Дифференциальная диагностика хронического лимфолейкоза и миелолейкоза

Дифференциальная диагностика хронического лимфолейкоза:
а) Со злокачественной хорошо дифференцированной лимфоцитарной лимфомой (Л.С.): диагностируются хронические лимфолейкозы, которые спустя несколько лет представляют обострение эволюции, причем аденопатий и сплениомегалия принимают гуморальный вид, лимфоцитоз, парадоксально, сокращается, а гематогенный костный мозг становится бедным. Болезнь принимает таким образом характер лимфосаркомы. С другой стороны, существуют и лимфосаркомы с обыкновенной эволюцией, которые внезапно дают лейкемические разгрузки, оставаясь затем с кровяной картиной хронического лимфолейкоза.

Кроме этих переходов между хроническим лимфолейкозом и лимфосаркомой, бывают случаи, которые представляют с самого начала, особенности обеих болезней, являясь пограничными формами. Множество переходных случаев, пограничные формы, а также и сходство гистопатологической картины при этих злокачественных лимфопролиферациях пубудили ряд авторов рассматривать их как одну и ту же болезнь (уникальная концепция).

Другие авторы утверждают, что хронический лимфолейкоз и лимфосаркома являются разными сущностями (дуалистическая концепция). Хотя нозологический спор не окончен, на практике нам следует разграничивать хронический лимфолейкоз от лимфосаркомы так как их лечение в основном отличается одно от другого,

б) С макроглобулинемией Вальденштрема (Waldenstrom). От этой болезни надо дифференцировать очень редкие случаи хронического лимфолейкоза, представляющие моноклональную гиперглобулинемию типа М и синдром Вальденштрема. Дифференциальная диагностика возможна: она основывается на вообще подлейкемическом лимфоцитозе (15 000—20 000/мм3) при макроглобулинемии Вальденшрема и на полиморфном аспекте клетки (переходные формы между лимфоцитом и плазмоцитом, лимфоциты с бедной цитоплазмой, пустые ядра) при этой болезни. Все же, бывают и предельные случаи, диагноз которых невозможно уточнить.

Макроглобулинемия Вальденштрема представляет пролиферацию лимфоцитов В, которые в отличие от лимфоцитов хронического лимфолейкоза, способны пре ращаться в плазмоциты и выделять моноклональный компонент IgM.

Разграничение хронического лимфолейкоза от злокачественной лимфоцитарной лимфомы - лимфосаркомы

Аргументы Хронический лимфолейкоз Лимфосаркома
Гистопатологические Системная пролиферация; инвазированный костный мозг ограниченная пролиферация; нормальный костный мозг
Этиологические редко у молодых взрослых; неизвестна у детей наблюдается во всех возрастах
Эпидемиологические исключительно редко на Дальнем Востоке частота приблизительно одинакова во всем мире
Клинические мягкие неадерентные аденопатии;
более медленная эволюция
твердые адерентные аденопатии;
более скорая эволюция
Гематологические прогрессивный лимфоцитоз редко лимфоцитоз
Энзимохимические низкая лимфоцитарно-метаболическая активность более интенсивная лимфоцитарно-метаболическая активность

в) С болезнью тяжелых цепей типа гамма (болезнь Франклина). От этой сущности надо дифференцировать случаи хроническим лимфолейкозом с низким лимфоцитозом, в которых отмечается гомогенный протеин в зонах бета-гамма на протеинограмме, СОЭ сильно повышенное и протеинурия. Эти расстройства сывороточных глобулинов и протеинурия указывают на возможность болезни тяжелых цепей. При болезни Франклина, однако, в крови и костном мозге присутствуют клетки лимфоплазмоцитарного типа; в сыворотке и моче выявляется путем иммуно-электрофореза, патологический протеин, состоящий из фрагментов тяжелых цепей типа гамма.

В общем дифференциальная диагностика производится также по отношению к болезням, представляющим кровяной лимфоцитов. Так хронический лимфолейкоз надо дифференцировать от:

— Лейкемии с лимфосаркоматозными клетками (ЛЛСК). Под этим названием собраны лимфомы, при: которых в течение болезни произошла инвазия костного мозга и периферической крови лимфосаркоматозными клетками. В категорию лейкемий с лимфосаркоматозными клетками входят лимфомы, разгружающие незрелые лимфоидные клетки, следовательно слабо дифференцированные лимфоцитарные лимфомы. Так как происходит кровянсй лимфоцитоз, необходимо поставить дифференциальный диагноз по отношению к хроническому лимфолейкозу.

Цитологический критерий обычно достаточный: лимфоматозная клетка имеет плейоморфное ядро (морщнистое, складчатое, дольчатое) обычно с диспергированным хроматином, но конденсированным вокруг выпуклого ядрышка, в то время как лимфоциты хронического лимфолейкоза имеют мономорфное ядро, с плотным хроматином и лишь в некоторых случаях имеют заметные ядрышки (у менее чем 1/3 населения).

Другой критерий доставлен изучением поверхностных маркеров, которые показывают при иммунофлюоресценции видимо большее количество IgS при лейкемии с лимфосаркоматозными клетками, по сравнению с хроническим лимфолейкозом.


Кроме этого, исследование поверхностных маркеров волосистых клеток показывает интенсивную поверхностную иммунофлюресценцию и неспособность образовывать розетки М и ЕАС, в отличие от клеток хронического лимфолейкоза.

— Синдрома Сезари (Sezary). Эта лимфома с клетками Т, характеризующаяся пруритом, эритродермией и аденопатиямй (в 2/3 случаев), представляет иногда лейкоцитоз выше 20 000/мм3 благодаря весьма большому числу атипических лимфоидных клеток с церебриформным ядром в крови. Аспект этих клеток (которые находятся и в коже, и в других органах), а также и отсутствие инвазии костного мозга дифференцирует синдром Сезари от хронического лимфолейкоза с клетками Т.

Единственная разница между хроническим лимфолейкозом и хорошо дифференцированной лимфоцитарной лимфомой состоит в начальном анатомическом распределении (хронический лимфолейкоз — генерализированная лимфопролиферация, хорошо дифференцированная лимфоцитарная лимфома — более или менее локализированная лимфопролиферация), но она исчезает как только хорошо дифференцированная лимфоцитарная лимфома становится „лейкемической".

— Лимфоцитозах при некоторых инфекционных заболеваниях:
1) острый инфекционный лимфоцитов возникает исключительно у детей, не представляет аденоспленомегалии и излечивается спонтанно в течение нескольких недель;
2) коклюш представляет максимальную поражаемость у детей и отличается характерным кашлем;
3) инфекционный мононуклеоз бывает очень редко после 35 лет, а лимфоциты при этой болезни гипербазофильные, негранулированные и часто вакуолизированные; существуют и интермедиарные формы между лимфоцитом и моноцитом и между лимфоцитом и плазмоцитом;
4) инфекция цитомегаловирусом может вызывать лимфоцитоз, аденопатии и спленомегалию; появляется однако после перфузии свежей крови, а лимфоциты подобны лимфоцитам при инфекционном мононуклеозе.

Глава 5. Хронические лимфо - и миелолейкозы

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное миелопролиферативное заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы, характеризующиеся реципрокной хромосомной транслокацией t (9;22) (q34;q11.2), которая приводит к образованию филадельфийской хромосомы (Ph) и химерного гена BCR-ABL.

Заболеваемость составляет 1-1,5 случая на 100 000 населения в год (15-20% от всех случаев гемобластозов у взрослых). Пик заболеваемости: возраст 30-50 лет, 30% составляют больные старше 60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (соотношение 1:1,5).

Возможные этиологические факторы.

Ионизирующая радиация.

Спорный вопрос:

Малые дозы радиации.

Слабые электромагнитные излучения.

Гербициды, инсектициды и т.д.

Химические агенты – бензол.

Патогенетические аспекты ХМЛ

Главное патогенетическое событие - соматическая мутация, возникающая в плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке.

При возникновении филадельфийской хромосомы (Ph-хромосомы) происходит обмен генетическим материалом между хромосомами 9 и 22, в результате чего на 22 хромосоме образуется слитный ген BCR-ABL, продукт которого – белок р 210 – является тирозинкиназой с повышенной активностью (тирозинкиназы – энзимы, катализирующие перенос фосфата от АТФ к тирозину на специфических клеточных белках, участвующих в передаче регулирующих сигналов к ядру клетки).

Биологический эффект химерного гена BCR-ABL в гемопоэтических предшественниках:

- нарушение нормального функционирования клетки;

- злокачественная трансформация;

- нарушение контроля над пролиферацией, адгезией и апоптозом;

- вытеснение нормальных стволовых клеток.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, акселерации (переходную), терминальную или фазу бластной трансформации (бластный криз).

Методы диагностики ХМЛ.

Морфологическое исследование крови и пунктата костного мозга.

Кариологическое исследование костного мозга (стандартное цитогенетическое исследование и метод флюоресцентной гибридизации in situ-FISH).

ПЦР – для диагностики и мониторирования минимальной остаточной болезни в процессе терапии (выявление химерного BCR-ABL транскрипта).

Клиническая картина

Симптомы ранней хронической фазы ХМЛ не специфичны и случайны. Жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, боли в левом подреберье (как правило, обусловленные спленомегалией), появляются лишь при развернутой клинической картине заболевания сначала лишь при физической нагрузке, позже и в покое.

При выраженной спленомегалии обычно увеличена и печень, но всегда в меньшей степени.

В стадии акселерации нет характерных клинических симптомов (состояние пациентов остается удовлетворительным) – небольшие немотивированные подъемы температуры; усталость при выполнении обычной физической нагрузки; снижение веса; можно прощупать селезенку, которую ранее не удавалось пальпировать; склонность к инфекционным простудным заболеваниям.

В терминальной стадии (бластный криз) – внезапное изменение клинической картины: быстрый рост селезенки (инфаркты селезенки) – острые боли в левом подреберье, нередко с иррадиацией в спину, повышение температуры тела до 37,5-38,5°С, иногда – тошнота, рвота; высокая лихорадка (при исключении очагов инфекции); сильные боли в костях, суставах; геморрагичеого синдрома; развитие плотных очагов саркомного роста в коже, лимфатических узлах (чаще наблюдается увеличение лимфатических узлов одной группы). Очаги саркомного роста могут возникать в любом органе, вызывая нарушения его функции, а также в костной ткани.

Все эти новые проявления болезни в терминальной стадии связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона, неспособных к дифференцировке, но непрерывно пролиферирующих, вытесняющих исходный дифференцирующийся клон клеток.

Дифференциальный диагноз

Идиопатический миелофиброз (ИМ) (сублейкемический миелоз) возникает в результате пролиферации мутантного клона, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Ведущим клиническим проявлением ИМ является спленомегалия, которая определяется у 100% больных. Уже на 1-2 году заболевания наблюдается быстрый рост размеров селезенки, нижний полюс которой пальпируется на 10 см и более ниже края реберной дуги. Постояннный признак ИМ - нормобластоз.

Решающее значение имеют данные трепанобиопсии: гиперплазия трех ростков миелоидного кроветворения.

Лечение.

Выбор метода терапии в хронической стадии ХМЛ.

Нетрансплантационные методы лечения:

- гливек (ингибитор путей передачи сигналов);

- α-интерферон (восстановление интегринзависимой адгезии клетки);

Трансплантация костного мозга.

Ингибитор тирозинкиназы Гливек (иматиниб) – наиболее эффективный препарат, который является стандартом в лечении ХМЛ. Механизм действия Гливека: блокирование активности белка р210-BCR-ABL-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Молекула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственной за фосфорилирование многочисленных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присоединяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза в клетках, содержащих BCR-ABL-тирозинкиназу, и их гибели.

Терапевтические подходы в фазу акселерации.

- Гливек, 6-меркаптопурин, малые дозы цитозара, метотрексат, преднизолон.

Лечебная тактика в терминальной стадии.

- СОАР (циклофосфан, винкристин, цитарабин, преднизолон).

- RAСОР (даунорубицин 45 мг/м 2 в 1, 2 дни; цитарабин 100 мг/м 2 1 раз в день 1-5 дни; винкристин 2 мг в/в 1 день; дексаметазон 10 мг/м 2 1-5 дни внутрь).

- COMP (циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизолон).

Профилактика нейролейкемии:

интратекально: метотрексат, цитарабин, дексаметазон.

Критерии ответа на терапию при ХМЛ представлены в таблице 18-1.

Эпидемиология

ХЛЛ – наиболее частый вид лейкоза, которым болеют представители белой расы в западном полушарии и насчитывает 25-30% всех лейкозов, в восточном полушарии заболеваемость ХЛЛ менее 5%.

Медиана возраста ХЛЛ на момент диагностики составляет 65 лет, однако, у 10-15% больных средний возраст до 50 лет.

Мужчины чаще болеют, чем женщины: 3,9 и 2,0 на 100 000 мужчин и женщин соответственно.

Этиология

Причина ХЛЛ до настоящего времени остается неизвестной.

К возможным этиологическим факторам относится генетический компонент заболевания – ХЛЛ превалирует у родственников первой степени родства (фактор риска), возникает у следующего поколения в более молодом возрасте и нарастает по тяжести в каждом следующем поколении.

Патогенез

Основные признаки ХЛЛ – лимфатический лейкоцитоз, увеличение лимфоузлов, селезенки и печени – обусловлены разрастанием зрелых лимфоцитов, принадлежащих к малой субпопуляции CD 5+ лимфоцитов.

Выделяют два варианта ХЛЛ: без мутаций Vн-генов (медиана выживаемости около 8 лет), с мутациями вариабельного региона иммуноглобулинов (медиана выживаемости 15 лет).

Прогностические факторы: мутационный статус, экспрессия сигнальной молекулы ZAP-70 (неблагоприятный прогноз).

Классификация хронического лимфолейкоза:начальная стадия, развернутая стадия, терминальная стадия.

Клиническая картина

ХЛЛ чаще всего начинается исподволь. Обычно компенсированные больные обнаруживаются случайно. Жалобы обычно отсутствуют. С течением времени появляются жалобы на повышенную утомляемость, слабость, резкую потливость, особенно в жаркое время года, снижение работоспособности. Размеры лимфатических узлов у разных больных могут изменяться в широких пределах от 1,5-2 см до 10-15 см в диаметре. Узлы мягкие, подвижные, тестоватой консистенции не спаянные между собой и окружающими тканями (чаще всего это шейные, над- и подключичные, подмышечные).

В развернутой стадии ХЛЛ наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов (рис. 18-1). Они не спаяны между собой, плотные, подвижные, безболезненные - исключение составляют лимфатические узлы, расположенные у сплетений (например, плечевого).

У большинства больных селезенка увеличивается позже, чем появляется увеличение лимфатических узлов. Только у некоторых больных размеры селезенки оказываются значительными. Увеличение печени наблюдается нечасто и обычно позже, чем увеличение селезенки.

Рис 18-1.Увеличение селезенки и лимфатических узлов у больного ХЛЛ.

Биохимический анализ: гипопротеинемия и гипогаммаглобулинемия.

У 60 % больных определяется моноклоновый иммуноглобулин, обычно Ig М, в сыворотке крови и моче.


Формы ХЛЛ

Доброкачественная форма (в классификации ВОЗ, 2001, не выделена, но описана в качестве варианта течения) характеризуется лимфоцитозом в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов, редко превышающего 20-30х10 9 /л на протяжении 2-3 лет, медленным ростом лимфатических узлов (чаще поражаются шейные).

Генерализованная, (прогрессирующая) форма или типичный клинический вариант - изменения нарастают быстро от месяца к месяцу (количество лейкоцитов до 100-200х10 9 /л и величина лимфоузлов). Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы, затем - подмышечные. Консистенция лимфатических узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной. Селезенка незначительно увеличена, затем размеры ее растут.

Спленомегалическая форма (в классификации ВОЗ, 2001, не выделена). Нет значительного увеличения лимфатических узлов, незначительный лейкоцитоз в периферической крови, большая плотная селезенка (занимает почти всю левую половину брюшной полости).

Ведущие синдромы: анемический, геморрагический, инфекционных осложнений.

Опухолевая форма (в классификации ВОЗ, 2001, не выделена) - быстрый рост и значительное увеличение лимфатических узлов (консистенция их плотная) при невысоком лейкоцитозе. Гипертрофия миндалин, умеренная спленомегалия. Преобладание симптомов сдавления органов в связи с поражением медиастенальных и мезентериальных лимфатических узлов. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, не превышает 100 тысяч, в пунктате 20-40%, но может быть и тотальное поражение.

Костномозговая форма (в классификации ВОЗ, 2001, не выделена) - характеризуется отсутствием гепатоспленомегалии, нет больших лимфатических узлов и большого количества лейкоцитов. Однако течение тяжелое. Ведущий синдром – анемический; может быть геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. Возможен сепсис, частые инфекции.

Характерна быстропрогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга зрелыми лимфоцитами.

Пролимфоцитарная форма - 15% и более клеток представлены пролимфоцитами. Характерны высокие цифры лейкоцитов (до 300-800 тыс.). Резко увеличена селезенка. Течение тяжелое, быстропрогрессирующее. Картина крови включает лейкоцитоз различной выраженности, нейтропению, анемию.

С течением времени одна форма ХЛЛ может переходить в другую.

Осложнения ХЛЛ. Аутоиммунная гемолитическая анемия без значительного повышения ретикулоцитов и снижения тромбоцитов; иммунная тромбоцитопения; инфекционные осложнения; развитие вторых опухолей (рак кожи, гортани и легких, желудка, мочевого пузыря и др.).

Критерии диагностики ХЛЛ.

Абсолютный лимфоцитоз в крови более 5 × 10 9 /л. Стернальная пункция (метод верификации диагноза) не менее 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга.

Иммунологическое подтверждение наличия клонового В-клеточного характера лимфоцитов.

Увеличение селезенки и печени - необязательный признак.

Вспомогательный диагностический признак лимфатической опухолевой пролиферации - клетки Боткина-Гумпрехта в мазке крови (клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка)

Иммунофенотипирование опухолевых клеток при ХЛЛ: СD – 5, 19, 23.

Трепанобиопсия (диффузная лимфатическая гиперплазия) и флоуцитометрия (определение протеина ZAP-70) позволяют определить В-клеточную инфильтрацию и провести дифферениальную диагностику с лимфомами.

Прогностические факторы.

Отсутствие мутаций JgVн – генов лимфоцитов.

Экспрессия Zap – 70 и CD 38.

Высокий уровень β2-микроглобулина, лактатдегидрогеназы и

тимидинкиназы, растворимой молекулы CD23.

Выраженная экспрессия BCL-2.

Хромосомные аберрации – 11q, 17p.

Лечение.

В начальной стадии:

- запрещены инсоляция, переохлаждение;

- нельзя применять анальгетики, сульфаниламиды, барбитураты;

- ограничение физических нагрузок.

Начало цитостатической терапии решается индивидуально.

Среди препаратов первой линии наиболее важное место занимают аналог пуриновых нуклеозидов – флударабин (флудара) и представитель алкилирующих препаратов хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран).

Показания к лечению цитостатиками:

- анемия или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией

костного мозга, лейкемическими клетками;

- аутоиммунная анемия или тромбоцитопения;

- массивная лимфаденопатия или спленомегалия, создающая

- лимфоцитоз более 150 х 10 9 /л;

- удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее, чем за 12

- повышенная подверженность бактериальной инфекции;

- лимфоцитоз в костном мозге более 80%;

- комплексные хромосомные аберрации;

- стадия болезни: С по Binet, III-IV по Rai.

Схема FCР(флударабин + циклофосфан + преднизолон).

СНОР (циклофосфан + преднизолон + винкристин + гидроксиадриамицин или адриабластин).

R-CHOP + ритуксимаб (МАБТЕРА).

Интервалы между циклами составляют 21-28 дней в зависимости от показателей крови.

При симптомах сдавления органов лимфатическими узлами - лучевая терапия.

Эритроцитарная масса, тромбоконцентрат - по показаниям.

При интоксикационном синдроме - плазмаферез.

При наличии инфекции - антибактериальная терапия как можно раньше в высоких терапевтических дозах.

Гемолитические и иные цитолитические кризы – стероидные гормоны, комбинация их с винкристином (программа VAMP).

Показания к трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у больных ХЛЛ: быстрое удвоение числа лимфоцитов, высокий уровень В2-микроглобулина; наличие хромосомных аберраций 11q - или 17p -, получение эффекта при терапии флударабином не ранее 3 курса.

Новые стратегии.

Рибомустин (бендамустин). Механизм действия преимущественно связан с образованием перекрестных сшивок молекул одноцепочных и двухцепочной ДНК вследствие алкилирования. В результате этого нарушаются матричная функция ДНК и ее синтез.

Глава 5. Хронические лимфо - и миелолейкозы

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное миелопролиферативное заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы, характеризующиеся реципрокной хромосомной транслокацией t (9;22) (q34;q11.2), которая приводит к образованию филадельфийской хромосомы (Ph) и химерного гена BCR-ABL.

Заболеваемость составляет 1-1,5 случая на 100 000 населения в год (15-20% от всех случаев гемобластозов у взрослых). Пик заболеваемости: возраст 30-50 лет, 30% составляют больные старше 60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (соотношение 1:1,5).

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-27; Нарушение авторского права страницы

ГОУ ВПО ТюмГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии

Заведующая кафедрой : д.м.н.член-кор. РАМН, Медведева И.В.

Преподаватель: к.м.н., доц. Платицин В. А.

История болезни

Больной: Калинин Анатолий Степанович 26.06.1944г.р. (66 лет)

Основной диагноз: Хронический лимфолейкоз IIIст. по Rai, C по Binet.

Тюмень 2011

Паспортная часть

Ф. И. О.: Калинин Анатолий Степанович

Семейное положение: женат

Место жительства: г. Тюмени ул. Пермякова д.- 71 корп.- 3 кв.-44

Место работы: не работает, пенсионер

Поступил по направлению ГП№ 17 – 17.02.2011 г.

Жалобы на момент поступления: на немотивированную слабость, потливость, увеличение подмышечных лимфатических узлов, отсутствие аппетита в утренние часы, похудание.

Жалобы на момент курации (02.03.2010): сохраняются жалобы на слабость, умеренную потливость, увеличение лимфатических узлов, похудание.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с декабря 2010 года, когда после перенесенной ОРВИ появились слабость, потливость, увеличение лимфатических узлов. С вышеуказанными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован. В ОАК гиперлейкоцитоз. Обследован гематологом в ОКП, гиперлейкоцитоз до 319 тыс., по данным фенотипирования СД 20 + В – клл. Госпитализирован для курса терапии.

Анамнез жизни:

Родился и вырос в Тюмени. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. Окончил 8 классов средней школы. Работал строителем, в настоящее время не работает – пенсионер. Материально – бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, 4-3 раза в день. Женат.

Перенесенные заболевания – описторхоз, дегельминтизация хлоксилом. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, ИПППП, психические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не было.

Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.

Вредные привычки: курение по 1 пачке в день. Злоупотребление алкоголем отрицает.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, пропорциональное. Рост 180 см., вес 84 кг. ИМТ 25,9. Конституция нормостеническая. Выражение лица спокойное, настроение хорошее. Кожные покровы чистые, сухие, бледные. Гипергидроз. Эластичность кожи снижена. Геморрагий нет. Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выраженаумеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы всех групп увеличены до 3 см, шейные в конгломерате, плотные. Кожа над ними не изменена. Переферических отеков нет. Костно – мышечный аппарат без видимых изменений.

Органы дыхания:

При осмотре : дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Грудная клетка нормостеничекой формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 14 в минуту, SpО2 97% дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Смешанный тип дыхания.

При пальпации: целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии : на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

При топографической перкуссии:

справа слева
верхняя граница легких
спереди на 4 см выше ключицы
сзади на уровне VII шейного позвонка
нижняя граница легких
по окологрудинной линии 5 ребро не определяется
по срединно-ключичной линии 6 ребро не определяется
по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной линии 11 ребро 11 ребро
ширина полей Кренига 6 см 6 см
дыхательная экскурсия нижнего края легких
по задней подмышечной линии 5 см 5 см

При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Голосовое дрожание одинаково проводится по всем точкам, ослаблено.

Сердечно сосудистая система :

При осмотре: деформаций в области сердца нет.

При пальпации : верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, локализованный, расположен в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

При перкуссии : Границы относительной сердечной тупости: справа - на 1см латеральнее от правого края грудины, слева - на 1 см. медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 3 ребро. Границы абсолютной сердечной тупости: справа - левый край грудины, слева - на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости - 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости - 4-5 см, ширина сосудистого пучка - 5-6 см.

При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС – 76 ударов в мин. Патологических шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.

Органы пищеварения:

Запаха изо рта нет.

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Гиперпигментаций, коллатералей не выявлено. При проведении поверхностной ориентировочной пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж, поверхностных опухолевидных образований не обнаружено, перитонеальные симптомы отрицательные (симптом Щеткина – Блюмберга).

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного, не урчащего; слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 3 см, безболезненного, урчащего; червеобразный отросток не пальпируется; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, урчащего, безболезненного цилиндра диаметром 2 см, нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, неурчащего, безболезненного цилиндра диаметром 2,5 см, поперечная ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, урчащего, безболезненного цилиндра диаметром 3 см, на 2 см выше пупка.

Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка определена методом аускультативной перкуссии на 5 см выше пупка, определяется в виде гладкого безболезненного валика. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости диаметром 2 см.

Опухолевые образования не обнаружены. Аускультативно слышны ритмичные кишечные шумы, шум трения брюшины не выявлен.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Ординаты печени по Курлову: 16*12*9 см. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 4 -5 см. Край печени эластичный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Ординаты селезенки по Курлову: 14*10 см. При пальпации выступает на 3 см.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничная область не изменена.

При пальпации почки в положениях стоя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в день. Количество мочи в сутки адекватно выпитой жидкости. Болей в поясничной области нет. Цвет мочи соломенно-желтый. Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Эндокринная система:

Глазные симптомы отрицательны. Изменений формы шеи в спокойном состоянии и при глотании нет. Атипичного оволосения, усиленной пигментации кожных складок и слизистых оболочек, ожирения, стрий не выявлено. Нарушений роста, телосложения, изменения размеров отдельных частей тела не обнаружено.

Щитовидная железа располагается в средней части шеи под гортанью. Пальпация безболезненна, увеличения железы, узловатых образований не обнаружено.

Нервная система и органы чувств:

Больной адекватен. Во времени и месте ориентируется. Сон не нарушен. Работоспособность не снижена. Слух и зрение в норме. Зрачки: реакция на свет адекватна. Дермографизм красный, стойкий. Тремор пальцев рук отсутствует.

Предварительный диагноз:

Хронический лимфолейкоз, впервые выявленный.

План обследования:

- Кровь на реакцию Вассермана

- Кровь на определение резус-фактора и группы крови.

- Биохимический анализ крови

- ИФА на наличие антител к ВИЧ

- Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген)

- Стернальная пункция (не выполнена)

- УЗИ органов брюшной полости

Результаты обследования:

L (в камере) – 319*10 9 /л

L (в камере) – 260*10 9 /л

Тени Боткина – Гумпрехта +++

П – 2, С – 2, Л – 96

L (в камере) – 290*10 9 /л

L (в камере) – 254*10 9 /л

ОАМ (18.02.2011 г.)

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения,

Эритроциты – 1-1 в поле зрения,

Эпителий плоский – ед.

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

RW (15.02.2011 г.) – отрицательный

Исследование крови на резус – принадлежность и резус – антитела (18.02.2011 г.) – А (II) Rh + положительная

Биохимический анализ крови (18.02.2011 г.)

Na – 141.7 ммоль/л

Cl – 109.4 ммоль/л

Сахар – 4.27 ммоль/л

Мочевина – 6.8 ммоль/л

С реактив. белок – 88 ммоль/л

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

ИФА на наличие антител к ВИЧ (21.02.2011 г.) – отрицатеньный.

Иммунофенотипирование лимфоцитов (21.02.2011 г.) – Иммунофенотипирование региона лимфоцитов в периферической крови выявило моноклональную В – клеточную популяцию с фенотипом: CD19к +\ CD5+ CD22+ dimCD23+ CD20+ dim– medFMC7+ CD38+ CD43+ dimCD27+ CD24+ HLA – DR+ CD11с – CD25+ CD21+ CD79b+ что может соответствовать В –ХЛЛ/ лимфоме из малых лимфоцитов.

Коагулограмма (15.02.2011 г.)

Протромбиновое время – 96%

Фибриноген – 342 г/л

ЭКГ (7.12.10) - Ритм синусовый 78 в минуту. Умеренные изменения в миокарде.

Эхо – Кг (21.02.2011 г.) – Атеросклероз аорты, аортального клапана. Полости сердца не увеличены. Сократительная способность миокарда ЛЖ в покое удовлетворительная.

УЗИ органов брюшной полости (21.02.2011 г.) – Диффузные изменения печени. Гепатомегалия. Спленомегалия. Абдоминальная лимфоаденопатия.

Клинический диагноз:

С 91.1. – Хронический лимфолейкоз III ст. по Rai, C по Binet.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании жалоб (на немотивированную слабость, потливость, увеличение подмышечных лимфатических узлов, отсутствие аппетита в утренние часы, похудание).

При осмотре обращают на себя внимание лимфоаденопатия (при пальпации - увеличены все группы периферических лимфоузлов, УЗИ - абдоминальная лимфоаденопатия). Гепатомегалия (увеличение размеров печени 16*12*9 см). Спленомегалия (увеличение размеров селезенки 14*10 см).

Лабораторные данные: гипохромная нормоцитарная анемия (Эр. – 3.89*10 12 /л, Нв – 107 г/л, ЦП – 0.8, Rt – 9%0 ), тромбоцитопения (Тр – 161*10 9 /л), лейкоцитоз (L (в камере) – 319*10 9 /л), лимфоцитоз (С – 1, Л – 99), ускоренное СОЭ (СОЭ – 29 мм/ч). Характерным признаком ХЛЛ является также появление клеток Боткина-Гумпрехта — полуразрушенных ядер лимфоцитов (Тени Боткина – Гумпрехта +++).

Данные иммунофенотипирования: основными лейкозными клетками являются зрелые В-лимфоциты с фенотипом CD19к +\ CD5+ CD22+ dimCD23+ CD20+ dim– medFMC7+ CD38+ CD43+ dimCD27+ CD24+ HLA – DR+ CD11с – CD25+ CD21+ CD79b+

Сочетание, лимфоцитоза и анемии, увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия свидетельствует о наличии III ст. по Rai.

Сочетание, лимфоцитоза в крови, анемии, тромбоцитопении и лимфоаденопатии свидетельствует о наличии C по Binet.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика. Сомнения в диагнозе возникают, когда лейкоз протекает с поражением отдельных групп лимфатических узлов, что наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе, а также при дифференциации с нелимфогранулематозными лимфомами, макроглобулинемией Вальденстрема.

При туберкулезном процессе пораженные узлы спаяны между собой и с кожей, подвержены казеозному некрозу и нагноению с образованием свищей и рубцов. Лимфогранулематоз отличается от хронического лимфолейкоза волнообразной температурой, упорным зудом кожи, резкой потливостью. В периферической крови увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитопения, клеточный состав костного мозга разнообразный.

При лимфолейкозе отмечаются резкий лимфоцитоз при исследовании крови, тени Боткина—Гумпрехта, в пунктате костного мозга выявляют элементы лимфоидной метаплазии. Исследование крови и в особенности биопсия узлов (клетки Березовского—Штернберга и эозинофильные гранулоциты в лимфатических узлах) решают диагноз в пользу лимфогранулематоза. Лимфогранулематоз в отличие от лимфолейкоза протекает с нейтрофильным лейкоцитозом и очень рано приводит к кахексии.

При дифференциальной диагностике с нелимфогранулематозными лимфомами необходимо ориентироваться на данные гистологического исследования лимфатических узлов. Макроглобулинемия Вальденстрема (заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов) клинически отличается более постоянным наличием геморрагического синдрома. Окончательный диагноз ставится после выявления в сыворотке парапротеина (макроглобулина типа IgM).

Спленомегалический вариант лимфолейкоза без видимого увеличения лимфатических узлов необходимо дифференцировать с хроническим миелолейкозом. При миелолейкозе выражен сдвиг нейтрофильных гранулоцитов влево вплоть до промиелоцитрв и единичных миелобластов. Имеется базофильно-эозинофильная ассоциация. В начальных стадиях заболевания и при алейкемических и сублейкемических формах решающим для диагностики является исследование костного мозга.

При умеренном лейкоцитозе с лимфоцитозом без увеличения лимфатических узлов и селезенки лимфолейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидной реакции, инфекционного лимфоцитоза и инфекционного мононуклеоза. Инфекционным лимфоцитозом болеют только дети, а хроническим лимфолейкозом — обычно лица пожилого возраста.

Инфекционный мононуклеоз отличается типичной клиникой острой инфекционной болезни; выраженная ангина, болезненны и увеличены лимфатические узлы, преимущественно затылочные, а также задние шейные, расположенные по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, увеличены размеры печени и селезенки. Костный мозг нормальный, реакция Пауля—Буннеля положительная.

Лейкемоидная реакция лимфатического типа отличается от лейкоза своей кратковременностью и отсутствием изменений в пунктате костного мозга. Трудности возникают в проведении дифференциального диагноза между хроническим гепатитом, протекающим со спленомегалией, нейтропенней и относительным лимфоцитозом, и хроническим лимфолейкозом; при котором наблюдается спленомегалия и характерный лимфоцитоз, но без увеличения общего числа лейкоцитов периферической крови.

При обоих процессах могут наблюдаться не только нейтропения, но и другие проявления гиперспленизма и аутоагрессии. В таких случаях выявляют аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению, наличие антител к эритроцитам (определяют с помощью прямой пробы Кумбса или теста Кумбса-агрегации). Диагноз устанавливают с помощью стернальной пункции, трепанобиопсии подвздошной кости и пункционном биопсии печени.

Существует несколько подходов к лечению хронического лимфолейкоза:

Химиотерапия препаратом хлорбутин до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказана более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является Флудара.

К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.

При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы.

Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном увеличении этого органа.

Выбор метода лечения - это очень важное решение, которое должно основываться на точных данных, касающихся диагноза, с учетом индивидуальных особенностей больного. Обсуждение вопросов лечения с больным и, по его желанию, с его близкими является неотъемлемым элементом утверждения общей программы лечения.

Rp.: Fludaraе 0.05

S. вводить в/в на изотоническом растворе.

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

S. по 2 таб. 2 раза в день

Rp.: Sol. Glucosi5% - 400 ml

S. в/в кап 1раз в день

Rp.: Sol. Natriichloridi 0,9% - 400 ml

S. в/в кап 1 раз в день

Сорбифер по 1 т. 2 р. в день.

Прогноз неблагоприятный, однако, при соответствующих профилактических и лечебных мероприятиях. Организации труда и быта продолжительность жизни может достигнуть 7—10 лет и больше.

Профилактика. Неизвестна. Большое значение имеет предупреждение инфекций, так как они представляют основную угрозу жизни больных (следует избегать охлаждения, контактов с инфекционными больными, при развитии ОРЗ соблюдать постельный режим до полного выздоровления).

Диспансеризация. Лица, страдающие хроническим лимфолейкозом, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению у гематолога и участкового врача. Допускается направление этих больных на лечение в клинические курорты в весенне-осенний период года. Им запрещаются длительные инсоляции, прием водных процедур и грязелечение. Лечение инфекционных осложнений у этих больных осуществляется на дому.

Читайте также: