Дифференциальная диагностика опухолей головного мозга по мрт

МРТ головного мозга. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Цветовая обработка изображения. Опухоль мозга.

При дифференциальной диагностике опухолей головного мозга надо учитывать многие факторы включая эпидемиологические и диагностические. Золотым стандартом их выявления служит МРТ головного мозга. Многие центры МРТ СПб берутся за эту задачу, но мы рекомендуем Вам обследоваться именно у нас. При МРТ в СПб в дифференциальной диагностике опухолей в высоком поле и на открытом МРТ мы учитываем многие признаки, включая следующие:

Частота:

• 1/3 глильные (50% астроцитарного ряда)
• 1/3 метастатические
• 1/3 прочие

Возраст:

• Дети – лейкозы, лимфомы, анапластические опухоли, опухоли сосудистого сплетения, тератомы, краниофарингиомы, эпендимомы, медуллобластомы
• Взрослые – глиобластомы, астроцитомы, внеосевые –менингиомы, шванномы, ЗЧЯ – гемангиобоастома
• Пожилые – метастазы, глиобластома

Локализация:

• Супратенториальная (выше намета мозжечка – полушария мозга)
• Инфратенториальная (ниже намета мозжечка – стволовые структуры, задняя черепная ямка)
• Внутрижелудочковая – эпендимома, субэпендимома, папиллома сосудистого сплетения, центральная нейроцитома, менингиома, коллоидная киста (неопухолевое заболевание)
• Особые типы – селлярно-параселлярная (турецкое седло и вокруг него), мосто-мозжечковый угол, шишковидная железа.

МРТ головного мозга. Сагиттальная и аксиальная Т1-взвешенные МРТ, аксиальная Т2-взвешенная МРТ и аксиальные КТ и Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Гигантоклеточная астроцитома с кальцификацией – внутрижелудочковая опухоль.

КТ и МРТ головного мозга. Аксиальные КТ до и после контрастировали, сагиттальная МРТ с контрастировавшем, аксиальная Т2-взвешенная МРТ головного мозга. Герминома (КТ и МРТ)- опухоль области шишковидной железы

МРТ головного мозга. Аксиалные Т2-взвешенная МРТ и Т1-взвешенная МРТ с контрастированием.Шваннома (невринома), кистозная форма, правого ММУ.

Краниофарингеома (КТ) – опухоль области турецкого седла.

Тип распространения:

• На противоположное полушарие – глиобластома, низкодифференцированнная астроцитома
• По ликворным путям – олигодендроглиома, эпендимома, лимфома, примитивные нейроэктодермальные опухоли (у детей), медуллобластома, пинеобластома
• Вовлечение коры – олигодендроглиома, ганглиоглиома, дисэмбриопластическая нейроэпителиома

КТ и МРТ головного мозга. Аксиальные КТ, Т2-взвешенные МРТ и МРТ головного мозга с контрастировавшем. Вовлечение коры при олигодендроглиоме.

Множественность:

При МРТ головного мозга множественность очагов типична для метастазов (30-50%), глиобластом (5%), опухолей при факоматозах.

МРТ головного мозга. Аксиальные Т1-взвешенные МРТ с контрастировавшем. Множественные метастазы и двухстроронние шванномы при нейрофиброматозе тип 2.

Внутренняя структура:

• Кальцификация видимая при КТ и хуже МРТ головного мозга – олигодендроглиомы (90%), краниофарингеома (90%), астроцитомы (20%), эпендимома (50%), папиллома сосудистого сплетения (25%), ганглиоглиома (40%), менингиома (20%), редко – метастазы, хордомы, хондросаркомы

МРТ и КТ головного мозга. Кальцинаты в олигодендроглиоме

• Неоднородная структура на МРТ головного мозга может быть за счет – некроза : метастазы, глиобластомы; кровоизлияния: метастазы, апоплексия аденомы гипофиза

Контрастирование:

Почти всегда наблюдается при МРТ головного мозга, кроме микроаденом гипофиза и доброкачественных астроцитом. Неоднородность при МРТ головного мозга с контрастировавшем происходит за счет некроза, кистозной дегенерации, кальцинатов.

МРТ головного мозга с контрастированием. Кистозная астроцитома.

Диффузия:
Яркие очаги на диффузионное-взвешенных МРТ изображениях характерны для абсцессов, эпидермоидных кист, и острого инсульта. Опухоли имеют низкий сигнал на ДВИ МРТ головного мозга.

МРТ головного мозга. Аксиальные Т2-взвешенные МРТ, Т1-взвешенные МРТ с контрастировавшем и ДВИ МРТ.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Визило Т.Л., Писарева И.А., Агаджанян Г.И.

В статье описаны два клинических примера сложной дифференциальной диагностики ишемических инсультов с опухолями головного мозга . Правильной диагностике способствуют тщательный анализ анамнеза заболевания, наблюдение за динамикой патологического процесса и учет результатов дополнительных методов исследований.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Визило Т.Л., Писарева И.А., Агаджанян Г.И.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THE ISCHEMIC STROKES AND BRAIN TUMORS

This article describes two clinical cases of the complex differential diagnosis of the ischemic strokes and brain tumors. Considered analysis of the medical history, overseeing the pathological process dynamics and profitability analysis of the investigations secondary methods favor to the correct diagnostics.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ И ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THE ISCHEMIC STROKES AND BRAIN TUMORS

Визило Т.Л. Писарева И.А. Агаджанян Г.И.

Vizilo T.L. Pisareva I.A. Agadzhanyan G.I.

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

В статье описаны два клинических примера сложной дифференциальной диагностики ишемических инсультов с опухолями головного мозга. Правильной диагностике способствуют тщательный анализ анамнеза заболевания, наблюдение за динамикой патологического процесса и учет результатов дополнительных методов исследований.

Ключевые слова: ишемический инсульт, опухоль головного мозга, МРТ головного мозга, контрастирование.

This article describes two clinical cases of the complex differential diagnosis of the ischemic strokes and brain tumors. Considered analysis of the medical history, overseeing the pathological process dynamics and profitability analysis of the investigation's secondary methods favor to the correct diagnostics.

Key words: ischemic stroke, brain tumor, magnetic resonance imaging of the brain, radiographic opacification.

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики острого сосудистого процесса и иного очагового поражения головного мозга постоянно встречается в практике врача-невролога. Статистика заболеваемости населения свидетельствует о постоянном росте как острых нарушений мозгового кровообращения, так и опухолей головного мозга. Заболеваемость внутричерепными новообразованиями, по литературным данным, варьирует от 4,9 до 15 случаев на 100 тысяч населения в год и зависит от региона. Своевременная диагностика опухолей головного мозга обеспечивает раннее адекватное лечение, определяет прогноз не только заболевания, но и жизни больного.

С внедрением современных методов нейровизуализации дифференциальная диагностика внутричерепных новообразований и острых нарушений мозгового кровообращения значительно облегчилась. Однако только анализ неврологических симптомов в динамике позволяет вовремя заподозрить заболевание и направить больных на специальный метод исследования [1]. Данная статья является представлением клинически сложных случаев дифференциальной диа-

гностики ишемических инсультов и опухолей головного мозга.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Больной В., 59 лет, поступил в отделение неврологии 22 апреля 2008 г. Настоящее заболевание развивалось постепенно с начала февраля текущего года: пациент заметил, что изменился его почерк (нарушилась форма букв), появилась тяжесть в голове, тяжесть в обеих ногах. Пациент продолжал работать главным механиком. Обратился на прием к врачу поликлиники города Анжеро-Судженска только через 1 месяц от начала клинических проявлений. Госпитализирован в неврологическое отделение по месту жительства, где лечился на протяжении 20 дней с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой среднемозговой артерии (СМА), правосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь 3. Риск 4. Сам пациент наличие гипертонической болезни отрицал.

За неделю нахождения в стационаре отметил ухудшение в виде усиления слабости в правых конечностях, но обслуживать себя пациент мог самостоятельно. По выписке из стационара продолжил

лечение в санатории Анжерском: продолжалась медикаментозная терапия, массаж, множество физиопроцедур, работа на тренажерах, лечебная гимнастика. Улучшения не чувствовал. Вернулся из санатория, самостоятельно управляя автомобилем. Приехал к родственникам в г. Ленинск-Кузнецкий. На следующий день 22 апреля почувствовал себя хуже: усилилась слабость в правых конечностях, перестал ходить.

Пациент был госпитализирован в неврологическое отделение нашего центра по экстренным показаниям с подозрением на повторное острое нарушение мозгового кровообращения от 22.04.08, правосторонний гемипарез, грубее в руке. В момент госпитализации — в ясном сознании, но не критичен к своему болезненному состоянию, самостоятельно может сделать 2-3 шага, парез вертикального и горизонтального взора, сглажен правый угол рта, язык с девиацией вправо, правосторонний гемипарез выраженной степени, нижний парапарез, геми-гипалгезия справа. В соматическом статусе без особенностей, артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст. Соматические заболевания отрицает. На следующий день после госпитализации была проведена

магнитно-резонансная томография головного мозга по стандартной методике и ангиография сосудов головного мозга (рис. 1). Заключение: Обширный очаг ишемического инфаркта в левой теменной доле, острый период. Подострые лаку-нарные очаги в обеих теменных долях. Внутренняя гидроцефалия 1 ст. Пустое турецкое седло. Снижение кровотока по ветвям средних мозговых артерий, с обеднением периферического их русла. Гипоплазия правой позвоночной артерии.

По результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ) был обнаружен очаг в левой гемисфере в задне-височ-ной и больше в теменной областях, выраженные органические общемозговые проявления. Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов выявило признаки атеро-склеротического поражения сонных артерий в виде стеноза общих сонных артерий за счет диффузного утолщения интимы, стеноза устья внутренней сонной артерии слева, окклюзии правой позвоночной артерии. Среднемозговые артерии не лоцированы. На глазном дне признаков застоя не было. Несмотря на полученные инструментальные данные в пользу сосудистого заболевания головного мозга, руководствуясь особенностями клинической картины, пациенту планировалось проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением для исключения первичной опухоли либо метастазов в головном мозге.

Через 7 дней от момента госпитализации пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением (рис. 2). Заключение: Больше данных за метастатическое поражение серого и белого вещества левой теменной доли, мозолистого тела, ликворное метастазиро-вание по эпендимальной оболочке левого бокового желудочка, серого вещества правой лобной доли.

Таким образом, был установлен диагноз: объемное образование левой и правой гемисфер головного мозга. Гипертоническая болезнь, компенсация. Атеросклероз сонных артерий. Стеноз общей сонной артерии (ОСА) с 2-х сторон 30-35 %. Стеноз устья внутренней

сонной артерии (ВСА) слева 40 %. Окклюзия правой позвоночной артерии. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Киста правой доли щитовидной железы. Диффузная гиперплазия предстательной железы.

Пациент В. МРТ головного мозга по стандартной методике.

Пациент 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением препаратом ОМНИСКАН.

К 8-му дню госпитализации в неврологическом статусе отмечена некоторая отрицательная динамика: пациент оставался в ясном сознании, критика оставалась сниженной, присоединился периферический парез лицевого нерва справа, усилился правосторонний гемипарез до плегии в руке, усилился нижний парапарез, пациент перестал самостоятельно ходить. Пациент был представлен нейрохирургам и переведен в отделение нейрохирургии для оперативного лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Больной М., 67 лет, поступил в отделение неврологии 20 июня

2008 г. Больной страдал гипертонической болезнью около года, специфического лечения не принимал. Настоящее заболевание развивалось постепенно. Заметил изменения почерка. В дальнейшем во время работы появилась небольшая слабость в правой руке. За медицинской помощью пациент не обращался, продолжал работать механиком. В течение недели мышечная слабость в правой руке постепенно усилилась, появились элементы сенсорной, затем моторной афазии. Это вынудило пациента обратиться в поликлинику поселка Красный брод. Был пролечен в неврологическом отделении местного стационара с диагнозом: Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне СМА слева, парез правой верхней конечности, элементы моторной, сенсорной афазии.

Выписан на амбулаторное долечивание без положительной динамики. Принимал антигипертен-зивные, вазоактивные препараты. Через 4 дня после выписки из стационара состояние пациента вновь ухудшилось, признаки очагового поражения головного мозга усилились: стал хуже понимать обращенную речь, подволакивать правую ногу во время ходьбы. Лечился амбулаторно без положительной динамики в течение 12 дней.

В неврологическое отделение нашего центра пациент поступил через 2 месяца от начала заболевания. В момент госпитализации — в ясном сознании, передвигался самостоятельно гемипаретической походкой, умеренный правосторонний гемипарез, плохо понимал обращенную речь, собственная речь с элементами моторной афазии. Определить чувствительные и координаторные нарушения невозможно из-за сенсорной афазии. В соматическом статусе без особенностей, АД - 120/80 мм рт. ст. Из заболеваний — гипертоническая болезнь.

На следующий день после госпитализации были проведены электроэнцефалография и дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов. По результатам ЭЭГ был обнаружен очаг патологической ак-

тивности в левом полушарии головного мозга, занимающий всю гемис-феру, преобладающий в теменной, заднелобной, височной областях с явлениями выпадения нейронов в очаге. Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов выявило признаки атеросклеротического поражения сонных артерий, а именно: стеноз луковицы общей сонной артерии справа 25 % по диаметру и окклюзию устья внутренней сонной артерии слева атеротромботи-ческими массами. По позвоночным артериям показатели в пределах нормы. Среднемозговые артерии не лоцированы.

Была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга по стандартной методике через 2 дня после госпитализации (рис. 3). Заключение: Очаг ише-мического инфаркта с участками геморрагического пропитывания в височной, теменной и затылочной долях левой гемисферы, подострый период. Признаки дисциркулятор-ной энцефалопатии. Перивентри-кулярная лейкодистрофия. Симметричная внутренняя гидроцефалия 1-2 степени, заместительного характера. Заключение кардиолога: Гипертоническая болезнь 3. Риск 4.

Анализируя начало заболевания, — медленное постепенное нарастание очагового неврологического дефицита, а также учитывая отсутствие положительного эффекта от непрерывно проводимого в течение 4-х недель лечения инсульта, было принято решение о проведении МРТ-исследования головного мозга с контрастным усилением (на 10-е сутки от момента госпитализации) для выявления другого генеза данного заболевания. По результатам магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастным усилением и 3D ангиографии сосудов головного мозга (рис. 4) вынесено заключение: Объемное образование височно-теменной, лобной доли слева (предположительно глио-бластома). Метастазы? Отсутствие кровотока по внутренней сонной артерии слева. Рекомендован контроль.

В итоге заключительный диагноз: Объемное образование головного мозга в лобной, теменной, височной долях слева. Метастазы? Пра-

восторонний гемипарез. Сенсорная, частичная моторная афазия. Цере-броваскулярная болезнь. Дисцир-куляторная энцефалопатия (атеро-склеротическая, гипертоническая). Внутренняя асимметричная гидроцефалия 1-2 степени заместительного характера. Атеросклероз сосудов головного мозга. Окклюзия устья внутренней сонной артерии слева. Стеноз луковицы общей сонной артерии справа, гемодинамиче-ски не значимый.

Пациент был консультирован нейрохирургом, вынесено заключение: учитывая множественное поражение головного мозга, оперативное

Пациент 2. МРТ головного мозга по стандартной методике.

MARAKUU [АН| DOB W10 И ^ "

HEAD 25 06 3006 15 02 47

Пациент 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением.

лечение на момент осмотра не показано. Рекомендовано: МРТ головного мозга в динамике через 1 месяц. Пациент выписан из отделения под наблюдение невролога амбула-торно. Неврологический статус на момент выписки из отделения без отрицательной динамики: в ясном

сознании, передвигался самостоятельно гемипаретической походкой, умеренный правосторонний геми-парез, плохо понимал обращенную речь, собственная речь с элементами моторной афазии. Определить чувствительные и координаторные нарушения невозможно из-за сенсорной афазии. Рекомендовано провести МРТ головного мозга в динамике через 1 месяц.

ОБСУЖДЕНИЕ В литературе указываются три критерия для идентификации инсульта: темп развития клинического синдрома, признаки очагового поражения мозга и клиническое состояние больного. Дифференциальная диагностика объемного и сосудистого заболевания головного мозга часто бывает затруднена. При дифференциальной диагностике опухоли и сосудистого заболевания головного мозга необходимо учитывать ряд симптомов, более характерных для опухоли:

- гипертензионно-гидроцефальный синдром появляется на поздних этапах заболевания, нарастает и более выражен, чем при сосудистых заболеваниях;

- локальные симптомы при опухоли головного мозга развиваются по типу расплывающегося масляного пятна и не совпадают с границами сосудистого бассейна;

- изменения психики при новообразованиях возникают на конечных этапах болезни и более выражены;

- эпилептические припадки наблюдаются при опухоли чаще и появляются задолго до развития очаговых неврологических симптомов;

- застойные явления на глазном дне более выражены при опухолях и не регрессируют, в отличие от сосудистого заболевания;

- для опухоли характерна белково-клеточная диссоциация в ликво-ре [1, 2, 3].

Наиболее информативными методами нейровизуализации при ишемическом инсульте и опухоли головного мозга в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [4, 5]. МРТ с контрастированием при острых

инсультах в нашей стране пока не нашло широкого применения [6].

Основными причинами, затрудняющими своевременное установление диагноза, являются: атипичное течение заболевания (инсультоо-бразное начало, длительное отсутствие гипертензионных признаков), наличие сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, пожилой возраст, недостаточно тщательное изучение анамнеза заболевания, низкая информативность дополни-

тельных методов обследования (без проведения специальных методов нейровизуализации), временная стабилизация состояния и даже положительная динамика заболевания на фоне лечения.

Кроме того, ошибка может быть обусловлена развитием дисгеми-ческих расстройств в опухоли, вблизи нее или на отдалении. Следовательно, только сочетание клинического обследования с динамическим наблюдением за больным,

применение современных методов нейровизуализации позволяют установить истинное заболевание и подобрать адекватное лечение. В представленных диагностически не простых клинических примерах именно тщательный анализ клинической картины заболеваний и данные МРТ головного мозга с контрастным усилением позволили поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику ведения пациентов.

1. Слезкина, Л.А. Клинические особенности опухолей головного мозга /Л.А. Слезкина, Г.А. Евдокимова, Г.М. Лапина //Неврологический вестник. - 2007. - Т. 36, Вып. № 1-2. - С. 86-89.

2. Важенин, А.В. Компъютерно-томографическая оценка опухолевого процесса головного мозга: диагностика, динамика и пред-лучевая топометрическая подготовка пациентов /А.В. Важенин, Н.В. Ваганов, Чернова О.Н. //Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - № 1. - С. 42-50.

3. Ибатуллин, М.М. Алгоритмы магнитно-резонансной диагностики наиболее распространенных опухолей головного мозга на

томографах среднего поля /М.М. Ибатуллин //Медицинская визуализация. - 2002. - № 1. - С.16-23.

4. Ананьева, Н.И. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов /Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова. - СПб.: МАПО, 2006.

5. Вордлоу, Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения, преимущества /Д. Вордлоу //Журнал неврологии и психиатрии.

- 2000. - № 8. - С. 35-37.

6. Ананьева, Н.И. Применение МРТ с контрастированием у больных с острыми ишемическими инсультами /Н.И. Ананьева //Медицинская нейровизуализация. - 2001. - № 1. - С. 81-84.

Сведения об авторах:

Адрес для переписки:

Information about authors:

Существует множество заболеваний головного мозга, а так же изменений в веществе мозга, сопровождающих заболевания внутренних органов, интоксикации и нарушения обмена веществ.

При этом во всём многообразии патологических изменений головного мозга существуют общие закономерности развития болезней, общие характерные черты, обусловленные физиологией нервной ткани, реактивностью организма и течением типовых патологических процессов. Таким образом, непознаваемость и сложность диагностики заболеваний головного мозга лишь первое впечатление, которое может возникнуть при знакомстве с лучевой диагностикой. При подробном разборе вы увидите, как знакомые образы складываются в характерные картины для разных болезней.

Задача лучевой диагностики головного мозга, опираясь на структурные изменения делать вывод в пользу конкретного заболевания. А так же говорить о причинах, строить прогноз и выбирать метод лечения в зависимости от нозологической формы, её распространенности, стадии течения и возможных осложнений.

Лучевая диагностика так же позволяет контролировать ход лечебного процесса, оценивать результаты и направлять его, исходя из морфологических изменений.

На КТ изображение строится на фоне разницы ослабления рентгеновского излучения разными тканями и отображаются в сером диапазоне от чёрного до белого. На МРТ физика получения изображения сложнее, так как основана на поведении атомов разных тканей в магнитном поле в ответ на воздействие радиочастотных импульсов, но всё равно отображается в градациях серого от чёрного до белого.

При этом на МРТ в зависимости от магнитных характеристик тканей и времени (t) сбора данных, изображения делятся на так называемые импульсные последовательности: Т1- и Т2-взвешенные изображения. Т1 и Т2 имеют общее название спин-эхо, а если сбор данных производится быстро, то они называются турбо-спин-эхо или фаст-спин-эхо.

Кроме того, имеются специальные так называемые импульсные последовательности градиентного эхо, они включают в себя:

Flair (Tirm), Fat Sat, Stir, T2* (T2-hemo), MRA TOF и PC.

Дополнительно к этим последовательностях имеются последовательности противофазы (фаза противопоставления сред: жир/вода), а так же диффузионно-взвешенные импульсные последовательности (DWI и ADC).

Кроме этих существуют так же другие импульсные последовательности, например Fiesta (Ciss) – где ткани изображаются одинаково чёрными по отношению к белой жидкости, но допустимы очень тонкие срезы.

Перейдём к характеристике каждой конкретной импульсной последовательности и отображения с помощью неё тканей.

Т1 вода↓, жир↑, коллоид↑, кальций↓, воздух↓, движение↑;

Т2 вода↑, жир↑, коллоид↓, кальций↓, воздух↓, движение↓;

Flair = Т2-вода; Stir = Т2-жир; Т2* = Т2 – жир, но особенно чувствительна к продуктам распада гемоглобина.

FS – добавляется к Т1 или Т2 с целью элиминации гиперинтенсивности жира.

DWI = 1/ADC. На DWI↑: абсцесс, ишемия, холистеатома, плотноклеточные опухоли. Соответственно они же ↓ на ADC.

Стандартное исследование головного мозга проводится с постановкой срезов в 3х плоскостях: аксиальной (поперечной или трансверсальной), сагиттальной (продольной) и корональной (фронтальной). Наиболее распространенный алгоритм сканирования мозга включает в себя:

Наиболее распространённые типичные изменения:

1.смещение срединных структур

3.расширение или сдавление желудочков

Далее охарактеризуем каждую из этих групп подробнее.

Смещение срединных структур

В головном мозге срединными структурами принято называть анатомические ориентиры, расположенные между полушариями большого мозга, то есть: серп мозга, мозолистое тело и прозрачную перегородку. Смещение срединных структур имеет существенное клиническое значение, так как, исходя из этого значения, определяется необходимость экстренного оперативного лечения, потому что нарастание смещения угрожает вклинением.

Перифокальный отёк

Кистозно-глиозные изменения

Объёмное образование

Диффузные изменения

Для того, что бы быстрее сориентироваться в множестве проявлений заболевания головного мозга целесообразно их разделить на условные группы, в которые морфология болезней будет иметь относительно схожие черты.

Этих групп будет 5:

• Очаговые изменения
• Объёмные образования с масс-эффектом
• Объёмные образования без масс-эффекта
• Процесс с уменьшение объёма мозгового вещества
• Диффузные изменения вещества мозга

Теперь мы охарактеризуем каждую из этих групп по отдельности.

Эта группа заболеваний включает в себя поражения мозга, чаще всего представленные очагами: дисциркуляторная энцефалопатия, демиелинизирующие заболевания, метастазы и кавернозная ангиома.

Диффузные изменения вещества головного мозга. Одна из самых распространенных групп заболеваний. В неё входят: ишемический инсульт, энцефалит, отёк головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, диффузная гипоксия, субкортикальная гипертоническая склеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера), первичная множественная лейкоэнцефалопатия, глиоматоз мозга и др.

Объёмные образования без масс-эффекта. Это поражения, величина которых не коррелирует с их воздействием на структуры мозга. Например: мешковидная аневризма, артерио-венозная мальформация, менингиома (не крупная), арахноидальная киста (не крупная).

Объёмные образования с масс-эффектом. Может быть представлено кистой, солидным образованием, или может иметь смешанное кистозно-солидное строение. Так же стоит определить находится ли это поражение в мозге или расположено экстрааксиально (внемозговая локализация). При внемозговой локализации и травме в анамнезе – гематома (субдуральная, эпидуральная). При отсутствии травмы в анамнезе – вероятна опухоль, эмпиема, гигрома или субдуральная лимфома. Если это единичное внутримозговое поражение то оно чаще является: опухолью, крупной врожденной кистой, гематомой или абсцессом. В случае множественного поражения (2 и более): метастазы и контузионные очаги.

Процесс с уменьшение объёма мозгового вещества. Сюда входят процессы, которые в большинстве случаев являются последствиями патологических процессов: кистозно-глиозные изменения, дегенеративные изменения (атрофии), гидроцефалия (смешанная, окклюзионная), врожденные арахноидальные кисты и аномалии развития.

Стоит так же подчеркнуть, что порой морфологические проявления указанных заболеваний могут быть совсем не характерными приведенным в этой лекции группам, таким образом, чрезвычайно важно знать семиотику морфологических особенностей каждой конкретной нозологической формы, что бы не ошибиться в трактовке изменений. Приведенный алгоритм служит в большей степени для облегчения ориентировки, чем для руководства к действию.

Свойства указанного алгоритма дифференциации и импульсные последовательности, а так же анамнестические данные помноженные на знание особенностей морфологии каждого заболевания обеспечат вам безошибочно верный диагноз в большинстве случаев. И, тем не менее, следует осторожно и не опрометчиво высказываться в заключении, особенно в отсутствии опыта встреч с описываемой картиной.

С приобретением опыта рентгенологу всё чаще приходится использовать свой опыт и эрудицию для постановки диагноза, чем руководствоваться некими алгоритмами, так как все алгоритмы строятся на статистической вероятности и общих совпадениях, в связи с чем, не могут быть совершенны и слепое следование им может привести к ошибке.

В диагностических целях очень часто приходится использовать контрастное вещество. Контрастное вещество представляет собой парамагнетик, укорачивающий время Т1 и дающий яркий МР-сигнал. В сосудах головного мозга имеется барьер, так называемый гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), через который не проходит ряд химических веществ и белковых молекул в том числе и контраст. Таким образом, в норме при контрастировании мозга происходит усиление яркости от дуральных синусов, мозговых вен, гипофиза, воронки гипофиза и частично шишковидного тела. Но в случае некоторых патологических процессов проницаемость гемато-энцефалического барьера увеличивается и контраст поступает в поражённые участки мозга. К таким болезням относятся: опухолевый рост (первичное образование, метастазы), воспаление (менингит, абсцесс, гранулёмы), сосудистые заболевание (инсульт), демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз).

Контрастный препарат вводится внутривенно из расчёта 0,1мл на 1кг веса. В среднем 10-15-20мл. После введения контраста производится серия сканирования с использованием Т1 в 3х плоскостях: аксиальная, сагиттальная и корональная. В связи с тем, что жир имеется высокий сигнал по Т1, так же на этих сканах для улучшения визуализации может быть подключен режим FS (подавление жира), например при исследовании с контрастом области глазниц, для того что бы ретробульбарная клетчатка не скрадывала истинный сигнал контраста.

Автор статьи и видео-лекции: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Метастазы в кости - очаги периферического распространением (чаще всего гематогенно) первичной опухоли с поражением костей

Нейроинфекция - поражения вещества головного мозга и его отдельных структур, вызванное заражением и жизнедеятельностью инфекционного агента (бактерии, вируса, паразита, приона и д.р.)

Глиобластома - опухоль высокой степени злокачественности, гетерогенного строения с центральным некрозом, быстрым инфильтративным ростом, перифокальным отеком и наихудшим прогнозом среди всех глиом.

Внутричерепные метастазы являются осложнением рака с грозными последствиями. Томография мозга широко может быть использована для отбора больных с впервые выявленной злокачественной опухолью и для оценки пациентов с известными злокачественными новообразованиями, которые провоцируют развиваются неврологического дефицита.

Задача лучевой диагностики головного мозга, опираясь на структурные изменения делать вывод в пользу конкретного заболевания. А так же говорить о причинах, строить прогноз и выбирать метод лечения в зависимости от нозологической формы, её распространенности, стадии течения и возможных осложнений.

Amide Proton Transfer (APT) - это новый метод МРТ, который генерирует контраст изображения, отличный от обычного МРТ. Весоизмерительная визуализация APT представляет собой метод MRI с переносом насыщения химическим обменом (CEST), и его сигнал основан на концентрации эндогенных белков и пептидов, типично присутствующих в высокосортной ткани опухоли головного мозга. Таким образом, взвешенное изображение APT не требует применения какого-либо контрастного агента

В отличие от стандартной МРТ или КТ, прежде всего обеспечивающей анатомическое изображение органа, при ПЭТ оценивают функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма, которые можно распознавать уже в ранних, доклинических стадиях заболевания, когда структурные методы нейровизуализации не выявляют каких-либо патологических изменений.