точки прикрепления сухожилия подколенной мышцы, точек прикрепления большой и длинной приводящих мышц бедра и дистальный апофиз плечевой кости) не всегда учитываются и могут привести к ошибке.

д) Инфекционные поражения костей. Остеомиелит обычно вызывает боль и отек рядом с одним из крупных суставов. Как и при первичных опухолях костей, пациенты обычно — дети и молодые люди. На рентгенограмме могут определяться очаги деструкции в метафизе с периостальной реакцией. Системные проявления, особенно если пациент лечился антибиотиками, могут быть сглажены.
Если очаг обнаружен, биоптат из него должна быть направлена на гистологическое и бактериологическое исследования.

е) Подагра. Иногда большие подагрические отложения вызывают болезненные отеки у одного из концов кости, а на рентгенограмме определяется большая нечетко отграниченная полость. Если иметь в виду данное заболевание при диагностике, диагноз может быть легко подтвержден, а при необходимости выполнена прицельная биопсия.

ж) Другие поражения костей. Неопухолевые поражения костей, такие как фиброзные кортикальные дефекты, инфаркты костного мозга и костные секвестры иногда ошибочно принимаются за опухоли.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Каплунов С.В.

В статье представлены клинико-рентгенологические особенности костных злокачественных опухолей и их дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями костей в детском возрасте.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Каплунов С.В.

CLINICAL AND RADIOLOGICAL SPECIFICS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF OSSEOUS NEOPLASMATA IN CHILDREN

The article presents the clinical and radiological features of malignant bone tumors and their differential diagnosis with benign tumors and inflammatory diseases of the bones in childhood.

Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОСТНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В статье представлены клинико-рентгенологические особенности костных злокачественных опухолей и их дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями костей в детском возрасте.

Ключевые слова: саркомы костей у детей, дифференциальная диагностика.

CLINICAL AND RADIOLOGICAL SPECIFICS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF OSSEOUS NEOPLASMATA IN CHILDREN

The article presents the clinical and radiological features of malignant bone tumors and their differential diagnosis with benign tumors and inflammatory diseases of the bones in childhood.

Key words: bone sarcomas in children, differential diagnosis.

Дифференциальная диагностика образований костей в детском возрасте является одной из актуальных тем детской онкологии, детской хирургии и ортопедии. Важнейшим для клинициста является определение характера образования—доброкачественное или злокачественное. Залогом успешной терапии костных сарком является раннее распознавание злокачественного процесса. Ошибки в диагностике костных новообразований достигают 60 % [1, 2]. Почти 70 % больным до обращения к онкологу выставлялись диагнозы не онкологического характера [3]. В связи с неправильной трактовкой, прежде всего, Ro-данных пациенты длительное время наблюдаются и получают неадекватное неправильное лечение, включая назначение абсолютно противопоказанной при онкопатологии физиотерапии, провоцирующей активизацию опухолевого процесса. Сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей костей у детей обусловлено большим разнообразием как самой костной онкопатологии, так и множеством опу-холеподобных заболеваний костей у детей. Особенно актуально дифференциальное разграничение костных поражений у детей на этапе первичной диагностики, когда рентгенолог, педиатр, детский хирург, ортопед-травматолог, столкнувшись с подозрительным на злокачественное новообразование кости, должны незамедлительно направить такого ребенка на дообследование у специалиста детского онколога или онкоортопеда. По утверждению некоторых авторов, внедрение новых методов лучевой диагностики с высокой разрешающей способностью [компьютерная (КТ) и магниторезонансная томография

(МРТ)] не привело к значительному улучшению первичной диагностики костных новообразований, но существенно повлияло на точность установления распространенности процесса [2]. Поэтому стандартная рентгенография продолжает оставаться наиболее доступным методом и играет ведущую роль в распознавании опухолей скелета.

Обобщение результатов рентгенологического обследования детей онкологического отделения, для акцентирования внимания на основных рентгенологических симптомах, позволяющих осуществить первичную и дифференциальную диагностику костных новообразований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее частые рентгенологические проявления костных сарком, которые должны настораживать специалистов первичного звена в плане злокачественности костного образования:

ния за пределы кортикального слоя кости. В наших наблюдениях данный симптом помимо костных сарком (остеогенная саркома и саркома Юинга) отмечен в двух случая туберкулезных (БЦЖ) оститов, где прорыв туберкулезных масс за пределы кости сочетался с формированием козырька Кодмана (рис. 1, 2).

В дифференциальной диагностике туберкулез-ных/БЦЖ оститов и костных сарком можно отметить несколько критериев. Возраст: дети с БЦЖ-остита-ми были 1—2 лет жизни, а дети с саркомами костей были в возрасте от 6 до 16 лет. Распространение очага: для туберкулезных оститов характерно распространение очага из метафиза тонким ходом через ростковую пластинку в эпифиз с формированием остеолитических очагов в виде «песочных ча-

Рис. 1. Девочка, 2 года. Туберкулезный остит нижней трети бедренной кости — боковая проекция В дистальном метафизе бедренной кости имеется большой очаг литического характера с разрушением кортикального слоя по задней поверхности (выход патологического процесса за пределы кости), козырек Кодмана (отмечен стрелкой)

Рис. 2. Девочка, 2 года. Туберкулезный остит нижней трети бедренной кости — прямая проекция. В дистальном метафизе бедренной кости литический очаг с четкими контурами и формированием козырька Кодмана (отмечен стрелкой)

Рис. 3. Мальчик, 1,5 года.

Туберкулезный остит верхней трети большеберцовой кости.

Длительностьзаболевания 6 мес. Эпиметафизарный очаг в виде песочных часов (1).

Слоистая периостальная реакция (2)

Что касается остеогенной саркомы, то ростковый хрящ для нее является препятствием и на эпифиз остеогенная саркома не переходит. Однако при остеосаркоме могут появляться мелкие остеобластические очаги отсева опухоли в пределах той же кости (выше или ниже основного очага остеосаркомы), в том числе и в ее эпифи-зарном отделе — skip-метастазы — прыгающие и трансартикулярные метастазы (рис. 4). Саркома Юинга крайне редко может располагаться в эпифизарном отделе костей. Характер очага деструкции — четкие контуры и литический характер свойственен костным туберкулезным очагам. Для костных сарком характерны нечеткие границы очагов деструкции с различным сочетанием и выраженностью остеобластических и остеолитических процессов (рис. 5) как в самой пораженной кости, так и в прилежащих мягких тканях, куда распространяется саркома.

Рис. 5. Пациент, 17 лет. Остеогенная саркома верхней трети большеберцовой кости.

Очаг деструкции содержит участки остеосклероза и остеоразрежения, периостальный козырек Codman (отмечен стрелкой)

холь еще не сформировала заметный внекостный мягкотканный компонент. Еще труднее эта задача становится, если клиника саркомы Юинга напоминает клинику остеомиелита, процесс локализуется в плоских костях, а в анализах периферической крови отмечается лейкоцитоз и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Классическая клиническая картина, описанная Ewing, — интермиттирующее (волнообразное, циклическое) течение, когда эпизоды появления (или усиления) болей, повышения температуры тела и появления (увеличения)припухлости чередуются с исчезновением (уменьшением) данных симптомов, — встречается нечасто (рис. 6, 7).

Рис. 6. Девочка, 14 лет. Саркома Юинга лопатки, и нтерм итти рующее течен ие. Слоистый и игольчатый периостит

Рис. 7. Мальчик, 8 лет. Саркома Юинга средней трети малоберцовой кости. Козырьки Кодмана (1) и бахромчато-игольчатый тип периостальной реакции (2)

Но если первый эпизод такой клинической картины расценивается врачом как остеомиелит, а исчезно-

вение симптомов связывают с назначением антибиотиков — это еще более усугубляет диагностическую ошибку. Если в динамике (на фоне антибиотикотера-пии) на Ro-снимке в подобных случаях продолжает сохраняться (или нарастать) мелкоочаговая деструкция и слоистый периостит и не появляется склерозирование костной структуры в зоне деструкции, то эта ситуация требует обязательной биопсии (рис. 8).

Рис. 8. Девочка, 14 лет. Хронический гематогенный остеомиелит средней и нижней трети бедренной кости. Линейная периостальная реакция (1) и множественная мелкоочаговая деструкция в метафизе (2)

3. Разрыв (деструкция) кортикального слоя кости. Помимо костных сарком данный симптом наблюдался нами прежде всего при гигантоклеточных опухолях (ГКО), но в отличие от сарком при ГКО отмечаются более четкие и ровные (зачастую полициклические) контуры очага литической деструкции, а разрыв кортикального слоя отмечается на ограниченном участке (рис. 9). Гигантоклеточная опухоль кости (остеобластокластома)— самый яркий пример в костной онкологии, свидетельствующий об относительности морфологического деления всех опухолей на доброкачественные и злокачественные [3]. Это опухоли с так называемой пограничной злокачественностью. ГКО способны к рецидивирова-нию и (в очень редких случаях) к метастазированию.

Рис. 9. Девочка, 13 лет. Гигантоклеточная опухоль нижней трети бедренной кости. Очаг деструкции литического характера с полициклическим четким контуром и разрушением кортикального слоя по задней поверхности с выходом опухолевых масс в мягкие ткани (отмечено стрелкой)

4. Внекостный компонент новообразования в мягких тканях. Для злокачественных опухолей костей характерен так называемый мягкотканный компонент —часть костной саркомы, распространяющаяся на прилежащие к кости мягкие ткани (рис. 10).

Рис. 10. Девочка, 14 лет. Остеогенная саркома

верхней трети малоберцовой кости — мелкоочаговая деструкция и формирование остеоидных опухолевых масс в мягких тканях (отмечено стрелкой)

режиме Ro-исследования) мягкотканный компонент отмечался при саркоме Юинга (рис. 11), гемангиоме кости, ГКО, гистиоцитозе (рис. 12), аневризмальной костной кисте и туберкулезном поражении кости.

компонента на КТ-снимке (рис. 14) не позволяло с уверенностью исключить саркому Юинга без морфологических данных. Окончательный диагноз был поставлен после экзартикуляции ребра и проведения гистологического исследования.

Рис. 11. Мальчик, 6 лет. Саркома Юинга нижней трети бедренной кости. Линейная слоистая периостальная реакция (1), огромный мягкотканный компонент опухоли (2) и выраженная деструкция дистального метафиза бедренной кости по передней поверхности (3)

Рис. 12. Мальчик 11 мес. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (локальная форма) — поражение тела грудины

В одном случае гемангиома ребра (рис. 13) имела весьма характерную рентгенологическую картину — вздутие кости с ячеисто-трабекулярной (лучистой структурой), но наличие мягкотканного

Рис. 13. Девочка, 14 лет. Гемангиома 7-го ребра справа. ^-исследование. Ячеисто-трабекулярная (лучистая) структура очага деструкции

Рис. 14. Девочка, 14 лет. Гемангиома 7-го ребра справа.

КТ-исследование. Вздутие заднего отрезка ребра и наличие мягкотканного компонента (отмечен стрелкой)

Рис. 15. Девочка, 16 лет.

Аневризмальная костная киста верхней трети бедренной кости. ^-исследование.

Рис. 16. Девочка, 16 лет. Аневризмальная костная киста верхней трети бедренной кости.

КТ- исследование с ангиографией. Развитая сосудистая сеть новообразования — от четырех ветвей глубокой артерии бедра

Дифференциальная диагностика поражений костей в детском возрасте сложна и неоднозначна. Несмотря на огромное количество специальной литературы, до сих пор возникают затруднения при диагностике нозологических форм, в связи с чем дети поступают на лечение в поздних стадиях заболевания. Связано это с отсутствием патогномоничных клинических и рентгенологических проявлений на ранних стадиях развития опухоли, разнообразием клинических, рентгенологических и морфологических проявлений, существованием атипичных форм. Классические проявления заболевания—боль, припухлость, нарушение функции органа — свойственны не только опухолевому процессу, но и многим заболеваниям опорно-двигательного аппарата неопухолевой этиологии. Только с учетом клинических, рентгенологических и морфологических данных, то есть после проведения комплексного обследования пациента с костной патологией, можно с уверенностью говорить о характере патологического процесса. Данное обследование возможно только в условиях специализированного стационара.

Хочется напомнить, что Ro-исследование должно стоять первым в ряду методов обследования пациента с костным новообразованием.

1. Алиев Д. А, Алиев А. Ю. // Хирургия. — 1987. — № 10. — С. 117—119.

2. Веснин А. Г., Семенов И. И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: Часть 1: Опухоли скелета. — СПб.: Невский Диалект, 2002. — С. 6.

3. Волков М. В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985. — С. 283.

4. Дурнов Л. А. Руководство по детской онкологии. — М.: Миклош, 2003. — С. 405.

Первичные и вторичные опухоли костей

К первичным опухолям костей относят группу новообразований, различных по гистогенезу, степени дифференцировки и особенностям клинического течения. Доброкачественные новообразования костей встречаются значительно реже злокачественных. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеосаркома (50—60%), на 2-м месте находится саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. Саркомы костей могут локализовываться в любых костях скелета. Однако наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, преимущественно бедренная, большеберцовая и плечевая. Реже поражаются кости таза, лопатка и ребра.

Первичные злокачественные пухоли костей в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований человека и могут наблюдаться в любом возрасте. Однако наиболее часто заболевают дети, подростки, лица молодого возраста, причем в подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет). Существенных различий уровня заболеваемости в различных странах не установлено. Не отмечается также и тенденции к росту или снижению заболеваемости саркомами костей в целом.

Вторичные (метастатические) опухоли костей встречаются в клинической практике значительно чаще первичных. При этом метастазами преимущественно поражаются кости,имеющие губчатую структуру (позвонки, ребра, кости таза и др.). Наиболее часто метастазирует в кости рак молочной железы, легкого, предстательной железы, почки и щитовидной железы.

Этиология опухолей костей

Этиологические моменты возникновения опухолей костей изучены недостаточно. Хотя установлен ряд факторов, способствующих их развитию.

Саркомы могут развиваться в кости, ранее подверженной облучению ионизирующей радиацией с целью лечения доброкачественных или злокачественных новообразований. Радиоиндуцированные саркомы костей обычно развиваются спустя не менее 3 лет после облучения. Чаще эти опухоли представлены остеогенной саркомой.

Определенную роль в этиологии некоторых случаев остеогенной саркомы отводят канцерогенному действию алкилирующих агентов и антрациклинов. Учитывая то, что остеогенная саркома возникает чаще в быстро растущих костях, которые подвергаются значительным физическим нагрузкам (дистальный отдел бедра и проксимальный отдел большеберцовой кости), не исключается определенная роль физической нагрузки как возможного этиологического фактора.

Нередко в анамнезе у больных саркомами костей выясняется наличие травмы. Однако в настоящее время склонны считать, что травма просто привлекает внимание к уже существующей опухоли и не играет значительной роли в этиологии болезни.

К процессам, склонным к трансформации в злокачественные опухоли костей, относят фиброзную дистрофию, хондромы, костно-хрящевые экзостозы и болезнь Педжета (деформирующий остеоз). По данным различных авторов, частота их малигнизации может достигать 15%.

Диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей

Диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей является сложной задачей. Очень часто первые клинические признаки развития злокачественной опухоли кости интерпретируются врачами различных специальностей неправильно и пациентам длительно назначается неадекватное лечение, в том числе физиотерапевтическое. Такие ошибки не только отодвигают сроки начала проведения противоопухолевого лечения, но и в значительной мере способствуют прогрессированию опухолевого процесса.

Общий принцип диагностики опухолей скелета основан на комплексном использовании клинического, рентгенологического, морфологического методов обследования в сочетании с рядом дополнительных: радиоизотопного, лабораторного и др.

Клинический метод исследования требует тщательного сбора анамнеза жизни, изучения течения болезни и физикального осмотра.

При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания (характер боли, время появления опухоли, степень нарушения функции конечности), динамику развития симптомов, возможную связь опухоли с травмой или другими перенесенными заболеваниями.

При первичном осмотре больного необходимо оценить следующие основные клинические симптомы:

1) деформацию кости, ее характер, динамику развития;
2) наличие опухоли, локализацию, консистенцию, подвижность, связь с прилежащими тканями;
3) характер боли, связь ее с нагрузкой, движением, пальпацией, интенсивность реакции на иммобилизацию, наличие ночной боли;
4) изменение кожи: пигментация, отечность, сосудистый рисунок и др.;
5) атрофия мягких тканей;
6) неврологические расстройства;
7) общая и местная температурная реакция;
8) нарушение функции конечности прилежащих суставов:

  • наличие или отсутствие хромоты,
  • контрактуры,
  • опорность,
  • длина конечности.

Рентгенологические методы исследования. Важнейшей составной частью комплексного обследования больного и выработки оптимальной тактики лечения являются рентгенологические методы исследования. Обязательным компонентом первичной диагностики опухоли кости служит выполнение рентгенографии всей пораженной кости в прямой и боковой проекциях. Пациентам, которым планируется органосохраняющее лечение и эндопротезирование для определения границ внутри- и внекостного распространения опухоли, выполняется компьютерная рентгенотомография или магниторезонансная томография.

Биопсия и Трепанобиопсия. Наиболее важным методом дооперационной диагностики костных опухолей является трепанобиопсия или открытая (ножевая) биопсия. Тонкоигольная пункционная биопсия и цитологическое исследование при опухолях костей малоинформативны. Только морфологическое исследование биопсийного материала может дать достаточную информацию о природе патологического процесса и, следовательно, позволяет определить правильную тактику лечения. Использование специальных костных трепанационных троакаров позволяет получить удовлетворительные по качеству биоптаты костной опухоли. Однако в ряде случаев (недостаточный по объему или нерепрезентативный материал) приходится прибегать к ножевой биопсии.

Повысить эффективность выполнения диагностической биопсии при небольших или глубокозалегающих опухолях позволяет рентгенологический контроль введения трепана в пораженный участок кости.

Кроме вышеприведенных методов диагностики, учитывая склонность большинства злокачественных опухолей костей к раннему гематогенному метастазированию во всех случаях до начала лечения с целью уточнения стадии процесса и выработки оптимальной тактики лечения необходимо выполнить, компьютерную томографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение опухолей костей

В настоящее время принципы лечения некоторых видов злокачественных опухолей костей претерпели существенные изменения.

См. подробнее Лечение опухолей костей >>>

Прогноз опухолей костей

Пациенты с экстрапульмонарными или нерезектабельными метастазами в легких имеют гораздо более плохой прогноз. Тем не менее паллиативное лучевое и химиотерапевтическое лечение, если и не продлевает, то позволяет существенно улучшить качество жизни этих больных.

В последние годы наметилась тенденция к более активной хирургической тактике в отношении метастатического поражения костей.

До внедрения современных комплексных методов лечения, включающих неоадъювантную и адъювантную химиотерапию, пятилетнее выздоровление при низкодифференцированных саркомах костей не превышало 20%.

В настоящее время при адекватном лечении остеосаркомы и саркомы Юинга пятилетняя выживаемость составляет 55—70%.

При высокодифференцированных хондросаркомах, доступных радикальному хирургическому вмешательству, излеченность достигает 80%.

Даже больные с опухолями таза, которые изначально трудны для удаления, могут иметь срок выживаемости до 10 лет (в том числе с учетом повторных хирургических вмешательств).

  • Классификация опухоли костей
  • Остеосаркома
  • Саркома Юинга
  • Хондросаркома

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

Читайте также: