Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта и опухоли

Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА. Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.

Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.

Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.

ТИА или инсульт

Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.

Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга

Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы

В типичных случаях очаговое повреждение мозга вследствие травмы (такой, как ушиб мозга, внутричерепная гематома) не представляет диагностической трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Однако в некоторых ситуациях (например, при хронических субдуральных гематомах) указание на травму смазано или вообще амнезировано больным. Для уточнения диагноза нужна КТ или МРТ.

Дифференциальная диагностика инсульта и эпилептического приступа

Для типичных случаев генерализованного судорожного приступа характерно внезапное начало, потеря сознания, тонические и/или клонические судороги, постприступная сонливость, прикус языка и упускание мочи. Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, как правило, полностью регрессирующий. В определении диагноза эпилепсии помогает также указание на эпилептические приступы и ЭЭГ. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта (так называемые ранние приступы).

Дифференциальная диагностика с коматозными состояниями

При поступлении больного в коме часто необходимо ответить на вопрос, обусловлена ли кома инсультом либо другими причинами, в частности гипогликемией, гипергликемией и кетоацидозом, нарушением печени, почек, токсическими воздействиями (алкоголь, лекарственные и наркотические интоксикации). При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме (также сопровождаемой гипергликемией) необходимо определить концентрацию глюкозы, кетоновых тел в крови. При алкогольных интоксикациях следует определить концентрацию алкоголя в крови. Надо учитывать возможность одновременного инсульта у пациента, о чем свидетельствуют очаговые симптомы. При лекарственной или наркотической интоксикации в анамнезе часто есть упоминание о приеме тех или иных веществ. При интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждает определение в крови или моче препарата или наркотического вещества.

Дифференциальная диагностика инсульта

Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА (транзиторная ишемическая атака). Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.

ТИА или инсульт

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования	Геморрагический	Ишемический
ЭКГ	Гипертрофия отделов сердца	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма
Глазное дно	Кровоизлияния, измененные сосуды	Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.)
ЭХОэнцефалоскопия	М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы	М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта
Рентгенография черепа	Без патологии
КТ головного мозга	Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический.
МРТ головного мозга	Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение.	Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем.
Рентгенконтрастная ангиография	Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством.
УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография	Выявление наличия патологических мальформаций.	Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам.
ЦСЖ	Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка.	Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления.
ЭЭГ	Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта.
ЭхоКГ	Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца.	Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца.
Гемокоагуляция	В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности.	В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов.
Анализ периферической крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов.	При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения.

Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта имеет большое значение. Кроме клинических проявлений острого нарушения мозгового кровоизлияния, неврологи Юсуповской больницы используют для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Нейровизуализацию инсульта, определение состояния мозговых сосудов, функциональной способности нервных клеток, врачи клиники неврологии проводят с использованием современной аппаратуры ведущих европейских и американских фирм.

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
потеря сознания;
мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

Для ишемического инсульта характерен период предвестников. Нарушение функций происходит постепенно, в начале заболевания сознание сохранено. Однако заболевание далеко не всегда протекает по классическому образцу. В ряде случаев при геморрагическом инсульте вначале заболевания пациент не теряет сознания, и неврологические симптомы нарастают в течение определённого времени. Еще чаще врачи Юсуповской больницы встречаются с нетипичным течением ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для дифференциальной диагностики вида инсульта учитывают также и другие признаки.

Для геморрагического инсульта характерно наличие у пациента артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, которые сопровождаются часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Ишемический инсульт начинается часто во сне или во время отдыха. Начало геморрагического инсульта внезапное, при эмоциональном или физическом напряжении, во время активной деятельности.

Общемозговые, вегетативные и менингеальные симптомы бывают более резко выраженны при геморрагическом инсульте. К ним присоединяются очаговые симптомы, признаки, свидетельствующие о смещении и сдавлении мозгового ствола:

глазодвигательные расстройства;
снижение мышечного тонуса;
нарушения дыхания и деятельности сердца.

Они также чаще указывают на кровоизлияние в мозг. Для геморрагического инсульта характерны высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс. Ишемический же инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении. Врачи выслушивают глухие тоны сердца, определяют пульс недостаточного наполнения. Часто отмечается нарушение сердечного ритма.

Для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов имеет значение возраст пациентов: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей (60 - 70 лет).

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов анализируют результаты инструментальных и лабораторных исследований. Компьютерная томография в первые часы в 100% случаев позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический. Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет неврологам получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. При ишемическом инсульте магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение зоны инфаркта, в том числе в области ствола, выявить признаки смещение ликвородинамических путей и перифокального отёка. В ангиографическом режиме она представляет изображение сосудов неинвазивным путём.

На глазном дне у пациентов с геморрагическим инсультом офтальмологи нередко обнаруживают гипертоническую ангиоретинопатию, кровоизлияние в сетчатку. Иногда видны застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография – дополнительный метод обследования, который у пациентов с ишемическим инсультом выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. При кровоизлиянии в мозг определяется смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу, в то же время для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно. Если оно и возникает, то имеет временный характер и бывает небольшим.

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов используют компьютерную аксиальную томографию мозга. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 единиц условной шкалы. Зона пониженной плотности видна уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней она становится более отчётливой, а через 2-3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости. Это может указывать на процесс кистообразования. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие очага повышенной плотности, коэффициент поглощения в котором составляет от 20 до 45 единиц, в то время как коэффициент поглощения для белого вещества мозга не превышает 17-18 единиц.

При определении коагулограммы в остром периоде геморрагического инсульта имеет место повышение фибринолитической активности. В остром периоде ишемического инсульта определяются следующие изменения:

уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
повышение протромбина, фибриногена;
повышение толерантности плазмы к гепарину;
изменение активированного частичного тромбопластического времени;
снижение эластичности мембран эритроцитов;
повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Анализ периферической крови при геморрагическом инсульте показывает наличие большого количества лейкоцитов, нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, повышение гемоглобина и увеличение количества эритроцитов. Небольшой лейкоцитоз и лимфопения имеют место при тяжёлом ишемическом инсульте.

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта и других заболеваний головного мозга

Всё чаще врачи Юсуповской больницы сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики ишемического инсульта и новообразований головного мозга. Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение нескольких недель, месяцев, иногда лет. Если речь идёт о метастазах опухоли в мозг, есть данные о существовании первичных злокачественных новообразований (рака молочных желез, лёгкого). Но и при ишемическом инсульте может иметь место псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. В отличие от ишемического инсульта, очаговые симптомы при опухоли не соответствуют какому-либо определённому бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики в Юсуповской больнице используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы в типичных случаях очагового повреждения мозга вследствие травмы не представляет трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Но пациенты с хронической субдуральной гематомой могут не помнить о травме. В этом случае установить причину развития неврологической симптоматики врачам Юсуповской больницы помогает внимательный осмотр головы и рентгенография черепа. Для уточнения диагноза проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Сложная дифференциальная диагностика ишемического инсульта и эпилептического приступа

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

внезапным началом;
потерей сознания;
тоническими или клоническими судорогами;
постприступной сонливостью;
прикусом языка;
упусканием мочи.

Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, который, как правило, полностью регрессирует. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта. В определении диагноза эпилепсии неврологам Юсуповской больницы помогает также информация об эпилептических приступах и данные электроэнцефалограммы.

Когда пациент поступает в Юсуповскую больницу в коме, врачи применяют современные методы нейровизуализации для выяснения её причины. При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме также определяют концентрацию в крови глюкозы и кетоновых тел. При алкогольных интоксикациях определяют концентрацию алкоголя в крови. В то же время, неврологи учитывают возможность одновременного ишемического инсульта у пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При наркотической или лекарственной интоксикации часто удаётся выяснить факт приёма тех или иных веществ. Для интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждают определением в крови или моче наркотического вещества или другого препарата.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к врачу. В клинике неврологии врачи применяют современные методы обследования. Анализируя результаты, неврологи проводят дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, а также других заболеваний головного мозга. После установления точного диагноза проводят эффективное медикаментозное лечение и комплексную реабилитацию.

Проводится дифференциальная диагностика с геморрагическим инсультом и опухолями головного мозга.

1. Геморрагический инсульт. Возникает внезапно после воздействия различных провоцирующих факторов, например волнения или переутомления. Иногда инсульту предшествуют "приливы" к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете и др. Начальные симптомы: сильнейшая головная боль, рвота, расстройство сознания, тахипноэ, тахикардия, гемиплегия или гемипарез. Степень нарушения сознания бывает разной: кома, сопор, оглушение. Для кровоизлияния в ствол мозга характерны нарушения витальных функций, симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, которые иногда проявляются в виде альтернирующих симптомов. При исследовании глазного дна может быть обнаружено кровоизлияние в сетчатку, картина гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, исследование церебральной жидкости обнаруживает примесь крови в ликворе. Компьютерная томография выявляет повышение плотности паренхимы мозга.

2. Опухоли головного мозга. Проявляются общемозговыми, местными, очаговыми симптомами и симптомами на расстоянии. Общемозговые симптомы: головная боль, возникающая ночью или рано утром, которая постепенно становится продолжительной, диффузной, усиливается при физической нагрузке, волнении, кашле, при наклоне головы вперед. При перкуссии и пальпации костей свода черепа выявляется болезненность. Характер боли - пульсирующий, сверлящий, дергающий. На высоте боли возникает рвота, наблюдаются застойные диски зрительных нервов. Могут быть эпилептические припадки, изменение психики, головокружение, замедление пульса. Решающее значение имеют дополнительные методы исследования.

Лечение

1)Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции.

Rp.: Sol. Emoxypini 1% - 4ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в струйно в разведении до 20 мл 0,9% р-м NaCl 1 раз в день.

2)Витаминотерапия.

Rp.: Sol. Vit.B1 5% - 1ml

S. В/мышечно 1 раз в день.

Rp.: Sol. Vit.B6 5% - 1ml

S. В/мышечно 1 раз в день.

3) Коррекция артериальной гипертензии.

Rp.: Enalaprili 0,02

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По пол-таблетки внутрь 2 раза в день.

Rp.: Captoprili 0,025

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1таблетке под язык при повышении артериального давления выше 150/100 мм.рт.ст.

4) Улучшение мозгового кровообращения.

Rp.: Cinnarizini 0,025

D.t.d. N. 30 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.

5) Антиагрегантная терапия.

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1/4 таблетки внутрь 3 раза в день.

6) Массаж левых конечностей.

Течение болезни

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение принудительное. Кожный покров обычного цвета. Динамики нет. Жалобы на слабость в левых конечностях. Зрачки: D= S, реакция на свет живая. Активные движения сохранены в правых конечностях, снижены в левых конечностях до 2 баллов. Мышечная сила снижена в левых конечностях до 2 баллов. Мышечный тонус в левых конечностях повышен. Сухожильно-периостальные рефлексы D

Прогноз

Учитывая картину болезни данной пациентки, установлено:

Прогноз для выздоровления – сомнительный.

Прогноз для труда – неблагоприятный, т. к. пациентка должна проходить периодическое лечение в стационаре, являться на приём к участковому врачу.

Прогноз для жизни – благоприятный, т.к. при соблюдении всех рекомендаций врача пациентка может вести свой обычный, привычный образ жизни.

Эпикриз

Больная Котова О. С., 1977 г.р., инвалид Iгруппы, была направлен на реабилитационное лечение в ВОКБ. Диагноз направившей организации (поликлиника №3 г. Орши): «Ишемический инсульт в ПКБ (22.11.12), выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период.Артериальная гипертензия III ст., р.4. Поступила 19.04.2013г с жалобами на, слабость, ограничение движений в левых конечностях, спонтанно возникающую головную боль, головокружение. Больной себя считает с 22.11.2012 года, когда на рынке почувствовала головокружение слабость в левой половине тела, онемение, сознание было сохранено. Была доставлена в неврологическое отделение ГБ № 4 г. Орша, в тот же день была переведена в неврологическое отделение ВОКБ с диагнозом: ишемический инсульт с геморрагической трансформацией в ПКБ (22.11.12) на фоне АГ 3 риск 4, пароксизмальной форме фибрилляции предсердий (22.11.12) с плегией в левой руке, резком выраженным спастическим парезом левой ноги, поздний восстановительный период. При объективном обследовании выявлены:

1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на основании ограничения активных движений в левых конечностях, определяется снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдается повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре происходит постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна.

Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.

Вызываются стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма) патологические рефлексы слева.

2. АД 150/100 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Было назначено консервативная терапия. При проведении лечения состояние больного улучшается. В настоящее время продолжает лечение.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоустройства: дается I группа инвалидности, так как пациент не может работать, но в посторонней помощи не нуждается.

Рекомендации: Избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой (общеукрепляющие и дыхательные упражнения) с постепенным возрастанием нагрузок, постоянный контроль АД, отказ от приема алкоголя, курения, употребления крепкого чая, кофе.

Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В

Б 79 2-х т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. -

2-е изд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 480.

Инсульт (позднелатинское insultus – приступ) – это острая сосудистая катастрофа головного мозга. В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России – более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста – до 65 лет. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России – 230–250 тысяч. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25–65 лет составляет 2,5–3 для городского населения, а для сельского 1,9 на 1000. Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Таким образом, церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости.

Цель работы: повысить качество диагностики при разных формах инсульта.

Материалы и методы исследования: база литературных данных по проблемам острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Результаты и их методы их обсуждения: Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).

Диагностируется инсульт при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно–мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

– двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.;

– речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;

– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;

– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;

– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;

– корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;

– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.

Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева. В этой связи внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения. Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов.

Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные анамнеза, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо–двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков – в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных – 40–55 лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне–шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта

Читайте также: